Mise au point sur le traitement d'entretien par bacille de
Calmette-Guérin en 2015
Focus on maintenance Calmette-Guérin bacillus immunotherapy in 2015
M.Roumiguiéa,b,d Y.Neuzilletc,d
lesmembresdu groupevessiedu Comitédecancérologie del'Associa- tionfrançaised'urologie(CCAFU)
aDépartementd'urologie,CHURangueil,1,avenue Jean-Poulhès,31059Toulouse,France
bIUCToncopole,1,avenueIrène-Joliot-Curie,31059 Toulouse,France
cServiced'urologie,hôpitalFoch,40,ruedeWorth, 92150Suresnes,France
dMaisondel'urologie,11,rueViète,75017Paris, France
MOTSCLÉS
TVNIM BCGentretien Toxicité
KEYWORDS
NMIBC
BCGmaintenance Toxicity
Auteurcorrespondant: M.Roumiguié,
départementd'urologie,CHU Rangueil,1,avenueJean- Poulhès,31059Toulouse,France.
Adressese-mail: roumiguie_mathieu@yahoo.fr, roumiguie.m@chu-toulouse.fr, roumiguie.mathieu@iuct-oncopole.
fr
RÉSUMÉ
Introduction.–UntraitementadjuvantparinstillationsdebacilledeCalmette-Guérin(BCG)est recommandépourlestumeursdevessien'infiltrantpaslemuscle(TVNIM)deHRetoptionnel pourlestumeursderisqueintermédiaire(RI)danslebutderéduirelerisquederécidiveetde progression.Nousrapportonsdanscettemiseaupointlesmodalitésdutraitementd'entretien,la populationcible,lesmoyenspouraméliorersonobservanceainsiquelagestiondelapénurie.
Matérieletméthodes.–Unerevuedelalittératureetdesdocumentsdisponiblesconcernantle traitementd'entretienparBCGaétéeffectuée.
Résultats.–De nombreuses études ont été menées dans le but de réduire la toxicité du traitementparunediminutiondeladoseoudunombred'instillations.Àcejour,aucun essai randomisén'apermisdedécrireunschémadetraitementd'entretienapportantdesrésultats oncologiquesidentiquesousupérieursàcelui décritparLammetal.Lesrésultatsdel'essai prospectifetrandomisédel'EORTCamontréquelestumeursdeHRnécessitaientuntraitement d'entretienàpleinedosependant3ans,alorsquepourlestumeursdeRI,letraitementàpleine dosependant1anétaitsuffisant.Lesétudesrécentesontconfirmélanécessitéd'untraitement d'entretien chez les patients de plus de 70ans. La réduction de la dose et/ou du nombre d'instillationsn'a pas été associéeà une diminutionsignificative deseffets indésirables.En revanche,une meilleureconnaissancedu traitement(information,prévention et gestiondes effetsindésirables)amélioraitlatoléranceetl'observance.
Conclusion.–Pour les TVNIM de HR et de RI, le traitement d'entretien doit être maintenu àpleinedoserespectivementpendant3et1ans.Lanécessitédecetraitementchezlespatients deplusde70ansestconfirmée.Enfin,unemeilleureconnaissancedutraitementamélioraitla toléranceetl'observance.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Introduction.–To reducethe riskofrecurrenceand progression,adjuvant instillation ofCal- mette-Guérinbacillus(BCG)isrecommendedforhigh-risk(HR)non-muscleinvasivebladder cancer(NIMBC)andoptionalfor intermediaterisk(IR).Wereportin thisfocus modalitiesof maintenance therapy, the target population, the means to improve its compliance and the managementoftheshortage.
Materialandmethods.–Areviewofliteratureandavailabledocumentsconcerningthemainte- nancetreatmentwithBCGwasperformed.
M.Roumiguié
http://dx.doi.org/10.1016/j.fpurol.2015.09.002
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
INTRODUCTION
Les tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) représentent75à85%descancersdelavessie.LesTVNIM récidiventdans10%à67%descasetprogressentversune formeinfiltrantlemuscledans0,2%à24%descaslapre- mièreannée[1].Cesrisqueshétérogènespeuventêtreéva- luésparle scoreélaborépar l'EORTCà partirdesdonnées clinico-pathologiques (délai de récidive, multifocalité, taille,
gradeet stadede la tumeur, présencedeCIS) [2]. Afin de réduirecesrisquesd'évolution,untraitementadjuvantd'induc- tionparinstillationsdebacilledeCalmette-Guérin(BCG)est recommandé par les différentes sociétés savantes (AFU, EAU,AUA)pourlestumeursdehautrisque(HR)etproposé demanièreoptionnelle pourlestumeurs derisqueintermé- diaire(RI)(TableauI).
LestravauxdeMorales etLammont montré quel'immuno- thérapieintravésicaleparBCGdiminuaitlerisquederécidive etdeprogression[3,4].Néanmoins,lestravauxdeHerrayant Results.–ThemaintenancescheduledescribedbyLammetal.wasassociatedwithasignificantreductioninriskofrecurrence andprogressionforHRandRINMIBC.Thistreatmentwasassociatedwithsignificanttoxicity.Thus,studieswereperformedin ordertoreducetreatmenttoxicitybydecreasingdoseornumberofinstillations.Todate,nonerandomizedtrialshavedescribeda maintenance schedule providing oncological outcomes better than outcomes of Lamm et al.'s study. The results of the prospective,randomizedEORTCtrialconfirmedthatHRandIRNIMBCrequireafulldosemaintenancetreatmentfor3years andfor1year,respectively.Finally,recentstudiesconfirmtheneedformaintenancetherapyinpatientsover70yearsbecause treatmentoutcomeswerefavorabledespitetheworstoncologicalprognosisofthispopulation.Decreasingdoseornumberof instillationswasnotassociatedwithasignificantdecreaseofadverseevents.Nevertheless,thetreatmenttoxicityasdescribedin recentstudieswaslowerthanthatreportedby Lammetal.Betterknowledgeofthistreatment(information,preventionand managementofsideeffects)improvesitstolerance.
Conclusion.–Maintenancetreatmentshouldbemaintainedatfulldose,for3yearsand1yearincaseHRandIRNIMBC.In patientsolderthan70years,theneedofthistreatmentwasconfirmed.Finally,abetterknowledgeofthistreatmenthadimproved itstoleranceanditscompliance.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
TableauI.RecommandationsdansletraitementdesTVNIMparl'Associationfrançaised'urologie(AFU),European Association of Urology (EAU),American Urological Association (AUA) et National Institute for health andCare Excellence(NICE).
AFU EAU AUA NICE
Risquefaible EORTC<7
Tabasgradeoulow malignancypotential (LMP):premier diagnostic;etunique; et<3cm
Surveillance ou
Instillation postopératoire précoce(IPOP)de mitomycineC(MMC)
IPOP(MMC) IPOP(MMC) IPOP(MMC)
Risque intermédiaire
>7EORTC
<13
TabasgradeouLMP: multifocale;et/ou récidivante T1basgrade 4à6semainesaprès résection
IPOP+instillations hebdomadaires MMC(6–8semaines) Alternative
InstillationsBCGen casd'échec MMC
IPOP+instillations hebdomadaires MMC(6–8semaines) +entretienMMC mensuel1an Alternative
Induction+entretien BCG1an
IPOP+instillations hebdomadaires MMC(6–8semaines) +entretienMMC mensuel1an Alternative
Induction+entretien BCG1an
IPOP+instillations hebdomadaires MMC(6–8semaines)
Risqueélevé EORTC>14
Hautgrade T1récidivante CIS
4à6semainesaprès résection
RTUV2ndlook +Induction+entretien BCG3ans
Alternative
Cystectomied'emblée peutêtrediscutéeen RCP
Encasd'échecla cystectomietotale
RTUV2ndlook +induction+entretien BCG1à3ans Alternative
Cystectomied'emblée peutêtrediscutéeen RCPdanscertaines formesdetrèshaut risques
RTUV2ndlook +induction+entretien BCG1à3ans Alternative
Cystectomied'emblée peutêtrediscutéeen RCPdanscertaines formesdetrèshauts risques
RTUV2ndlook +induction+entretien BCG1à3ans Alternative Cystectomie
TVNIM:tumeursdevessien'infiltrantpaslemuscle;BCG:bacilledeCalmette-Guérin.
suivipendant 15ansla cohorte de TVNIM duMSKCC, ont montréquel'effetprotecteurdutraitementd'inductionparBCG disparaîtau-delàde10ansenl'absencedetraitementd'entre- tien[5].Böhleetal.ontmontréquel'élévationdesinterleukines 1et2,dutumornecrosisfactor(TNF)etduratiolymphocytes Thelpers/Tsuppresseurspersistaitplusde12moisunique- mentlorsqu'untraitementd'entretienparBCGétaitréalisé.Au contraire,enl'absencedetraitementd'entretien,unediminu- tion del'infiltrationdescellulesmononuclées étaitobservée surlesbiopsiesvésicales[6,7].Ainsi,letraitementd'entretien parimmunothérapieBCGestrecommandépourletraitement desTVNIMHR/RI[1,8,9].Nousrapportonsdanscettemiseau point les modalités du traitement d'entretien, la population à laquelle ilapporte un bénéfice et lesmoyens d'améliorer sonobservanceainsiquelagestiondelapénurieauvudes donnéesscientifiquesdisponiblesen2015.
LESCHÉMADETRAITEMENTD'ENTRETIEN DÉCRITPAR LAMMETAL.
Actuellement,leschémadetraitementleplusutiliséestcelui décritparLammetal.en2000.Dansuneétudeprospective, 284TVNIM (HR/RI) étaient randomisées après le cycle d'induction en 2bras: traitement d'entretien (3instillations hebdomadairesà3,6,12,18,24,30et36mois)ousurveil- lance. Les auteurs ont rapporté une médiane survie sans récidive de77mois dans le groupe recevant un traitement d'entretiencontre36moisdanslegroupesurveillé[10].Parla suite,laméta-analyserapportéeparSylvesteretal.en2002 (24essais cliniques randomisés, 4863patients) a confirmé cesrésultats en montrant une diminutiondurisque de pro- gression dans le groupe traitement d'entretien par BCGde 27%(OR 0,73,p=0,001)pourunsuivimédiande2,5ans [11].
Malgrécesélémentsdepreuve,letraitementd'entretienpar BCGestsousutiliséenEuropeetenAmériqueduNorddans lapriseenchargethérapeutiquedesTVNIMdeHRetRI.Dans les travauxde Witjes et al.,102urologuesavaient analysé rétrospectivementlapriseenchargede971TVNIM(197RI, 774HR)traitéesen2009.PourlesTVNIMdeRI,46,7%des patientsavaientreçuuntraitementadjuvantsuivantlesrecom- mandations:29,4%avecdelamitomycineC(MMC),6,6% avec untraitement d'induction par BCG et10,7%avec un traitementd'inductionetd'entretienparBCG.Danslecasdes TVNIM HR, seulement 50,1% des patients avaient eu un traitement d'induction et d'entretien par BCG, alors que 12,5%avaienteuuntraitementparMMCet8,9%unecys- tectomie. Aucuntraitement adjuvant n'était été donné chez respectivement 24% et 9% des TVNIM de RI et de HR.
Lorsqueletraitementd'entretienparBCGétaitprescrit,6% despatientsarrêtaientletraitementd'entretienavantlafinde lapremièreannéeet39%poursuivaientlesinstillationsjus- qu'àlatroisièmeannée.Leplussouvent,l'arrêtdutraitement étaitdûàunerécidive/progressiondelapathologie(35%)ou auxeffetsindésirables(35%)[12].
Parmilesdifférentesexplicationspossiblesdelasousutilisa- tiondutraitementd'entretienparBCG,latoxicité etlamau- vaise tolérance au traitement semblaient être les plus importantes.Effectivement,dansl'étudedeLammetal.seu- lement16%despatientsavaientachevéleurtraitementde 3ans.
Ainsidenombreusesétudesontétéconstruitesdansl'objectif deréduirelatoxicitétoutenpréservantlesrésultatsoncolo- giques du traitement d'entretien. Dans ce sens, certains auteursontmodifiélesmodalitésdutraitement(durée,dose deBCG,adaptationà lapopulation cible), d'autresontopti- misé lapriseenchargedeseffetsindésirables(information, éducationetprotocolesmédicamenteux).
QUELLE DOSEDEBCGETAVECQUELLE FRÉQUENCE D'ADMINISTRATIONPOURLE TRAITEMENTD'ENTRETIEN EN2015 ?
L'EORTCarécemmentcommuniquélesrésultatsd'unessai prospectifetrandomisécomparant,4schémasdetraitement d'entretien:unettroisansàdosecomplète;unettroisans à1/3dedose.Ils'agissaitd'unessaidenon-infériorité(hypo- thèse d'une différence>10%) qui comparait le traitement àdosecomplèteunanoutroisansetletraitementà1/3de dosedurantlesmêmesdurées. Lecritèreprincipaldejuge- mentétaitletauxderécidiveà5ans,lecritèresecondaireétait l'évaluation de la toxicité de chaqueschéma detraitement.
L'hypothèsede non-inférioritéduschéma1/3dose pendant un andetraitement n'avaitpu êtrerejeté pourle critèrede jugementprincipalcequisignifiaitqueletraitementd'entretien à1/3dedosependantunann'étaitpasoptimalparrapportau traitement pleine dose 3ans (hazard ratio [HR] 0,75; p=0,01). Stratifiée en fonction du groupe de risque des TVNIM,lesrésultatsdecetteétudeontmontréquelespatients àRItraitésàdosecomplètedeBCGnebénéficiaientpasdes deuxannéessupplémentairesdutraitementd'entretien(1an vs 3ans; HR 0,88; p=0,43). Pour les patients à HR, le traitementàdosecomplètependanttroisanspermettaitune diminutiondutauxderécidiveparrapportauschémad'entre- tien à dose complète pendant un an (HR 1,61, p=0,009).
Enfin,iln'yavaitpasdedifférencedetoxicitéentreles4sché- masdetraitement.Seulement8%despatientsavaientinter- rompuleurtraitementpourdeseffets indésirablesalorsque 36,4%despatientsavaientterminéleurtraitementd'entretien de3ans[13].
Plus récemment,l'essaiCUETO98013, randomiséet pros- pectif,aévaluéunnouveauschémadetraitementd'entretien dansl'objectifderéduireladoseetainsi latoxicitéduBCG.
Dans19centres,lesTVNIMHRétaientrandomiséesaprèsle cycle d'induction de BCG en 2groupes: surveillance (n=195)ettraitementd'entretien(n=202)suivantleschéma d'une instillation tous les 3mois pendant 3ans (18instilla- tions). Après 5ans de suivi, il n'y avait pas de différence significativeentrelesgroupes(traitemententretienvssurveil- lance)surletauxderécidive(33,5%vs38,5)nideprogres- sion(16%et19,5%).Lesauteursexpliquaientleursrésultats par unfaibletauxderécidivemaissurtoutunpossibleeffet immunostimulant insuffisantd'une seule instillation de BCG tousles3mois.Enrevanche,latoxicitéétaitdiminuée,seu- lement20patientsdugroupetraitementd'entretienavaienteu deseffetsindésirablesimposantl'arrêtdesinstillations[14].
UnerécenteétudeduCCAFUacomparédeuxschémasde traitementd'entretienparBCG;ungroupe(n=67)recevaitun traitementà1/3dedosedeBCGtroissemainesconsécutives à 3, 6, 12, 18, 24, 30et 36mois; l'autre groupe (n=71) recevait1/3dedoseBCGdeuxsemainesconsécutivesà3, 6puistouslestroismoispendant36mois.Lespatientsinclus
avaientuneTVNIMdeRI/HRetencasdepT1et/oudeCIS unerésectiondesecondlookavaitétéréalisée.Aucunedif- férencesignificativen'aétéretrouvéeentrelesdeuxgroupes surlarécidiveetlaprogressionautermedes2ansdesuivi [15].
En résumé,aucunessai randomiséà cejourn'a permisde décrire un schéma de traitement d'entretien apportant des résultatsoncologiquesidentiquesousupérieursàceluidécrit parLammetal.Danscesessais,laréductiondeladoseet/ou dunombred'instillationsn'étaitpasassociéeàunediminution significativedelatoxicitédesinstillations.Danschaquepubli- cation,lesauteursdiscutaientl'effetdesprogrèschirurgicaux danslapriseenchargedesTVNIM(résectiondesecondlook, résection sensibilisée par la luminofluorescence) qui pour- raient êtreà l'origine del'absence dedifférence statistique- ment significative des résultats oncologiques de leurs schémas entretien. Il demeure que les résultats de l'essai prospectifetrandomisédel'EORTContconfirmélanécessité d'untraitementd'entretienàpleinedosependant3anspour lestumeursdeHR.Enrevanche,pourlestumeursdeRI,le traitementàpleinedosependant1anétaitsuffisant(Fig.1).
QUELLEESTLAPOPULATION CIBLEDU TRAITEMENTD'ENTRETIENEN2015?
Letraitementd'entretienparBCGapermisuneréductiondu risque derécidiveet deprogressionplusimportanteque la chimiothérapieintravésicale(MMC)[16].Laméta-analysede Malmstrometal.regroupantlesdonnées2820TVNIMdeHR/
RI(9essaisrandomisés)montraitunediminutiondurisquede récidivede32%avecletraitementd'inductionetd'entretien parBCGcomparativementauxinstillationsendovésicalesde MMC. Cependant,legroupe depatientsayantreçuunique- mentun traitement d'induction par BCG avait unrisque de récidive augmenté de 28%. En outre, il n'y avait aucune différence significative sur la progression ainsi que sur la surviespécifique[17].Parallèlement,lafréquenceetlasévé- ritédeseffetsindésirablessévèresdelaBCGthérapieétaient supérieuresàcelledelachimiothérapieendovésicale[18].Les risquesélevésderécidiveetdeprogressiondesTVNIMdeHR fontquelerapportbénéfice/toxicitéestdanscescas,enfaveur du traitement par BCG. En revanche, du fait des risques évolutifsmoindresdesTVNIMdeRI,letraitementd'entretien
estrecommandédemanière optionnelle,enalternativeà la chimiothérapie intravésicale. Ainsi, bien que les résultats oncologiques soient en faveur du traitement par BCG, la fréquence etla sévéritéde seseffets indésirables font que lachimiothérapieintravésicalepeutêtreutiliséeenpremière intention.
Depuislesannées1970,ilestadmisquelescapacitésàgéné- reruneréponseimmunitaireadéquatediminuaientavecl'âge [19]. En raison de cette immunosénescence, l'efficacité du traitementd'entretienparBCGchezlesujetâgéestquestion- nable.L'étudede4essaisrandomisésduCUETOamontréla moindreefficacitédelaBCGthérapiechezlespatientsdeplus de70ans[20].Cependant,l'âgeétaitunfacteurpronostique statistiquementbienmoinspuissantquelescaractéristiques clinico-pathologiquesdelaTVNIM.Plusrécemment,lestra- vauxd'Oddensetal.ontconfortécerésultat[21].Enutilisantla cohortedepatientdel'essaiEORTC30911,lesauteurs ont étudiélesrésultatsoncologiquesdutraitementd'entretienen fonctiondel'âge.Lespatientsdeplusde70ansavaientun risqueplusimportant deprogressionet demortalitésspéci- fique etglobale comparativementauxpatientsdemoinsde 70ans. Parallèlement,les résultats destraitements concer- nantla réductiondu risque derécidive, deprogression, de mortalitésglobaleetspécifiqueétaientenfaveurdutraitement d'inductiond'entretienetparBCGcomparéàlachimiothérapie dansles deuxgroupesd'âges.En conclusion,le traitement d'entretienparBCGdoitêtreprescritchezlespatientsdeplus de70ans,etced'autantqu'ilsontunprofild'évolutiononco- logiquepluspéjoratif.
PERSPECTIVE:COMMENTAMÉLIORER L'OBSERVANCEAU TRAITEMENT?
Afindediminuerlatoxicitédesinstillations,desprotocolesde traitementsmédicamenteuxontétédéveloppés.Ainsi,Colom- beletal. ont montréque la prised'ofloxacine à6h et 12h aprèslapremièremictionpostinstillationréduisaitlafréquence deseffetsindésirablessévèredelaBCGthérapie[22].Lamm etal.ontmontrélatoxicitéduBCGn'étaitpaslaseulecause del'arrêtdutraitement maisquela relationmédecin-patient influençait aussi l'observance au traitement.Ils proposaient plusieurs stratégies pour augmenter l'observance du traite- mentd'entretien:informerlepatientsurl'intérêtoncologique
Figure1.Schémadutraitementd'entretienparbacilledeCalmette-Guérindanslestumeursdevessien'infiltrantpaslemuscledehaut risqueetderisqueintermédiaireen2015.
dutraitement,surlanaturedeseffetsindésirablesainsique leursmodesde révélation;améliorer laconnaissanceet la priseenchargedeseffetsindésirables;identifierlespoten- tiellesbarrièresàl'observanceautraitement;mettreenplace uneéquipedesoinspluridisciplinairespécifiquepourencadrer cestraitements[10].Defait,lesétudesrécentesontrapporté une toxicité des instillations deBCG moinsimportante que celledécriteparLammetal.[16,23]oùseulement16%des patientsachevaientlestroisansdetraitement.Parexemple, dans l'étude 30911de l'EORTC, seulement 7à 19% des patientsarrêtaientletraitementd'entretienàcausedeseffets indésirables.
COMMENTGÉRERLAPÉNURIE DEBCG?
Depuis le mois de juin 2012, la spécialité pharmaceutique Immucyst (BCG), commercialisée par Sanofi-Pasteur, n'est plusdisponiblesuiteàdesproblèmesindustriels.Leslabora- toires produisantd'autressouches deBCGrencontrent des difficultésdeproductionpourassurerune disponibilitérégu- lièredu traitement.L'Association françaised'urologie a pro- posé des recommandations temporaires adaptées à cette pénurie.
Enl'absencedeBCGouencasdeBCGenquantitélimitée, les TVNIM de RI doivent être traitées par des instillations endovésicalesde mitomycine C avec l'utilisationéventuelle ensecondeintentiond'épirubicineoudedoxorubicine.Pour lesTVNIMHRlesinstillationsendovésicalesdeBCGrestent letraitementderéférence(entraitementd'inductionetd'entre- tien),lesexpertsconsidèrentqu'untraitementparinstillations endovésicalesdemitomycineC(ouépirubicine,doxorubicine) demeure plus efficace que l'absence de tout traitement complémentaire.EncasdeBCGdisponibleenquantitélimi- tée,lesexpertsproposentdelimiterletraitementparBCGaux 6instillationsd'inductionet denepasréaliserdetraitement d'entretien.
Faceà desélémentshistologiquespéjoratifs(scorepronos- tiqueEORTCdeSylvester14)(parexemple:T1G3avec infiltrationprofondeduchorion[muscularismucosae],diamè- tretumeurT1G3>3cm,lésionsdehautgrademultifocales, présencedecarcinomeinsitu)l'indicationd'unecystectomie totaleapparaîtcommeletraitementleplusadapté.
CONCLUSION
Letraitementd'entretienparBCGestrecommandéà pleine dosependanttroisanspourlesTVNIMdeHRetàpleinedose pendantunanpourlesTVNIMdeRI.
L'âgesupérieurà70ansnedoitpasrestreindrelaprescription decetraitementcarleprofild'évolutiondesTVNIMestplus péjoratifchezlespatientsâgés.Lafréquencedeseffetsindé- sirables importants du traitement par BCG précédemment décrit par Lamm et al. comme responsables de l'arrêt du traitementchezlaplupartdespatientsanettementrégressé danslesétudesrécentes.Laconnaissanceplusprécisedes effetsindésirables,deleursprisesenchargeainsiquel'infor- mationdélivréeaupatientsontprobablementàl'origined'une meilleureobservance.Depuis juin2012, le manquede dis- ponibilitédumédicamentdoitêtreprisencompteetlimitela prescriptiondutraitementd'entretien.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
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Pointsessentielsàretenir
Traitementd'entretiende3ansàpleinedoseencas deTVNIMdeHR.
Traitementd'entretiende1anàpleinedoseencas deTVNIMdeRI,lesdeuxsupplémentairesn'entraî- nantpasdebénéficesoncologiques.
Le traitementd'entretiendoit êtreprescritchez les patientsdeplus70ansayantdesTVNIMdeHR.
Lesschémasdetraitementd'entretienavecconces- siondedoseet/ouréductiondela duréedetraite- mentn'entraînentpasdediminutionsignificativede latoxicité.
Pour améliorer l'observance au traitement, il est nécessaire de créer une équipe pluridisciplinaire pourinformerlespatientssurlesbénéfices,leseffets indésirablesetleursprisesencharge.
Untraitementmédicamenteuxparofloxacineà6het 12hdelapremièremictionpostinstillationpermetde diminuer la fréquence des effets indésirables sévèresduBCG.
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