Impact de la chimiothérapie néoadjuvante sur la morbidité péri-opératoire de la

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ARTICLE ORIGINAL

Impact de la chimiothérapie néoadjuvante sur la morbidité péri-opératoire de la

cystectomie pour tumeur de vessie inﬁltrant le muscle

Impact of neoadjuvant chemotherapy on the peri-operative morbidity of radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer

C. Michel

^a^,∗

, D. Vordos

^b

, C. Dumont

^c

, V. Basset

^a

, F. Meyer

^a

, F. Gaudez

^a

, P. Meria

^a

, A. Cortesse

^a

, P. Mongiat-Artus

^b

, A. de la Taille

^a

, S. Culine

^c

, F. Desgrandchamps

^a

, A. Masson-Lecomte

^a

aServiced’urologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France

bServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,31,rueduParc,94000Créteil,France

cServiced’oncologie,hôpitalSaint-Louis,1,avenueClaude-Vellefaux,75010Paris,France

Rec¸ule22janvier2018 ;acceptéle7juin2018 DisponiblesurInternetle8juillet2018

MOTSCLÉS Chimiothérapie néoadjuvante; Cancerdevessie; Cystectomie

Résumé

Introduction.—Lachimiothérapienéoadjuvante(CNA)àbasedeselsdeplatineestletraite- mentderéférenceavantcystectomieradicale(CR)pourtumeursinﬁltrantesdevessie(TVIM).

Cetteétudeviseàcomparerlamorbiditépéri-opératoireentredespatients ayantrec¸uune CNAavantCRetdespatientstraitésparCRseule.

Matérieletméthodes.—TouslespatientsconsécutifsayantététraitésparCRpourTVIMdans deuxcentresentrele1^erjanvier2008et31décembre2015ontétéinclusrétrospectivement.

Lescaractéristiquescliniques,anatomopathologiquesetpéri-opératoiresdespatientstraités parCNA(groupeCNA-CR)ontétécomparéesaugroupeCRseule(groupeCR):âge,sexe,score

∗Auteurcorrespondant.

Adresses e-mail : constancemichel87@gmail.com (C. Michel), dvordos@hotmail.com (D. Vordos), clement.dumont@aphp.fr (C.

Dumont),victor.basset@aphp.fr(V.Basset),francois.gaudez@aphp.fr(F.Gaudez),paul.meria@aphp.fr(P.Meria),ariane.cortesse@aphp.fr (A.Cortesse),pierre.mongiat-artus@aphp.fr(P.Mongiat-Artus),adelataille@hotmail.com(A.delaTaille),francois.desgrandchamps@aphp.fr (F.Desgrandchamps),amassonlecomte@gmail.com(A.Masson-Lecomte).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.06.002

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deCharlson,BMI,staderadiologiqueetclinique,complicationssurvenantdansles30jourspost- opératoiresselonlescoredeClavien-Dindo,laduréed’hospitalisation,complicationstardives, résultatsanatomopathologiques,embolesvasculaires,marges.TouslespatientsdugroupeCNA- CRontreçuentre1et6cyclesdechimiothérapieselonleprotocoleMVAC,MVACdosedense oucisplatine-gemcitabine.Unerégressionlogistiqueaétéréaliséeafind’identifierlesfacteurs associésàla survenuedecomplicationspéri-opératoires.Résultats Cent quatre-vingt-dix- neufpatientsontétéinclus:48danslegroupeCNA-CRet151danslegroupeCR.Letauxde complicationstousClavienconfondusétait de 73,9%danslegroupe CNA-CRversus 73,8% danslegroupeCR(p=1,0).Iln’existaitpasdedifférencesignificativesurladuréemoyenne d’hospitalisation[19,26±7,10joursdanslegroupeCNA-CRcontre20,49±11,86jours(p=0,5)].

Enanalysemultivariée,seullescoredeCharlsonétaitassociéàlamorbiditépéri-opératoire (p=0,05),contrairementàlaréalisationd’uneCNA(p=0,98).LetauxdetumeurspT0était signiﬁcativementsupérieurdanslegroupeCNA(50%vs7%,p<0,001).

Conclusion.—LaCNAn’entraînepasdesurmorbiditélorsdelaCR.Seuleslescomorbiditésdu patientsontassociéesàunrisqueaccrudecomplicationspéri-opératoires.

KEYWORDS Neoadjuvant chemotherapy;

Cystectomy;

Bladdercancer

Summary

Introduction.—Platinum-based neoadjvant chemotherapy (NAC) before radical cystectomy (RC)isthegoldstandardinthetreatmentofmuscleinvasivebladdercancer(MIBC).Weaimed tocomparetheperi-operativemorbidityinpatientstreatedbyNACthenRCandpatientshaving RCalone.

Methods.—Between1stJanuary2008and31st December2015,weretrospectivelyincluded consecutivepatients undergoingRCforMIBCin2centers.Wecollectedclinical,pathological andperi-operative data(30daypostoperativecomplicationsaccordingtotheClavien-Dindo score,delayedcomplications,pathologicalresults).PatientstreatedbyNAC(NAC-RCgroup) beforeRCwerecomparedtopatientsperformingRCalone.TheNAC-RCgroupreceived1to 6cycleofhigh-doseMVAC,MVACorgemcitabine-cisplatinechemotherapy.Logisticregression identiﬁedindependantfactorsofperi-operativecomplications.

Results.—We included 199 patients: 48in the NAC-RC group and 151in the RC group.

Complicationsratewas73.9%intheNAC-RCgroupversus73.8%intheRCgroup(P=1.0).In multivariateanalyses,onlytheCharlsonscorewasassociatedwithanincreasedriskofperi- operativecomplications(P=0.05).PT0tumourratewassigniﬁcantlyhigherintheNAC-CRgroup (50%vs7%,P<0.001).

Conclusion.—NAC does notincrease the peri-operative morbidity of the RC.Patients’ pre operativecomorbiditiesisthemainriskfactorforperi-operativecomplications.

Introduction

Lestumeurs devessieseprésentent dans20 %descas au staded’embléeinvasif du muscle[1]. Malgréla cystectomie,plusdelamoitiédespatientssubirontuneprogression métastatique dans les 2 ans après l’intervention [2]. De nombreusesétudesetmétaanalysesontpermisdemontrer que l’administration d’une chimiothérapie néoadjuvante (CNA) avant la CR permettait un allongement signiﬁcatif dela survie globale (SG) et de la surviesans progression (SSP)[3—6]parrapportaux patientsbénéﬁciantd’uneCR seule.Enparticulier,laCNAfavoriseraitunediminutiondu stade histologique T de la tumeur initiale (augmentation dutauxdepT0)[7,8]etpréviendraitl’émergencedemicro métastases [2]. En conséquence, le traitement combiné

CNA, à base desels de platine, suivie d’une CR est donc devenuletraitementderéférencedesTVIMlocalisées[9].

Actuellement,lapratique delaCNAavant CRpour les patients éligibles à la CNA, varie entre 8,8 % et 40,7 % [10—12] selon les centres, avec une grande disparité de pratique entre les centresuniversitaires etles structures locales[13].Lesraisonsprincipalement évoquées,dans le milieu urologique, à l’encontre la réalisation d’une CNA, étaientledélaiprolongéavantl’interventionchirurgicale, l’altération del’état général du patient dufait des toxi- cités de la CNA, la dégradation de la fonction rénale pré-opératoire et le risque accru de complications post- opératoires[8].Deplus,ilaétémontréquechezprèsde 40%despatientsinitialementéligiblesàuneCR,cetteder- nièren’avaitpaspuêtreréaliséeenraisondel’altération

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cliniquedupatientenﬁndeCNA,delasurvenued’unepro- gressionmétastatique ou du refus du patientsuite à une réponsecomplètecT0[14].

L’objectif decetteétudeétaitdoncd’évaluerl’impact delaCNAsurlamorbiditépéri-opératoiredelaCR,encom- parantdespatientsayantuneTVIMtraitéeparCNApuisCR ouparCRseul.

Patients et méthodes Population

Nousavonsinclusrétrospectivementtouslespatientsconsé- cutifsayantbénéficiéd’uneCRavecousansCNApréalable entrele1êrjanvier2008etle31décembre2015,dansdeux centresfrançais. Lesindications deCRétaientlesmêmes dansles2centres:TVIMlocalementavancéenonmétasta- tique(T2àT4a,N0-X,M0)outumeurdevessienoninfiltrant lemuscle(TVNIM) àhaut risquedeprogression(TVNIMde haut gradehistopathologique, pT1 récidivante,carcinome in situ).Le diagnostic etle stadehistopathologiquede la tumeurdevessieavaientétéétablisparrésectionendosco- pique devessie. Pourchaquepatient, unscanner thoraco abdominopelvieninjectéaétéréaliséafindes’assurerde l’absenced’extensionextravésicale,locorégionaleouàdis- tance.

Dans le groupe CNA-CR, après vérifications des cri- tères d’éligibilité au traitement (Performans Status (PS) selon la classification ECOG-PS≤1, clairance de la créa- tininémie≥60mL/min), tous les patients ont reçu 1 à 6cycles de CNA en intra veineux selon les protocoles Méthotrexate-Vinblastine-Doxorubicine-Cisplatine (MVAC), MVACdose-dense(MVACdd)ouGemcitabine-Cisplatine(GC).

Le choix du protocole de chimiothérapie était laissé à la discrétionde l’oncologue référent. L’administration du protocoleMVACsefaisaitselonleschémasuivant:Metho- trexate 30mg/m² à J1—J15—J22, Vinblastine 3mg/m², à J2—J15—J22, Doxorubicine 30mg/m² à J2 et Cisplatine 70mg/m² à 2, un cycle tous les 28j pour un total de 3 à 6cycle ; le protocole MVACdd se déroulait ainsi : Methotrexate 30mg/m² à J1, Vinblastine 3mg/m² à J2, Doxorubicine30mg/m²àJ2etCisplatine70mg/m²àJ2avec administrationdeG-CSFsouscutanédeJ1àJ10,1cycletous les14j,pouruntotalde6cyclesauplus;etleprotocole GC:Gemcitabine1000mg/m²àJ1,J8,etJ15plusCisplatine 70mg/m²àJ1etJ2,uncycletousles21jourspouruntotal de4cycles.Lessoinsdesupportspéciﬁquesàchaquepro- tocoleontétéconduitenaccordaveclesrecommandations (antiémétiques,facteursdecroissancehématopoïétiques, antidiarrhéiques,préventiondesmucites).

Dansles2groupes,lacystectomieaétéréaliséesoitpar laparotomie médiane, soit par coelioscopie, ou par lapa- roscopie robot-assistée.Le choixdela dérivationurinaire étaitdécidéenaccordaveclepatient.Lalymphadénecto- miepelvienneétendueétaitréaliséeetincluaitlesrégions obturatrices,iliaquesexternes,iliaquesinternesetiliaques primitives jusqu’au croisement urétéral,selon les recom- mandations.

Recueil des données et critères de jugement

Lesdonnéessuivantesontétérecueilliesetcomparéesentre lesdeuxgroupes:

• donnéesrelatives au patient : âge au diagnostic,sexe, indicedemassecorporel(IMC),comorbiditésselondele scoredeCharlson,consommationtabagiqueenpaquets- année;

• donnéesanatomopathologiques : typeet sous type his- tologiquedelatumeur,gradehistopathologiqueselonla classiﬁcationWHO2004etpTetpNselonlaclassiﬁcation TNM2010 des tumeurs devessie,marges histologiques, embolesvasculaires;

• données relatives au protocole de chimiothérapie : nombredecyclestotaladministré,principalestoxicitéset gradesdesévéritécliniquesselonlaCommonTerminology CriteriaforAdverseEvents(CTCAE)version4.0;

• donnéespéri-opératoiresetopératoires:paramètrescli- nicobiologiques préCR,délaientrela ﬁndela CNAet la CR, voie d’abord de la CR, type de dérivation uri- naire,duréedel’intervention(enmin),pertessanguines per-opératoires(mL), nécessitéde transfusionsanguine per-opératoire etnombrede culotsglobulaires transfu- sés,présenceettypecomplicationsper-opératoire(plaie digestive,rectaleouvasculaire),Enpost-opératoire,nous avonsnoté la duréeduséjourhospitalier [enjours(j)], la nécessité de transfusion post-opératoire, le type de complicationsselonClavien-Dindoà30jours,etlasurve- nuedecomplicationstardivesaucoursdusuivi(90jours).

Suivi des patients

LespatientsontétésuivisselonlesrecommandationsESMO 2014parcytologieurinaire, bilanhépatiqueetmesurede lafonctionrénaletous les3moispendant2 ans.Un scan- nerthoraciqueetabdominopelvienavectempsexcrétoire tardifontétéréaliséstous les6 moispendant2 anspour rechercherunerécidiveloco régionale,unedissémination surlesvoiesurinairesupérieuresouuneprogressionméta- statique. Nous avons recueilli les données oncologiques desurvie:survenue d’une premièreprogression(récidive localeouévolution métastatique)etsalocalisation,délai entre la CR et la survenue de la progression, modalités detraitement de laprogression (nombrede ligne dechi- miothérapie de sauvetage, chirurgie ou radiothérapie de sauvetage),OSetPFS,statutdupatientauxdernièresnou- velles.

Analyses statistiques

Nous avons comparé les variables continues, décrites en moyennes [avec sa déviation standard (SD)], par un test de Wilcoxon, et les variables catégorielles [en pourcen- tage (%)] par un test du ␹². Nous avons réalisé une régression logistique pour étudier l’association entre les critèresclinico-pathologiques des patients etle risquede complicationpost-opératoire.Lescourbesdesurvieontété modéliséesparlaméthode deKaplanMeyeretcomparées paruntestdulog-rank.Lesstatistiquesontétéréaliséeà l’aidedulogicielRversion3.2.2.

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Tableau1 Caractéristiquesdespatients.

CNA-CR(n=48) CR(n=151) p

ÂgelorsdelaCR[moyenneenannées(SD)] 66,31(10,14) 69,42(10,02) p=0,064

ScoredeCharlson[moyenne(SD)] 4,26(1,99) 4,39(5,56) p=0,871

IMC(moyenne(SD)) 25,05(4,94) 26,5(4,72) p=0,101

Sexe(%) p=0,48

Masculin 39(81,2) 131(86,8)

Féminin 9(18,8) 20(13,2)

HistologiedeladernièrerésectionavantCR(%) p=0,001

pT0 0(0,0) 3(2,2)

pTaG3 0(0,0) 5(3,6)

pTisG3 0(0,0) 1(0,7)

pT1G3 1(2,1) 37(27,0)

pT2G2 0(0,0) 5(3,6)

pT2G3 46(95,8) 82(59,9)

pT4G3 1(2,1) 4(2,9)

Anomaliesradiologiquesaudiagnostic(%) p=0,017

Pasd’anomalie 20(41,7) 101(66,9)

Hydronéphrose 13(27,1) 24(15,9)

Envahissementdelagraissepérivésicale 3(6,2) 8(5,3)

Adénopathiespelviennes 9(18,8) 11(7,3)

Métastases 1(2,1) 2(1,3)

Envahissementdesorganesdevoisinage 0(0,0) 4(2,6)

Localisationauhautappareilurinaire 2(4,2) 1(0,7)

DonnéesrelativesàlaCNA —

Nombredecycle(moyenne(SD)) 4,74(1,31) —

TypedeCNA(%) —

MVACdd 40(83,3%) —

MVAC 4(8,3%) —

GC 4(8,3%) —

Patientsayanteuuneréductiondedose(%) 26(54,2) —

GradeCTCAE4,0detoxicités(moyenne(SD)) —

Neutropénies 1,29(1,69) —

Thrombopénies 1,63(1,31) —

Anémies 2,09(0,82) —

Nausées-vomissements 1,43(0,92) —

Diarrhées 0,54(0,98) —

Mucites 1,11(1,28) —

Neuropathies 0,26(0,50) —

Hypoacousies 0,14(0,43) —

Résultats

Nousavonsinclus199patients: 48dans legroupe CNA-CR et151danslegroupeCR.Lescaractéristiquesinitialesdes patients(Tableau1)étaientcomparablesdansles2groupes, encequiconcernel’âgelorsdelaCR,lesexe,l’IMCetles comorbiditésselonlescoredeCharlson.L’histologiedela dernièrerésectionavantCRretrouvaitunedifférencesigni- ﬁcative dans le stade histopathologique de la tumeur de vessie, avec95,8 % de tumeurs pT2 dans le groupe CNA- CR alors que le groupe CR incluait 27 % de tumeurs pT1 (p=0,001).

Morbidité péri-opératoire

Letauxdecomplications dansles30jours post-opératoire (Tableau2),tousClavienconfonduétaitde73,9%dansle groupeCNA-CRversus73,8%danslegroupeCR(p=1,000),

avec une majorité de complications de stade Clavien II dans le groupe CNA-CR (52,2 %) alors que 21 % des complications du groupe CR étaientde stade supérieur à ClavienIIIb(p=0,306).Iln’yavaitpasdedifférencesigni- ficativedans laduréemoyenne d’hospitalisationentreles 2 groupes (p=0,5). Par régression logistique, nous avons testél’associationentrelasurvenuedecomplicationspost- opératoiresetlescoredeCharlson,l’âge,lesexedupatient, l’IMC et la réalisation d’une CNA. En analyse uni variée (Tableau 3),laréalisationd’uneCNAavantCR n’étaitpas associéeàunrisqueaccrudecomplicationspost-opératoires (p=0,98).Seuleslescomorbiditésdupatient,reflétéespar le scorede Charlson, prédisaient une sur morbidité péri- opératoirelorsdelaCR(p=0,05).Letypedecomplications étaitglobalementcomparabledans les2groupesavecune prédominancedescomplicationsdetypeinfectieuses(infec- tionsurinairesetpneumopathies),digestives(iléusréflexe) etdel’anémiepost-opératoire.

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Tableau2 Résultats.

CNA-CR(n=48) CR (n=151) p

Incidencedescomplicationspostopératoires(%) 34(73,9) 104(73,8) p=1,000

ComplicationsselonlescoredeClavien-Dindo(%) p=0,306

ClavienI 5(10,9) 18(12,2)

ClavienII 24(52,2) 50(33,8)

ClavienIIIa 2(4,3) 3(2,0)

ClavienIIIb 3(6,5) 16(10,8)

ClavienIVa 1(2,2 6(4,1)

ClavienIVb 0(0,0) 2(1,4)

ClavienV 0(0,0) 7(4,7)

Duréed’hospitalisation(moyenneenjours(SD)) 19,26(7,10) 20,49(11,86) p=0,500

HistologiepTdelaCR(%) p<0,001

pT0 24(50.0) 12(7,9)

pT1 1(2,1) 38(25,2)

pT2 7(14,6) 23(15,2)

pT3 11(22,9) 55(36,4)

pT4 5(10,4) 23(15,2)

AdénopathieslorsdelaCR(pN+(%)) 10(20,8) 43(31,2) p=0,238

InvasionlymphovasculairelorsdelaCR(%) 10(20,8) 42(30,2) p=0,287 MargesvésicalespositiveslorsdelaCR(%) 5(10,4) 22(14,7) p=0,613

Tableau3 Variables associées à la survenue de complications péries opératoires en analyse uni-variée parrégressionlogistique.

OR(97,5%CI) p ScoredeCharlson 1,19(1,09—1,44) p=0,05 ÂgelorsdelaCR 1,01(0,97—1,04) p=0,52

Sexe 0,75(0,32—1,86) p=0,52

IMC 1,03(0,95—1,12) p=0,42

Chimiothérapie néoadjuvante

0,99(0,45—2,07) p=0,98

Résultats oncologiques

Dans notre cohorte, le temps de suivi moyen était de 29,2mois,sansdifférencesigniﬁcativeentreles2groupes (p=0,55).L’analysehistologiquedelapiècedecystectomie radicale(Tableau 2) retrouvait 50% de tumeurspT0 dans legroupeCNA-CRcontreseulement7,9%danslegroupeCR (p<0,001),sansdifférencesigniﬁcativesurl’envahissement ganglionnaire, l’invasion lympho vasculaireou les marges histologiques.

Dans notre cohorte,nous n’avonspas montrédediffé- rencesigniﬁcativeentermedeSSP(Fig.1)avecunesurvie à2ansde71%danslegroupeCNA-CRversus55%dansle groupeCR(p=0,07).

Discussion

Bien que recommandée, le faible taux de recours à une chimiothérapie néoadjuvante avant cystectomie radicale conduit à s’interroger sur les causes de réticence d’une partdelacommunautéurologique.Eneffet,seul17%des patientsdansuneétuderécente[15]ontrec¸uuneCNA.En

Figure1. AnalysedesurvieselonKaplanMeier.

conséquence,lestauxdemortalitéaprèscystectomieradi- cale sont stables depuis 30 ans quandla prise en charge du cancer en général progresse fortement dans d’autres organes[16].

Dans notre étude, le taux de complications après CNA n’étaitpas supérieuraux patients opérés d’emblée. Nous avonsretrouvéuntauxmoyendecomplicationsà 30jours postCRde73%,prochedesrésultatsantérieurementpubliés surlescomplicationsdelaCRpourTVIM[10—12].Àl’instar denos confrères,notreétuden’a pasmisenévidencede majorationsigniﬁcativedelamorbiditépéri-opératoirechez lespatientsayanteuuneCNAavantCR[10—12,17].LaCNA n’étaitpasunfacteurderisqueindépendantd’allongement dela duréed’intervention ou duséjour hospitalier,ni de complicationslocales [désunion decicatrice, infectiondu siteopératoire) [10,11]. Néanmoins, certainesétudes ont montréquechezlespatientsayanteuuneCNA,ilyavaitun risqueaccrudetransfusionenper-opératoireetdelésions nerveusespériphériquesdufaitdel’adhérencedestissusen per-opératoire[11,12].

Le taux de complications post-opératoire dans notre étude était de 73 % dans les deux groupes ce qui est

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élevéen comparaison à la plupart des données pré exis- tantes de l’ordre de 52 à 66 % [11,12]. Ceci s’explique possiblement par la collection des données de compli- cation dans les 90jours post-opératoires et la prise en compte de toutes les variationsdu cours normal du suivi post-opératoire (notamment les complications Clavien 1, représentantplusde10%dutauxglobal).Ainsiuneétude récenteaobtenu des résultatssimilaires avecuntaux de complications à 30jours de 66 % et à 90jours de 72,5 % [10].

Dans notre étude, seules les comorbidités du patient étaientfortementassociéesàlasurvenuedecomplications.

Ce résultat corrobore ceux déjà publiés [10—12]. Ainsi l’insufﬁsance rénale, les conduites addictives (consom- mation alcoolo tabagique) et les score ASA et Charlson pré-opératoiresont à prendre encomptepour prévoir les suites post opératoires de la CR. Il est donc légitime de s’interrogersurlebénéﬁcedutraitementcombinéCNA-CR chezlespatientscomorbides,risquantderecevoirunproto- colesub-optimaletdevoirleurssuitesopératoiresgrevées paruntauxmajorédecomplications[17].

Nousavonsatteintuntauxréponsehistologiquecomplète aprèsCNAde50%,biensupérieurauxtauxretrouvésdans des études similaires utilisant des CNA à base de sels de platine (17 à 31 %) [18—21].Ce résultat peut s’expliquer parle faible taux de patients ayant bénéficié d’une CNA sub-optimale(plusde50%denospatientsonteuaumoins 4cyclesdeCNA),etparlecourtdélaientrelederniercycle de CNAet la CR (5semaines enmoyenne). Bien que non significatif(p=0,07)l’obtentiond’untauxélevéderéponse complètesembleassociéàuneaméliorationdelasurviespé- cifiquedespatients.Ceciadéjàétémontrédansd’autres étudesdanslelittérature[5,6,9]oùl’obtentiond’unstade pT0surlapiècedecystectomieétaitunfacteurpronostic majeuraprèsCNA.

Notreétudeprésentedeslimites:soncaractèrerétros- pectifsourcecebiais,lefaibleeffectiflimitantlapuissance etexpliquantprobablementcertainsrésultatsnonsigniﬁca- tifs.Deplus, enfaisantle choix d’inclureles patientsde 2centresdifférents, nous nous sommes exposésau risque d’avoir des groupes inhomogènes dufait de disparités de prise encharge des TVNIMà haut risqueet des TVIM. En effet,nousavonsobservéunetendanceplusimportanteàla réaliserunecystectomiepourTVNIMàtrèshautrisquedans undescentres,cequiexpliqueletauxsigniﬁcativementplus élevédepT1danslegroupeCR.

Conclusion

LA CNA avant CR chez les patients atteints de TVIM n’augmente pas la morbidité péri-opératoire après cystectomie radicale. Seules les comorbidités des patients étaientassociésàunrisqueplusimportantdecomplications post-opératoires.Lacystectomierestetoutefoisuneinter- vention très morbide nécessitant une sélection soigneuse des patients éligibles à une prise en charge CNA-CR et une réhabilitation péri-opératoire des patients les plus à risque.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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