ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE
RABAT
Présenté par
Docteur BEAH Boris
Encadré par
Pr Rachida Latib
Résident en Radiologie Candidat au Diplôme National de
Spécialité en Imagerie Médicale
INTERET DE L’IRM DANS LES
COMPRESSIONS MEDULLAIRES
METASTATIQUES
A propos de 77 cas
À Madame Rachida Latib, Professeur Agrégée de
Radiodiagnostic et Imagerie Médicale,
Chef du Service de radiologie de L’Institut
National D’oncologie de Rabat,
Merci Cher Maitre pour l’honneur que vous me
faites en acceptant de diriger ce mémoire de fin
de spécialité en imagerie médicale.
Pour la confiance placée en moi, pour votre
disponibilité et vos conseils, mille fois merci !
À travers vous, je suis profondément
reconnaissant pour ce que ce pays, ô combien
accueillant, m’a apporté.
Merci à vous, Chers Maitres, de la Faculté de
Médecine et de Pharmacie de Rabat.
ADC : Le coefficient de diffusion apparent.
AEG : Altération de l’état général.
ATCD : Antécédents.
CDD : Circonstances de découverte.
FDR : Facteurs de risques.
IMC : Indice de masse corporelle.
INCa : Institut national de cancer.
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
RCC : Radio-chimiothérapie concomitante.
TDM : Tomodensitométrie
TAP : Thoraco-abdomino-pelvienne.
Liste des figures
Figure 1: la colonne vertébrale...17
Figure 2: vertèbre lombaire type...18
Figure 4: anatomie du canal médullaire...19
Figure 3: anatomie du canal médullaire...19
Figure 5: coupe sagittale T2...44
Figure 6: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...44
Figure 7: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...45
Figure 8: Coupe sagittale T2...46
Figure 9: coupe axile T1 avec injection de gadolinium...46
Figure 10: coupe sagittale T2...47
Figure 11: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...47
Figure 12: coupes sagittales T2...48
Figure 13: coupes axiales T1 avec injection de gadolinium...48
Figure 14: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...49
Figure 15:coupe sagittale T2...49
Figure 16: coupe sagittale T2...60
Figure 17: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...60
Figure 18: Coupe sagittale T2...61
Figure 19: Coupe axiale T1 injecté...61
Figure 20: coupe sagittale T2...62
Figure 21: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...62
Figure 22: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...63
Figure 28: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...70 Figure 29: coupe sagittale T2...71 Figure 30: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium...71
Liste des Graphiques
Graphique 1: répartition des cas par tranche d’âge...31
Graphique 2: répartition selon le sexe...32
Graphique 3: délai d’évolution (durée en mois)...33
Graphique 4: répartition des tumeurs primitives chez les hommes...34
Graphique 5: répartition des tumeurs primitives chez les femmes...34
Graphique 6: siège des douleurs rachidiennes...35
Graphique 7: les douleurs radiculaires...35
Graphique 8: répartition en fonction du type des troubles moteurs...36
Graphique 9: répartition en fonction des troubles sensitifs...36
Graphique 10: principaux symptômes révélateurs...37
Graphique 11: répartition des cas selon les formes topographiques...39
Graphique 12: répartition des lésions selon l’étage rachidien...42
Graphique 13: répartition des lésions selon le compartiment canalaire...42
Liste des Tableaux
Tableau 1 : Répartition des lésions selon le signal lésionnel...43 Tableau 2 : Moyenne d’âge de survenue des CMT dans la littérature...53 Tableau 3 : Répartition des cas en fonction du sexe dans la littérature...54
INTRODUCTION...15
PREMIERE PARTIE : GENERALITES...17
I. RAPPEL ANATOMIQUE...18
1. Les vertèbres...19
2. La moelle ...20
II.PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPRESSIONS MEDULLAIRES METASTATIQUES...21
III. ANATOMOPATHOLOGIE...21
IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE DES COMPRESSIONS MEDULLAIRES...22
1. Syndrome rachidien...22
2. Syndrome lésionnel...22
3. Syndrome sous-lésionnel...22
4. Formes topographiques en hauteur...22
5. Formes topographiques en largeur...23
DEUXIEME PARTIE : ETUDE...24
MATERIELS ET METHODES...25
1. But de l’étude...26
2. Critères d’inclusion...26
3. Critères d’exclusion...26
4. Recueil des données...26
5. Paramètres étudiés...26
6. Fiche d’exploitation...27
RÉSULTATS...31
I. Paramètres épidémiologiques...32
1. Âge des patients...32
2. Répartition selon le sexe...33
1. Délai d’évolution...33 2. Antécédents médicaux...34 3. Signes fonctionnels...36 3.1. Douleurs rachidiennes...36 3.2. Douleurs radiculaires...36 3.3. Troubles moteurs...37 3.4. Troubles sensitifs...37 3.5. Troubles sphinctériens...37
III. FORMES TOPOGRAPHIQUES CLINIQUES...39
IV. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)...39
V. Les autres examens...43
VI. - LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :...66
DISCUSSION...67
I. EPIDEMIOLOGIE...68
1. Fréquence globale...68
2. Age des patients...68
3. Sexe...69
4. Délai d’évolution...69
II. ETUDE CLINIQUE...69
1. Douleurs rachidiennes...69
2. Douleurs radiculaires...70
3. Troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens...70
4. Fréquence et localisation de la tumeur primitive dans les métastases épidurales et
rachidiennes...73
5. Atteintes osseuses...74
6. le signal médullaire...74
IV. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES...75
1. La radiographie standard du rachis :...75
2. Tomodensitométrie...75 2.1. L’artériographie médullaire...75 2.2. Myélographie...75 2.3. Etude du LCR...75 2.4. Examens biologiques...75 V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS...76 VI. LE TRAITEMENT...76 1. La corticothérapie...76 2. Radiothérapie...76
3. Place de la chirurgie décompressive...76
VII. EVOLUTION:...77
CONCLUSION...78
BIBLIOGRAPHIE...80
La compression médullaire métastatique correspond à la compression du sac dural et de son contenu – la moelle épinière ou la queue de cheval – par une masse tumorale extra-durale [1]. C’est une urgence oncologique. Les tumeurs intra-durales, qui sont généralement des tumeurs primaires de la moelle épinière ou des méninges, ne seront pas traitées ici. La compression médullaire métastatique entraîne des douleurs, une faiblesse musculaire évoluant vers la paralysie ainsi que des troubles sensitifs ou sphinctériens qui aggravent non seulement le pronostic de survie mais aussi et surtout la qualité de vie restante.
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire occupe une place incontournable dans le diagnostic étiologique de la compression médullaire
Cette étude rétrospective de 77 cas a pour objectif de préciser l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic de compression médullaire métastatique afin d’en optimiser la prise en charge.
En effet, en l'absence de prise en charge thérapeutique, la symptomatologie évolue assez rapidement vers des troubles neurologiques irréversibles.
Dans 75% des cas, la compression médullaire est causée par une masse tumorale osseuse envahissant le canal spinal, situation fréquente car entre 40 et 70% des patients présentant une tumeur solide développeront des métastases osseuses à des stades avancés [1,
3]
Le traitement de la compression médullaire se base sur la corticothérapie, la radiothérapie et la chirurgie.
PREMIERE PARTIE :
I. RAPPEL ANATOMIQUE
La colonne vertébrale est un empilement d’os articulés appelés vertèbres. Elle est le support du dos des vertébrés, notamment des mammifères. C’est sur la colonne vertébrale que sont fixées les côtes. Elle abrite la moelle spinale (ou moelle épinière). Chez l’homme, elle supporte la tête et transmet le poids du corps jusqu’aux articulations de la hanche.
Elle est composée de 33 vertèbres : 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 vertèbres sacrées et 4 vertèbres coccygiennes. La colonne vertébrale présente 2 courbures primaires (concaves en avant), aussi appelées cyphoses, au niveau des rachis thoracique et sacré, ainsi que 2 courbes secondaires (concaves en arrière) appelées lordoses au niveau des rachis cervical et lombaire.
I.1. Les vertèbres
On distingue deux vertèbres particulières que sont l’atlas et l’axis :
L’atlas :
C‘est la première vertèbre cervicale. Sur elle, repose l’occiput. Cette vertèbre porte la tête sur deux surfaces articulaires.
L’axis
C’est la deuxième vertèbre cervicale. C‘est une vertèbre un peu spéciale. Elle présente sur sa partie antérieure une grosse apophyse qui remonte vers le haut et se place contre l’arc antérieur de l’atlas. Elle permet à l’atlas de pouvoir tourner sur elle.
C’est la première vertèbre que l’on palpe par son apophyse épineuse juste sous l’occiput.
Vertèbre type dorsale :
Une vertèbre typique se compose de deux parties essentielles à savoir, un segment antérieur, le corps, et une partie postérieure, l'arc neural ; elles circonscrivent un espace, le trou vertébral. L'arc neural se compose d'une paire de pédicules et d'une paire de lames, et soutient sept processus-à savoir, quatre articulaires, deux transversaux, et un épineux.
I.2. La moelle
Le canal vertébral contient le sac dural enveloppant la moelle épinière et les racines des nerfs spinaux.
La pachyméninge est la dure-mère spinale séparée du périoste vertébral par l’espace vasculo-graisseux épidural.
Le sac dural s’éffile pour donner le ligament coccygien entourant le filum terminal et s’insérant sur la face postérieure du canal sacré entre S1 et S4.
Les espaces rachidiens :
- Espace épidural : entre la dure-mère et les parois ostéeo-fibreuses du canal vertébral. - Espace sous-dural : espace virtuel situé entre la dure-mère et l’arachnoïde.
- Espaces sous-arachnoïdiens : entre l’arachnoïde et la pie-mère. Ils contiennent le liquide cérébro-spinal.
La solidité de la moelle est assurée par les ligaments vertébraux communs antérieurs et postérieurs, les ligaments inter épineux, les ligaments jaunes, les ligaments inter-apophysaires, les muscles rachidiens antagonistes des mouvements et les capsules des articulations apophysaires postérieures.
Figure 4: anatomie du canal médullaire Figure 3: anatomie du canal médullaire
II. PHYSIOPATHOLOGIE DES COMPRESSIONS
MEDULLAIRES METASTATIQUES
L’envahissement osseux par les cellules cancéreuses s’effectue :
·Soit par voie sanguine : c’est la voie préférentielle des cellules malignes vers le squelette ; ou par voie lymphatique. ·
Soit plus rarement par contiguïté.
La métastatisation dans l’espace épidural se fait le plus communément par voie hématologique via le plexus veineux para-vertébral et extradural ou via un processus emboligène artériel. Elle peut également résulter de la croissance d’adénopathies pré-vertébrales à travers les foramens vertébraux ou de la dissémination de cancers du système nerveux central via le liquide céphalo-rachidien. Les déficits neurologiques provoqués par les métastases épidurales peuvent être la conséquence d’une compression directe de la moelle épinière ou de la queue de cheval, d’une interruption de la vascularisation des structures nerveuses, ou encore d’une fracture pathologique avec protrusion osseuse. La sécrétion de diverses cytokines avec formation d’oedème vasogénique ou cytotoxique est à l’origine des dommages plus ou moins irréversibles du tissu nerveux.
III. ANATOMOPATHOLOGIE
Bien que le diagnostic de métastases osseuses repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques, l’histologie reste le seul examen de certitude qui nous permet de déceler la tumeur primitive. L’examen anatomopathologique porte le plus souvent sur une pièce d’exérèse chirurgicale. Ce prélèvement biopsique doit s’effectuer à distance des fragments nécrotiques ou délacés par les phénomènes fracturaires ou hémorragiques.
IV. DIAGNOSTIC CLINIQUE DES COMPRESSIONS
MEDULLAIRES
La douleur est le symptôme le plus fréquent en cas de métastase vertébrale et plus généralement en cas de métastase osseuse. Elle est présentée dans plus de 96% des cas.
Le diagnostic de compression médullaire non traumatique est établi sur l’existence d’un syndrome rachidien, d’un syndrome lésionnel et d’un syndrome sous-lésionnel. Ces trois éléments classiques du syndrome de compression médullaire se sont nécessairement pas présents simultanément.
IV.1. Syndrome rachidien
Il traduit la souffrance des éléments ostéo-disco-ligamentaires du canal rachidien. On comprend aisément qu’il soit surtout marqué dans les affections extra durales prenant naissance au niveau d’un de ces éléments constitutifs.
Il peut s’agir d’une douleur rachidienne localisée, spontanée ou provoquée.
IV.2. Syndrome lésionnel
Il est constitué de douleurs radiculaires souvent isolées à la phase initiale.
Ces radiculalgies peuvent être associes à un déficit radiculaire objectif avec hypoesthésie en bandes dans le territoire douloureux avec abolition, diminution ou inversion d’un réflexe.
IV.3. Syndrome sous-lésionnel
Il correspond à l’atteinte des voies longues qui transitent par l’étage de la compression. Il peut associer des troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens d’évolution progressive.
IV.4. Formes topographiques en hauteur
- Compression cervicale haute entre C1 et C4. Le syndrome sous lésionnel est constitué d’une quadriplégie spastique
- Compression cervicale basse entre C5 et D1. Elle est à l’origine d’une atteinte des racines du plexus brachial. Elle s’exprime par une paraplégie spastique
- Compression du cône terminal est suspectée devant des troubles moteurs à type de déficit de flexion de la cuisse sur le bassin, une abolition des réflexes cutanés abdominaux inferieurs
IV.5. Formes topographiques en largeur
- Compressions antérieures
L’atteinte motrice prédomine lors des compressions antérieures. Les troubles sphinctériens sont fréquents. La compression artérielle spinale antérieure peur parfois provoquer des lésions ischémiques de la moelle ayant pour conséquence un tableau déficitaire brutal et massif
- Compression postérieure
La symptomatologie initiale est principalement constituée des troubles sensitifs - Compression latéro-médullaire
Elle peut être responsable d’un syndrome de Brown-Sequard plus ou moins net traduisant la compression d’une hémi moelle. Cliniquement, on note :
Des troubles moteurs et de la sensibilité profonde et épicritique du côté de la compression
MATERIELS ET
METHODES
DEUXIEME PARTIE :
ETUDE
IV.1. But de l’étude
Cette étude a été réalisée dans le but de montrer les performances de l’IRM dans le diagnostic de la compression médullaire métastatique.
IV.2. Critères d’inclusion
Il s’agit de tout patient ayant bénéficié d’une IRM du rachis entier ayant objectivé une compression médullaire d’origine secondaire.
IV.3. Critères d’exclusion
Les patients, symptomatiques ou non, présentant des localisations secondaires rachidiennes non compressives.
Les patients présentant une tumeur primitive du rachis responsable d’une compression médullaire
IV.4. Recueil des données
Au sein du service d’imagerie médicale de l’institut national d’oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah de Rabat, de façon rétrospective, pendant une période de 28 mois, soit du 05 octobre 2017 au 30 janvier 2020, nous avons recueilli 122 dossiers de patients porteurs d’une pathologie tumorale maligne, ayant bénéficié d’une IRM médullaire révélant une compression médullaire d’origine secondaire. Cependant, pour insuffisance de données dans les dossiers de certains malades, nous n’en avons finalement retenu que 77.
Une recherche informatique a été effectuée sur le PACS et au service des archives.
IV.5. Paramètres étudiés
Nous avons recueilli les données épidémiologiques, cliniques et paracliniques des patients.
Une fiche d’exploitation a été établie, pour recueillir ces différentes données et les analyser.
IV.6. Fiche d’exploitation
1. IDENTITÉ : • Age du patient : • Sexe du patient : • Adresse : 2. ETUDE CLINIQUE a. Interrogatoire ATCD personnels : Délai d’évolution :o Douleurs rachidiennes : oui □ non □ Si oui, Cervicales □ Dorsales □ Lombaires □ Sacrées □
o Douleurs radiculaires : oui □ non □ Si oui, Cruralgies □ Sciatalgies □ Névralgies cervico-brachiales □
Névralgies intercostales □
o Troubles moteurs : oui □ non □ Si oui, type :
o Troubles sensitifs : oui □ non □ Si oui, type :
o Troubles sphinctériens : oui □ non □ b. Examen physique
Syndrome rachidien : oui □ non □ Si oui, type :
- Raideur : oui □ non □ - Atteinte de la statique rachidienne : oui □ non □
- Douleur rachidienne : oui □ non □
- Si oui, type :
Syndrome sous-lésionnel : oui □ non □
Si oui, type - Troubles moteurs : Monoplégie □ Monoparésie □ Paraplégie □ Paraparésie □ Tétraplégie □ Tétraparésie □ Hémiplégie □ Hémiparésie □ Troubles des réflexes : oui □ non □ Si oui, type :
- Troubles sensitifs : oui □ non □ Si oui, type : - Troubles sphinctériens : oui □ non □
Forme topographique clinique
Cervicale □ dorsale □ lombosacrée □ multiple □
3. IRM MEDULLAIRE
- Signal de la lésion tumorale :
Séquence pondérée T1 □ Séquence pondérée T2 □ - Type de rehaussement :
Non □ Peu □ Moyennement □ Très □ - Anomalie du signal médullaire
En hauteur :
Cervicales □ Dorsales □ Lombosacrées □ Multiples □ L’étendue de la lésion
Origine de la compression
Extradurale □ Intra durale extra médullaire □ Intramédullaire □ Siège de la compression
Antérieure □ Postérieure □ Latérale □
4. AUTRES EXAMENS
TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne.
Faite : Oui / Non Métastases : Oui / Non
Radiographie Du rachis entier :
Oui / Non
Lésions tumorales : Oui / Non
5. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1 – Traitement médical Corticothérapie Chimiothérapie 2 - Radiothérapie 3 - Traitement chirurgical : 4 - Hormonothérapie : Oui / Non Type
EVOLUTION :
Amélioration de l’état neurologique □ Aggravation de l’état neurologique □ État stationnaire □
Les limites méthodologiques
L’insuffisance de renseignements dans les dossiers médicaux était à l’origine de l’exclusion de certains patients.
I. Paramètres épidémiologiques
I.1. Âge des patients
L’âge moyen des patients était de 53 ans, avec des âges extrêmes allant de 23 à 88 ans.
La tranche d’âge de 40-60 ans est prédominante : 42 patients soit 28% des cas.
I.2. Répartition selon le sexe
Graphique 2: répartition selon le sexe
Les 77 patients se répartissaient comme suit : en 31 hommes, soit 40% et 46 femmes, soit (60%) ; avec un sex-ratio de 0,67
II. Données cliniques
II.1. Délai d’évolution
Il se définit comme le temps écoulé entre le premier signe clinique et le diagnostic. La plupart de nos malades (58%) ont consulté dans un délai compris entre 1 et 6 mois (Graphique 3).
II.2. Antécédents médicaux
76 patients (99%) présentaient une pathologie tumorale primitive diagnostiquée. Chez un seul patient (1%), la tumeur primitive était inconnue.
Le tableau suivant montre la répartition des néoplasies primitives chez les hommes et les femmes :
Graphique 4: répartition des tumeurs primitives chez les hommes
II.3. Signes fonctionnels
II.3.1. Douleurs rachidiennes
Graphique 6: siège des douleurs rachidiennes
II.3.3. Troubles moteurs
Graphique 8: répartition en fonction du type des troubles moteurs
II.3.4. Troubles sensitifs
II.3.5. Troubles sphinctériens
Dans notre série, 27 patients soit 35 %, avaient rapporté une notion de troubles sphinctériens à type de constipation et de fuites urinaires.
3.6 Principaux symptômes révélateurs
L’examen clinique de nos patients traduisaient différents signes d’atteinte médullaire, regroupés de façon syndromique :
III. FORMES TOPOGRAPHIQUES CLINIQUES
L’IRM est l’examen de choix dans l’exploration de la pathologie tumorale vertébro-médullaire. Elle permet de préciser la topographie exacte et de caractériser des lésions.
Protocole
Les examens ont été réalisées sur un appareil 3-Tesla en respectant le protocole suivant :
T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 280 à 420 mm ; T2 SE rapide sagittal et axial : champ de vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques au T1
T2 STIR axial : épaisseur de coupes 3 à 4 mm
T2* EG axial : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 160 à 240 mm. Optionnel
T1 SE ou SE rapide sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg), identiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur de coupe 3 à 4 mm, champ de vue 240 à 420 mm ; matrice 512.
Intérêt de la séquence T1 Fat Sat avec injection de gadolinium :
L’injection de gadolinium permet de mettre en évidence les zones de rupture de la barrière hémato-encéphalique (lésions inflammatoires, abcès) et les zones d’hypervascularisation par néoangiogénèse (malformation vasculaire, tumeur maligne).
Dans notre contexte, cette séquence permet de mettre en évidence :
Les épidurites métastatiques réalisant parfois le classique « aspect en embrasse de rideau »
Les radiculites ou méningo radiculites compressives Les métastases leptoméningées
Les myélites carcinomateuses
Concernant l'intérêt de la diffusion dans la pathologie médullaire, Baur et coll. en 1998, démontre l’intérêt de la séquence en termes de caractérisation lésionnelle (73). L'étude porte sur 30 patients porteurs de 39 tassements vertébraux, certains bénins et d'autres tumoraux. Les auteurs démontrent une augmentation de signal significative sur les images de diffusion dans les tassements tumoraux en comparaison avec les lésions bénignes. Spuentmp et coll. en 2000 (74) retrouvent des résultats similaires à partir de 34 patients. Le signal observé en diffusion était peu intense dans les tassements bénins, et hyperintense dans les tassements malins. Chan et coll. en 2002 (75) précisent l'analyse en étudiant les variations du coefficient de diffusion à partir de 49 fractures vertébrales bénignes et malignes. Ils retrouvent une augmentation du signal en diffusion dans les lésions malignes, mais également une différence significative de la valeur du coefficient de diffusion, diminué dans les lésions malignes (0,82.l 0-3 mm2 s) pour les lésions malignes versus 1, 94.10-3 mm2s pour les lésions bénignes.
Herneth et coll. (77) confirment cette idée à partir de 22 patients. Ils constatent des
différences significatives entre l'ADC de la moelle normale (1,66. l 0-3 mm 2 s) ou de tassements bénins (1, 62.l 0-3 mm 2 s) et celui de tassements métastatiques (0,69.l0-3 mm 2 s ). Byun et coll. (76) utilisent la séquence de diffusion pour évaluer la réponse au traitement de métastases vertébrales chez 24 patients. Leur étude montre une diminution significative du signal en diffusion dans les lésions qui régressent sous traitement.
Toutes ces études montrent l’intérêt de la séquence de diffusion dans l’IRM médullaire. En effet, les tassements tumoraux présentent un franc hypersignal diffusion avec une chute de l’ADC.
Graphique 12: répartition des lésions selon l’étage rachidien
b - Compartiment canalaire
Les anomalies étaient :
Extradurales dans 74 cas, soit 96%
Intradurales extramédullaires dans 3 cas, soit 4% Aucune métastase intramédullaire n’a été observée
Graphique 13: répartition des lésions selon le compartiment canalaire
La compression médullaire était :
Antérieure dans 48 cas, soit 62%
Postérieure dans 6 cas, soit 8%
Antéro-postérieure, dans 19 cas, soit 25%
Latérale dans 03 cas, soit 4%
Périphérique, annulaire dans 01 cas, soit 1%
Graphique 14: répartition selon le type de compression
d - Signal lésionnel et type de rehaussement
Dans notre série, le signal des métastases rachidiennes se présentait ainsi :
Tableau 1 : Répartition des lésions selon le signal lésionnel
Signal T1 Signal T2 Nombre de cas
Hypo Hypo 44
Hypo Iso 20
Iso Iso 07
Hypo Discret hyper 06
Toutes les lésions étaient intensément rehaussées après injection de gadolinium, sauf deux qui se rehaussaient de façon modérée
Figure 5: coupe sagittale T2
ATCD : CCI du sein
Processus osseux de C1 et C2 et de l’arc postérieur de C3, en isosignal, reduisant les espaces sous-arachnoidiens respectifs ; et responsables de compressions médullaires étagées en regard
Figure 6: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : CCI du sein
Multiples lésions osseuses de C2 et de l’arc postérieur de C3, intensement réhaussées, avec épidurite ; responsables de compressions médullaires postérieure et latéro-médullaire gauche
Figure 7:
coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ADK de la prostate
Processus ostéolytique de D12 responsable d’une compression médullaire
antérieure avec épidurite
Figure 8: Coupe sagittale T2
Carcinome épidermoïde du poumon
Processus otéolytique de D9-D10 avec tassement de D10 et extension intracanalaire responsable d’une compression médullaire
Figure 9: coupe axile T1 avec injection de gadolinium
Carcinome épidermoïde du poumon
Processus otéolytique de D9-D10 avec épidurite circonférentielle et extension intracanalaire responsable d’une compression médullaire antéro-latérale droite
Figure 10: coupe sagittale T2
Suivi pour hémangiopéricytome
Masses tissulaire rachidienne développées des arcs postérieurs de D4, D5, D6 avec extension endocanalaire postérieure
Figure 12: coupes sagittales T2
Léiomyosarcome utérin
Tassement en galette de L1 avec bombement du mur postérieur associé à un processus lytique sacré infiltrant les parties molles, responsables de compressions médullaires étagées
Figure 13: coupes axiales T1 avec injection de gadolinium
Léiomyosarcome utérin
Masse ostéolytique de D8, rehaussée, comblant l’espace épidural antérieur, responsable d’une compression médullaire antérieure
Figure 14: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ADK du poumon
Lésion osseuse métastatique de D11, rehaussée par le gadolinium avec extension endocanalaire antéro-latérale droite
V. Les autres examens
- La tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne avait été réalisée chez tous nos patients dans le cadre du bilan d’extension de la pathologie néoplasique. - 21 patients avaient bénéficié d’une radiographie du rachis qui montrait diverses
anomalies : lyse osseuse, ostéocondensation, tassement vertébraux.
- Échographie abdominale : Elle avait été réalisée systématiquement chez tous les patients.
VI. - LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :
Les différentes actions thérapeutiques sont souvent dictées par un objectif palliatif. La chirurgie de décompression en urgence n’est envisageable qu’en cas d’évolution rapide et récente d’un déficit invalidant mais incomplet. Même dans cette situation ou la probabilité de gain fonctionnel est maximale, l’indication opératoire doit être modulée d’une part en fonction de l’état général du patient, de ses capacités présumées de cicatrisation, de son risque infectieux en cas d’aplasie tumorale ou médicamenteuse, d’autre part en fonction de son pronostic vital global.
L’option la plus souvent retenue reste donc celle de la radiothérapie, éventuellement réalisée en urgence en cas d’évolutivité importante des troubles neurologiques. Celle-ci permet d’avoir une action à la fois à visée neurologique et antalgique.
La corticothérapie à forte dose permet souvent, comme pour la plupart des lésions ayant des phénomènes inflammatoires intrinsèques, de libérer au moins partiellement la compression de la moelle, le temps d’obtenir une efficacité des autres traitements plus spécifiques (radiothérapie, chimiothérapie)
Modalités thérapeutiques Nombre de cas
radiothérapie 38
chimiothérapie 55
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Fréquence globale
L’incidence de la compression médullaire métastatique n’est pas connue de façon précise mais peut néanmoins faire l’objet d’une estimation. En effet, les données de la littérature sont assez pauvres sur ce sujet.
Toutefois, dans les séries d’autopsies, on retrouve entre 5 et 33% de métastases épidurales chez les patients cancéreux [2, 3], bon nombre d’entre elles étant probablement asymptomatiques. On estime par ailleurs que 5-10% des patients atteints d’un cancer vont développer une compression médullaire métastatique symptomatique dans le courant de leur vie [1]. Parmi ceux-ci, 15-30% souffrent de métastases épidurales multiples [4, 5, 6, 7].
I.2. Age des patients
Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 53 ans.
Au total, l’âge moyen de notre série (53 ans) avoisinait celui de Marc (52 ans). Ceci est dû au fait que dans l’étude de MARC comme dans la nôtre, la néoplasie primitive principale était le cancer du sein.
Tableau 2 : Moyenne d’âge de survenue des CMT dans la littérature
Séries Nombre de cas Age moyen
DJIENTCHEU [9] 73 41,3 ans
MARC [10] 108 52 ans
MATSUYAMA [14] 106 42,5 ans
I.3. Sexe
La plupart des travaux portant sur les compressions médullaires tumorales montre une prédominance de survenue chez le sexe masculin [9,10,11,12,13,14].
Dans notre série, on note une prédominance féminine dans 60% des cas, contre un sexe masculin dans 40%, avec un sexe ratio de 1,6.
Ceci s’explique par le fait que les néoplasies primitives responsables d’une compression médullaire par métastase sont nettement dominées par le cancer du sein.
Tableau 3 : Répartition des cas en fonction du sexe dans la littérature
Séries Nombre de cas Féminin Masculin
MARC [10] 108 53 55
MATSUYAMA [14] 106 47 59
DJIENTCHEU [9] 73 26 47
KONE [13] 16 5 11
Notre série 77 46 31
I.4. Délai d’évolution
Dans notre travail, 70% des patients consultaient au bout du premier trimestre. En effet, se sachant déjà porteurs de pathologie tumorale, ils n’hésitaient pas à se rendre en consultation en cas d’apparition de douleurs ou de symptomatologie neurologique.
II. ETUDE CLINIQUE
II.1. Douleurs rachidiennes
Dans notre étude, la douleur rachidienne était retrouvée dans 88% des cas. Ces données étaient en harmonie avec celles de la littérature
II.2. Douleurs radiculaires
Dans notre série, la douleur rachidienne était retrouvée dans 88% des cas. Ces valeurs concordaient avec les données de la littérature
II.3. Troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens
Types de troubles Nombre de cas Pourcentage
Troubles moteurs 65 85 %
Troubles sensitifs 37 48 %
Troubles sphinctériens 18 35%
Toutes ces valeurs retrouvées dans notre étude étaient proches de celles de la littérature.
II.4. Données de l’examen neurologique et formes topographiques
cliniques :
Aussi bien pour les données de l’examen neurologique que pour les formes topographiques cliniques, les valeurs obtenues dans notre étude étaient proches de celles de la littérature.
Manifestations
cliniques Nombre de cas Pourcentage
Syndrome rachidien : 65 84 % Syndrome lésionnel : 37 49 % Syndrome sous-lésionnel : 18 90% Formes topographiques
cliniques Nombre de cas Pourcentage
Compressions cervicales
65 5 %
III. IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM) :
L’IRM est l’examen de choix pour l’exploration du rachis et surtout de son contenu. Le but de l’IRM de la moelle spinale est d’identifier une lésion compressive, expansive, inflammatoire ou vasculaire devant l’apparition d’un syndrome médullaire d’évolution aiguë ou chronique.
Technique - Préparation
Voie veineuse périphérique si nécessaire.
S’assurer de l’absence de contre-indication à l’IRM et à l’injection de gadolinium - Positionnement du patient
Antenne rachis en réseau phasé.
Antenne rachis cervical en réseau phasé si IRM cervicale uniquement. - Séquences de base
Topogramme axial, coronal et sagittal.
T1 SE ou SE rapide sagittal : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 280 à 420 mm ; matrice 512. Une exploration de bonne qualité de la moelle spinale peut nécessiter une étude en 2 temps, voire en 3 temps en fonction de l’équipement.
T2 SE rapide sagittal : champ de vue, positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 ; matrice 512 ; compensation de flux.
T2* EG axial : épaisseur de coupe 3 à 4 mm ; champ de vue 160 à 240 mm ; matrice 512 ; compensation de flux. Optionnel
T1 SE ou SE rapide sagittal, coronal et axial, après injection lente d’une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg), identiques à la séquence T1 ou T2 sans gadolinium, épaisseur de coupe 3 à 4 mm, champ de vue 240 à 420 mm ; matrice 512.
Recherche de métastases leptoméningées
T1 SE ou SE rapide sagittal strictement identique à la séquence T1 sans gadolinium, sur l’ensemble du canal rachidien, après injection lente d’une double dose de gadolinium (0,2 mmol/kg).
T1 SE ou T1 SE rapide axial : coupes identiques au T2* EG.
Méthode de lecture et compte rendu
Analyser l’espace sous-arachnoïdien périmédullaire, la morphologie et le signal de la moelle spinale et les racines de la queue de cheval.
En cas d’anomalie de signal intramédullaire ou de processus expansif, préciser le niveau, l’étendue et le type d’anomalie.
Devant un tassement vertébral non traumatique, le problème est de différencier un tassement ostéoporotique d’un tassement tumoral malin, l’IRM de diffusion avec la mesure du Coefficient Apparent de Diffusion (ADC) apporte des éléments supplémentaires [28].
L’avènement de nouvelles séquences IRM d’acquisitions rapides et ultra-rapides a permis de réduire la durée d’examen sans en altérer la résolution spatiale.
Dans notre série, tous nos patients avaient bénéficié d’une IRM médullaire ayant précisé exactement le siège de la lésion dans tous les cas.
III.1. Localisation des métastases sur les étages rachidiens
Selon notre étude, Les compressions médullaires prédominaient nettement dans le segment dorsal (61%), suivi de l’étage lombo-sacré dans 13% des cas et de l’étage cervical (5%).
Ces chiffres corroboraient les travaux de Langenskoild chez qui l’étage dorsal prédominait (50 à 70%), suivi de l’étage lombaire (20 à 30%) et de l’étage cervical (10%).
III.2. Localisation des métastases selon le compartiment canalaire
Dans notre étude, l’atteinte extradurale (96%) prédomine nettement suivie de l’atteinte intradurale extramédullaire (4%) ;
Pour BOUZGAREN [17], l’atteinte extradurale majorait à 93%.
Ceci s’explique par le fait que la majorité des cas de compression médullaire métastatique sont la conséquence de métastases vertébrales.
La moelle épinière est entourée par un anneau osseux protecteur composé du corps vertébral antérieurement, des pédicules latéralement et des lames et processus épineux postérieurement. Entre l’os et la dure-mère, la plus externe des méninges, se trouve l’espace épidural, qui contient normalement de la graisse et un plexus veineux. La compression médullaire survient quand la tumeur envahit l’espace épidural et comprime le sac dural.
La majorité des cas de compression médullaire métastatique sont la conséquence de métastases vertébrales.
III.3. Localisation des métastases selon le type de compression médullaire
Dans notre travail, 60% des compressions médullaires étaient antérieures tandis 8% étaient postérieures.
En effet, La métastatisation dans l’espace épidural se fait le plus communément par voie hématologique via le plexus veineux para-vertébral et extra-dural ou via un processus emboligène artériel. Elle peut également résulter de la croissance d’adénopathies pré-vertébrales à travers les foramens vertébraux ou de la dissémination de cancers du système nerveux central via le liquide céphalo-rachidien. Les déficits neurologiques provoqués par les métastases épidurales peuvent être la conséquence d’une compression directe de la moelle épinière ou de la queue de cheval, d’une interruption de la vascularisation des structures nerveuses, ou encore d’une fracture pathologique avec protrusion osseuse.
III.4. Fréquence et localisation de la tumeur primitive dans les métastases
épidurales et rachidiennes
Dans notre série, la tumeur primitive qui prédominait était le cancer du sein (43%), suivi du cancer de la prostate (21%) et enfin du cancer du poumon (14%).
Pour LANGENSKIOLD, le cancer du sein prédominait (38%) suivi du cancer du poumon (34%) et de celui de la prostate (24%).
Pour BOUHAFA, les cancers du sein, de la prostate et du poumon sont responsables de la majorité des compressions médullaires métastatiques.
D’une façon générale, tous les auteurs sont unanimes sur les principales néoplasies primitives responsables des compressions médullaires métastatiques
III.5. Atteintes osseuses
Dans notre étude, comme dans les données de la littérature, la lésion métastatique du corps vertébral était le point de départ de la compression médullaire.
61 patients présentaient un tassement vertébral, soit 79% des cas. Ce tassement vertébral était manifestement malin. En effet, on notait :
Une ostéolyse vertébrale avec effacement de la corticale
Une extension vers l’arc postérieur avec notamment atteinte pédiculaire et apophysaire transverse
Une extension aux parties molles para vertébrales
Un recul du mur postérieur avec amputation de l’espace épidural et extension intra canalaire
Dans 9 cas (12%), cette atteinte osseuse siégeait uniquement sur l’arc postérieur, surtout au niveau pédiculaire, mais également sur les lames, les apophyses transverses et les apophyses épineuses. Dans ce cas, elle était responsable d’une compression médullaire postérieure ou latéro-médullaire.
III.6. le signal médullaire
Figure 16: coupe sagittale T2
ATCD : ADK du poumon
- Processus osseux corporéal et des arcs postérieurs de C1 et C2, en hyposignal T2, engainant la jonction bulbo-médullaire avec souffrance médullaire
- Noter : infiltrat de l’arc postérieur de D2 en hypersignal T2
Figure 17: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : ADK du poumon
Figure 18: Coupe sagittale T2
ATCD : ADK prostatique
Tassement vertébral biconcave de D6 enserrant la moelle qui est élargie, responsable d’une compression médullaire antérieure avec souffrance médullaire
Figure 20: coupe sagittale T2
ATCD : CCI du sein
Anomalies de signal osseux corporéales et des arcs postérieurs de C2, C3 et C4, et du CV de C7 responsables de compression médullaire antérieure et postérieure C3-C4
Figure 21: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : CCI du sein
Anomalies de signal osseux corporéales et des arcs postérieurs de C2, C3 et C4, intensément rehaussées par le gadolinium, responsable d’une épidurite et d’une compression médullaire antérieure et postérieure C3-C4
Figure 22: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : CCI du sein
Anomalies de signal osseux corporéales et de l’arc postérieur de D10, intensément rehaussées par le gadolinium, infiltrant les parties molles adjacentes, associées à une épidurite carcinomateuse responsable et d’une compression médullaire circonférentielle
Figure 23: coupe sagittale T2
ATCD : ADK de la prostate
Infiltration tumorale de l’arc postérieur de D10, en hyposignal T2, avec extension endocanalaire postérieure
Figure 24: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : ADK de la prostate
Masse tumorale de l’arc postérieur droit de D9, rehaussée par le gadolinium, envahissant le pédicule, la lame, l’apophyse transverse et la gouttière costo-vertébrale avec infiltration des muscles para vertébraux.
On note une extension endocanalaire latéro-postérieure droite avec compression médullaire
IV. AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IV.1. La radiographie standard du rachis :
Les radiographies simples du rachis n’ont quasiment plus aujourd’hui d’intérêt dans la prise en charge d’un syndrome de compression médullaire. Les lyses osseuses ou les ostéocondensations ne sont visibles qu’à un stade avancé.
Dans notre série, elle était réalisée dans 87% des cas, elle était anormale dans 53% des cas, avec une image d’ostéolyse dans 22% des cas, une image de tassement vertébral dans 15,8% des cas et une image de condensation osseuse dans 6% des cas.
IV.2. Tomodensitométrie
La TDM reste toujours un examen utile, voire indispensable dans la prise en charge d’un syndrome de compression médullaire.
Par ailleurs, l’analyse des structures osseuses est indispensable dans un second temps, lorsque l’IRM a déjà fait le diagnostic de la compression.
IV.2.1. L’artériographie médullaire
C’est une indication rare. Elle est réalisée lorsqu’il existe une suspicion sur l’IRM, de malformation artério-veineuse ou une fistule durale.
IV.2.2. Myélographie
Le caractère invasif de cet examen rend son utilisation de plus en plus rare.
IV.2.3. Etude du LCR
Devant un tableau de syndrome de compression médullaire, la ponction lombaire est contre-indiquée en première intention. Après analyse de l’imagerie, une ponction de faible volume et de faible débit peut être envisagée en cas de nécessité pour le diagnostic étiologique.
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS
En ce qui concerne le diagnostic différentiel des troubles neurologiques chez le patient cancéreux, on retrouve :
Les syndromes paranéoplasiques, La myélopathie radique,
Les métastases leptoméningées (généralement accompagnées de troubles neuropsychologiques et d’atteintes des nerfs crâniens),
L’abcès épidural La hernie discale [20]
VI. LE TRAITEMENT
Le pronostic vital et fonctionnel des compressions médullaires est généralement mauvais.
Les différentes actions thérapeutiques sont souvent dictées par un objectif palliatif.
VI.1. La corticothérapie
L'utilisation de la corticothérapie dans le cadre du traitement de première intention de la compression médullaire est répandue. La dexaméthasone est le corticostéroïde le plus souvent utilisé.
VI.2. Radiothérapie
La radiothérapie est l'arme thérapeutique majeure dans le traitement de la compression médullaire.
Toutefois, le traitement optimal n'est pas bien défini [1, 2, 11, 14].
VI.3. Place de la chirurgie décompressive
Le rôle de la chirurgie décompressive demeure mal défini. Les avantages de cette technique incluent la cytoréduction maximale de la métastase, le soulagement immédiat de la compression médullaire, le retrait de fragments osseux si nécessaire ainsi que la stabilisation de la colonne.
VII. EVOLUTION:
La survie globale après diagnostic de compression médullaire métastatique n’est que de 6-9 mois avec 28% de survie à 1 an [2, 22, 23, 24].
Les néoplasies mammaires, prostatiques et les lymphomes autorisent un pronostic de survie plus favorable (10 mois) que les néoplasies pulmonaires ou coliques (3 mois) [2, 25].
Les autres facteurs de bon pronostic sont le développement lent des troubles neurologiques, l’atteinte vertébrale compressive unique, la précocité du diagnostic et de la prise en charge moins de 12 heures après la perte de la marche et l’atteinte lombaire.
REVUE
ICON
OGR
APHI
Figure 25: coupe sagittale T2
ATCD : Primitif inconnu
Multiples anomalies de signal osseux vertébrales étagées, notamment de l’arc postérieur de D2, en hyposignal T2, avec extension endocanalaire postérieur
Figure 27: coupe sagittale T2
ATCD : CCI du sein
Processus lésionnel du corps vertébral de L4 en hyposignal T2, s’étendant à l’arc postérieur, envahissant le sac dural et les racines de la queue de cheval
Figure 28: coupe axiale T1 avec injection de gadolinium
ATCD : CCI du sein
Processus lésionnel du corps vertébral de L4 rehaussé par le gadolinium, latéralisé à droite, s’étendant à l’arc postérieur, envahissant le sac dural et les racines de la queue de cheval. Ilinfiltre les muscles psoas et dorsaux droits adjacents.
Figure 29: coupe sagittale T2
ATCD : ADK du colon
Tassement biconcave du corps vertébral de D12 avec recul du mur postérieur et infiltration intracanalaire responsable d’une compression médullaire.
La compression médullaire constitue une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. Son diagnostic est clinique, et conduit à la réalisation immédiate d’une IRM médullaire.
Dans notre étude, l’étiologie était métastatique.
Les lésions secondaires de néoplasie viscérale, en localisation vertébrale ou épidurale, sont la principale cause de compression médullaire lente extradurale.
En effet les métastases osseuses, toutes localisations confondues, sont présentent chez 60% des personnes souffrant d’un cancer.
Dans notre travail, les cancers primitifs étaient dominés par les cancers du sein, de la prostate et du poumon.
L’IRM confirme le diagnostic, analyse l’étendue, le nombre de lésions, le retentissement sur le calibre du canal rachidien et sur le cordon médullaire.
Dans notre série, cette compression médullaire était principalement causée par une masse extradurale de localisation antérieure. La lésion tumorale était généralement en hyposignal T1, hypo ou isosignal T2 avec un rehaussement assez important après injection de gadolinium.
L’évolution clinique est souvent rapide et peut évoluer vers des lésions neurologiques irréversibles.
L’IRM demeure la technique la plus sensible dans le diagnostic positif et topographique de la compression médullaire métastatique, guidant ainsi le choix thérapeutique.
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Objectifs :
Préciser l’intérêt et l’apport de l’IRM dans le diagnostic positif et topographique de la compression médullaire métastatique
Démontrer précisément l’aspect IRM des différentes formes de localisations secondaires vertébro-médullaires
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 77 patients suivis pour pathologie néoplasique ayant bénéficié d’une IRM vertébro-médullaire 3 Tesla objectivant une compression médullaire métastatique, colligés entre octobre 2017 et janvier 2020 au Service de Radiologie de l’Institut National d’Oncologie de Rabat.
Résultats :
Le sexe féminin était prédominant (60%). La moyenne d’âge était de 53 ans, avec des extrêmes de 23 et 88 ans. La rachialgie est le principal symptôme retrouvé chez 88% des malades. Les cancers du sein et de la prostate, avec respectivement 43% et 21% sont les principaux responsables de compression médullaire métastatique.
L’atteinte du rachis dorsal prédomine chez 61% des patients, suivis de l’atteinte lombo-sacrée (13%).
Le compartiment extradural, avec les métastases vertébrales, est nettement prédominant (96%) suivi du compartiment intradural extramédullaire (4%). Aucune atteinte métastatique intramédullaire compressive n’avait été retrouvée dans notre série.
L’IRM est très sensible dans le diagnostic des métastases intracanalaires, mais reste tout de même peu spécifique.
Conclusion :
La compression médullaire d’origine métastatique est une complication assez fréquente en oncologie. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le pronostic fonctionnel, la survie et la qualité de vie du patient dépendent essentiellement de la précocité du diagnostic et
