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Maladie Thromboembolique C H E F D U S E RV I C E D E M É D EC I N E I N T E R N E E T R H U M ATO LO G I E

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(1)

Maladie Thrombo- embolique Veineuse

DR BOURGOU ZIYAD

C H E F D U S E RV I C E D E M É D E C I N E I N T E R N E E T R H U M ATO LO G I E

07/10/21

(2)

PLAN

1. Diagnostic TVP-EP 2. Traitement initial

3. Quand et comment prescrire un bilan de thrombophilie?

4. Durée du traitement 5. Contraception

6. Thrombose veineuse distale et superficielle

(3)

Diagnostic d'Embolie Pulmonaire

Rien de nouveau

Scores cliniques : Wells, Genève

En fonction du score

Faible ou modéré : D-Dimères

Fort : imagerie : angioscanner > scintigraphie

(4)

Diagnostic d'Embolie Pulmonaire

(5)

Diagnostic d'Embolie Pulmonaire

(6)

Diagnostic de Thrombose Veineuse profonde

Stratégie « à la française »

Écho-doppler complet (distal et proximal) pour chaque suspicion

Problèmes d'accessibilité (WE, soir)

Possibilité :

score Wells TVP + D-Dimères : taux de FN proche de

zéro [0-1,8%]

(7)

Diagnostic de Thrombose

Veineuse profonde

(8)

Traitement initial TVP - EP

Identique en cas de TVP ou d’EP

• HBPM

• HNF

• Fondaparinux

• AVK

• Anticoagulants oraux directs

(9)

Traitement initial TVP - EP

• HBPM :

• en attente confirmation diagnostique

• patient instable

• cancer

• HNF :

• insuffisance rénale

• état de choc

• péri-opératoire

(10)

Traitement initial TVP - EP

• Fondaparinux :

• TVS : 2,5mg

• Thrombopénie induite à l’héparine

• Obésité : dose dédiée : 10mg si >100kg

• AVK :

• Warfarine

• SAPL

• Insuffisance rénale

• poids extrêmes

(11)

Traitement initial TVP - EP

•Anticoagulants oraux directs

• rivaroxaban (Xarelto) CI > 30, apixaban (Eliquis) Cl >25

• Réduction du risque d’hémorragies

• majeures : réduction de 50%

• intra-crâniennes

• non majeures cliniquement pertinentes

(12)

Traitement initial TVP - EP

•Anticoagulants oraux directs

• D’emblée au diagnostic

• TVP, EP

(risque faible ou intermédiaire faible)

• non recommandée si IMC>40 ou poids >120kg

• Contre-indications :

• Hépatopathie sévère

• Grossesse

(13)

Bilan de thrombophilie

•

Pourquoi?

• Risque de récidive => durée de traitement

• Bilan de thrombophilie :

1. Constitutionnelle 2. Acquise

• SAPL

• Cancer occulte

• Syndrome myéloprolifératif

(14)

Thrombose provoquée

•

Chirurgie avec AG > 30 minutes < 3 mois

• Fracture membre inférieur < 3 mois

• Immobilisation > 3 jours pour motif médical <3 mois

• Contraception estroprogestative

• Grossesse, post-partum

• Traitement hormonal de la ménopause

• Cancer actif

(15)

Thrombose provoquée si FDR majeur :

Recommandations Françaises 2019

(16)

Bilan de thrombophilie constitutionnelle

• Quel patient?

1er épisode non provoqué + âge<50ans + d'ATCD familial

MTEV récidivante (dont 1 épisode <50ans)

Site atypique (rate, membre supérieur, cérébrale)

• Quel bilan?

Antithrombine

Protéine C et S

Mutation (Leiden) du facteur V

Mutation du facteur II

Bilan à faire entre 3 et 6 mois

(17)

Bilan de thrombophilie acquise : SAPL

• Quel patient?

• 1er épisode de MTEV non provoqué avant 50 ans

• Quelque soit l'âge si : siège inhabituel, ATCD de pathologie vasculaire du placenta

• Quel bilan?

• Recherche anticoagulant circulant type lupique

• Ac anti-cardiolipine : IgG, IgM

• Anti-B2GP1 : IgG, IgM

• Si positif : confirmer à 12 semaines

(18)

Interférence des anticoagulants avec les tests usuels d'hémostase

AVK

Diminution protéine C et S

Diminue la sensibilité de la recherche d'ACC

AOD :

Faux positifs ACC

Surestimation des Protéines C et S et AT

Sous héparine :

Bilan de thrombophilie réalisable

(19)

Bilan de thrombophilie

acquise : cancer occulte

(20)

Bilan de thrombophilie acquise : cancer occulte

Trousseau, 1861

« Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l’estomac, que vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phlegmatia alba dolens, survenant à la jambe ou au bras, fera cesser votre indécision, et il sera permis de vous prononcer définitivement sur l’existence du cancer. »

(21)

Bilan de thrombophilie acquise : cancer occulte

Trousseau, 1861

« Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l’estomac, que vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, une phlegmatia alba dolens, survenant à la jambe ou au bras, fera cesser votre indécision, et il sera permis de vous prononcer définitivement sur l’existence du cancer. »

Trousseau, 1er janvier 1867

« Je suis perdu, une phlegmatia qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse aucun doute sur la nature de mon mal »

(22)

Bilan de thrombophilie acquise : cancer occulte

• Quel patient?

• MTEV spontanée

• Quel bilan?

• 1er épisode :

• Examen clinique attentif, répété jusqu’à 6 mois

• NFS, calcémie, radiographie thoracique (CRP, EPP)

• Mise à jour des dépistages recommandés

• Récidive :

• TDM TAP, PET scanner

• +/- FOGD coloscopie

(23)

Thrombose et Cancer

• Durée de traitement

• Tant que le cancer est actif (sous traitement ou en échappement)

• Comment ?

• HBPM pendant 6 mois

• Puis relais AOD : sauf cancers urologiques et digestifs

(24)

Durée du traitement

(25)

Durée du traitement

• Identifier les facteurs de risques de récidive

1.

Provoquée?

• Facteur transitoire :

chirurgie, immobilisation, hormone

• Facteur persistant :

cancer, maladie inflammatoire chronique.

2. Récidivante ?

3. Grave ?

(26)

Durée du traitement

(27)

Contraception

• En cas d’ATCD personnel de thrombose ou de thrombophilie biologique

• Contre indication absolue de toute contraception combinée (orale, patch, anneau)

• Contraception autorisée :

• Progestative : voie orale, SC, intra-utérine

• Mécanique : DIU cuivre

• Définitive : selon l’âge et le souhait de la patiente

(28)

Thrombose veineuse Distale

(29)

Thrombose veineuse Distale

• Evolution moins grave que les TVP proximales sans anticoagulant : - extension proximale faible

- risque d’EP faible

• Chez les patients traités par anticoagulants : - Mortalité : TVPd << TVP p

- Risque de récidive après arrêt AC : TVPd << TVP p

(30)

Thrombose veineuse Distale Traitement

• 1er épisode :

• Anticoagulants curatifs si pas de risque hémorragique élevé

• 6 semaines à 3 mois

• Récidive

• 1ère récidive : idem 1er épisode

• Si plus de 2 épisodes : discuter un traitement prolonger

• En cas de cancer :

• TVD provoquée : 3 mois

• TVD spontanée : jusqu’à disparition du cancer

(31)

Thrombose veineuse Superficielle

(32)

Thrombose veineuse Superficielle

(33)

Thrombose veineuse Superficielle Minf Traitement

• Etude CALISTO : diminution de l’extension au réseau profond, de EP, de la mortalité

• Fondaparinux 2,5mg/j : 45 jours

• En dehors de la grossesse, du cancer actif connu, d’IRénale

sévère (Cl<20)

(34)

Thrombose veineuse Superficielle Minf

Traitement

(35)

Thrombose veineuse Superficielle Minf

Traitement

(36)

Thrombose veineuse Superficielle Minf

Traitement

(37)

MERCI DE VOTRE ATTENTION

(38)

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(39)

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Adressage Doctolib : créneaux réservés aux médecins de ville le mardi après-midi :

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◦ Médecine interne, rhumatisme inflammatoire

◦ Adénopathie, suspicion de cancer

◦ Anémie, polyglobulie, thrombopénie, pic monoclonal

◦ Bilan de thrombose

Références

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