Syndrome
appendiculaire : chirurgie ou
antibiotiques ?
L ’ imagerie a-t-elle modi fi é les pratiques ?
Établir le diagnostic de l’appendicite aiguë reste difficile. Le diagnostic est d’abord clinique. Des tests biochimiques sont effectués régulièrement chez la plupart des patients. Dans 80 à 85 % des cas il existe une hyperleuco- cytose à polynucléaires neutrophiles. Peu spécifique, elle témoigne d’un processus inflammatoire, sans pouvoir préjuger de la cause. En revanche, l’absence d’augmentation de la C-Reactive Protéine (CRP) et d’hyperleuco- cytose à polynucléaires neutrophiles témoigne d’une faible probabilité d’appendicite et la combinaison des résultats biologiques, notamment les signes de l’inflammation aiguë avec les caractéristiques cliniques, peut conduire à une meilleure précision diagnostique. Néanmoins, la plupart des scores clinico-biologiques décrits dans la littérature, élaborés soit à partir de séries rétrospectives, soit à partir de séries prospectives de patients déjà hospitalisés, sont de qualité méthodologique discutable et de ce fait peu fiables et peu utilisés[5].
L ’ échographie
Parmi les examens les moins invasifs pour confirmer le diagnostic d’appendicite, l’échographie devrait avoir, a priori, une place de choix.
Une revue très complète de la littérature parue en novembre 2016, à partir d’articles publiés ces 20 dernières années et complétée par une étude critique de la qualité des articles colligés a permis de sélectionner 17 rapports sur 3 306 références publiées. Ils représentent au total 2 841 cas suspectés d’appendicite. Tous les patients suspectés cliniquement d’appendicite ont été opérés. Le standard de référence a été pour chaque cas la présence ou l’absence de preuve histologique. Les auteurs estiment la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite à 69 % (IC 95 % : 59-78 %) et la spécificité de cet examen à 81 % (73-88 %). L’ensemble des auteurs ayant publié sur ce sujet sont un peu moins sévères, mais tous sont d’accord pour dire que l’échographie, examen opérateur dépendant, n’est pas un examen plus performant que l’examen clinique associé à la biologie pour faire ou confirmer un diagnostic d’appendicite chez l’adulte[6].
Des données pour décider en médecine générale
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine dansBibliomed1. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d’une revue systématique de la littérature, mais d’une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction1.
1Les questions auxquelles répond ce dossier peuvent être retrouvées dansBibliomedn° 859 du 8 Juin 2017, 870 du 13 novembre 2017.
STRATÉGIES
ÉDECINE
60 MÉDECINEFévrier 2018
Claude Scali, Yves Le Noc, Gérard Bergua, Elisabeth Chorrin, Eric Drahi, Michel Gerson, Marc Dumoulin, Marie-Françoise Huez-Robert, Audrey Pousson, Anne-Claire Benoteau
Pour le comite de redaction de Bibliomed.
Societe Franc¸aise de Documentation et de Recherche en Medecine Generale yveslenoc@icloud.com
Tires à part : Y. Le Noc
Résumé
La notion d’appendicite n’apparaît véritablement qu’au milieu du XIXe siècle et ce n’est qu’au début du XXesiècle, avec l’avènement de l’ase- psie et de l’anesthésie, que l’appendi- cectomie devient la règle devant toute suspicion de cette pathologie. La mor- talité opératoire atteint alors 20 % ! [1]. De nos jours le nombre des appendicectomies effectuées en France continue encore et toujours de baisser.
Alors que l’imagerie était déjà large- ment utilisée en 2001 en présence d’une suspicion d’appendicite et que le nombre d’appendicectomies avait considérablement chuté depuis les années 90, le numéro 242 de Bibliomed [2] concluait que, pour la plupart des auteurs, malgré leurs performances, l’échographie et le scanner ne sem- blaient pas réduire les appendicecto- mies non utiles ni les complications.
Dans le même temps l’ANDEM [3]
recommandait, en l’absence de défense, defièvre ou d’hyperleucocy- tose, de surseoir à tout geste d’urgence et de se contenter d’une surveillance. Mais d’autres facteurs : le risque d’erreur par défaut et d’in- tervention en catastrophe, la pression du patient et de son entourage, la représentation collective de bénignité de l’intervention, concourent à la décision.
Depuis les années 2010, l’usage des antibiotiques (AB) en première inten- tion est envisagé par certaines équipes.
Une revue de la Cochrane publiée en 2011 [4] ne permettait pas de conclure sur l’intérêt ou non de leur utilisation dans cette indication et concluait que l’appendicectomie demeurait le traitement standard de l’appendicite aiguë, sauf dans les cas où une intervention chirurgicale était contre-indiquée.
Quelle est en 2017 la place de la clinique et la part de l’apport du scanner, de l’échographie et de l’ima- gerie en général devant une suspicion de syndrome appendiculaire ? Quelle place pour les antibiotiques ? Les études les plus récentes permet- tent-elles d’éclairer la décision ?
Mots clés
appendicite ; appendicectomie ; imagerie diagnostique ; antibiotiques.
Abstract. Appendicular syndrome:
surgery or antibiotics?
The notion of appendicitis did not really appear until the middle of the 19th century and it is only at the beginning of the 20th century, with the advent of aseptic and anesthesia, that appendectomy became the rule before any suspicion of this pathology. The operative mortality reached 20%! [1].
Nowadays, the number of appendec- tomies performed in France continues to decrease again and again. While imaging was already widely used in 2001 in the presence of a suspicion of appendicitis and the number of appendicectomies had dropped signi- ficantly since the 1990s, Bibliomed number 242 concluded that for most authors, despite their performance, ultrasound and CT did not seem to reduce unnecessary appendectomies or complications. At the same time ANDEM [3] recommended, in the absence of defense, fever or leukocy- tosis, to cancel any gesture of urgency and to do only with a surveillance. But there are still other factors which contribute to the decision: the risk of default error and an emergency ope- ration, the pressure of the patient and his relatives, the collective representa- tion of this surgery as a benign inter- vention.
Since the years 2010, the use of anti- biotics (AB) asfirst intention is seen as a solution by a few teams. A Cochrane review published in 2011 [3] was inconclusive as whether to use them or not in this indication and concluded that appendectomy remained the s- tandard treatment for acute appendi- citis, except when surgery was contraindicated.
What is the place of the clinic in 2017 and the contribution of CT, ultrasound and imaging in general whan facing a suspicion of appendicitis syndrome?
What is the place for antibiotics? Do the most recent studies help to shed light on the decision?
Key words
appendicitis; appendectomie; imaging, diagnostic; antibiotics.
DOI:10.1684/med.2018.287
Le scanner
L’intérêt du scanner dans la démarche diagnostique de l’appendicite a été démontré dès les années 90 et n’a fait que se confirmer depuis. Les résultats de performance diagnostique varient pour la sensibilité entre 91 et 94 % selon les études (méta-analyses) et entre 90 et 96 % pour la spécificité.
L’indication du scanner est large en France, mais non systématique et les pratiques en la matière sont très variables en grande partie liées au problème du délai d’obtention de cet examen, d’une irradiation non négligeable, de l’injection ou non d’un produit de contraste ou de l’opacification du côlon [7]. L’étude de la littérature ne permet pas de trancher quant à l’intérêt d’une pratique systématique de cet examen qui a pourtant en partie contribué à la diminution régulière des appendicecto- mies. Il doit être effectué dans les 24 heures en l’absence de signes cliniques de gravité, dans les 4 heures dans le cas contraire(Grade C)[8].
L ’ IRM
Cet examen est sans aucun doute le plus sensible et le plus spécifique pour faire le diagnostic d’appendicite aiguë. Une revue systématique de la littérature (méta-analyse) publiée dans l’American Journal of Roentgeno- logyen mars 2016[7]a colligé 30 études portant sur 2 665 patients. Tous patients confondus, la sensibilité et la spécificité de l’IRM a été respecti- vement de 96 % (IC 95 : 96-98) et de 96 % (87-98) avec des scores encore plus performants dans la sous-population des femmes enceintes et des enfants.
Utilisable en première ligne, cet examen a ses limites : difficultés d’accès et prix de revient. L’IRM n’expose cependant les patients à aucune irradiation.
Elle est utilisée aujourd’hui, selon les recommandations de la HAS, chez la femme enceinte et l’enfant chez qui les risques de rayonnement ou de néphrotoxicité potentielle des produits de contraste iodés présentent un risque important. Mais il n’a pas été identifié de données probantes dans la littérature qui permettent d’évaluer la performance diagnostique de l’IRM chez les autres populations(Grade C)[5].
L ’ utilisation de l ’ imagerie n ’ explique pas à elle seule la baisse des appendicectomies
Une étude de la DREES [8] montre que la diminution du nombre d’appendicectomies a débuté dès les années 1980 et s’est accélérée depuis l’utilisation plus large de l’imagerie préopératoire. Au demeurant, cette tendance se poursuit ; l’utilisation de l’imagerie n’explique donc pas tout.
Cette étude montre aussi un changement d’attitude vis-à-vis de l’appendicite de la part du MG, du pédiatre, du chirurgien mais aussi des familles ; elle n’est plus considérée comme une pathologie grave en soi. Cette évolution vers l’attentisme et/ou l’abstention n’a pas entraîné une augmentation du nombre de formes compliquées ni de la mortalité. Parallèlement, la part d’appendi- cectomies effectuées par voie cœlioscopique augmente et continue d’aug- menter régulièrement depuis les années 90, passant globalement de moins de 18 % en 1993 à plus de 70 % en 2012, contribuant ainsi aussi, en particulier chez la femme, à diminuer le nombre d’appendices enlevés de manière inutile.
Pour la pratique ?
Le médecin généraliste est le plus souvent confronté à un patient souffrant d’une douleur abdominale localisée dans la FID associée à de la fièvre et à des signes fonctionnels plus ou moins prononcés. Il émet l’hypothèse d’un syndrome appendiculaire en s’aidant parfois de scores
MÉDECINEFévrier 2018 61
STRATÉGIES
Des données pour décider en médecine générale|Syndrome appendiculaire : chirurgie ou antibiotiques ?
Quel apport des antibiotiques ?
Dans l’étude APPAC, essai randomisé multicentrique finlandais de 2009 à 2012[10], 530 patients de 18 à 60 ans, hospitalisés aux urgences pour suspicion d’appendi- cite aiguë non compliquée confirmée par scanner, ont été tirés au sort et divisés en deux groupes, l’un subissant une appendicectomie (n = 273), l’autre (n = 257) bénéficiant d’un traitement antibiotique (AB) standardisé : 1G d’Ertapenem IV trois jours de suite, suivi de sept jours d’une association métronidazole (500 mg 3 fois par jour) et lévofloxacine (500 mg/j). Le diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée était à chaque fois confirmé par scanner (appendice œdématié et absence de stercolite intraluminal, de processus tumoral ou de perforation).
Le critère d’évaluation principal était pour l’intervention chirurgicale la réussite d’une appendicectomie et pour les patients traités par antibiotiques la sortie de l’hôpital sans intervention chirurgicale et aucune appendicite récidi- vante pendant une période de suivi d’un an. Dans l’année, sur les 256 patients du groupe AB, 186 (72,7 % ; 68,8-78) n’ont pas été opérés et 70 (27,3 % ; 22-33,2) ont dû subir une appendicectomie. Parmi eux, l’appendicite était non compliquée 58 fois (82,9 % ; 72-90,8) au vu de l’anapath, et compliquée 7 fois (10 % ; 4,1-19,5) ; chez 5 patients (7,1 % ; 2,4-15,9) opérés pour suspicion de récidive l’appendice en fait était normal. L’analyse en intention de traiter n’a pas pu montrer au bout d’un an d’évolution une « non infériorité » de la prise en charge médicamenteuse de l’appendicite non compliquée par rapport au traitement chirurgical.
Une méta-analyse de 4 autres études[11](1 430 partici- pants) a comparé le traitement AB d’emblée (n = 727) et l’appendicectomie (n = 703). L’objectif principal en inten- tion de traiter a porté sur les complications survenues au cours de la première année post-traitement. Les objectifs secondaires portaient sur la durée moyenne d’hospitalisa- tion, l’efficacité du traitement, les complications en cours de traitement, le taux de réadmission, la mesure de la douleur et de la température, la durée moyenne de l’arrêt de travail et l’efficacité de la prise en charge de la douleur.
Les antibiotiques utilisés en fonction des auteurs, leur
mode d’administration et la durée initiale du traitement variant selon les études, rendent l’interprétation des résultats plutôt délicate.
Moins de complications dans le suivi du groupe AB
Toutes études confondues, le risque de complications est réduit de 39 % dans le groupe AB en première intention par rapport au groupe appendicectomie (RR 0,61 ; 0,44- 0,83 ; p = 0,002). Par ailleurs, parmi les patients (30 %) ayant bénéficié d’une appendicectomie à la suite de l’échec du traitement AB, le taux de complications post- appendicectomie n’a pas été statistiquement plus important que dans le groupe appendicectomie d’em- blée (10 % pour le groupe AB contre 17,9 % dans le groupe appendicectomie).
Une ef fi cacité comparable
Confirmant les conclusions de la Cochrane [4] et de l’étude APPAC[10], il n’a pas été possible de conclure à la supériorité ou à l’infériorité de la seule prise en charge par les AB, compte-tenu de la trop grande hétérogénéité des études qui se sont étalées sur 20 années (progrès de l’imagerie dans l’aide au diagnostic, amélioration des techniques chirurgicales. . .). Les taux d’interventions nécessaires dans le groupe traité par AB du fait de la non-amélioration des symptômes ou de la survenue de complications étaient globalement identiques à ceux des études antérieures.
Moins d ’ appendicites compliquées lorsque l ’ intervention est rendue nécessaire
Dans la méta-analyse de Rollins[11], sur les 785 patients ayant subi une appendicectomie en première intention, 133 (16,9 %) avaient une appendicite gangrenée ou perforée (Dg per-opératoire) et 2,9 % ont été opérés pour une autre cause, alors que chez les patients traités par AB qui ont dû subir une intervention dans l’année pour récidive, on ne retrouvait que 10,9 % d’appendicites compliquées.
Une durée d ’ hospitalisation à peu près identique
La durée d’hospitalisation a été quasiment identique dans les deux bras de l’étude avec un avantage non significatif de 6 heures en faveur du bras AB (différence moyenne 0,25 jour ;–0,05 à 0,56 ; p = 0,10).
Réadmissions
Toutes cohortes confondues, 123 des patients traités initialement par AB (20 %) ont été réadmis avec des symptômes d’appendicite récurrente. Trois d’entre eux ont poursuivi avec succès l’antibiothérapie, 120 ont subi une appendicectomie dont 111 présentaient un appen- dice pathologique justifiant l’intervention et 9 un appendice normal.
clinico-biologiques (Alvarado, Andersson) [9] peu fiables (faible qualité des données publiées) et peu utilisés en pratique [5]. Dans le doute, il a la possibilité de se faire aider de l’imagerie. L’échographie, très opérateur-dépendant, n’est pas l’examen de premier choix chez l’adulte ; l’IRM est performante mais chère et peu accessible ; le scanner est un très bon examen, sensible et spécifique, mais irradiant et son délai d’obtention en ville est souvent peu raisonnable.
L’appel au chirurgien est le plus souvent de mise, l’accès au scanner en est ainsi facilité. Si le doute persiste, la cœlioscopie, actuellement de plus en plus utilisée dans les deux sexes et plus seulement réservée à la femme, permet, sans laparotomie, de faire le diagnostic et d’éviter des appendicectomies inutiles.
Des données pour décider en médecine générale | Syndrome appendiculaire : chirurgie ou antibiotiques ?
62 MÉDECINEFévrier 2018
STRATÉGIES
Une durée moyenne d ’ arrêt de travail sensiblement raccourcie
Dans deux études sur trois, la durée de l’arrêt de travail a été en moyenne de 7 jours dans le groupe AB contre 19 jours pour le bras appendicectomie. Hansonet al. [12]
trouvent une différence de 4 jours d’arrêt en moins en faveur du groupe AB, et ceci à la fois en intention de traiter et per protocole.
Moins de douleurs pour certaines études, identiques pour d ’ autres
Dans deux études sur les quatre analysées, on note globalement moins de plaintes douloureuses à la fois en intensité (échelle de la douleur et consommation moyenne d’antalgiques ; p < 0,001) et en durée dans le groupe AB. Pour Livingston et Vons [13], aucune différence n’est notée et Hansson [12] signale une persistance de la douleur plus courte de 3 jours dans le groupe appendicectomie d’emblée (p<0,05)
~
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.RÉFÉRENCES
1. Bonnichon P, Berrod J-L, Berger J-P. L’histoire extravagante de l’appendice et de l’appendicectomie : de la Renaissance à la vidéochirurgie.Journal de Chirurgie Viscérale2013 ; 150 (1) : 78-83.
2. Collectif. Les erreurs diagnostiques d’appendicite diminuent-elles actuellement?
Bibliomed2001 ; 242.
3. ANDEM. Appendicite. Recommandations et références médicales.Donc Med 1996 ; 118 (Suppl. 39) : 58-78.
4. Wilms IM, De Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis.Cochrane Database Syst Rev2011 ; 2011 : 11.
5. Haute Autorité de santé. Appendicectomie. Éléments décisionnels pour une indication pertinente. Rapport d’évéluation technologique. 2012.
6. Giljaca V, Nadarevic T, Poropat G, Nadarevic VS, Stimac D. Diagnostic Accuracy of Abdominal Ultrasound for Diagnosis of Acute Appendicitis : Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2016 ; Doi 10.1007/s00268- 016-3792-.
7. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H, Daye ZJ, Gilbertson-Dahdal D, Keim SM, Martin.
Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Performance of MRI for Evaluation of Acute Appendicitis.Am J Roentgenol2016 ; 206 : 508-17.
8. DREES. La longue diminution des appendicectomies en France.Études et résultats 2014 ; 868.
9. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score : a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score.World J Surg2008 ; 32 (8) : 1843-9.
10. Salminen P, Paajanen H, Rautio T,et al.Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis : the APPAC randomized clinical trial.
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11. Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Antibiotics Versus Appendicectomy for the Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: An Updated Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. World J Surg 2016 ; 40 (10) : 2305-18.
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Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients.Br J Surg2009 ; 96 (5) : 473-81.
13. Livingston E, Vons C. Treating Appendicitis Without Surgery.JAMA2015 ; 313 (23) : 2327-8.
Pour la pratique
Les antibiotiques ont incontestablement été un progrès dans la prise en charge des appendicites depuis les années 50, évitant ainsi nombre de compli- cations opératoires souvent mortelles.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas de preuve forte pour établir la non infériorité du seul traite- ment antibiotique de l’appendicite aiguë non compliquée de l’adulte par rapport à sa prise en charge chirurgicale.
Quelques études ont malgré tout montré qu’un traitement AB bien conduit est une option raisonnable pour traiter une appendicite non compliquée diag- nostiquée au scanner et qui présente des avantages non négligeables pour le patient dans la mesure où les complications sont moins fréquentes et moins graves qu’au décours des interventions. Mais au vu de la qualité faible à modérée des études ces résultats doivent être interprétés avec prudence et des conclu- sions définitives ne peuvent être tirées [4]. Néanmoins, un certain nombre de centres ont d’ores et déjà adopté une approche pragmatique de la prise en charge de l’appendicite aiguë non compliquée de l’adulte de plus de 18 ans en proposant aux patients, sous surveillance adaptée, de les traiter par AB pendant 24 à 48 heures et en poursuivant le traitement si ceux-ci s’améliorent ; si tel n’est pas le cas, une appendicectomie est proposée.
L ’ appendicite reste-t-elle une urgence chirurgicale ?
Devant une suspicion de syndrome appendiculaire le recours à l’imagerie peut aider au diagnostic.
L’échographie, très opérateur dépendant, n’est pas l’examen de premier choix chez l’adulte ; l’IRM est performante mais chère et peu accessible ; le scanner est un très bon examen, sensible et spécifique, mais irradiant et son délai d’obtention en ville est souvent peu raisonnable. L’appel au chirurgien est le plus souvent de mise, l’accès au scanner en est ainsi facilité.
Dans l’état actuel des connaissances, devant un syndrome appendiculaire aigu non compliqué de l’adulte diagnostiqué au scanner, l’appendicectomie reste à ce jour le gold standard, mais il n’y a pas de preuve forte pour établir la non infériorité du seul traitement antibiotique par rapport à sa prise en charge chirurgicale. Quelques études ont montré un intérêt possible d’un traitement antibiotique bien conduit sous une surveillance adaptée comme traite- ment alternatif dans le cadre d’essais bien conduits ou chez des patients spécifiques ou dans des conditions où la chirurgie serait contre-indiquée [4,5].
Des données pour décider en médecine générale|Syndrome appendiculaire : chirurgie ou antibiotiques ?
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