Progrèsenurologie(2014)24,1—2
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www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
Traitement d’entretien par bacille Calmette-Guérin : enfin un schéma optimal ?
BCG maintenance treatment: An optimal scheme?
MOTSCLÉS Tumeurdelavessie n’infiltrantpasle muscle;
BCG; Entretien; Récidive; Progression; Survie
KEYWORDS Non-muscleinvasive bladdercancer;
BCG;
Maintenance;
Recurrence;
Progression;
Survival
Après résectiontransuréthrale,lestumeursdevessien’infiltrantpasle muscle(TVNIM) sont caractérisées parun risqueélevé derécidive et deprogression versl’invasiondu muscle[1].Afinderéduirecetauxderécidiveet,potentiellementceluideprogression, untraitementd’inductionparinstillationsadjuvantesdebacilleCalmette-Guérinestpré- conisépourlestumeursditesàhautrisqueaussibienparlesrecommandationsfranc¸aises eteuropéennes[2,3].Différentesétudesprospectivesetméta-analysesontsuggéréqu’un traitementd’entretienpourraitaméliorerl’efficacitédutraitement parBCG[4,5].Mal- heureusementàcejour,leschémaoptimalresteàdéfinir.Afindedéterminerladoseet laduréeidéalesdutraitementd’entretienparBCG,l’EORTCaentreprisen1997unessai prospectifrandomisédenon-infériorité(NCT00002990)[6].
Oddensetal.ontdécritledevenirdespatientsayantuneTVNIM(àrisqueintermédiaire ethaut)quiontétérandomisésenquatreschémasd’entretien:un(n=453)ettroisans (n=452)àdosecomplète,etun(n=450)ettroisans(450)àuntiersdedose(1/3dose).
Lecritèredejugementprincipaldel’étudeétaitl’intervallesansrécidivedelamaladie encomparant:dosecomplèteunanversustroisans,etdosecomplèteversus1/3dedose aveclamêmeduréedetraitement.Lecritèredejugementsecondaireétaitlatoxicité associéeàchaqueschémathérapeutique.Enanalyseenintentiondetraiter,1355patients ontétésuivissuruneduréemoyennede7,1années.L’hypothèsedenon-infériorité(>10% dedifférence)d’undesquatreschémasd’entretienn’apaspuêtrerejetéepourlesdeux critèresdejugementprincipaux.Leschéma1/3dedosen’étaitpasinférieurauschéma dosecomplète(p=0,09).Demême,unandetraitementd’entretienn’étaitpasinférieur à trois ans (p=0,06). Une analyse en sous-groupe (schéma,patients) a égalementété réalisée. Les auteurs ontmis en évidence que le schéma1/3dose — unan constituait unschéma suboptimalcomparé àcelui dose complète —troisans (hazardratio:0,75; p=0,01). Pourlespatients à risqueintermédiaire, ettraitésà dose complète, il aété démontré qu’ilsnebénéficiaientpasdedeuxannéessupplémentaires deBCG.Pourles patientsàhautrisque,unschémadetroisansétaitassociéàunrisquediminuéderécidive (hazardratio:1,61;p=0,009) àconditionqu’ilsoiteffectué àdose complète. Ànoter qu’aucunedifférencen’étaitobservéeentermesdeprogressionoudesurviespécifique parmilesquatregroupes.Enfin,aucunedifférenceentermesdetoxicitén’étaitrapportée entre1/3dedoseetdosecomplète,etentreunettroisans,respectivement.
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.08.319
2 Éditorial Laquestion sous-jacente auxrésultats présentés estla
suivante.Doit-onmodifiernotrepriseencharge?Plusieurs pointspermettentd’essayerd’yrépondre.
Premièrement,l’argumentdelatoxicitépourchoisirun schémapluscourt(unan)oumoinsdosé(untiersdedose) n’est plus justifié. Deuxièmement, bien que le critèrede jugementprincipalnesoitpasatteint,lesrésultatsrappor- tés sont éloquents avecune tendance à la diminutiondu risquederécidiveencasdetraitementpluslong(troisans) etplus dosé(dosecomplète). Eneffet,dans l’analyseont étéinclusdespatientsàrisquederécidiveetdeprogression tumoraledifférents(intermédiairesethaut).Deplus,ladis- tributiondecespatientsn’étaitpasidentiqueàtraversles groupesdeschémasthérapeutiques(aveclesdeuxschémas detroisansayantlesplushautpourcentagesdepatientsà hautrisque);defaitlissantlesrésultatsversuneabsence dedifférence.Troisièmement,untraitementd’entretiende troisansestbénéfiquepourlespatientsàhautrisque.
Certaines limites doivent également être signalées.
Les taux de récidive et de progression tumorale étaient inférieurs à ceux escomptés, probablement, en rapport avecl’amélioration des techniques de résectiontransuré- thrale (re-résection, utilisation de l’hexaminolevulinate).
Deplus,lesgroupesutiliséspourlesanalysesensous-groupe n’étaientpasceuxdéfinis parlestablesdel’EORTC (mais uneversionsimplifiée),cequipeutsemblersurprenantpour uneétuderéaliséesousl’égidedecettemêmeEORTC.
Defait,onpeutconclurequeleschéma1/3dedose—un ann’estpaséquivalentauschémadedosecomplète—trois ans.Deplus, leschématrois anssembleêtreplusadapté auxpatients àhaut risque.Enfin,le choixentreun an et troisansdoitêtrebalancéenfonctiondescoûtsmaiséga- lementdu choixdupatient(choixéclairé) pourle groupe intermédiaire.
Déclaration d’intérêts
Lesauteurs n’ont pas transmis de déclarationde conflits d’intérêts.
Références
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E.Xylinasa,∗,b,S.F.Shariatb
aServiced’urologiedel’hôpitalCochin Port-Royal,facultédemédecineParisDescartes, universitéParisV,Assistancepublique—Hôpitaux deParis,27,rueduFaubourg-Saint-Jacques, 75679Pariscedex14,France
bDepartmentofurology,WeillCornellmedical college,NewYork-Presbyterianhospital,New York,NY,États-Unis
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:evanguelosxylinas@hotmail.com (E.Xylinas).
