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11, 12 & 13 Mars 2009 Toulouse – Université du Mirail
France
Coordonnées (compléter toutes les rubriques)
Civilité : NOM : Prénom/ : Organisme :
Adresse :
CP : Ville : Pays :
Téléphone : Fax :
Email :
Inscription obligatoire (cocher les cases)
Vous serez présents les (cocher les case correspondantes) : Le 11 Mars 2009
Le 12 Mars 2009 Le 13 Mars 2009
Colloque
: Etudiants:(fournir une copie de la carte étudiant)
incluant le programme, les résumés, les pauses 10 €
Plein Tarif :
50 €
Inscriptions optionnelles (cocher les cases)
Repas de gala 40 €
Déjeuners Mercredi 11 Mars 20 €
Jeudi 12 Mars 20 €
TOTAL GENERAL € TTC
Page 2 sur 2 Préférences alimentaires
Végétarien : Poisson pas de viande: Autre (préciser) :
Hébergement
Vous trouverez une liste d’hôtels ici : Modalités de paiement
Bon de commande à joindre à votre inscription et à établir : Université de Toulouse Le Mirail
Colloque « Vivre le Vieillir » LISST –CIEU Siret 193 113 834 000 17
Ape : 9215
Chèque bancaire – (en EURO, à joindre au bulletin d’inscription)
Les chèques doivent être libellés à l’ordre de « Agent Comptable de l’Université de Toulouse-Le-Mirail » et tirés sur une banque française.
Pas de possibilité de paiement en espèces ou par carte bancaire (Pour les personnes venant de l’étranger nous contacter directement) Annulations :
Les annulations doivent être reçues par email/fax/courrier avant le 15 Février 2009.
Aucun remboursement ne sera possible après la date butoir.
Merci de compléter et retourner ce formulaire accompagné du règlement ou d’un bon de commande avant le 19 octobre 2007 à :
L’attention de
Frédérique Cardeilhac LISST – CIEU
Maison de la Recherche - Université de Toulouse Le Mirail 5 allée Antonio Machado - 31058 Toulouse-cedex
Tél : (33) 05 61 50 35 76 - Fax : (33)05 61 50 49 10 Courriel : inscription.vieillir@gmail.com
