Œdème et insuffisance veineuse : place de la compression

doi:10.1684/stv.2019.1071 31, n^o3 : 104-8

Œdème et insuffisance veineuse : place de la compression

Didier Rastel

Médecine vasculaire, 30, place Louis-Jouvet, 38100 Grenoble, France

<d.rastel@wanadoo.fr>

Résumé. L’œdème est une complication de l’insuffisance veineuse qui peut conduire, sur le long terme, à des atteintes cutanées et fonctionnelles. La prise en charge au long cours repose principalement sur la compression. Malgré des données cliniques peu nombreuses, les recommandations sont en faveur de l’usage de bandages si l’œdème est important, en phase initiale sur un temps court, et de bas, pour le maintien du résultat acquis. Cependant, une adaptation au cas par cas en fonction du patient et de son environnement est obligatoire pour obtenir une adhésion sur un temps long. Superposition de bas, pressothérapie et dispositifs auto-ajustables sont des moyens qui permettent cette adaptation. La compression doit être associée aux mesures de drainage postural, à la kinésithérapie, et à une surveillance clinique rapprochée, surtout si des bandages sont utilisés.

Mots clés :insuffisance veineuse chronique, œdème, compression

Abstract

Oedema associated with chronic venous disorders: role of compression therapy

Oedema as a complication of venous disorders can lead, over a long period of evolution, to trophic changes and a loss of distal leg mobility if untreated. Compression therapy is the key treatment of lower limb oedema. Despite poor clinical data, it is recommended to use bandages at the initial phase, over a short period of time, in case of severe oedema. Compression stockings are used during the maintenance phase. Nonetheless, this strategy must be adapted from patient to patient in order for the patient to adopt compression for life. Superimposed stockings, air pressotherapy and auto-adjustable compression devices are ways to increase patient adherence.

Compression must be associated with postural drainage, physiotherapy. Since compression therapy using bandages can have adverse-events, a rigourous follow-up is mandatory.

Key words:chronic venous disorder, oedema, compression

L’œdème des membres inférieurs est une des complica- tions de l’insuffisance veineuse chronique (IVC) dont la fréquence varie de 2,2 % à 13,4 % dans les études épidémio- logiques utilisant la classification CEAP [1-4]. L’œdème chronique est une situation préoccupante car altérant, sur le long terme, la trophicité cutanée principalement distale et l’aptitude fonctionnelle particulièrement de l’articulation de la cheville [5].

Il est la conséquence, dans l’IVC, d’un excès de filtra- tion capillaire du fait de l’hyperpression veineuse associée ou non à une réduction ou une saturation de la capacité

Tirés à part: D. Rastel

de drainage lymphatique [6]. De ces éléments découle que origines veineuse et lymphatique sont intimement liées.

Le diagnostic de l’œdème est clinique et se base sur le test du godet, test non standardisé à l’échelle internationale, et sa sévérité est jugée en trois niveaux selon la hauteur sur le membre inférieur : périmalléolaire, jusqu’en dessous du genou, au-dessus du genou [5, 7, 8]. Le test du godet est limité par sa faible sensibilité pour le diagnostic des œdèmes débutants, et l’échographie, qui permet sa détec- tion avec des sondes utilisées en routine, a été proposée pour le diagnostic [9, 10]. Le suivi de l’œdème est assuré par la volumétrie [5, 11]. Cette dernière se base sur la centimétrie étagée, avec ou non reconstruction de volume,

100

Absence de bas Bas ± 18/13 mmHg Bas ± 29/24 mmHg Bas ± 38/28 mmHg 80

60

Augmentation du volume de jambe (ml)

40 20

20 40 60

Pression du manchon à la cuisse (mmHg) 80 100

Figure 1.Effets de différents bas de compression sur la pré- vention d’une augmentation artificielle de volume de jambe par application d’une pression à la cuisse (manchon). Les pressions des bas sont données en pressions à la cheville ou au mollet. La prévention est d’autant meilleure que la pression exercée par le bas est élevée :p<0,05 pour chacun des basversussans bas (d’après [17]).

en pratique clinique quotidienne mais legold standardreste la volumétrie par déplacement d’eau [11, 12]. D’autres outils de mesure ont été évalués, comme le laser portable, mais ne font pas l’objet de consensus [13].

La prise en charge repose principalement sur la compression médicale et le drainage postural et manuel [5, 14-16].

Quelle pression doit-on appliquer ?

Des travaux, déjà anciens mais parlants, observent qu’une pression plus élevée prévient mieux une augmentation de volume de jambe qu’une pression plus faible [17, 18]

(figure 1). Ces données sont confirmées par un autre tra- vail mettant en évidence qu’une pression forte maintenue sur toute la jambe a un effet supérieur à une pression dégres- sive [19]. Cela s’expliquerait par la localisation de l’œdème qui, chez l’insuffisant veineux chronique, est présent non seulement au niveau de la cheville mais aussi sur la jambe, comme le montre la réduction à tout niveau d’une cen- timétrie étagée de jambe mesurée à deux semaines sous deux types de dispositifs exerc¸ant une pression entre 21 et 34,5 mmHg [20].

Cet effet de prévention de l’œdème est cependant variable selon l’individu, et ce, quelle que soit la pression délivrée [21]. Néanmoins, l’efficacité du drainage de l’œdème aug- mente avec la pression administrée, mais elle a aussi une limite, proche de 70 mmHg, au-delà de laquelle l’effet de la compression sur l’œdème diminue [22]. L’efficacité crois- sante de la compression par bas a également été montrée dans un très récent travail où une pression à la cheville de

300

200

100

Variation du volume de jambe entre matin et soir en mL

0

-100

Sans BMC

**

**

BMC 15-20 mmHg

BMC 20-30 mmHg -200

-300

** : p < 0,05 par rapport à la journée sans port de bas. BMC : bas médical de compression.

Figure 2. Variation du volume de jambe en millilitre entre le matin et le soir, mesurée sur trois jours consécutifs par volumétrie à eau sans bas et avec bas exerc¸ant 15-20 mmHg et 20-30 mmHg à la cheville. D’après [23].

20 à 30 mmHg est plus efficace qu’une pression de 15 à 20 mmHg (figure 2) [23].

Les pressions dites faibles, à partir de 10 mmHg, exercées par des bas médicaux de compression (BMC) dégressifs, ont un effet préventif mais partiel [21, 24-26]. Les pressions faibles auraient un effet de drainage dermique qui ne serait pas amélioré par une pression plus forte, cette dernière étant adaptée au drainage liquidien des plans profonds de la peau [27]. Elles sont recommandées à ce titre, dans un récent consensus, chez les patients à risque tels que ceux travaillant en station debout prolongée et lors de voyages aériens de longue durée [28].

Cette efficacité explique pourquoi certains bas dits de maintien (alias bas de confort) peuvent avoir un effet sur l’œdème chez les sujets travaillant en position debout puisqu’ils exercent une certaine pression [29, 30]. La prise en charge de ces œdèmes, le plus souvent transitoires, ves- péraux, est symptomatique puisque l’on ne sait pas s’ils conduisent à des complications trophiques ou fonction- nelles à long terme.

Quel dispositif utiliser ?

En 2008, les données de la littérature étaient insuffisantes pour qu’une recommandation claire soit établie sur le

choix du dispositif : BMC, bandes ou pressothérapie dans l’approche compressive, préventive ou décongestionnante d’un œdème des membres inférieurs chez l’insuffisant vei- neux [31]. Quelques années plus tard, les recommandations se précisent, avec une utilisation préconisée de bandes dans la phase initiale décongestionnante comme c’est le cas dans le lymphœdème, le maintien du résultat acquis étant le rôle privilégié des BMC, la pressothérapie réservée à une prise en charge complémentaire [5]. Les bandes sont appliquées sous forme de bandages le plus souvent complexes : mul- tibandes et multitypes permettant d’obtenir un ensemble rigide [32]. Le dispositif clé étant la bande inélastique qui est la référence, couverte ou non par une ou plusieurs bandes élastiques. Les bandages monobande à allongement court sont aussi utilisés mais plus délicats à mettre en place et réclament l’intervention d’un personnel soignant entraîné (la bande doit être mise en place en extension maximale).

Depuis, une étude randomisée sur 21 patients par groupe comparant BMC exerc¸ant 23-32 mmHg et bandage inélas- tique ne montre aucune différence sur la réduction d’un œdème modéré à sept jours [33]. Dans la phase initiale de la prise en charge, un autre travail sur 40 membres inférieurs randomisés en deux groupes, un avec BMC seul (20 mmHg) sur une semaine puis des BMC super- posés (40 mmHg à la cheville) sur la seconde semaine et un groupe avec bandage inélastique, ne montre aucune différence sur la réduction de l’œdème à deux semaines entre les deux groupes. Bas et bandages seraient donc également actifs dans la phase initiale sur les œdèmes modérés [20].

La pressothérapie à air a, elle aussi, montré son efficacité dans la réduction de l’œdème. Cependant, les protocoles de pression de ces dispositifs multichambres ne sont pas précisés dans les études [19, 31].

D’autres dispositifs de compression semblent actifs sur les œdèmes modérés à importants ; ce sont les dispositifs auto- ajustables (DAA, alias wraps) le plus souvent par velcro que le patient tend lui-même à la pression souhaitée ou tolé- rée. Leur évaluation ne fait que débuter mais les premiers résultats sont très encourageants [34, 35]. Dans une compa- raison bandage inélastique-DAA portés sur une semaine, la réduction de l’œdème était significativement plus impor- tante avec le DAA qu’avec le bandage inélastique, alors même que le DAA n’était pas un dispositif rigide [36]

(figure 3). Ces DAA sont adaptés par le patient lui-même, comme il le souhaite, ce qui fut le cas dans l’étude précé- demment citée. L’éducation à ce type de dispositif est rapide et son efficacité tient au fait qu’il n’y a pas, comme pour le bandage, de perte de pression au cours du port puisque le dispositif, donc la pression exercée, est réajusté au besoin par le patient et semble bien toléré.

0

10

20

30

40

Bande inélastique

% diminution de volume de jambe après une semaine de port

DAA

Figure 3.Réduction du volume de jambe en pourcentage après une semaine de port soit d’un bandage inélastique soit d’un dis- positif auto-ajustable (DAA). Moyenne : 25^eet 75^epercentiles et extrêmes. La différence est significative (p<0,05) (d’après [36]).

Quelle stratégie adopter ?

Si une phase intensive de décongestion est nécessaire, en cas de volumineux œdème et notamment si la participation lymphatique est importante avec le dos du pied œdématié rendant le chaussage difficile, une utilisation de bandage, sur une durée en général courte de quelques jours, est nécessaire. La logistique n’est pas simple du fait d’une absence d’acte infirmier spécifique et d’un temps médi- cal explicatif (et éducation du patient) long. La solution la plus simple consiste à l’application d’un bandage inélas- tique par le patient lui-même maintenu par une bande de type crêpe élastique cohésive faiblement tendue, l’ensemble étant renouvelé dès que le bandage se détend (figure 4).

Les pressions des bandages rigides étant dynamiques, le conseil d’inciter le patient à marcher le plus possible est indispensable [37].

La superposition de bas pourrait être une alternative à ce stade en tenant compte du fait qu’elle doit être surveillée, en raison d’un risque d’effets indésirables augmenté [38].

L’utilisation des dispositifs auto-ajustables pourrait être l’avenir, surtout en structure de personnes âgées où le per- sonnel est souvent réduit [39].

Le maintien du résultat acquis après la phase aiguë dans les œdèmes importants ou la prise en charge des œdèmes mineurs se fait par le port de bas de compression. Il semble- rait que l’augmentation de l’œdème au cours de la journée soit plus importante le matin, pour 75 %, sur 20 sujets sains

A B C

Figure 4. Mise en place par une patiente d’un bandage inélastique. Ce type de bandage est facile à poser et à reposer, avec un temps d’éducation rapide. (A) La bande inélastique tricotée en coton, réutilisable, est placée à même la peau. On ne se préoccupe ni des plis ni du sens du déroulement de la bande. (B) et (C) Une bande élastique crêpe cohésive, non réutilisable, est déroulée sur la bande inélastique venant simplement en appui, avec un recouvrement inférieur au tiers. Le bandage doit être refait dès qu’il glisse ou en cas de douleur et est d’autant plus efficace que la patiente déambule.

examinés par volumétrie à eau [40]. Cependant, la compres- sion devrait s’appliquer toute la journée ; une autre étude a montré qu’un temps partiel de port, de 7 h à 13 h, par rapport aux patients n’ayant pas porté la compression, ne fait que retarder l’apparition de l’œdème qui s’installe l’après-midi à l’identique [41].

La compression peut être associée à différentes prises en charge complémentaires comme la kinésithérapie par le drainage postural, le drainage manuel, la mobilisation tis- sulaire. Le rôle du kinésithérapeute devrait être étendu à l’éducation du patient à l’auto-bandage et l’auto-drainage [42]. Les soins de peau, notamment une correcte hydrata- tion, sont à pratiquer en particulier du fait de l’effet abrasif cutané des tricots des bas sur le long terme, comme cela est largement pratiqué dans le lymphœdème [43].

La chronicité de l’œdème lié à l’insuffisance veineuse superficielle implique une prise en charge à vie. Les patients alternant le port d’une compression médicale avec une compression dite de maintien (alias bas de soin ou de confort) ne doivent donc pas être stigmatisés ; une effica- cité, modérée, a été reconnue pour ces bas, cependant, les patients doivent être régulièrement informés de la limite de ces dispositifs [29].

Ces données sont générales et les cas particuliers sont nombreux (insuffisance veineuse associée au diabète, à

l’artériopathie oblitérante, etc.) ; une personnalisation de la prise en charge est indispensable et doit prendre en compte les contre-indications générales de la compression [15].

Conclusion

La compression est le traitement de base de l’œdème lié à l’IVC. Plusieurs modalités, tant au niveau des pressions exercées que des dispositifs disponibles, sont efficaces et doivent être alternées pour une prise en charge optimale.

Liens d’intérêts: Revenu principal issu de l’Assurance maladie. Consultant pour l’industrie du dispositif médical.

Références

1.Criqui MH, Janosmos M, Fronek A,et al. Chronic venous diseases in an ethnically diverse population. The San Diego Population Study. Am J Epidemiol2003 ; 158 : 448-56.

2.Jawien A, Grezla T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insuffi- ciency in men and women in Poland: multicentre crosssectional study in 40,095 patients. Phlebology2003 ; 18 : 110-22.

3.Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K,et al. Bonner Venenstudie des dutsche Gesellshaft für Phlebologie-epidemiologische Untersuchung zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen. Phlebologie2003 ; 32 : 1-14.

4.Carpentier PH, Maricq HR, Biro C,et al. Prevalence, risk factors and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs. A population- based study in France. J Vasc Surg2004 ; 40 : 650-9.

5.Cornu-Thénard A, Scuderi A, Ramelet AA, et al. All the mem- bers of the C3 team. UIP 2011 C3 consensus. Int Angiol2012 ; 31 : 414-9.

6.Levick JJ, Michels CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res2010 ; 87 : 198-210.

7.Rutherford RB, Padberg Jr. FT, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL, American Venous Forum’s Ad Hoc Commit- tee on Venous Outcomes Assessment. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000 ; 31 : 1307-12.

8.Brodovicz KG, McNaughton K, Uemura N, Meininger G, Girman CJ, Yale SH. Reliability and feasibility of methods to quantitatively assess peripheral edema. Clin Med Res2009 ; 7 : 21-31.

9.Caggiati A. Ultrasonography of skin changes in legs with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg2016 ; 52 : 534-42.

10.Rastel D, Allaert FA. Early morning oedema in varicose vein patients without trophic changes. Vasa2016 ; 45(6) : 491-5.

11.Société franc¸aise de médecine vasculaire, Collège des enseignants de médecine vasculaire, Collège franc¸ais pathologie vasculaire. Les explora- tions vasculaires. Paris : Elsevier Masson, 2014.

12.Labs KH, Tschoepl M, Gamba G, Aschwanden M, Jaeger KA.

The reliability of leg circumference assessment: a comparison of spring tape measurements and optoelectronic volumetry. Vasc Med2000 ; 5 : 69-74.

13.Rabe E, Partsch H, Jünger M,et al. Guidelines for clinical studies with compression devices in patients with venous disorders of the lower limb.

Eur J Vasc Endovasc Surg2008 ; 35 : 494-500.

14.Stout N, Partsch H, Szolnoky G, et al. Chronic edema of the lower extremities: international consensus recommendations for compression therapy clinical research trials. Int Angiol2012 ; 31(4) : 316-29.

15.Haute Autorité de santé (HAS). Dispositifs de compression médi- cale à usage individuel, utilisation en médecine vasculaire. Révisions de la liste des produits et prestations remboursables. Saint-Denis : Service évaluations des dispositifs, 2010.

16.Müller M, Klingberg K, Wertli MM, Carreira H. Manual lymphatic drainage and quality of life in patients with lymphoedema and mixed oedema: a systematic review of randomised controlled trials. Qual Life Res2018 ; 27(6) : 1403-14.

17.Veraart JCJM, Neuman HAM. Effect of medical elastic compression stockings on interface pressure and edema prevention. Dermatol Surg 1996 ; 22 : 867-71.

18.Van Geest AJ, Veraart JC, Nelemans P, Neumann HA. The effect of medical elastic compression stockings with different slope values on edema. Measurements underneath three different types of stockings. Der- matol Surg2000 ; 26 : 244-7.

19.Vanscheidt W, Ukat A, Partsch H. Dose-response of compression therapy for chronic venous edema-higher pressures are associated with greater volume reduction: two randomized clinical studies. J Vasc Surg 2009 ; 49 : 395-402.

20.Mosti G, Partsch H. Bandages or double stockings for the initial the- rapy of venous oedema? A randomized, controlled pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg2013 ; 46 : 142-8.

21.Partsch H, Winiger J, Lun B. Compression stockings reduce occupa- tional leg swelling. Dermatol Surg2004 ; 30(5) : 737-43.

22.Partsch H, Damstra RJ, Mosti G. Dose finding for an optimal compres- sion pressure to reduce chronic edema of the extremities. Int Angiol 2011 ; 30(6) : 527-33.

23.Belczak CMQ, Pereira de Godoy JM, Seidel AC, Bleczak S, Ramos RN, Caffaro RA. Comparison of 15-20 mmHg versus 20-30 mmHg.

Compression stockings in reducing occupational oedema in standing and seated healthy individuals. Int J Mal Vasc2018 ; 2018 : 1-6.

24.Vayssairat M, Ziani E, Houot B. Efficacité versus placebo de la contention classe 1 dans l’insuffisiance veineuse chronique des membres inférieurs. J Mal Vasc2000 ; 25 : 256-62.

25.Amsler F, Blättler W. Compression therapy for occupational leg symptoms and chronic venous disorders – a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Vasc Endovasc Surg2008 ; 35(3) : 366-72.

26.Blättler W, Kreis N, Lun B, Winiger J, Amsler F. Leg symptoms of healthy people and their treatment with compression hosiery. Phlebology 2008 ; 23 : 214-21.

27.Gniadecka M, Karlsmark T, Bertram A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatos- clerosis. J Am Acad Dermatol1998 ; 39 : 966-70.

28.Rabe E, Partsch H, Hafner J,et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: an evidence-based consensus statement. Phlebology2017 ; 22 : 163-84.

29.Jonker MJ, de Boer EM, Adèr HJ, Bezemer PD. The oedema- protective effect of Lycra^®support stockings. Dermatology2001 ; 203(4) : 294-8.

30.Ibegbuna V, Delis K, Nicolaides AN. Effect of lightweight compres- sion stockings on venous haemodynamics. Int Angiol1997 ; 16(3) : 185-8.

31.Partsch H, Flour M, Coleridge Smith P, et al. Indications for compression therapy in venous and lymphatic disease consensus based on experimental data and scientific evidence under the auspices of the IUP Editorial Committee. Int Angiol2008 ; 27 : 193-219.

32.Partsch H, Clark M, Mosti G. Classification of compression bandages:

practical aspects. Dermato Surg2008 ; 30 : 600-9.

33.Mosti G, Picerni P, Partsch H. Compression stockings with moderate pressure are able to reduce chronic leg oedema. Phlebology2012 ; 27 : 289-96.

34.Ehmann S, Whitaker JC, Hampton S, Collarte A. Multinational, pilot audit of a Velcro adjustable compression wrap system for venous and lymphatic conditions. J Wound Care2016 ; 25(9) : 513-20.

35.Williams A. A review of the evidence for adjustable compression wrap devices. J Wound Care2016 ; 25(5) : 242-7.

36.Mosti G, Cavezzi A, Partsch H, Urso S, Campana F. Adjustable Velcro compression devices are more effective than inelastic bandages in reducing venous edema in the initial treatment phase: a randomized controlled trial.

Eur J Vasc Endovasc Surg2015 ; 50 : 368-74.

37.Partsch H. Compression therapy: clinical and experimental evidence.

Ann Vasc Dis2012 ; 5(4) : 416-22.

38.Cornu-Thénard A, Boivin P, Carpentier PH, Courtet F, Ngo P.

Superimposed elastic stockings: pressure measurements. Dermatol Surg 2007 ; 33(3) : 269-75.

39.Benigni JP, Uhl JF, Balet F, Filori P, Chahim M. Evaluation of three different devices to reduce stasis edema in poorly mobile nursing home patients. Int Angiol2018 ; 37(4) : 322-6.

40.Hands L, Collin J. Legs that swell and ache: volume changes during the day in healthy young adults. Br Med J1984 ; 288 : 447-8.

41.Belczak CE, de Godoy JM, Ramos RN, de Oliveira MA, Belczak SQ, Caffaro RA. Rate of occupational leg swelling is greater in the morning than in the afternoon. Phlebology2009 ; 24(1) : 21-5.

42.Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 1 : CD003141.

43.Moffatt CJ. Skin care management for patients with lymphoedema.

Wounds Essent2006 ; 1 : 172-4.