Insuffisance veineuse chronique:
Importance et détection des veines perforantes
SSUM Section Vaisseaux – cours final: artères et veines périphériques; Bâle 24/25 mars 2022
PD Dr med Rolf Engelberger
HFR Fribourg - Service d’Angiologie
rolf.engelberger@h-fr.ch
• PV first reported in the Anatomische Tafeln zur Beforderung der Kenntniss des menschichen Korpers (Weimar, 1794-1803), the main work of the German anatomist, Justus Christian Von Loder(1753-1832), from Riga.
• Von Loder named them "communicating" veins ("rami communicantes cum profundibus venis«)
• the term "perforating veins" was used only to indicate the foot PV ("venae perforantes") and the roots of the deep femoral vein("vena perforans magna prima")
Caggiati et Mendoza, Ann Vasc Surg 2004; 18: 502-503
Définition : les veines perforantes (PV) relient les veines superficielles aux veines profondes et traversent le
fascia musculaire.
Les PV sont nombreuses et très variables en termes de distribution, de connexion et de taille.
Anatomie des VV perforantes
Mozes et Gloviczki, Vasc Endovasc Surg 38:367-374, 2004 Caggiati et al, J Vasc Surg 2002;36:416-22
Terminologie «ancienne» des VV perforantes
Korsake K, Phlebologie 2018;47:279-85
Terminologie «actuelle» des VV perforantes
Caggiati et al, J Vasc Surg 2002;36:416-22; Caggiati et al, J Vasc Surg 2005;41:719-24
Cockett perforators Dodd
perforators
Des PV insuffisantes élargies peuvent conduire à des ouvertures de fascia pathologiquement élargies
(souvent douloureuses à la palpation).
Chez les patients en position debout, les PV
insuffisants peuvent parfois se manifester par un phénomène appelé "blow-out".
Clinique de l’insuffisance des VV perforantes
Korsake K, Phlebologie 2018;47:279-85
Duplex veineux préopératoire
UIP Consensus Document
De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102
1. Réseau veineux profond
2./3. Troncs saphéniens
4./5. Tributaires saphéniennes et non-saphéniennes
6. Veines perforantes
VV perforantes au duplex
Spinedi et al, VASA 2017, 46: 325-336 De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102
PV avec direction du flux normal:
réseau veineux superficiel réseau profond
Comment tester le reflux ?
• La manœuvre de compression manuelle n'est pas physiologique, lors de la
compression du muscle détendu, des flux sanguins peuvent apparaître dans la PV ainsi dilatées, qui ne se produiraient pas lors de la contraction physiologique du muscle, car la musculature active fermerait la PV.
• La signification pathologique d'un flux bidirectionnel dans la PV est controversée.
Insuffisance des VV perforantes au duplex
Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: 357–362
Coleridge-Smith et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 83–92
Méthode:
• Direction du flux dans la jambe médiale de la PV testée au moyen d’un Doppler couleur.
• Manœuvre de compression standardisée distale (au pied) ou proximale (partie proximale de la jambe) de la PV.
• Sujets de l'étude : 57 sujets au total 114 jambes
Sarin et al, J Vasc Surg 1992;16:40-6 Insuffisance veineuse profonde (DVI)
Insuffisance veineuse superficielle (SVI) +/- Lipodermatosclérose (LDS)
Normal (pas de SVI ou DVI)
+/- maladie veineuse chronique de l’autre jambe (CVD)
Sarin et al, J Vasc Surg 1992;16:40-6
Sarin et al, J Vasc Surg 1992;16:40-6 Compression
Distale
Compression Proximale
Perforansdurchmesser?
Sandri et al, J Vasc Surg 1999;30:867-75
Méthode:
• Examen en duplex de 500 veines perforantes (78 patients au total CEAP C2 et C3)
• Examen des PV de la cuisse et de la jambe - Mesure du diamètre au passage du fascias
- Mesure du reflux avec manœuvre de compression manuelle proximale et distale (≥0,5sec pathologique)
282 (56%) PV insuffisants
Sandri et al, J Vasc Surg 1999;30:867-75
Diamètre de ≥ 3,5mm
prédictive pour reflux dans 90% des cas (PPV)
Diamètre de ≤
2,2mm prédictive
pour l’absence de
reflux dans 92% des
cas (NPV)
Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S
Coleridge-Smith et al, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 83–92
… some authors argue that true pathological incompetence is present only if reflux is elicited during the diastolic phase of calf muscle relaxation or release of compression.
Accordingly, some authors suggest testing for inward and outward flow separately during calf muscle contraction or compression and calf muscle
relaxation or release to help distinguish pathological from re-entry perforators
The differentiation between an
• Exit-PV, which represents the source of reflux, and a
• Re-entry-PV, which drains the flow of a varicose vein into the deep vein system
can be relevant because the latter can normalize once the varicose vein is eliminated.
Both exit-PV and re-entry-PV can have a diameter
larger than 3.5 mm; however, they can be discerned as the exit-PV shows a reflux after provocation and the re- entry-PV shows an increased orthograde flow after a provocation manoeuvre.
Exit- und Re-entry Perforans Vene
Korsake K, Phlebologie 2018;47:279-85 Spinedi et al, VASA 2017, 46: 325-336
Exit-PV
Re-entry PV
Bilder Engelberger HFR Fribourg
Bilder Engelberger HFR Fribourg
Bilder Engelberger HFR Fribourg
Masuda et al, J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:505-25
Dans quelles situations le ttt d’une veine perforante insuffisante est utile?
Masuda et al, J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:505-25
Quel traitement pour les PV?
Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S Korsake K, Phlebologie 2018;47:279-85
Reitz et al, Ann Vasc Surg 2021; 70: 109–115
Descendante
Trans- fasciale
ascendante
TVP transfasciale
Autre rôle important des vv perforantes?
Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann Intern Med 2010
image de Dr Th Bieri
En cas de thrombose veineuse superficielle (TVS) toujours aussi examiner les vv
profondes!
• ¼ des patients avec TVS avec TVP concomitante
Facteurs de risque à l’échographie pour TVP concomitante
• V perforante thrombosée (OR 8.1) ou TVS à <3cm de la jonction saphéno- profonde (OR 3.3)
• VV perforantes avec rôle important surtout en cas d’insuffisance veineuse chronique avancée
• Insuffisance des PV à l’examen échodoppler
• Reflux (en diastole)
• Diamètre agrandi
• Distinction entre Exit-PV et Re-entry-PV
• Thérapie des PV uniquement indiqué en cas d’IVC avancé, avec des moyens minimal-invasifs
• En cas de TVS penser à une extension transfasciale Duplex!
Résumé
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