Contribution à l'étude de l'amygdalite lacunaire enkystée et de sa complication: l'ulcération · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX.

ANNÉE _{1897-98 N° 93}

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

m

10

KT DM SA COMPLICATION : L'ULCERATION

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 10 Juin 1898

PAR

Albert-Emmanuel CHAUCHARD

NéàTarbes(Haules-Pyrénées), le 29avril 1874.

I MAI. LANELONGUE, professeur.... Pré<

i; i il T1< i ROURS1ER, professeur.... .

Examinateurs dela lliese _\) VILLAR,_{, .0} agrégé_{,.••••-} / luge, s.

( AJOURE, ch. de cours, i

iilent.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

M IBM ME RIE Y. CADOH 17 ^—- UL"Î ÉJA M 17

1898

FACULTÉ

MÉDECINE ET DE PHAHHACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen.

| M. PITRES Doyen honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MICÉ i

DUPUY i

^r0^esseurs ^onora'1'es-

MoUSSO

US.'...

MM.

r,,. • f i

PICOT.

Cliniqueinterne j P1TRFB

. . t DEMONS.

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j

Pathologie etthérapeu¬

tiquegénérales

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Médecineopératoire... MASSE.

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Clinique desmaladiescutanéeset

syphilitiques.

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urinaires POUSSON.

Maladiesdu larynx,desoreilles etdunez

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DENUCÉ.

Accouchements

RIVIERE.

Chimie

N.

LeSecrétaire delaFaculté : LEMAIRE.

Pardélibérationdu 5août ls*9,la Eacultèaarrêtéque

les opinions émises dans les ' hèses qui

lui sont présentéesdoivent êtreconsidérées commepropres

à leurs auteurs, et qu'elle n'entend

leurdonner ni approbation ni improbation.

, ,

*

I

A mon Président de Thèse

Monsieur le Docteur M. LANELONGUE Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine, Chevalier de laLégion d'honneur,Officier^del'Instruction publique,

Membrecorrespondant de l'Académie de Médecine, Membre de l'Académie de Bordeaux.

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CONTRIBUTION A L'ETUDE

DE

L'AMYGDALITE LACHE ENKYSTEE

KT DE SA COMPLICATION : L'ULCÉRATION

INTRODUCTION

L'amygdale est le siège de nombreuses lésions et, parmi les

moins _{connues, se} trouve l'affection spéciale que nous étudions

sous le nom de l'amygdalite lacunaire enkystée.

Ladescriptionne setrouve guèredans les ouvragesclassiques,

et cependant elle mérite d'occuper ^une place à part dans la pathologie.

Nous inspirant des idées et des travaux de M. Moure et de

ses élèves, nous avons étudié trois périodes à cette affection, périodes qui correspondent à des lésions que l'on a plus ou moins étudiées isolément, sans les rattacher l'une à l'autre,

sans laisser supposer que l'une pouvait donner naissance à l'au¬

tre, et que la troisième pouvait n'être que l'aboutissant des deux premières

Nous remercions vivement M. Moure à qui nous avons em¬

prunté sesthéories et de nombreuses observations.

— 10 —

Nous remercions également ^son aide de clinique, M. le Dr

Brindel, qui a bien voulunouscommuniquer des

observations

des examens histologiques qui ontlargementcontribué à mettre

en lumière ^ces points de la pathologie amvgdalienne.

Notreséjour à la Faculté de Toulouse nous a fourni l'occasion

de contracter des dettes de reconnaissance à l'endroit de M. le

Dr Chalot, professeur de clinique chirurgicale, et de M. le pro¬

fesseur Morel. Nous sommes heureux de leur adresser ici l'expression de notre gratitude.

A Bordeaux, nous tenons essentiellement à témoigner à notre

éminent maître, M. le professeur Pitres, l'expression de notre

vive admiration. Nous n'oublierons jamais les savantes leçons

que nous avons entendues pendant notre année d'externat dans

son Service.

M. le Dr Régis a toujours montré beaucoup de bienveillance

à notre égard; nous profitons de cetteoccasion pourl'en remerr cier.

Nous avons été l'externe de M. le professeur Lanelonguc.

Nous ne perdronsjamais le souvenir du maître quinous aguidé

£;

dans l'étude de la chirurgie; il veut bien nous faire l'honneur d'accepter la présidence de notre thcse; ^nous lui ^en exprimons

toute notre reconnaissance.

HISTORIQUE

L'amygdalite lacunaire latente, enkystée, est ^une affection

connue depuis longtemps, mais sans qu'on ait songé à relier les

trois formes qu'elle peutrevêtir, amygdalite lacunaire caséeuse, enkystée et ulcéreuse, à. leur assigner une identité à peu près

absolue.

Le premier stade, l'amygdalite lacunaire caséeuse, est connu de longue date. Pour en retrouverl'histoire, on peut sereporter

tà la thèse de Gampcrt (Paris, 1891); aux travauxdeSokolowski

et Dnokowski (1891 et 1892), enfin auxarticles de Ruault dans le

Traité de médecine de Chareot et Brissaud, dans les classiques.

Le deuxième stade, la forme enkystée, n'est pas très rare :

cependant l'une des premières observations qui aient paru à ce

sujet ne date que de 1884; elle est de Grynfelt et désignée sous le nom d'observation d'abcès chronique de l'amygdale palatine.

Cet auteur, après avoir fait de nombreuses recherches biblio¬

graphiques sur ce sujet, déclare que la seule mention d'abcès

tonsillaire chronique qu'il ait relevée, se trouvedans une obser¬

vation de kyste hydatique de l'amygdale reproduite par Cru- veilhier, Viciai, Davaine. Grynfelt se demande si l'abcès qu'il a observé et qui datait de dix mois environ n'est pas de nature

scrofulo-tuberculeuse.

En 1888, Noquet communique àla Société française d'otologie

et de laryngologie, un cas d'abcès chronique développé dansun

moignon d'amygdale et remontant à six mois. Il insiste ^sur les avantages du galvano-cautère dans le traitement de cet abcès.

M. Moure rapporte aussiun cas d'abcès de ce genre datant de plusieurs années, qui a également guéri par la galvano-cautéri-

sation.

Dans la même séance, Hering (de Vienne) mentionne deux

faits semblables dont le diagnostic fut fait ^au momentde l'abla¬

tion de l'amygdale.

En 1889, Natier publie un nouveau cas d'abcès chronique

de

l'amygdale simulant un fibrome; le

malade avait été

à la cli¬

nique de M. Moure.

En même temps, Garel (de Lyon) consacrait un

mémoire

abcès chroniques enkystés de l'amygdale,

consécutifs

l'amyg¬

dalite suppurée aiguë.

11 émet l'idée que ces collections purulentes sont

le reliquat

d'abcèsaigusqui n'ont pu s'évacuer; les plans

musculaires joue¬

raient le rôle, par suite de leurs contractions, d'agents

d'oblité¬

ration des trajets fistuleux de petit calibre.

La littérature étrangère est absolument muette à ^ce sujet.

En 1893, Babuel-Peyrissac ^groupe à côté des observations précédentes quatre autres faits

inédits, l'un de M. Moure, les

trois autres recueillis à ^sa clinique et il arrive aux conclusions

suivantes que les abcès chroniques de

l'amygdale

le plus

souventconsécutifs àune amygdalitepldegmoneuse aiguë; qu'ils

peuvent affecter les allures cliniques

des abcès froids, mais n'ont

rien de commun avec les lésions scrofulo-tuberculeuses; leur

chronicité s'expliquant par leur évacuation difficile au travers

de trajets fistuleux, minces, tortueux, en contactavec

des plans

musculaires qui les oblitèrent partiellement, etc., etc.

En réalité, cette conception de l'abcès chronique est, pour beaucoup de ^cas, une erreurqui, commise parquelques-uns,

est

propagée et répétée par tous comme une

vérité incontestable.

Le premier, le docteur Brindel, de la clinique

de M. Moure,

a réagi contre cette interprétation qui estsouventfausse et,

dans

une présentationàla Société d'anatomie de Bordeaux

(1895),

nous reproduisons ci-dessous, démontre que la poche

kystique

des lésions dites ^« abcès chroniques de l'amygdale » n'étaitpas toujours une membrane pyogène et que son contenu

n'était

du pus, mais un mélange de mucus et de débris

épithéliaux.

Observation I

Di'Brindel,Sociétéd'Analomie de Bordeaux,1895.

Amygdalitelacunairesimulantunabcès enkysté.

Il s'agit d'un homme Agé de 28 ans, qui est venu consulter ce matin M. le Dr Moure, à la clinique des maladies du larynx, des

oreilles et dunez, pour un mal de gorge dont il souffre depuis trois

ou quatrejours ; ladouleur est,du reste, peu accentuée etse réduit à

une simple gène de la déglutition.

A l'examen de la gorge, vous pouvezconstater, surl'une etl'autre amygdales, une petitesurface légèrement saillante, lisse, arrondie,

mesurant2millimètres à2 millimètres 1/2dansson diamètre, blanc

nacrée. Cette surface occupe un point symétrique et à peuprèsle

milieu de la hauteur des deux amygdales; un peu plusmarquée à droite, elle est entourée d'une petite aréole rouge, véritable liseré

inflammatoire qui explique la douleur ressentie parle malade. Celui- ci, interrogé, niel'existence d'unediathèse quelconque danssesanté¬

cédents.

J'étais surle point de^vous présenter la lésion^queporte ce malade

comme type d'abcès enkysté de l'amygdale et de m'égarer peut-être

dans la recherche d'une pathogénie plus ou moins obscure, quand j'ai eu l'idée d'examiner des coupes que j'avais pratiquées, il y a quelques mois, à travers une lésion identique de tous points à celle

quevous offre notre malade.

Nousavons eu soin, M. Beausoleil et moi, de recueillir aseptique-

ment la matière blanchâtre semi-solide,semi-liquide que renfermait

notre prétendu abcèset d'en confierl'examenbactériologiqueà M. le professeur agrégé Auché, qui y avait découvert des streptocoquesen grand nombre, ainsi que des staphylocoques blancs.

De mon côté, je recueillis les parois elles-mêmes de la loge qui

contenait la matière blanchâtre, je fixai à l'alcool sublimé cette por¬

tion malade de l'amygdale, portion sectionnée à la pince emporte- pièce et, après l'avoir colorée en masse au picro-carmin, j'en prati¬

quai l'inclusion dans la paraffine. Une partie des coupes fut, en ou-

__ |4 ^_

Ire, soumise à une coloration par leGrainni, de manière à déceler la

présence des microbes.

Voici, en quelques mots, ce que vous pouvez observersur lescou¬

pes : A la périphérie, existe l'épithélium normal qui recouvre l'amygdale. Il est pavimenteux, stratifié en dehors, puis cubique,

enfin cylindrique surune rangée; cette rangée forme ^un liseré qui

répare la couche épiIhéliale du tissu amygdalien proprement dit. Au

centre, on voit une cavité qui n'est pas complètement close ; la bar¬

rière qui la limite est déchiquetée en certains endroits.A l'intérieur,

existeun amas caséeux, malcoloré, qui semble être un amas de cel¬

lules épithéliales dégénérées, avec noyau, à peine ou pas du tout

apparent.

Il existe, de ci de là, au milieu de ce caséum, un ou deux noyaux arrondis, rouges, vivementcolorés. La membrane enveloppante est

constituée par un épiUiélium composé de trois à cinq rangées de

cellules; les deux rangéesles plus internes,déchiquetéespar places,

sont formées de cellules pavimenteuses; les rangées externes sont cubiques et cylindriques; en certains points, le tissu amygdalien de

voisinage asubi des modifications importantes; il existe des îlots de

cellules mal colorées, sans noyau apparent ; les îlots se rencontrent particulièrement là où manque l'épithélium : c'est une sorte de né¬

crose des cellules. Le reste du tissuamygdalien est composé des cel¬

lules à noyau fortementcoloré; les vaisseaux sont très dilatés et il

n'estplus possible de reconnaître les follicules clos qui, d'ordinaire,

sont en si grand nombre dans le voisinage de l'épithélium superfi¬

ciel.

Sur les coupes traitées par le Gramm,il estfacile d'apercevoir sur le caséum qui occupe la lumière de la cavité, comme au sein de

l'épithélium et du tissu amygdalien enflammé avoisinant, de nom¬

breux streptocoques et staphylocoques.

La cavité dontnousavons parlé est, à n'en pas douter,une crypte amygdalienne et non une membrane pyogène. On comprend dès

lors fortbien la formation decesproduits blanchâtres enkystés dans' l'amygdale ; une légère inflammation a suffiàobturerl'orificesuper¬

ciel de la crypte ; des débris épithéliaux et quelques globules blancs

se sont accumulés dans la cavité ainsi formée et l'ont distendue,

D'où cette saillie arrondie et blanchâtre simulant ^un abcès et cela d'autant mieux que ce casénm peut former corps étranger et déve¬

lopper de son propre chef, ou à la faveur des microbes qui sont

enfermésavec lui dans la crypte, une inllammalion destinéeà ame¬

ner l'évacuation du contenu de la cavité. Je crois, de plus, pouvoir

affirmer que ce travail inflammatoire, allant de la crypte à la super- licie et amenant la nécrose des cellules voisines, estlacause immé¬

diate de ces ulcérations simples de l'amygdale que personne n'a

décritesjusqu'ici et surlesquelles M. Moure a depuis quelque temps

attiré notre attention; nous aurons dureste l'occasion d'y revenir.

Cette communication marque uneétape assez importante clans

l'histoire de ces pseudo-abcès, elle modifie complètement des

idéestrès arrêtées sur ces collections.

Partant de cette conception et muni de l'examen histologique

du docteur Brindel ^sur des malades de laclinique de M. Moure,

le D' de la Combe est revenu tout récemmentsur cette question

et à la Société française de laryngologie, il est venu confirmer

cette façon de voir. Dans le cours de notre thèse, nous publie¬

rons quelques-unes des observations de son travail. Nous ne

rapporteronsquequelques relations d'admygdaiite enkystée, qui

est^une lésioncommune; nous avons, eneffet,assez fréquemment

l'occasion d'en observer pour ne rapporterdans notre thèse que celles qui ont un intérêt particulier soit â cause de l'examen mi¬

croscopique qui en a été fait, soit pour quelque autre raison.

Pour être exact, il est juste de dire ^que Sokolowski et Dmo-

kovvski ont étudié dans leur travail (189*2) sur le processus ton- sillaire inflammatoire, tànsillitis laciumris chronica desquama-

tiva exaccrbata, ^une inflammation lacunaire chronique où les

matières caséeuses rappellent l'existence de petits amas sous- muqueuxayant la forme d'abcès enkystés.

Ajoutons que ces mêmes auteurs parlent aussi d'ulcération;

mais ^ce sont pour eux de simples pertes de subtance situées à

l'orifice de la crypte ainsi ouverte, et non ces vastes ulcères à

fond sanieux, et ressemblant à de véritables gommes ulcérées

que nousallons étudier maintenant.

Dans le Traité de médecine de Cliarcot et Brissaud, Ruault parleaussi de tachesjaunâtressous-épithélialesqui, évidemment,

sont les kystes dont nous nous occupons.

Pendant longtemps, les auteurs ont été muetssurla troisième

forme de celte affection. Presque tous ont établi une classifica¬

tion qui groupe à côté les unsdes autres les ulcères de la tuber¬

culose, de la syphilis, de la scrofule autrefois et les ulcérations

des fièvres éruptives.

11 en est, cependant, quelques-uns qui ont fait quelque allu¬

sion à cette maladie et Lasègue, le premier, dans son Traité

des angines, Paris, 1888, décrit sous le nom d'acné simple des amygdales, de petites pustules élevées, rouges, papuleuses,

miliaires, et une autre l'orme d'acné pustuleuse, qui ressemble

fort à la maladie connue sous le nom d'amygdalite caséeuse.

Plus tard, Trousseau, dans ses cliniques, signale une gangrène primitive qui offrequelque analogie aveccette forme de l'amyg¬

dalite enkystée, mais qui a uneallure exceptionnellement grave quel'on 11e retrouve pas dans celte dernière. Celte gangrène se traduit par la présence, sur les amygdales, de plaques grises,

circonscrites par des bords taillés à pic et jaunâtres. Lorsque

Tescharre est tombée, soit spontanément, soit sous l'influence

de cautérisation, elle laisse une ulcérationquipeut resterlimitée

ou aussi s'étendreet envahir les parties voisines, voile du palais, luette, pharynx etmême larynx. En même temps, la muqueuse

qui entoure les parties sphacélées est rouge, livide, souvent œdémateuse, l'haleine est fétide. Les ganglions cervicaux sont engorgés et les symptômes généraux d'une extrême gravité, au

point que la mort est très souvent la terminaison et Trousseau

en rapporte un cas typique. On verra, dans le cours de notre travail, quecette allureclinique, cestroubles généraux et locaux

11e cadrent pas du tout avec la forme bien spéciale de l'affection

que nous décrivons.

Ramon rapporte trois ^cas de gangrène primitive et localisée

des amygdales. 11 s'agissait, dans le premier cas, d'un maçon

vigoureux, sans antécédents pathologiques généraux ou locaux, qui ressentit des élancements dans l'amygdale gauche. Lors-

— 17 —

qu'on le vit pour la première fois, son aspect extérieur était excellent; toutefois l'haleine était fétide, les dents saines ainsi que les joues et les lèvres, le voile, les piliers et l'amygdale

droite. Seule la gauche est volumineuse, rouge sombre, noire

par places; sa surface est mamelonnée. Le stylet pénétrait faci¬

lement dans le tissu glandulaire. Un traitement local antisep¬

tique et un régime général tonique furent institués. Au bout

d'un mois tout allait pour le mieux et le malade disparut pour revenir très amaigri, cacliectisé. Des lésions amygdaliennes

avaient reparu, plus étenduesque la première fois, et malgré le

traitement il mourut dans le marasme; la bouche et lepharynx

étaient envahis.

Le deuxième fait est relatif à une dame de 32 ans atteinte de la même affection qui succomba à une hémorragie foudroyante

due à une incision faite _pour la soulager.

Le troisième cas concerne une femme de 36 _ans, chez qui les

lésions étaient plus étendues et rappelaient ce que l'on sait de

la gangrène del'amygdale qui n'a riende commun avec l'ulcère

que nous avons en vue.

Faugère, dans sa thèse inaugurale sur l'angine ulcéreuse de

nature scrofuleuse, ne fait _pas d'allusion à cette lésionisolée.

Homolle, danssa thèsesur les scrofulides_graves des muqueu¬

ses, neparle pasnon plus de ces altérations amygdaliennes, bien qu'il cite dans ^ses observations un fait qu'il intitule : « Ulcéra¬

tion de nature incertaine, probablement scrofuleuse, de l'exca¬

vation amvgdalienne ».

Natier l'a résumédans son travail sur les gommes de l'amyg¬

daleetpenseavoir affaireàuneaffection de^{cettedernière} nature.

Mais cette lésion qui a quelques points de ressemblance avec

l'ulcère _{que nous} étudions, s'en éloigne considérablement par

son aspect, qui est plutôt celui d'une lésion syphilitique.

Morell-Mackenzie,^sous lenom d'ulcération de la gorge,étudie

une affection qui se rencontre chez les personnes affaiblies ou

exposées à des poisons septiques. Les étudiants qui suivent les hôpitaux et les amphithéâtres de dissection y sont particulière¬

ment sujets : Vangina ■nosocomïi des Allemands.

Chauchard 2

- 18 ^-

Morell-Mackenzie signale comme signe de cette affection la faiblesse du pouls, l'hypothermie, de 1a, lassitude générale. A l'examen, on trouve ^une série de petites ulcérations n'ayant pas de tendance à devenir confluentes et variant comme étendue d'un grain de millet àune pièce de 1 fr. Ce n'est _pas absolument

la forme ulcéreuse que nous étudions ici. 11 semble au contraire que cette variété d'amygdalite cadre bien avec les descriptions

que l'on sait des localisationsamvgdaliennes de certaines mala¬

diesinfectieuses, telles _quela fièvre typhoïde et qui ont une cer¬

taine analogie avec celle des maladies éruptives.

Filloux, dans sa thèse, décrit des pertes de substance consé- cutivesauxamygdalites aiguës qu'il compareauxulcérationsfolli¬

culaires de Forster.« Petitesulcérationssuperficielles,précédées

dessymptômesclassiques del'inflammationaiguë,destonsilles».

11signale les ulcérationstypiques par nécrobiosedesfollicules à la suite de coagulation veineuse ou d'endartérite des ulcères de lavariole, et dela scarlatine. Enfin, étudiant lesulcérations con¬

sécutives aux amygdalites phlegmoneuses, il écrit:

« Dans certains _cas, l'amygdalite _suppurée ne succède pas à

une amygdalite aiguëfranclie. 11 s'est formédans l'amygdale un abcès etcela d'une façon lente, enquinze joursà trois semaines.

Ce fait arrive, ^comme dans notre observation, chez des _person¬

nes qui ontunegrosseamygdaleatteinted'amygdalite chronique,

chez des scrofuleux. L'abcès s'ouvre h l'extérieur et, en même

temps, à l'orifice de l'abcès, il tombe une sorte de bourbillon

qui, après la chute, laisse une ulcération large, plutôt plate, à bords irréguliers, nets bien découpés. Cette ulcération est rem¬

plie par un détritus pulpeux, trèspeu cohérent. Cetteulcération

détergée laissevoir le fond, tapissé de bourgeons charnus.

»Cetteulcération,plus longuequel'ulcération précédente,dure

un certain temps et n'arrive pas aussi rapidement à la cicatrisa¬

tion. C'est, en un mot, une amygdalite _suppurée subaiguë qui

s'établità la sourdine chez des personnes porteurs d'uneamygda¬

litechronique et quiprésentent tous les attributs de la scrofule L'abcès laisse à la suite uneulcération qui neprésente point de

tendance àlacicatrisation rapide. Cetteulcération est unmélange

— 19 ^—

de phlegmon et de gangrène superficielle. C'est,^{en un} mot, une ulcération scrofuleuse.

» L'ulcération peut venir à la suite d'une escharc, c'est alors l'angine gangréneuse. On voit en ^un point de l'amygdale, une escharc noirâtre se détacher et, après sa chute, reste une ulcé¬

ration dont la forme et l'étendue varient suivant l'eschare, qui l'a produite. Elle ne présente point de caractères spéciaux

une fois _que l'eschare est tombée, sinon peut-être qu'elle peut

affecter toutes les formes.

» Le fond de l'ulcération est granuleux; il est, en général,

recouvertd'un détritus pulpeux, grisâtre, quiselaisse facilement

enlever.

» L'ulcération gangréneuse se cicatrise lentementparsuite de

la nature même de l'inflammation qui l'a produite ».

A l'appui de cette description, Filloux cite une observation intéressante. C'est à peu près le seul fait que l'on trouve de ^ce

genre avec la description qui restera classique de notre maître,

M. Moure.

En 1888, sous le nom d'ulcération de l'amygdale, Schnilzler communique à la Société de médecine de Vienne, un cas de lymphosarcome.

En1895, leprofesseurFournier, dans une leçon^surle chancre amygdalien,dit:« Enfin jevoussignalerai, commesusceptible de

simuler le chancre de l'amygdale, une affection encore peu

connue et non classique appelée jusqu'à présent, faute d'une appellation meilleure,amygdalitelacunaire,laquelle consiste en ulcérations d'origine indéterminée qui se produisent sous les amygdales. Quand ces ulcérations sont remarquablement pro¬

fondes,ellessimulentdes _gommes;si elle sont moins profondes,

elles peuvent prendre absolumentl'aspect du chancre.

Donc cette troisième forme possible de l'affection qui fait le sujet de notre thèse inaugurale était connue un peu, mais très peuet surtout très mal et n'était nullementdécrite dans les clas¬

siques.

A la Société française de laryngologiede 1895, M. Moure fit

une description longue de celte affection ;'i laquelle il assigne sa

— 20 -

véritable place nosologique et qu'il différencie de toutes les

autres ulcérations. Il lui attribue une origine pathogénique sur

laquellenous aurons l'occasion de revenir, parce que nous nous inspirerons beaucoup de cette étude très fouillée ^et très com¬

plète : il l'étaye de six observations personnelles.

Cette même année, à la même Société, M. Mendel publiait plusieurs^cas d'une affection absolumentanalogue, identique, à laquelle il donne le nom d'amygdalite ulcéreuse aiguë chancri-

forme.

Au même congrès, MM. Joal, Poyet et Martin citèrent des

observations semblables.

En 1897, on trouve, dans les bulletins de la Société d'anato-

mie deBordeaux,une consciencieuseobservation de M. Broquet.

M. Vincent, en mars 1898, fit une communication sur le

même sujet à la Société médicale des hôpitaux de Paris.

Puis M. Lemoine donna une étude clinique des amygdalites qu'il avaient observées etqui répondent aux typesque nouscon naissons.

A la société des hôpitaux, la discussionporta aussisurle nom à attribuer à cette affection. Lenom de diphtéroïde, adopté par Vincent, ^ne peut s'appliquer à ce genre d'amygdalites. Leterme

« ulcéreux », seul, est insuffisant.

Baoult et Thiry, dans leur communication à la Société fran¬

çaise de laryngologie, en 1898, proposent et adoptent l'épithète

d'ulcéro-membraneuse chancriforme, qui, d'après eux, rend le

mieux compte de l'évolution de l'affection au point de vue clini¬

que. Eneffet, pour eux, la lésion débuterait par la formation

d'une fausse membrane qui, se détachant, laisse à sa place une ulcération plus ou moins profonde. Cette ulcération, le plus

souvent, présente l'aspect d'un chancre de l'amygdale. D'autre part, l'étude bactériologique établit ^{encore une} analogie très grande entre cette affection de l'amygdale etla stomatite ulcéro-

membraneuse, car on retrouve la même « flore » dans les deux

affections.

Pour nous qui, avec notre maître M. Moure, adoptons ^une

autre origine pathogénique à cet ulcère de l'amygdale, pour

nous qui considérons que cette affection est parfois une période plus avancée de l'affection dite amygdalite lacunaire enkystée,

d'autresfoisunecomplication de l'amygdalite lacunairecasécuse,

cette lésion doit conserver le nom sous lequel elle a été étudiée

d'abord par M. Moure : amygdalite lacunaire ulcéreuse aiguë.

Nous _{voyons, en} effet, que Raoult et Thiry confondent et _pren¬

nentpour unefausse membrane cequiest, enréalité, des détritus

caséeux et des débris sphacélés. Que si, dans l'agmydalite ulcé¬

reuse il existe de l'ensudat diphtéroïde sur les bords, et il n'y a rien d'étonnant à ce qu'il s'en produise, comme dans toutes les

ulcérations de quelque nature que ce soit de la cavité buccale,

on aurait tort de penser que ce sont ^ces fausses membranes et les bacilles qui s'y trouvent qui ont exclusivement _provoqué

l'ulcère.

ÉTIOLOGfE

L'hérédité, le lymphatisme, l'arthritisme, le rhumatisme ne

paraissent pasjouer un rôleimportantdans l'étiologiede l'afFec-

tion que nous étudions. L'influence.du froid, desirritants locaux

(tabac, alcool), des professions n'est _pas notée.

L'âgele plus favorable paraît être l'adolescenceetl'âgeadulte,

de 15 à 35 ans; elle n'existe _pas au-delà de 40 à 45ans, à cause sans doute de la transformation fibreuse du tissu amygdalien.

L'ulcération de l'amygdalite enkystée elle, paraît, d'après

M Moure, être plus fréquente au printemps et en automne.

Ce dernier l'a observée surtout chez des étudiants en méde¬

cine et il pense qu'il s'agit là d'une pure coïncidence, à moins d'admettre que leur séjour à l'hôpital ou dans des milieux plus

ou moins infectés ^ne puisse devenir la source de ce processus local qui s'observe de préférence chez les _gensdébilités et affai¬

blis. D'après Raoult et Thiry, ce qui explique la proportion très grande d'étudiants en médecine parmi les malades qu'a obser¬

vés M. Moure, qu'a vus M. Mendel, qu'ils ont eux-mêmes vus, c'est queles douleurs éprouvées sont peuintenses; mais, engens

soigneux,ils examinent leurgorge et sontétonnés, parfois même

effrayés, de voir une plaque blanche sur leur amygdale.

M. Moure a vu cette inflammation locale accompagner révo¬

lution d'une dent de sagesse qui sortait difficilement de son al¬

véole.

D'autres fois, c'est à la suite d'une fatigue excessive, de l'in- fluenza qu'il a vu se développer cette ulcération. Et il n'ajamais

vu aucun de ses malades atteint deux fois de cette amygdalite

ulcéreuse localisée.

On retrouvait chez eux le type d'amygdalis décrits ^sous le

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nom de lacunaires; souventmême, les lacunes étaientnombreu¬

ses et profondes sur l'amygdale opposée, souvent aussi, les amygdales étaient hypertrophiées. Enfin M. Moure a rencontré

ces lésions chez des sujets porteurs de tonsillês peu volumi¬

neuses, émergeant à peine des piliersantérieurs.

D'autre part, si MM. Vincent et Lemoine ont trouvé l'ulcéra¬

tion amygdalienne chez un nombre assez grand de militaires, c'est, peut-être, qu'au régiment la plus petite indisposition est

une excellente occasion pour se faire porter malade (Raoult et Thiry).

SYMPTOMATOLOGÏE

Supposons l'amygdalite lacunaire enkystée constituée. Quels

sontles signes fonctionnels généraux et objectifs qui Iraduisent

cette affection?

Etant donné la pathogénic de celte lésion des amygdales, il

n'est pas surprenantquedes maux de _gorge exislent depuisassez

longtemps, maux de _gorge plus ^ou moins intenses, plus ou moins intermittents, et qui passent plus ou moins inaperçus.

Les symptômes peuvent être plus ou moins accentués et ne

paraissent pas, d'unefaçon constante, en rapport avec levolume du kyste pseudo-abcès.

Fréquemment,mais particulièrement quand il s'agitde lésions

peu volumineuses, le malade, chez qui l'on constate ces lésions,

est venu voir le médecin spécialement pour autre chose _que

pour son amygdale et c'est par surprise qu'on découvre cette lésion qui serait passée inaperçue sans un examen complet.

Il peut exister cependant des troubles de la déglutition qui

consistent alors en une simple sensation degêne dans l'arrière-

gorgeauniveau d'uneamygdale; exceptionnellement, lemalade croit sentir un corps étranger lui obstruant le gosier. La déglu¬

tition de la salive etcelle des aliments solides se font à peu près

normalement.

Il est bon toutefois de noter que si le kyste reste absolument inaperçu parfois, cela tient ^assez fréquemment à sa situation dans l'amygdale. Quand il est à la partie supérieure de cette dernière, _{il peut} ne se traduire _par rien du tout; en revanche,

sonvoisinage de la langue, quand il est à la partie inférieure,

fait que le malade s'aperçoit plus tôt de ^sa présence et setrouve gêné.

Les troubles de la respiration et ceux de la phonation sont

nuls.

L'examen local éclaire mieux. Si c'est dans une période de

repos de l'organe, on constate sur une amygdale, quelquefois

sur les deux, ^en n'importe quel point decet organe (il ne paraît

pas yavoir de lieu d'élection), l'existence d'un point blanchâtre ayant tantôtla dimension d'une lentille, tantôtla grosseurd'une petite cerise et même plus, très saillant, fortement tendu.

Si. avec le doigt oul'extrémité d'un stylet, onpercute l'amyg¬

dale ^{en ce} point, on trouve une certaine consistance, mais

l'oreille de l'observateur ^ne perçoit aucun son. La tumeur est

indolore au toucher et ne donne pas la sensation de fluctuation.

On voit donc _que, généralement, la sympfomalologio de cette

lésion est quelque chose de flou, et, n'était l'examen local pro¬

voqué par le malade, parfois à titre de curiosité, on ne se doute¬

rait de rien.

Il n'en est pas toujours de même à la période qui précède

l'ulcération _; le maladese plaint du côté de lagorge où se trouve

le kyste. Parfois, la douleur est si intense que le sujet ne peut

manger. Si on a la bonne fortune d'être appelé à ce moment,

on constate que la tumeur est devenue rougeàtre, qu'elle fait toujours, ou un peu plus encore, saillie en cet endroit. En tou¬

chant le point où est située la tumeur, on provoque de la dou¬

leur. Cette douleur est d'ailleurs déterminée par la déglutition

à vide. Cet état est souvent accompagné de phénomènes réac-

lionnels généraux tels que la fièvre, la fatigue, la courbature générale, en un mot le symptôme habituel aux angines catar- rhales légères.

Cependant, la transformation du kyste en ulcère ne s'accom¬

pagne pas toujours de réaction fébrile générale bien marquée;

le plus souvent, cette période de transition est insidieuse, pas¬

sant à peu près inaperçue. Lorsque le malade éprouve les pre¬

miers troubles de la déglutition, gêne ou douleur, la lésion

est déjà constituée, ce qui fait que rarement on a l'occasion

d'assister tout à fait au début de l'ulcération et de se rendre

compte si la palhogénie que nous indiquons est exacte,

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Période ulcéreuse constituée. — Lorsque le malade vient con¬

sulter le médecin, c'est _parce qu'il éprouve des troubles de la

déglutition. A ce moment, la lésion est déjà constituée : « On constate alors, généralement, sur l'unedes amygdales, quelque¬

fois sur les deux en même temps, une ulcération grisâtre recou¬

verte d'un magma caséeux s'enlevant très facilement avec le porte-ouate et laissant à nu une surface sanieuse mamelonnée, rougeàtre, formée de petites fongosilés, quelquefois même de véritables excroissances polypoïdes. Les bords de l'ulcère sont très nets, _rouges, enflammés, taillés à pic sans être notablement tuméfiés et le reste de la glande amygdalicnne ne parait pas

enflammé; elle n'est _{que peu ou pas augmentée} de volume. 11

s'agit là d'une lésion purement locale, n'affectant qu'une partie

de la tonsille, semblant évoluer dans une ou plusieurs _cryptes

sans retentir sur les parties voisines. Au premier aspect, ^{on son¬}

gerait à une cautérisation faite avec la pointe thermique dans

un espace très limité ^au moment où l'eschare va se détacher,

c'est-à-dire trois ou quatre jours après la cautérisation. Bien

plus, la cicatrisation marche de la même manière et la perte de substance qui résulte de cettelésion ressemble à s'y méprendre

àcelle que laisse après elle l'ignipuncture. J'ai insisté sur l'ab¬

sence d'inflammation périphérique; j'ajouterai cependant _que

très souvent la langue est un peu saburrale, l'haleine ^un _peu forte, sans être absolument fétide. Il n'est pas rare de trouver

sur une même amygdale deux ulcérations ou même trois qui

sontalors séparées par des portions pendulaires, à peine en¬

flammées. Ces ulcères évoluent chacun séparément sans avoir

aucune tendance à se réunir, souvent même ils sont à des stades différents de leur évolution, car l'un est presque guéri lorsque

l'autre est en pleine évolution. Il ne s'agit pas, dans ces cas, de petitesulcérationscupuliformes_presque microscopiques, comme

on en a décrit dans l'amygdalite lacunaire aiguë, mais bien de

larges pertes de substance pouvant atteindre les dimensions d'une pièce de cinquante centimes et même davantage. Leur

formé me parait être absolument variable; mais généralement,

bien que les bords en soient frangés et irréguliers, l'ensemble