HAL Id: dumas-01753310
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recrues du service militaire adapté de
Nouvelle-Calédonie de juillet 2012 à août 2015
Céline Bausière
To cite this version:
Céline Bausière. Séroprévalence du virus de l’hépatite B (VHB) parmi les recrues du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie de juillet 2012 à août 2015. Sciences du Vivant [q-bio]. 2016. �dumas-01753310�
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne
THÈSE EN VUE DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Céline BAUSIERE
née le 9 février 1988 à Elbeuf
Séroprévalence du virus
de l'hépatite B (VHB)
parmi les recrues du
service militaire adapté
de Nouvelle-Calédonie de
Juillet 2012 à Août 2015
Thèse soutenue à Rennes
le 28 Avril 2016
devant le jury composé de :
Dominique GUYADER
Professeur des universités, Université de Rennes 1 Président du Jury
Emmanuel OGER
Professeur des universités, Université de Rennes 1 Juge
Françoise TATTEVIN
Maître de conférence associé des universités Université de Rennes 1
Juge
Damien LEMARIE
Médecin référent du 4ème Régiment Étranger de
Castelnaudary Directeur de thèse
Sandrine DURON-MARTINAUD
Médecin du service de surveillance épidémiologique Service de santé des Armées de Marseille
THÈSE D'EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1
FACULTÉ DE MÉDECINE
sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne
THÈSE EN VUE DU
DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée par
Céline BAUSIERE
née le 9 février 1988 à Elbeuf
Séroprévalence du virus
de l'hépatite B (VHB)
parmi les recrues du
service militaire adapté
de Nouvelle-Calédonie de
Juillet 2012 à Août 2015
Thèse soutenue à Rennes
le 28 Avril 2016
devant le jury composé de :
Dominique GUYADER
Professeur des universités, Université de Rennes 1 Président du Jury
Emmanuel OGER
Professeur des universités, Université de Rennes 1 Juge
Françoise TATTEVIN
Maître de conférence associé des universités Université de Rennes 1
Juge
Damien LEMARIE
Médecin référent du 4ème Régiment Étranger de Castelnaudary
Directeur de thèse
Sandrine DURON-MARTINAUD
Médecin du service de surveillance épidémiologique Service de santé des Armées de Marseille
Professeurs des Universités – Praticiens hospitaliers
NOM Prénom Discipline Universitaire
ANNE-GALIBERT Marie Dominique Biochimie et biologie moléculaireBELAUD-ROTUREAU Marc-Antoine Histologie; embryologie et cytogénétique
BELLISSANT Eric Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
BELLOU Abdelouahab Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BELOEIL Hélène Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence BENDAVID Claude Biochimie et biologie moléculaire
BENSALAH Karim Urologie
BEUCHEE Alain Pédiatrie
BONAN Isabelle Médecine physique et de réadaptation
BONNET Fabrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
BOUDJEMA Karim Chirurgie générale
BOUGET Jacques Thérapeutique; médecine d'urgence; addictologie BOURGUET Patrick Biophysique et médecine nucléaire
Professeur des Universités en surnombre
BRASSIER Gilles Neurochirurgie
BRETAGNE Jean-François Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie BRISSOT Pierre Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie Professeur des Universités en surnombre
CARRE François Physiologie
CHALES Gérard Rhumatologie Professeur des Universités émérite
CORBINEAU Hervé Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
CUGGIA Marc Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication
DARNAULT Pierre Anatomie
DAUBERT Jean-Claude Cardiologie Professeur des Universités émérite
DAVID Véronique Biochimie et biologie moléculaire DAYAN Jacques Pédopsychiatrie; addictologie Professeur des Universités associé
DE CREVOISIER Renaud Cancérologie; radiothérapie
DECAUX Olivier Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
DELAVAL Philippe Pneumologie; addictologie DESRUES Benoît Pneumologie; addictologie
DEUGNIER Yves Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie Professeur des Universités en surnombre
DONAL Erwan Cardiologie
DRAPIER Dominique Psychiatrie d'adultes; addictologie
DUPUY Alain Dermato-vénéréologie
ECOFFEY Claude Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
EDAN Gilles Neurologie
FLECHER Erwan Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FREMOND Benjamin Chirurgie infantile
GANDEMER Virginie Pédiatrie
GANDON Yves Radiologie et imagerie Médecine
GANGNEUX Jean-Pierre Parasitologie et mycologie
GARIN Etienne Biophysique et médecine nucléaire GAUVRIT Jean-Yves Radiologie et imagerie Médecine
GODEY Benoit Oto-rhino-laryngologie
GUGGENBUHL Pascal Rhumatologie
GUIGUEN Claude Parasitologie et mycologie Professeur des Universités émérite
GUILLÉ François Urologie
GUYADER Dominique Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
HOUOT Roch Hématologie; transfusion
HUGÉ Sandrine Médecine générale Professeur des Universités associé
HUSSON Jean-Louis Chirurgie orthopédique et traumatologique Professeur des Universités en surnombre
JEGO Patrick Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
JEGOUX Franck Oto-rhino-laryngologie
JOUNEAU Stéphane Pneumologie; addictologie
KERBRAT Pierre Cancérologie; radiothérapie LAMY DE LA CHAPELLE Thierry Hématologie; transfusion
LAVIOLLE Bruno Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
LAVOUE Vincent Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale
LE BRETON Hervé Cardiologie
LE GUEUT Maryannick Médecine légale et droit de la santé LE TULZO Yves Réanimation; médecine d'urgence
LECLERCQ Christophe Cardiologie
LEGUERRIER Alain Chirurgie thoracique et cardiovasculaire LEJEUNE Florence Biophysique et médecine nucléaire
LEVEQUE Jean Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale LIEVRE Astrid Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
MABO Philippe Cardiologie
MALLEDANT Yannick Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
MEUNIER Bernard Chirurgie digestive
MICHELET Christian Maladies infectieuses; maladies tropicales MOIRAND Romain Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
MORANDI Xavier Anatomie
MORTEMOUSQUE Bruno Ophtalmologie
MOSSER Jean Biochimie et biologie moléculaire MOULINOUX Jacques Biologie cellulaire
MOURIAUX Frédéric Ophtalmologie
addictologie
PERDRIGER Aleth Rhumatologie
PLADYS Patrick Pédiatrie
POULAIN Patrice Gynécologie-obstétrique; gynécologie médicale RAVEL Célia Histologie; embryologie et cytogénétique
RIFFAUD Laurent Neurochirurgie
RIOUX-LECLERCQ Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques ROBERT-GANGNEUX Florence Parasitologie et mycologie
SAINT-JALMES Hervé Biophysique et médecine nucléaire
SEGUIN Philippe Anesthésiologie-réanimation; médecine d'urgence
SEMANA Gilbert Immunologie
SIPROUDHIS Laurent Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
SOMME Dominique Médecine interne; gériatrie et biologie du vieillissement; addictologie
SULPICE Laurent Chirurgie générale
TARTE Karin Immunologie
TATTEVIN Pierre Maladies infectieuses; maladies tropicales
THIBAULT Ronan Nutrition
THIBAULT Vincent Bactériologie-virologie; hygiène hospitalière THOMAZEAU Hervé Chirurgie orthopédique et traumatologique TORDJMAN Sylvie Pédopsychiatrie; addictologie
Professeur des Universités émérite
VERHOYE Jean-Philippe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
VERIN Marc Neurologie
VIEL Jean-François Épidémiologie, économie de la santé et prévention
VIGNEAU Cécile Néphrologie
VIOLAS Philippe Chirurgie infantile
WATIER Eric Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique; brûlologie
Maîtres de conférences des Universités – Praticiens hospitaliers
NOM Prénom Discipline Universitaire
AME-THOMAS Patricia Immunologie
AMIOT Laurence Hématologie; transfusion
BARDOU-JACQUET Edouard Gastro-entérologie; hépatologie; addictologie
BEGUE Jean-Marc Physiologie
BOUSSEMART Lise Dermato-vénéréologie
CABILLIC Florian Biologie cellulaire
CAUBET Alain Médecine et santé au travail
DAMERON Olivier Informatique
DE TAYRAC Marie Biochimie et biologie moléculaire DEGEILH Brigitte Parasitologie et mycologie DUBOURG Christèle Biochimie et biologie moléculaire
DUGAY Frédéric Histologie; embryologie et cytogénétique EDELINE Julien Cancérologie; radiothérapie
GALLAND Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques; gynécologie médicale
GARLANTEZEC Ronan Épidémiologie, économie de la santé et prévention GUILLET Benoit Hématologie; transfusion
HAEGELEN Claire Anatomie
JAILLARD Sylvie Histologie; embryologie et cytogénétique
LAVENU Audrey Sciences physico-chimiques et technologies pharmaceutiques LE GALL François Anatomie et cytologie pathologiques
LE RUMEUR Elisabeth Physiologie
MAHÉ Guillaume Chirurgie vasculaire; médecine vasculaire
MARTINS Raphaël Cardiologie
MASSART Catherine Biochimie et biologie moléculaire MATHIEU-SANQUER Romain Urologie
MENARD Cédric Immunologie
MENER Eric Médecine générale
MILON Joëlle Anatomie
MOREAU Caroline Biochimie et biologie moléculaire
MOUSSOUNI Fouzia Informatique
MYHIE Didier Médecine générale
PANGAULT Céline Hématologie; transfusion
RENAUT Pierric Médecine générale
RIOU Françoise Épidémiologie, économie de la santé et prévention ROBERT Gabriel Psychiatrie d'adultes; addictologie
ROPARS Mickaël Anatomie
SAULEAU Paul Physiologie
TADIÉ Jean-Marc Réanimation; médecine d'urgence TATTEVIN-FABLET Françoise Médecine générale
TURLIN Bruno Anatomie et cytologie pathologiques
VERDIER Marie-Clémence Pharmacologie fondamentale; pharmacologie clinique; addictologie
Remerciements
A Monsieur le Professeur Dominique Guyader,
Pour me faire l'honneur de présider ce jury et l'intérêt que vous portez à ce sujet. Je tiens à vous témoigner mon respect et toute ma reconnaissance.
A Madame le Docteur Françoise Tattevin et Monsieur le Professeur Emmanuel Oger,
Pour me faire l'honneur de participer à ce jury.
Veuillez trouver ici l’expression de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur Damien Lemarié,
Merci à toi Damien d'avoir accepté de diriger cette thèse. On dit que la vie est faite de rencontres, et que dire de celle d'un dimanche soir aux urgences de Koumac qui a initié ce travail?! Merci pour ta disponibilité et tes conseils.
A Madame le Docteur Sandrine Duron-Martinaud,
Un grand merci à toi Sandrine d'avoir accepté de co-diriger cette thèse malgré la distance! Merci de m'avoir accordé tout ce temps, de m'avoir guidé à travers le monde de l'épidémiologie! Merci pour tes réponses aux mails plus rapide que l'éclair! Sans toi ce travail n'aurait pas eu lieu.
Merci aux médecins qui m'ont aidé chacun pour ce travail.
Je tiens également à remercier les médecins et les équipes soignantes rencontrés au cours de mon cursus qui m'ont transmis leurs connaissances, leur savoir faire, leur savoir être et m'ont guidé pour apprendre ce beau métier.
A ma famille,
A mes parents, sans qui je ne serai pas là aujourd'hui (fallait bien le faire un jour)! Pour votre soutien inconditionnel au cours de mes études et plus généralement dans ma vie. Merci d'être toujours à mes côtés lors de mes aventures. Vous pouvez être fiers de vous et de ce que vous avez construit. Je ne vous dirai jamais assez merci. Je vous aime.
A mes deux sœurs Élodie et Marie et mon frère Quentin. Merci à tous les trois pour ce que vous m'apportez, votre complicité, votre humour et votre soutien. Ne soyez pas jaloux, je vous aime aussi!
A mes grand-mères, Mamie et Bonne Maman toujours bienveillantes ainsi que Nano, Mamie Glorieux, Mr Cousteau et Gérard (dans nos pensées).
A mes neveux Léandre, Gaspard et les futurs… (soyez assurés que Tata Nouméa veillera sur vous)! A Fanny, Dominique, Christian et sa Belette, Lionel, Céline, Antoine cousin et compagnon de vadrouille et tous les autres, vous comptez pour moi.
A mes amis,
Je ne vais pas pouvoir tous vous citer mais vous comptez tous beaucoup pour moi.
Aux amis de toujours, le Ghetto of course ! Il y en aurait des choses à dire mais promis je vais faire court: merci d'être vous, merci pour TOUT et longue vie à nous!
Aux amis de Rouen et des contrées environnantes sans qui toutes ces années n'auraient pas eu la même saveur !
Aux amis de Bretagne: la Team pontoch avec qui tout a commencé en terres bretonnes, les curistes, les Vannetais ( quelle Santé!) et le Gang des Dany's ( merci pour les aventures passées aie aie aie.. et pour les futures , vous savez ce qu'on dit?!)
Et pour finir à mes co-internes et amis de Calédonie (ce petit bout de Caillou) avec qui j'ai partagé cette folle année dans l’hémisphère sud! Un grand merci à vous, en espérant vous revoir!
A l'équipe hors-pair du service de Gastro du CHT et à mon compère de Duphalac.
Aux Koumacois : l'équipe du CHN, le gang des notourtes et les basketteurs !! Merci pour votre accueil et tous ces moments partagés comme a dit un jour un célèbre poète calédonien «c'était fin valab' » !
Au service médical du SMA,en particulier Karine et Rosie pour leur dévouement à rechercher les dossiers! Parce que Koumac et le SMA c'est CHOC!
Enfin, à tous ceux que j'oublie, qui ont fait un bout de chemin avec moi. En gros si vous vous sentez concernés, je vous dis merci !
Serment d'Hippocrate
Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.
Table des matières
I. Introduction
...
19
Contexte
...
20
A. La Nouvelle-Calédonie ... 20 1. Le Territoire ... 20 2. La Population ... 20 3. La Santé ... 20B. Le Régiment du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie ... 20
1. Description et fonction ... 21 2. Population cible ... 21 C. L'hépatite B ... 21 1. Épidémiologie ... 21 2. Modes de transmission ... 22 3. Prévention ... 22
II. Matériel et méthode
...
24
A. Type d'enquête ... 24
B. Population d'étude ... 24
C. Recueil des données ... 24
D. Analyse des données ... 25
E. Comité éthique ou protections des personnes sollicitées ... 25
III. Résultats
...
26
A. Caractéristiques des sujets inclus ... 26
1. Nombre de sujet inclus ... 26
2. Caractéristiques socio-démographiques ... 26
3. Antécédents médico-chirurgicaux à risque d'exposition au VHB ... 26
4. Statuts vaccinal et sérologique ... 26
5. Hépatite B guérie ... 27
B. Positivité de l'AgHBs ... 27
1. Prévalence de l'AgHBs positif ... 27
2. Description des caractéristiques socio-démographiques, des antécédents médico-chirurgicaux et du statut vaccinal chez les sujets porteurs de l'AgHBs ... 27
3. Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques ... 27
4. Facteurs associés à la positivité de l'AgHBs ... 28
C. Évaluation du dépistage ... 28
IV. Discussion
...
29
1. Rappel des principaux résultats ... 29
2. Transmissions verticale et horizontale préférentielles ? ... 29
3. Une couverture vaccinale insuffisante ... 30
4. Dépistage systématique versus dépistage ciblé ... 30
5. Les limites ... 31
6. Perspectives et pistes de réflexion ... 32
V. Conclusion
...
33
VI. Bibliographie
...
34
VII. Tableaux
...
36
A. Tableau 1 ... 36 B. Tableau 2 ... 37 C. Tableau 3 ... 38 D. Tableau 4 ... 39 E. Tableau 5 ... 40 F. Tableau 6 ... 41 G. Tableau 7 ... 42VIII. Annexes
...
44
Séroprévalence du virus de l'hépatite B (VHB) parmi les recrues du service
militaire adapté de Nouvelle-Calédonie de juillet 2012 à août 2015.
Auteur: Céline BAUSIERE, doctorante en médecine générale, faculté de médecine de Rennes. Email: cbausiere@wanadoo.fr
Mots clefs MeSH: - Hepatitis virus B - New Caledonia - Epidemiology - Prevention
- Observational study
39 999 signes espaces compris (corps de texte) 7 Tableaux
Résumés français et anglais
L'hépatite B est une infection virale fréquente et grave, qui constitue un problème mondial de santé publique. En France métropolitaine, la prévalence de l'AgHBs est estimée à 0,65 %. L'objectif principal de l'étude était d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de dépistage et de faire un état des lieux de la vaccination.
Une étude transversale rétrospective observationnelle a été réalisée sur la période de juillet 2012 à août 2015.
Au total, 1 139 volontaires ont été inclus dans l'étude. La prévalence estimée de l'AgHBs était de 1,6 %. Les facteurs associés significativement à la positivité de l'AgHBs étaient l'existence d’antécédents médicaux, d'antécédents de jaunisse, l'exposition familiale au virus de l’hépatite B (VHB), l'âge supérieur à 24 ans. Le dépistage systématique n'a pas montré de supériorité par rapport au dépistage en fonction de la connaissance du statut vaccinal. La couverture vaccinale avec un schéma complet était estimée à 72,7 %, ce qui est insuffisant, bien que supérieur aux données en France métropolitaine.
En définitive, il existe des disparités entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie. C'est pourquoi en tenant compte des particularités régionales, il semble nécessaire d'adapter les politiques de santé au niveau local afin de lutter efficacement contre cette infection en mettant notamment l'accent sur le dépistage.
Hepatitis B is a common and serious viral infection, which is a major global health issue. In metropolitan France the prevalence of surface antigen HBs (HBsAg) is estimated at 0.65%. The main objective of the study was to estimate the prevalence of antigen HBsAg among recruits from adapted overseas military service to New Caledonia. The secondary objectives were to evaluate two screening strategies and to describe vaccination status among these recruits.
A retrospective cross-sectional observational study was conducted over the period from July 2012 to August 2015.
Overall 1139 volunteers were included in the study. The estimated prevalence of antigen HBsAg was 1.6%. The factors that were significantly associated with positivity of antigen HBsAg were the medical history, the history of jaundice, family exposure to HBV, the age group 20-24. Routine screening showed no superiority as compared to targeted screening for the detection of antigen HBsAg in the sample. Immunization coverage with complete vaccination schedule was 72.7% which is insufficient but over the estimation in Continental France.
Ultimately, there are significant differences between Continental France and New Caledonia. Therefore, taking into account regional differences, health policies should be adapted at local level in order to fight effectively against this infection and improve screening.
I. Introduction
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un problème de santé publique à l'échelle mondiale (1).
En France métropolitaine, d’après les données recueillies en 2004, on estime que plus 280 000 personnes âgées de 18 ans et plus sont atteintes d’une infection chronique par le virus de VHB (persistance de l'Antigène HBs (AgHBs) plus de six mois après l'infection aiguë) soit une prévalence de l’AgHBs de 0,65% (2). Moins de la moitié d’entre elles (45%) connaissent leur statut sérologique, ce qui favorise la transmission de la maladie et la survenue de complications (cirrhose et/ou Carcinome hépatocellulaire).
En Nouvelle-Calédonie (Pays d'Outre-Mer), bien que la vaccination soit devenue obligatoire depuis 1994 pour tous les nouveaux nés (3). L'hépatite B reste une problématique omniprésente au même titre que les autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) (4) et pour laquelle on ne bénéficie à ce jour que d'une estimation approximative de la prévalence du portage de l'AgHBs via le dépistage obligatoire des femmes enceintes au 6ème mois de grossesse, des donneurs de sang ainsi que du registre des Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO) pour l'hépatite B aiguë (5)(6)(7).
Or, c'est une infection virale grave que l'on peut prévenir grâce à un dépistage simple et performant et une prophylaxie efficace à savoir la vaccination. Le médecin généraliste, par son statut de médecin de proximité joue un rôle clé pour mettre en œuvre le dépistage et la prévention de l’hépatite B comme pour l'ensemble des maladies infectieuses (8).
D'après le rapport publié en 2014 sur la prise en charge des personnes infectées par les Hépatites B et C, il est recommandé d'actualiser les données épidémiologiques notamment au niveau régional afin d’adapter les politiques de santé au niveau local (9).
Le Régiment du Service Militaire Adapté (RSMA) de Nouvelle-Calédonie est une structure militaire qui s’adresse aux jeunes «civils» (de 17 et 25 ans) du territoire en situation d’échec scolaire et professionnel. Il a pour mission l'insertion socioprofessionnelle au moyen de formations de 6 à 12 mois (10).
Il a donc été décidé de consulter rétrospectivement l’ensemble des dossiers médicaux des volontaires incorporés entre juillet 2012 et août 2015 afin de mieux caractériser la problématique de l’hépatite B parmi ces recrues.
L'objectif principal de ce travail était d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du Service militaire adapté de Nouvelle Calédonie, ce qui renseigne sur l’importance de l’hépatite B dans cette population, de décrire les caractéristiques socio-démographiques et d’étudier les facteurs associés à la positivité de l’AgHBs.
Les objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de dépistage de l'AgHBs dans cette population de jeunes adultes vivant en Outre-mer (stratégie de dépistage systématique versus stratégie de dépistage ciblé sur la connaissance ou non du statut vaccinal) ainsi que de décrire le statut vaccinal pour cette pathologie.
Contexte
A. La Nouvelle-Calédonie
1. Le Territoire
La Nouvelle-Calédonie est un archipel d'Océanie situé dans l'océan Pacifique, distant de la France métropolitaine de près de 17 000 kilomètres et d'une superficie de 18 575 km2. Ce territoire relève de la souveraineté française depuis 1853 (11).
Pays d'Outre-Mer (POM) au statut spécifique depuis les accords de Nouméa en 1998, le pays est découpé administrativement en trois provinces: les îles Loyautés, la Province Nord et la Province Sud.
2. La Population
Le recensement de 2014 fait état de 268 767 habitants dont 50,4% d'hommes et 49,6% de femmes.
La Province Sud regroupe 74,4% de la population, la Province Nord 18,8% et la Province des Îles Loyautés 6,8% (12).
La population des 15-25 ans représente plus de 42 000 individus.
3. La Santé
La Nouvelle-Calédonie est compétente en termes de santé depuis 1957.
L’équipement sanitaire public du territoire comprend un centre hospitalier territorial à Nouméa, deux centres hospitaliers provinciaux en Province Nord, l’un à Koumac sur la côte Ouest et l’autre sur la côte Est à Poindimié.
Le territoire est divisé en circonscriptions médicales équipées en dispensaires dont la gestion est assurée par les Provinces.
Les recommandations vaccinales sont élaborées à partir des recommandations de la métropole et en fonction des spécificités locales.
B. Le Régiment du service militaire adapté de
Nouvelle-Calédonie
1. Description et fonction
les sept Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM), qui existe depuis 1986 en Nouvelle-Calédonie.
L'objectif est l’acquisition des compétences sociales et professionnelles en vue d'une insertion durable et responsable dans la vie active et citoyenne.
2. Population cible
Pour être recruté et incorporé au RSMA, il faut : - être volontaire;
- avoir entre 17 et 25 ans;
- avoir effectué la Journée de Défense et Citoyenneté; - être apte médicalement;
- avoir un casier judiciaire compatible avec la formation et l'emploi tenu; - avoir choisi une filière professionnelle.
En 2014, chaque classe d'âge des 18-26 ans en Nouvelle-Calédonie représentait 4000 personnes dont 2800 ne sont pas titulaires du baccalauréat. Parmi ces 2 800 personnes, 430 ont été incorporées en 2014 au RSMA.
La communauté dite « Mélanésienne » représente 90 % des volontaires.
C. L'hépatite B
1. Épidémiologie
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'environ 2 milliards d’individus ont été au contact avec le virus de l’hépatite B à un moment de leur vie et plus de 350 millions d'individus seraient porteurs chroniques de l'AgHBs (1).
Le Carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 5ème cancer le plus fréquent dans le monde avec une imputabilité du VHB dans au moins 50% des cas.
On distingue trois niveaux d'endémicité selon le portage chronique de l'AgHBs correspondant à des modes de transmissions et des niveaux de risques différents : faible prévalence (inférieure à 2%), moyenne (entre 2 à 7%), forte (supérieure à 8%) (Cf Figure 1).
En Nouvelle-Calédonie, le nombre d'hépatites virale B déclarées de 2006 à 2014 est de 215 selon le Bulletin épidémiologique de 2014 dont 29 ont été déclarées depuis 2012 (7).
D'après le Centre de Transfusion Sanguine (CTS) de Nouvelle-Calédonie, entre 1996 et 2015 , 360 dons testés avaient un AgHBs positif sur 113 639 (nota bene : ce qui correspond au nombre de dons et non de donneurs. Un donneur peut donner plusieurs fois par an et à contrario une personne AgHBs positive sera
exclue pour les prochains dons) soit une prévalence de l'AgHBs variant selon les années de 0,67 % en 1996 à 0,10 % en 2011 (données non publiées).
Sur la même période, 3328 dons testés avaient un Ac anti-HBc positif soit une prévalence de l'Ac anti-HBc variant de 5,83 % en 1996 à 0,80 %en 2015.
2. Modes de transmission
L’infectiosité du VHB s’explique par sa présence et sa concentration élevée dans la plupart des liquides biologiques des personnes infectées : sang, sperme, sécrétions vaginales et salive.
Le virus est 50 à 100 fois plus contaminant que le Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (1). Il existe 4 principaux modes de transmission :
- transmission parentérale - transmission sexuelle
- transmission verticale de la mère infectée par le VHB à l’enfant au moment de l’accouchement
- transmission horizontale lors de contacts proches, répétés, autres que sexuels, avec les liquides biologiques ou objets infectés (rasoir, coupe-ongle...). Elle est souvent intra-familiale
.
3. Prévention
La vaccination:En France métropolitaine, la vaccination est recommandée pour tous les nourrissons depuis 1992, le schéma vaccinal comporte 3 doses à 2, 4 et 11 mois de vie (vaccin hexavalent), et jusqu'à l'âge de 11 ans selon un schéma classique à trois doses (M0, M1 et M6). Cette vaccination est obligatoire pour les professionnels de santé depuis 1991.
Un rattrapage vaccinal est possible à l'adolescence ou l'âge adulte. L'efficacité immunologique est d'autant plus importante que le vaccin est administré tôt (14).
En Nouvelle-Calédonie, la vaccination a débuté en 1989 et est devenue obligatoire en 1994 avec de nombreuses modifications du calendrier vaccinal jusqu'en 2006 où elle est obligatoire dès la naissance pour tous les enfants avec un schéma vaccinal comportant 3 doses (1ère dose à la naissance, 2ème dose entre 1 et 2 mois de vie et dernière dose à 6 mois de vie).
Le dépistage:
Selon les recommandations nationales actuellement en vigueur, il serait préférable de réaliser un dépistage ciblant les personnes exposées au risque de contact avec le VHB. Ces personnes sont les suivantes: - Personnes nées ou ayant résidé dans les régions de forte et moyenne endémicité.
- L’entourage proche et les partenaires sexuels d’une personne porteuse du VHB. - Usagers de drogues par voie intraveineuse ou intra-nasale.
- Adultes et enfants accueillis dans les institutions psychiatriques.
- Personnes séropositives pour le VIH, le VHC ou ayant une IST en cours ou récente. - Personnes ayant un tatouage ou un piercing.
- Personnes séjournant ou ayant séjourné en milieu carcéral.
- Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires différents.
II. Matériel et méthode
A. Type d'enquête
Une enquête transversale descriptive a été réalisée en 2015 au sein du Régiment du Service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie sur le site de Koumac.
B. Population d'étude
La population incluse dans l'enquête était constituée de l'ensemble des volontaires stagiaires incorporés au sein du RSMA de juillet 2012 à août 2015. La population exclue correspondait aux volontaires pour lesquels nous n'avions pas accès au dossier médical. Le consentement du volontaire était donné lors de la visite d'incorporation.
Deux groupes ont été constitués, le premier dit « groupe 1 » correspondait à la période de juillet 2012 à mars 2014 où le dépistage sérologique de l'hépatite B était réalisé si le statut vaccinal n'était pas connu ou incomplet. Le deuxième dit « groupe 2 » correspondait à la période d’avril 2014 à août 2015 où le dépistage sérologique de l'hépatite B était systématique au moment de l'incorporation.
C. Recueil des données
Pour chaque volontaire incorporé au RSMA, un dossier médical spécifique est créé avec une partie déclarative remplie par le volontaire et une partie remplie par le médecin chef lors de l'incorporation (13). Le recueil de données a été réalisé de façon standardisée au moyen d’un questionnaire anonyme qui était complété grâce aux données des dossiers médicaux conservés au cabinet médical du régiment à Koumac. Ainsi, pour chaque volontaire inclus, les données suivantes ont été recueillies :
Données sociodémographiques et date d'incorporation: • Date de naissance• Province d'origine (province du lieu de vie) • Genre
Antécédents personnels médico-chirurgicaux, antécédent de jaunisse
Antécédent d'IST, et risque sexuel (rapports sexuels non protégés, partenaires sexuels multiples)
Antécédent de don du sang, présence de tatouage et/ou piercing
Antécédent familial: exposition familiale au VHB
Statut vaccinal vis-à-vis du VHB et date d'injection de la dernière dose vaccinale. Un schéma vaccinal complet correspondait à la situation où le volontaire avait reçu au minimum trois doses.
Résultats sérologiques du VHB (AgHBs, Ac Anti-HBs, Ac Anti-Hbc), et en cas d'infection évolutive (AgHBe, ADN viral, type de virus, mode de découverte, échographie hépatique), transaminases, sérologies VHD et VIH.La saisie des données a été réalisée au moyen d’un masque de saisie créé sur le logiciel Epi-info version 3.5.4.
D. Analyse des données
Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.4 et du logiciel Stata 12.0. Selon les cas, la comparaison des proportions a été réalisée par le test de Chi2 ou au moyen de test exact de Fisher, lorsque les conditions d’application du test de Chi2 n’étaient pas vérifiées. Le seuil de signification était fixé à 5%.
E. Comité éthique ou protections des personnes sollicitées
Une déclaration du projet a été faite à la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL) en juillet 2015 sous le numéro de dossier suivant: EWR1481698I.
Les autorisations de l'exploitation de données nominatives ont été accordées par le Ministère d'Outre-Mer et le Service de santé des Armées.
III. Résultats
A. Caractéristiques des sujets inclus
1. Nombre de sujet inclus
Parmi les 1 343 volontaires incorporés entre 2012 et 2015, 1 139 ont été inclus dans la présente étude (figure 2).
Figure 2: Diagramme de flux des volontaires inclus
2. Caractéristiques sociodémographiques
Parmi les 1 139 inclus, 38,6 % étaient des femmes (n= 440) et 61,4 % des hommes (n= 699).
L'âge médian était de 21 ans (Extrême d'âge : 17 ans – 26 ans). Les volontaires nés avant 1994 représentaient 63,3 % des effectifs. (Cf. Tableau 1)
3. Antécédents médico-chirurgicaux à risque d'exposition au VHB
Dans chaque groupe, les trois antécédents médico-chirurgicaux à risque d’exposition au VHB les plus fréquents étaient le risque sexuel (un volontaire sur cinq), l'antécédent d'IST (13 %) et la présence d'antécédent chirurgical (près de 10 %).
(Cf. Tableau 2)
4. Statuts vaccinal et sérologique
Parmi les volontaires, 855 étaient vaccinés et 828 avaient un schéma complet, soit une couverture vaccinale
Groupe 1
567 volontaires
Groupe 2
572 volontaires
1343 volontaires stagiaires incorporés
204 volontaires stagiaires exclus
- Engagement dans l'Armée
- Dossier médical à Nouméa
- Dossier médical non trouvé
1139 volontaires stagiaires inclus
Une sérologie pré-vaccinale était disponible pour 65,3 % soit 744 volontaires.
Les volontaires étaient vaccinés complètement avant l'âge de 6 ans pour plus de 60 %.
(Cf. Tableaux 3 et 4).
5. Hépatite B guérie
Trente et un volontaires avaient un Ac Anti-HBc positif associé à un taux d'Ac Anti-HBs supérieur à 10 UI/l soit une prévalence de 4,2 % témoignant d'une hépatite B guérie.
Dans le groupe 1, 18 pour 186 volontaires dépistés étaient dans ce cas de figure et, dans le groupe 2, 13 sur 558 volontaires dépistés
B. Positivité de l'AgHBs
1. Prévalence de l'AgHBs positif
Au total, douze volontaires avaient un AgHBs positif sur 744 dépistés soit une prévalence de 1,6 %.
La répartition par groupe était la suivante: 6 sur 186 volontaires dépistés dans le groupe 1 et 6 sur 558 volontaires dans le groupe 2.
2. Description des caractéristiques sociodémographiques, des
antécédents médico-chirurgicaux et du statut vaccinal chez les
sujets porteurs de l'AgHBs
Parmi les 12 sujets porteurs de l’AgHBs, il y avait quatre femmes et huit hommes. Neuf étaient nés avant 1992. La moitié d'entre eux étaient âgés de 20 à 24 ans.
Quatre d’entre eux provenaient de la Province Nord et quatre autres de la province des îles. Les principales caractéristiques de ces sujets sont détaillées dans le tableau 5.
3. Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques
Les volontaires étaient le plus souvent asymptomatiques (n=10). Au niveau biologique, les transaminases hépatiques étaient élevées pour trois volontaires.
Quatre des 12 sujets porteurs de l'AgHBs avaient un AgHBe positif témoignant d'une réplication active du virus et donc d'un risque de transmission élevé.
De même, l'ADN viral était, pour cinq d'entre eux, entre moyen à fort témoignant d'une réplication virale active (Cf. Tableau 6).
4. Facteurs associés à la positivité de l'AgHBs
Dans notre étude, au terme d’une analyse univariée, la positivité de l’AgHBs était significativement plus fréquente en présence d’antécédent médical à risque (p=0,041), d’antécédent de jaunisse (p=0,003), d’exposition familiale au VHB (p=0,029), d'âge supérieur à 24 ans (p=1.10³). Compte tenu du faible nombre de sujets porteurs de l’AgHBs, l’analyse multivariée n’a pu être réalisée.
(Cf. Tableau 7)
C. Évaluation du dépistage
Un bilan sérologique était disponible pour 65,3 % des volontaires soit 744 volontaires, dont 186 dans le groupe 1 et 558 dans le groupe 2 (Cf. tableau 3).
En envisageant les stratégies de façon globale (interrogatoire puis sérologie ciblée dans le groupe 1 et sérologie systématique dans le groupe 2), la prévalence de l’AgHBs était donc estimée à 3,2% (6/186) dans le premier groupe et à 1,1% (6/558) dans le deuxième groupe et n’était donc pas différente (p=0,08).
Le coût d'un bilan sérologique avec les 3 marqueurs était en Nouvelle-Calédonie selon le Journal Officiel de 10 660 XPF (Franc pacifique français) soit 89 euros.
Ainsi pour le groupe 1, le dépistage a coûté 1 982 760 XPF soit 16 615 euros et pour le groupe 2, cela a coûté 5 948 280 XPF soit 49 846 euros.
IV. Discussion
1. Rappel des principaux résultats
Dans notre étude, la prévalence de l'AgHBs était de 1,6% ce qui d'après l'OMS constitue une prévalence faible (< 2%).
Le statut sérologique n'était disponible que pour 65,3 % des 1 139 volontaires inclus. En faisant l'hypothèse que les 395 sérologies non réalisées dans la population étudiée aient été négatives pour l'AgHBs, la prévalence minimale serait de 1,6%, ce qui est probablement une sous-estimation comparativement aux prévalences observées dans les autres DROM, selon l'enquête LaboHep de 2013, où le taux de positivité AgHBs est estimé à 3,4 % à Mayotte, 1.5 % en Guyane dans la population générale (15).
En comparaison avec l'étude de 2004 par l'Institut de veille sanitaire (InVS), la prévalence observée est quasiment deux fois et demie supérieure à celle observée en France métropolitaine (2). Ces éléments montrent qu'il existe d'importantes disparités régionales avec un contraste marqué entre la métropole et les DROM. Cependant, il faut noter que ces deux populations d'étude sont différentes (population générale âgée de 18 à 65 ans versus population de jeunes ultramarins de 17 à 25 ans).
Parmi les facteurs associés à la positivité de l'AgHBs on retrouve les antécédents médicaux à risque, l'antécédent de jaunisse, l'exposition familiale au VHB et l'âge supérieur à 24 ans. Bien que ces résultats doivent être pris avec beaucoup de précautions étant donné la faible puissance et parce que l’analyse multivariée n’a pas pu être réalisée, ces facteurs de risque sont retrouvés dans la littérature (16).
La prévalence des anticorps Anti-HBc isolée était de 4,2 % témoignant d'une hépatite B guérie, ce qui est comparable avec les données observées en France métropolitaine en 2004 (4,7% [IC95 % : 4,01-5,45] mais largement inférieur aux données pour la France d’Outre-Mer (17,4 % [IC95 % : 10,34-27,91]) (2).
2. Transmissions verticale et horizontale préférentielles ?
Parmi les volontaires porteurs de l'AgHBs, neuf étaient vaccinés et sept avaient reçu les trois doses. Ce qui signifie à priori, qu'ils ont contracté l'infection soit à la naissance (transmission verticale) soit lors de leur petite enfance (transmission horizontale) (17). Ces deux modes de transmissions sont surtout rencontrés dans les zones de moyenne à forte prévalence de l'AgHBs. Cette observation serait donc également en faveur d’une sous-estimation possible de la prévalence dans notre étude.
Le dépistage des femmes enceintes au 6ème mois de grossesse est obligatoire depuis 1992 (18). Ce dépistage maternel biologique de l’hépatite B a pour objectif principal de permettre une sérovaccination des nouveau-nés de mères porteuses du virus de l’hépatite B, afin de prévenir efficacement la transmission périnatale du VHB. En effet, en cas de positivité pour l’AgHBs chez leur mère, les nouveau-nés bénéficient dans les 12 heures suivant l’accouchement d’une prophylaxie précoce associant une injection d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs et d'une vaccination.
La majeure partie des volontaires AgHBs positifs dans l’étude étant née avant 1992 (9 volontaires), peu d’entre eux ont donc été concernés par ce dépistage.
3. Une couverture vaccinale insuffisante
Dans l'étude, la couverture vaccinale (CV) avec un schéma complet était de 72,7% tout âge confondu. Elle était de 61,5% à l'âge de 6 ans.
D'après l'étude sur la couverture vaccinale de l'hépatite B en France en 2014, la couverture vaccinale à l'âge de 6 ans en France métropolitaine est de 50,9%, de 68% à la Réunion et de 76,8% aux Antilles-Guyane (19). Les objectifs de couverture vaccinale fixés par la loi de santé publique sont d'au moins 95 % pour toutes les vaccinations et 75 % pour la grippe. Ceci s'explique en partie par le climat de méfiance vis-à-vis de la vaccination depuis la polémique de 1995 entre vaccination contre VHB et les maladies démyélénisantes.
L'objectif n'est donc pas atteint pour l'hépatite B, la couverture vaccinale est ainsi considérée comme insuffisante mais en progression (20). Cependant, il faut souligner que la vaccination est devenue obligatoire pour l'hépatite B depuis 1994 en Nouvelle-Calédonie. Les effets de cette politique vaccinale chez les volontaires incorporés entre 2012 et 2015 n'étaient donc pas complètement perceptibles dans notre étude étant donné que 63,3 % des volontaires étaient nés avant 1994.
Il serait intéressant d'évaluer la couverture vaccinale avec un schéma complet à trois doses dans la population générale compte tenu de la modification des recommandations vaccinales.
4. Dépistage systématique versus dépistage ciblé
Dans notre étude, nous n'avons pu mettre en évidence de différence entre le dépistage systématique et le dépistage ciblé pour la détection de l'AgHBs. Cependant, ce résultat est à nuancer. En effet, le dépistage dit « ciblé » ne correspondait pas au dépistage ciblé selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS). Le dépistage réalisé dans le groupe 1 était réalisé sur la base de la connaissance ou non du statut vaccinal concernant l'hépatite B et non selon la présence ou non d’expositions à risque. De plus, même si la prévalence de l’AgHBs est la même dans les deux groupes, le dépistage systématique a permis de préciser le statut immunitaire des jeunes recrues et ainsi de mettre à jour la vaccination contre l'hépatite B. Or, l’intérêt de la mise à jour, même tardive, de la vaccination a déjà été démontré (21).
En 2004 (2), parmi les personnes porteuses chronique de l'AgHBs, 55 % ne connaissait pas leur statut vis-à-vis du virus.
Le renforcement du dépistage des personnes infectées peut permettre l'instauration d'un traitement antiviral plus précoce avec un bénéfice individuel (réduction des complications) et collectif (réduction du risque de transmission). Le dépistage permet en outre, de préciser le statut immunitaire des sujets testés et donc de vacciner les personnes à risque d'exposition qui ne sont pas encore immunisées.
- Poursuivre le dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque de contamination;
- Élargir les stratégies de dépistage chez les hommes entre 18 et 60 ans, ainsi que chez les femmes dès la première consultation prénatale;
- Associer dans tous les cas, la recherche des trois virus: VIH, VHB et VHC.
Notre étude va donc dans le sens de cette politique d'élargissement des stratégies de dépistage.
Le dépistage est d'autant plus justifié en regard des prévalences des IST en Nouvelle-Calédonie (4). Selon l’enquête réalisée en 2012: pour la population générale de 18 à 49 ans, les prévalences estimées sont de 3,5 % pour Neisseria gonorrheae, 9 % pour Chlamydia trachomatis et de 0,4% pour la syphilis active soit des prévalences six fois plus élevées qu'en métropole.
Il serait intéressant de faire une évaluation médico-économique détaillée de telles mesures en incluant le coût des sérologies pratiquées dans le cadre du dépistage mais aussi le coût lié au diagnostic parfois tardif de l’hépatite B, à sa prise en charge y compris les complications éventuelles.
5. Les limites
Cette étude était une étude rétrospective observationnelle réalisée à partir des dossiers médicaux des volontaires. Elle diffère donc d'une enquête de prévalence prospective comme celle réalisée en 2004 par l'InVS (2).
Plusieurs biais inhérents à ce type d'étude peuvent donc être suspectés:
- biais de sélection: notre échantillon correspond à des jeunes en situation d'échec scolaire ou professionnel qui sont donc dans une situation plus précaire que la plupart des jeunes de cette classe d'âge. Or, on sait que la précarité est un facteur de risque de positivité de l'AgHBs. Par conséquent, notre étude a pu surestimer la prévalence de l'AgHBs par rapport à la population générale en Nouvelle-Calédonie.
- biais d'information: le recueil des données s'est fait à partir des dossiers médicaux dont une partie est remplie par les intéressés, notamment concernant les antécédents médico-chirurgicaux, et l’autre partie est remplie par le médecin chef ce qui pose le problème d’un biais de prévarication ou d’un biais de mémorisation. Dans la communauté mélanésienne, principale communauté de notre étude, le modèle familial au sens de parents, enfants et ascendants est plus élargi que le modèle européen et comprend la notion de « clan » avec le mode de vie en « tribu ». L'oncle maternel qui occupe une place prépondérante dans la culture kanake peut être appelé ou qualifié de père (22). De plus, il existe au sein de cette communauté, le don d'enfant ou « adoption coutumière » (23). L'ensemble de ces éléments culturels peut expliquer la probable sous-déclaration des antécédents médico-chirurgicaux et des expositions à risque. Néanmoins, compte tenu de la taille de l'échantillon, notre population quoique non « représentative » peut tout de même constituer un reflet acceptable de la population des 17-25 ans en Nouvelle-Calédonie, dans la mesure où 3,6 % de la classe d’âge est incorporée au RSMA.
6. Perspectives et pistes de réflexion
Cette étude a amélioré les connaissances épidémiologiques sur l'hépatite B au sein du RSMA de Nouvelle-Calédonie qui constitue un échantillon de la population calédonienne.
Au vu des résultats de ce travail, nous pouvons mettre en avant des pistes de réflexion et des propositions d'actions concrètes tels que:
- Réaliser une étude pour comparer la stratégie de dépistage systématique versus dépistage ciblé sur la population générale en Nouvelle-Calédonie associé à une étude médico-économique.
- Inciter au dépistage, comme pour le dépistage du VIH, pour l’ensemble de la population âgée de 18 à 60 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière.
- Poursuivre le rattrapage vaccinal tardif pour les personnes nées avant 1994.
- Améliorer la sensibilisation de la population par rapport à cette pathologie et à la vaccination contre le VHB en particulier. Cette recommandation est d’ailleurs concordante avec les recommandations du rapport Hurel (24).
V. Conclusion
Notre étude avait pour objectif principal d'estimer la prévalence de l'AgHBs sur un échantillon de la population calédonienne afin de mieux appréhender la problématique de l'hépatite B dans cette population. On retiendra que la prévalence estimée est deux fois et demie supérieure à celle de la métropole, mais correspond à une zone d'endémie faible selon la classification de l'OMS.
Les objectifs secondaires de l'étude étaient doubles. D'une part, il s'agissait d'évaluer deux stratégies de dépistages. Dans notre travail, il n'a pas été retrouvé de différence entre le dépistage systématique et le dépistage basé sur la connaissance ou non du statut vaccinal. En revanche, la réalisation d'une sérologie pré-vaccinale a permis de mettre à jour la vaccination de nombreux volontaires ce qui est préconisé par le rapport de 2014. D'autre part, il s'agissait de faire un état des lieux de la vaccination contre l'hépatite B. Il en résulte que la couverture vaccinale bien que supérieure à la métropole reste insuffisante.
Ce travail est une première étude sur la prévalence de l’AgHBs qui s’inscrit dans une démarche plus générale. En effet, il serait intéressant d'élargir ce type d'étude à la population générale avec la réalisation d'une étude de prévalence prospective afin d'être plus représentatif.
Cette étude souligne les disparités entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie et plus généralement entre la métropole et les DROM. Les autorités locales calédoniennes se sont déjà démarquées des recommandations nationales en rendant la vaccination contre le VHB obligatoire dès la naissance. Dès lors, il pourrait être licite d'adapter les recommandations au niveau régional en ce qui concerne le dépistage afin d'améliorer la prévention.
VI. Bibliographie
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8. Abrégés Connaissances et Pratiques, Médecine Générale, par B.Gay, MF Le Goaziou, M Budowski, PL Druais, S Gilberg, CNGE. 2003, 1ère édition.
9. Rapport de recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C. Sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF. Editions EDK, EDP sciences Paris, 2014
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http://www.concours-centrale-supelec.fr/Navale/questionnaire_medico_biographique.pdf
14. Haut Conseil de la santé publique. Vaccination contre l'hépatite B : Problématique des non répondeurs. France. 2014.
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17. Abrégé d'Hépato-gastro-entérologie et de chirurgie digestive par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson 3ème édition - Septembre 2015.
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23. Montclos M-OP de, Ducamp M-E, Ridel B. Lien social et processus d’attachement chez l’enfant adopté en milieu kanak. Psychiatr Enfant. 1 mars 2001; 44(1):233-65.
VII. Tableaux
A. Tableau 1
Tableau 1: Répartition des volontaires selon leur origine géographique.
Groupe 1 (n=567) Groupe 2 (n=572) Total ( N=1139)
Province Nord 50,1 % (n=284) 46,3 % (n=265) 48,2 % (n=549)
Province Sud 35,3 % (n=200) 34,8 % (n=199) 35 % (n=399)
Province des Îles Loyautés 12,9 % (n=73) 16,3 % (n=93) 14,6% (n=166)
France métropolitaine 0,7 % (n=4) 1,0 % (n=6) 0,9 % (n= 10)
Tableau 2: Antécédents médico-chirurgicaux et expositions à risque d'exposition du
VHB dans chaque groupe
Groupe 1 (n=567) Groupe 2 (n=572) Antécédent médical 5,8 % (n=33) 5,4 % (n=31) inconnu 0,4 % (n=2) 0,2 % (n=1) Antécédent chirurgical 9,5 % (n=54) 10,7 % (n=61) inconnu 0,5 % (n=3) 0,3 % (n=2) Antécédent d'IST 13,2 % (n=75) 14,2 % (n=81) inconnu 3,0 % (n=17) 1,6 % (n=9) Antécédent de jaunisse 1,6 % (n=9) 2,6 % (n=15) inconnu 13,6 % (n=77) 10,7 % (n=61) Risque sexuel 20,1 % (n=114) 21,5 % (n=123) inconnu 4,9 % (n=28) 6,8 % (n=39) Exposition familiale VHB 0,4 % (n=2) 0,2 % (n=1) inconnue 1,6 % (n=9) 0,7 % (n=4) Tatouage/piercing 1,2 % (n=7) 4,9 % (n=28) Inconnu 98,2 % (n=557) 94,2 % (n=539) Don du sang 3,9 % (n=22) 1,2 % (n=7) inconnu 0,7 % (n=4) 0,3 % (n=2)
C. Tableau 3
Tableau 3: Statut vaccinal avec schéma vaccinal complet et sérologie pré-vaccinale
Vaccination Schéma vaccinal complet Sérologie pré-vaccinale disponible
Oui Inconnue Oui Inconnu
Groupe 1 (n=567) (n=427)75,3 % (n=140)24,7 % (n=410)72,3 % (n=140)24,7 % (n=186)32,8 % Groupe 2 (n=572) (n=428)74,8 % (n=143)25 % (n=418)73,1 % (n=146)25,5 % (n=558)97,5 % Total (N=1139) (n=855)75 % (n=283)24,8 % (n=828)72,7 % (n=286)25,1 % (n=744)65,3 %
Tableau 4: Age lors de la dernière injection chez les volontaires vaccinés
Age de la dernière injection de vaccin contre le VHB
< à 3 ans De 3 à 6 ans De 7 à 10 ans De 11 à 14 ans Plus de 15 ans
Volontaires vaccinés (N=855) 19,5 % (n=166) 42 % (n=359) 28,6 % (n=245) 7,1 % (n=61) 2,8 % (n=24)
Tableau 5
Tableau 5: Caractéristiques sociodémographiques, antécédents médico-chirurgicaux,
expositions à risque et statut vaccinal des sujets porteurs de l'AgHBs
Sujets porteurs AgHBs positif (n=12)
Oui Inconnu
Sexe Féminin 4
Masculin 8
Âge Moins de 19 ans 1
Entre 19 à 24 ans 6 Plus de 24 ans 5 Origine Géographique Province Nord 4 Province Sud 3
Province des Îles 4
Autre pays 1 Antécédent médical 3 0 Antécédent chirurgical 2 0 Antécédent d'IST 0 2 Antécédent de jaunisse 3 2 Risque sexuel 3 4 Exposition familiale au VHB 1 5 Tatouages/piercing 6 3 Don de sang 1 0 Vaccination VHB 9 3
Schéma vaccinal complet 7 3
Co-infection VIH 0
F. Tableau 6
Tableau 6: Caractéristiques sérologiques et clinico-biologiques des sujets porteurs de
l'AgHBs
Sujet porteur de l'AgHBs positif (n=12)
ASAT Normale1,5N-5N 92
Non renseigné 1
ALAT Normale1,5N-5N 100
6N-10N 1
Non renseigné 1
AgHbe NégatifPositif 47
Non renseigné 1
ADN viral MoyenFaible 62
Fort 3
Non renseigné 1
Type de virus Mutant pre-C 2
HBV naïf 2
Non renseigné 8
Échographie
abdominale Non faiteNormale 93
Tableau clinique AsymptomatiqueIctère 101
Inconnu 1
Mode de découverte Don du sangGrossesse 11
G. Tableau 7
Tableau 7: Facteurs associés au profil sérologique pour l’hépatite B (AgHBs positif,
cicatrice sérologique, sérologie négative)
Volontaire avec sérologie VHB négative (%) Volontaire avec AgHBs positif (%) Volontaire avec antécédent hépatite B guérie (%) Total (%) p-value* Sexe Masculin n=744 60,2 % (n=422) 66,67 % (n=8) 70,97 % (n=22) 60,75 % (n=452) 0,461 Âge supérieur à 24 ans n=744 4,28 % (n=30) 41,67 %(n=5) 22,58 %(n=7) 5,65 %(n=42) 1.10ˆ³ Antécédent médical n=742 6,14 %(n=43) 25 %(n=3) 6,67 %(n=2) 6,47 %(n=48) 0,041 Antécédent Chirurgical n=741 10,59 % (n=74) 16,67 % (n=2) 10 % (n=3) 10,66 % (n=79) 0,700 Antécédent d'IST n=729 15,38 % (n=106) (n=0)0 % 27,59 %(n=8) 15,64 %(n=114) 0,090 Antécédent de jaunisse n=657 2,43 % (n=15) 30 %(n=3) (n=0)0 % 2,74 %(n=18) 0,003 Risque sexuel n=695 24,01 %(n=158) 37,5 %(n=3) 37,93 %(n=11) 24,75 %(n=172) 0,136 Exposition familiale au VHB n=735 0,29 % (n=2) 16,67 %(n=1) (n=0)0 % 0,41 %(n=3) 0,029 Don de sang n=741 (n=14)2 % 16,67 %(n=1) (n=0)0 % 2,02 %(n=15) 0.318 Tatouage/ Piercing n=40 86,67 % (n=26) 66,67 % (n=6) 100 % (n=1) 82,5 % (n=33) 0,438 Vaccination contre VHB n=748 99,78 % (n=455) 100 %(n=9) (n=13)100 % 99,79 %(n=477) 1,00
* p-values obtenues au moyen de tests exacts de Fisher
A noter dans ce tableau, les effectifs n correspondent aux effectifs avec prise en compte des données manquantes.
VIII. Annexes
Figure 1
Figure 1: Carte de Distribution géographique de la prévalence de l'AgHbs dans le
monde
IX. Liste des abréviations
ADN : Acide désoxiribo-nucléique ASS : Agence sanitaire et sociale Ac anti-HBc : Anticorps anti-Hbc Ac Anti-HBe : Anticorps anti-Hbe Ac anti-HBs : Anticorps anti-Hbs AgHBe : Antigène Anti-HBe AgHBs : Antigène Anti-HBs CHC : Carcinome hépatocellulaire
CNIL : Commission nationale de l'informatique et des libertés CTS : Centre de transfusion sanguine
CV : Couverture vaccinale
DROM : Départements et régions d'outre-mer DASS : Direction des affaires sanitaires et sociales HAS : Haute autorisé sanitaire
INPES : Institut national pour la prévention et l'éducation à la santé InVs : Institut de veille sanitaire
ISEE : Institut de la statistique et des études économiques IST : Infection sexuellement transmissible
MDO : Maladie à déclaration obligatoire OMS : Organisation mondiale de la santé POM : Pays d'outre-mer
RSMA : Régiment du service militaire adapté VHB : Virus de l'hépatite B
VHC : Virus de l'hépatite C VHD : Virus de l'hépatite D
VIH : Virus de l'immunodéficience humaine XPF : Franc pacifique français
U.F.R. DE MEDECINE DE RENNES
N°
BAUSIERE Céline
Séroprévalence du virus de l'hépatite B (VHB) parmi les recrues du service
militaire adapté de Nouvelle-Calédonie de Juillet 2012 à Août 2015.
43 feuilles,7 tableaux,1 annexe 30 cm.- Thèse :Médecine ; Rennes 1; 2016 ; N°
Résumé français :L'hépatite B est une infection virale fréquente et grave, qui constitue un problème mondial de santé publique. En France métropolitaine, la prévalence de l'AgHBs est estimée à 0,65 %. L'objectif principal de l'étude était d'estimer la prévalence de l'AgHBs parmi les recrues du service militaire adapté de Nouvelle-Calédonie. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer deux stratégies de dépistage et de faire un état des lieux de la vaccination.
Une étude transversale rétrospective observationnelle a été réalisée sur la période de juillet 2012 à août 2015. Au total, 1139 volontaires ont été inclus dans l'étude. La prévalence estimée de l'AgHBs était de 1,6 %. Les facteurs associés significativement à la positivité de de l'AgHBs étaient l'antécédent médical, l'antécédent de jaunisse, l'exposition familiale au VHB, l'âge supérieur à 24 ans. Le dépistage systématique n'a pas montré de supériorité par rapport au dépistage ciblé pour la détection de l'AgHbs dans cet échantillon. La couverture vaccinale avec un schéma vaccinal complet était de 72,7 % ce qui est insuffisant mais au-dessus de la métropole.
En définitive, il existe des disparités entre la France métropolitaine et la Nouvelle-Calédonie. C'est pourquoi en tenant compte des particularités régionales, il faut adapter les politiques de santé au niveau local afin de lutter efficacement contre cette infection en mettant notamment l'accent sur le dépistage.
Seroprevalence of hepatitis B (VHB) among the recruits of
Adapted
ove
rse
as
militar
y service
by New Caledonia from July, 2012 untill August,
2015.
Résumé Anglais :
Hepatitis B is a common and serious viral infection, which is a major global health issue. In metropolitan France the prevalence of surface antigen HBs (HBsAg) is estimated at 0.65%. The main objective of the study was to estimate the prevalence of antigen HBsAg among recruits from adapted overseas military service to New Caledonia. The secondary objectives were to evaluate two screening strategies and to describe vaccination status among these recruits.
A retrospective cross-sectional observational study was conducted over the period from July 2012 to August 2015. Overall 1139 volunteers were included in the study. The estimated prevalence of antigen HBsAg was 1.6%. The factors that were significantly associated with positivity of antigen HBsAg were the medical history, the history of jaundice, family exposure to HBV, the age group 20-24. Routine screening showed no superiority as compared to targeted screening for the detection of antigen HBsAg in the sample. Immunization coverage with complete vaccination schedule was 72.7% which is insufficient but over the estimation in Continental France.
Ultimately, there are significant differences between Continental France and New Caledonia. Therefore, taking into account regional differences, health policies should be adapted at local level in order to fight effectively against this infection and improve screening.
Rubrique de classement: ÉPIDÉMIOLOGIE
Mots-clés : Hépatite B – Nouvelle-Calédonie – Prévention – Étude observationnelle rétrospective
Mots-clés anglais MeSH: Hepatitis B – New Caledonia – Epidemiology - PreventionObservational Study
JURY
Président: Monsieur le Professeur GUYADER Dominique Assesseurs:
Madame le Docteur DURON-MARTINAUD Sandrine (directrice de thèse) Monsieur le Docteur LEMARIE Damien (directeur de thèse)
Monsieur le Professeur OGER Emmanuel Madame le Docteur TATTEVIN Françoise
