Faut-il opérer les lésions dégénératives du ménisque ?

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Faut-il opérer les lésions dégénératives du ménisque ?

BILLIERES, Julien, et al.

Abstract

Les lésions méniscales dégénératives (LMD) sont fréquentes, souvent asymptomatiques et considérées comme une préarthrose chez le patient de plus de 35 ans. Lorsqu'elles sont associées à une douleur du genou, le traitement conservateur est le premier choix. En cas d'échec, l'indication à une méniscectomie partielle par arthroscopie doit être réfléchie et repose sur des critères précis. Récemment, plusieurs études randomisées ont remis en cause l'efficacité du traitement chirurgical de ces lésions. Celui-ci n'apporterait pas de bénéfice par rapport au traitement médical ou à une chirurgie « placebo ». Le but de cet article est de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge des LMD.

BILLIERES, Julien, et al . Faut-il opérer les lésions dégénératives du ménisque ? Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 587, p. 2173-2176

PMID : 29239538

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:118035

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Faut-il opérer les lésions dégénératives du ménisque ?

Les lésions méniscales dégénératives (LMD) sont fréquentes, souvent asymptomatiques et considérées comme une pré arthrose chez le patient de plus de 35 ans. Lorsqu’elles sont associées à une douleur du genou, le traitement conservateur est le premier choix. En cas d’échec, l’indication à une méniscectomie partielle par arthroscopie doit être réfléchie et repose sur des critères précis. Récemment, plusieurs études randomisées ont remis en cause l’efficacité du traitement chirurgical de ces lésions. Celui-ci n’apporterait pas de bénéfice par rapport au traitement médical ou à une chirurgie « placebo ». Le but de cet article est de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge des LMD.

Do degenerative meniscal tears need surgery ? Degenerative meniscal tears (DMT) are common, often asymptomatic, and are associated with early-stage knee osteoarthritis in patients over 35 years of age. Conservative treatment, including exercise, phy- siotherapy and pain medication, should be offered as a first manage- ment approach for patients with symptomatic DMT. The indication for partial arthroscopic meniscectomy should be considered care- fully, and based on specific criteria. Recently, several randomized controlled studies comparing partial medial meniscectomy to conservative treatment or to a sham procedure have questioned the effectiveness of surgical treatment of these lesions.

The purpose of this article is to provide an update on the diagnosis and treatment of DMT.

INTRODUCTION

Le traitement des lésions méniscales est un sujet d’actualité pour la chirurgie orthopédique mais aussi pour les autorités sanitaires. Dans le cadre de sa stratégie Santé 2020, le Conseil Fédéral a estimé que trop d’arthroscopies du genou étaient effectuées en Suisse et il a souhaité en évaluer la pertinence en termes d’efficacité et d’efficience. Depuis 2002, plusieurs études randomisées, publiées dans des revues médicales de référence, ont conclu que la méniscectomie partielle par arthroscopie (MPA) du genou n’apportait pas de bénéfice dans le traitement des lésions méniscales dégénératives (LMD) par rapport au traitement non chirurgical,^1‑5 ou à une chirurgie

« placebo ».^6,7 De nombreux experts restent cependant con­

vaincus du bénéfice de cette intervention dans certains cas,^8‑12 et l’incidence des méniscectomies partielles par arthroscopie n’a pas diminué dans de nombreux pays, y compris la Suisse.^13‑15 Dans ce contexte, plusieurs sociétés savantes, dont la Euro pean

Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthro­

scopy (ESSKA), ont publié cette année le premier consensus européen sur la prise en charge des LMD.^16,17

Le but de cet article est de faire le point sur le diagnostic et la prise en charge des LMD chez le patient d’âge moyen, à la lumière des études prospectives randomisées récentes.

RÔLE DES MÉNISQUES

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses situées entre le fémur et le tibia, attachées en périphérie à la capsule articulaire, et qui jouent un rôle primordial d’amortisseur et d’absorption des chocs. On estime que les ménisques assurent la transmission de 45 à 70 % de la charge lorsque leurs attaches distales sont intactes, et qu’une diminution de 10 % de la zone de contact méniscale augmente le pic de contrainte locale­

ment de 65 %.¹⁸ Les ménisques sont aussi des stabilisateurs secondaires du genou et interviennent dans la proprioception, la lubrification et la nutrition du cartilage articulaire. Leurs propriétés mécaniques sont expliquées par leur composition (75 % d’eau, 20 % de fibres de collagène de type 1, 3 % de pro­

téoglycanes, 2 % de cellules), et surtout par l’agencement des fibres de collagène, en particulier des fibres périphériques arciformes longitudinales, qui leur confèrent leur résistance en cisaillement et en traction. Des études expérimentales ont montré que ce sont surtout les lésions radiaires interrompant les fibres longitudinales qui altéraient de manière très impor­

tante les propriétés mécaniques des ménisques.¹⁹

Les conséquences d’une méniscectomie partielle sont bien connues. La méniscectomie a longtemps été considérée comme une intervention bénigne et McMurray affirmait même en 1942, que l’une des erreurs trop souvent commises était de ne pas retirer l’entièreté du ménisque lésé.²⁰ En réalité, la méniscecto­

mie arthroscopique, même partielle, reporte les contraintes en compression sur le cartilage adjacent, avec une augmentation de 350 % des forces de contact,²¹ et majore le risque d’arthrose fémoro­tibiale à long terme. Ce risque est estimé à 22,3 % après méniscectomie médiale, et 39 % après méniscectomie latérale après un recul de 10 ans.^22,23 Une étude cas­témoins portant sur 107 patients, âgés en moyenne de 55 ans, montrait des modifi­

cations radiographiques dans 71 % des cas à 21  ans de recul (vs  8 % en l’absence de chirurgie), et un risque relatif de déve­

lopper de l’arthrose d’environ 14, après méniscectomie à ciel ouvert.²⁴ Les facteurs aggravants sont la méniscectomie totale ou la résection du mur méniscal périphérique, la méniscecto­

mie latérale, l’état cartilagineux peropératoire, un indice de masse corporelle élevé et la présence d’arthrose des mains suggérant une prédisposition génétique.²⁵

Drs JULIEN BILLIÈRES ^a, HERMÈS MIOZZARI ^a, ANNE LÜBBEKE ^a et Pr DIDIER HANNOUCHE ^a Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 2173-6

a Service d’orthopédie et traumatologie de l’appareil moteur, HUG, 1211 Genève 14 julien.billieres@hcuge.ch | hermes.miozzari@hcuge.ch

anne.lubbekewolff@hcuge.ch | didier.hannouche@hcuge.ch

a b

c

tomie ont amené, depuis une vingtaine d’années, au concept de préservation méniscale qui prône l’abstention thérapeu­

tique lorsqu’elle est possible, une réparation méniscale chaque fois qu’elle est envisageable, ou la méniscectomie la plus éco­

nome qui soit, lorsque l’intervention s’impose.²⁶

QU’EST-CE QU’UNE LMD ?

Les LMD sont définies comme des lésions non traumatiques se développant progressivement sous forme d’une fissure hori­

zontale au sein du ménisque chez un patient de plus de 35 ans.

La partie centrale du ménisque devient plus fragile et peut être le point de départ de lésions parfois complexes. Les LMD sont souvent asymptomatiques et situées au segment posté­

rieur du ménisque interne.^27,28 Leur prévalence augmente avec l’âge : de 19 % entre 50 et 59 ans à 56 % entre 70 et 90 ans.²⁹ Cette prévalence augmente entre 76 et 91 % en cas d’arthrose.³⁰ Les LMD sont donc fortement associées à l’arthrose et sont désormais considérées comme le signe d’une arthrose débu­

tante non visible sur les radiographies standards.^31,32 Ainsi, l’existence sur une IRM d’une LMD est associée à un risque 6 fois supérieur de développer une arthrose dans les 30 mois.³³ Sur le plan physiopathologique, le lien exact entre LMD et arthrose n’est pas encore clairement établi. Une LMD en­

traîne une altération des propriétés mécaniques du ménisque et de son rôle protecteur vis­à­vis du cartilage ; mais l’arthrose peut aussi contribuer dès les premiers stades à désorganiser les fibres collagènes qui deviennent moins compactes, et à réduire ainsi la résistance mécanique et le module d’élasticité des ménisques.³⁴

DIAGNOSTIC D’UNE LMD DOULOUREUSE 

Le diagnostic différentiel entre LMD et arthrose débutante est souvent difficile à faire. L’histoire du patient, la durée et le caractère des symptômes, l’examen clinique ainsi que l’ima­

gerie, permettront le plus souvent de répondre aux questions suivantes : quelle est la cause des douleurs ou des symptômes mécaniques ? Y a­t­il des signes d’arthrose à l’imagerie ? Quel traitement doit être entrepris ?

A l’anamnèse, le patient consulte pour une douleur d’installa­

tion progressive dans le compartiment fémoro­tibial interne ou externe. Celle­ci peut apparaître après un traumatisme mineur ou être déclenchée lors des mouvements de torsion ou d’accroupissement. Les symptômes mécaniques doivent être recherchés : impression d’un dérangement interne (sen­

sation de corps étranger), claquement, accrochage ou blocage.

L’épanchement est peu spécifique, il traduit une pathologie intra­articulaire.

L’examen clinique permet de juger de l’alignement des membres inférieurs (varus, valgus), de rechercher une laxité anormale, d’évaluer la mobilité articulaire du genou et de rechercher la présence de liquide intra­articulaire. Une fois le genou porté à 90 degrés de flexion, il est plus aisé de palper les interlignes fémoro­tibiaux interne et externe. On recherchera une douleur à la palpation de ces interlignes et/ou une tuméfaction liée à

d’une douleur élective à la palpation. On effectuera par la suite les manœuvres méniscales telles que les tests de McMurray, d’Apley ou de Thessaly. Ils sont positifs lorsqu’une douleur est provoquée ou qu’un ressaut est ressenti. Ces trois tests ont une précision diagnostique plus faible que la douleur pro­

voquée par la palpation de l’interligne fémoro­tibial (81­90 %).³⁵ Le bilan radiologique initial comporte des radiographies des deux genoux en charge de face, profil et schuss ainsi qu’un défilé fémoro­patellaire à 30 degrés de flexion permettant d’analyser le compartiment fémoro­patellaire. Le pincement des interlignes fémoro­tibiaux est évalué en comparant les clichés en schuss des deux genoux. D’autres pathologies rares du genou peuvent être mises en évidence telles qu’une ostéo­

nécrose, une lésion tumorale bénigne ou maligne, une fracture de fatigue du plateau tibial.

L’imagerie de choix pour détecter les lésions méniscales est l’IRM. Elle n’est pas indiquée en première ligne sauf en cas de genou bloqué (anse de seau méniscale luxée dans l’échan­

crure) ou si l’on suspecte une pathologie autre qu’une lésion méniscale (par exemple fissure sous­chondrale du condyle, ostéonécrose). L’intégrité méniscale est analysée en séquence T2 sur les coupes sagittales, frontales puis axiales.

La probabilité d’une fissure méniscale est élevée si un hyper­

signal linéaire est présent sur au moins deux coupes succes­

sives.³⁶ La présence d’une fissure dans au moins deux plans différents (radiaire, horizontal et/ou vertical) témoigne de la présence d’un lambeau instable, qui pourrait être à l’origine de symptômes mécaniques (figure 1). L’existence d’une extrusion méniscale doit être recherchée, car elle est plus fréquemment présente en cas d’arthrose (figure 2).^37,38 La classification IRM des LMD est la suivante :³⁹

X Grade 1 : hypersignal strictement intraméniscal, globulaire.

X Grade 2 : hypersignal linéaire strictement intraméniscal.

FIG 1 Analyse méniscale par IRM

a. lambeau méniscal luxé dans le récessus inférieur, b. fissure méniscale dans 2 plans différents (longitudinal + vertical) réalisant un lambeau instable, c. vue arthroscopique d’un lambeau instable.

X Grade 3 : hypersignal horizontal atteignant un bord libre du ménisque.

Seule une lésion de grade 3 correspond à une déchirure et est objectivable à l’arthroscopie. Cet hypersignal correspond à une dégénérescence mucoïde concomitante à une altération de la structure micro­ et macroscopique du ménisque témoi­

gnant d’une diminution de sa fonction.

TRAITEMENT DES LMD

Le traitement des LMD est avant tout conservateur et, selon les recommandations des sociétés savantes, une arthroscopie ne devrait pas être proposée avant 3 mois d’un traitement médical bien conduit.^16,40‑43 Le traitement associe repos, anti­

inflammatoires non stéroïdiens, physiothérapie et infiltra­

tions. En cas d’échec, une IRM est nécessaire pour évaluer les ménisques, le cartilage et l’os sous­chondral ( figure 3).

Si les radiographies ou l’IRM montrent des signes d’arthrose, le risque de dégradation après méniscectomie est élevé. De plus, plusieurs études randomisées, dont celles de Moseley et coll.,⁶ de Kirkley et coll.,³ et plus récemment de Katz et coll.,² n’ont pas montré de bénéfice de la méniscectomie dans ce contexte par rapport à une chirurgie placebo ou à de la phy­

siothérapie. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) recommandait à ce titre dès 2009 de ne pas réaliser d’arthroscopie du genou en cas d’arthrose avérée (recom­

mandation 18),⁴⁴ mais précisait que cette recommandation ne s’appliquait pas aux patients ayant des signes mécaniques de

blocage témoignant d’un fragment méniscal mobile instable dans l’articulation (recommandation 19).

Depuis 2002, plusieurs études ont conclu que la MPA n’ap­

portait pas de bénéfice par rapport au traitement non chirur­

gical ou à une chirurgie « placebo », y compris dans les LMD sans arthrose.^45,46 Seule l’étude de Gauffin et coll.⁴⁷ rapportait un meilleur résultat après méniscectomie par rapport au trai­

tement par physiothérapie seule. Thorlund et coll.,⁴⁸ dans une méta­analyse récente regroupant 1270 patients provenant de 9 études prospectives randomisées, ont conclu à une légère supériorité du traitement chirurgical en termes de douleurs à 3 et 6  mois, mais à l’absence de différence significative en termes de fonction à tous les délais. Dans l’année courante, Siemieniuk et coll.⁴⁹ ont établi des recommandations sur la prise en charge de la gonarthrose et des LMD, fondées sur l’analyse de 13 études prospectives randomisées et 12 études observationnelles. Les auteurs rapportaient que moins de 15 % des patients qui ont eu une arthroscopie de genou res­

sentaient une amélioration fonctionnelle et une diminution des douleurs à long terme. En conséquence, ils recomman­

daient de ne pas réaliser cette procédure dans la pathologie dégénérative du genou, qu’il y ait ou non des signes d’arthrose et des symptômes mécaniques, à l’exclusion des patients ayant un blocage méniscal avec un déficit d’extension.

Ces publications ont naturellement suscité dans la commu­

nauté orthopédique de nombreuses réactions, rapportées dans des journaux spécialisés.8,10,12,50 Des biais méthodologiques ont été soulevés par plusieurs auteurs, concernant la qualité des radiographies (absence de clichés en schuss dans l’étude de Yim et coll.⁵), l’absence de description précise des lésions chondrales (études de Sihvonen et coll.⁷ et Herrlin et coll.¹), la répartition inégale des patients arthrosiques entre les groupes

« chirurgie » et « traitement conservateur » (35 % d’extrusion méniscale dans le groupe physiothérapie vs 50 % dans le groupe méniscectomie dans l’étude de Kise et coll.⁴). Ils rap­

pellent aussi que si les données des essais cliniques randomisés représentent un gold standard, leur validité externe est parfois discutée, car les essais sont réalisés à partir de populations de patients sélectionnés. Dans ce contexte, l’AAOS⁴⁰ en 2013, la British Orthopaedic Association⁴¹ en 2015, l’Australian Ortho­

paedic Association⁴² et l’ESSKA¹⁶ en 2016 ont établi des re­

commandations en faveur de l’arthroscopie en cas de : 1) douleur persistante associée à des symptômes mécaniques, 2) si l’exa­

men clinique oriente vers une LMD douloureuse et 3) si les radiographies et l’IRM ne montrent pas de signes d’arthrose.

La méniscectomie doit alors être économe en régularisant seulement les segments instables du ménisque. Si les compli­

cations d’une telle intervention sont rares, 2,8 %,⁵¹ les patients doivent cependant être informés du risque de raideur articu­

laire, de chondrolyse rapide plus fréquente après 45 ans,⁵² et d’ostéonécrose post­arthroscopique.⁵³ Les nécroses du con­

dyle médial concerneraient 2­5 % des patients et seraient plus fréquentes après 55 ans.⁵⁴

CONCLUSION

Si le traitement des lésions méniscales traumatiques est bien codifié et le plus souvent chirurgical, celui des lésions ménis­

cales dégénératives est avant tout conservateur. Ces lésions FIG 3 IRM montrant une lésion méniscale

dégénérative associée à un œdème sous-chondral FIG 2 Extrusion méniscale à l’IRM

L’extrusion est définie par un espace supérieur à 3 mm.

peuvent être associées à une arthrose débutante. Une IRM réalisée après échec du traitement médical initial doit rechercher des signes indirects d’arthrose, tels qu’une extru­

sion méniscale ou un œdème du condyle et/ou du plateau tibial, qui sont des signes de mauvais pronostic. Le traitement conservateur des LMD doit être privilégié. Un traitement arthro­

scopique est indiqué en cas de symptômes mécaniques avec

battue. Une approche proposée pour répondre à cette ques­

tion est la réalisation d’études randomisées pragmatiques, obtenues à partir de données de la vie réelle ou portant sur de très nombreux patients recensés dans des registres.⁵⁵ Ces études doivent être menées de façon urgente dans le contexte.

Conflit d’intérêts : les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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