PREVENTION DES ESCARRES

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PREVENTION DES ESCARRES

Formation - Protocole de soin CHU – Dijon

Groupe Prévention Escarres

Pourquoi un protocole de prévention des escarres ?

• Projet à l’initiative de la cellule de gestion des risques(Qualité), dans le cadre d’un travail institutionnel sur l’_escarre

(3 groupes de travail)

L’escarre apparait comme un indicateur de la qualité de la prise en charge des patients : véritable maladie nosocomiale

• Taux de prévalence élevé des escarres : 11% des

patients hospitalisés au CHU de Dijon(moyenne nationale de 8,6% en 1996- 8,9% en 2006 – 7.5% 2011)

• Coût élevé de l’_escarre(prolongation d’hospitalisation , examen , pansements)

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Plan de la formation 4 chapitres

1- Le groupe de travail 2 - Rappel sur l ’ escarre

3 - Evaluation du risque d ’ escarre

4 - Mesures de prévention

Le groupe de travail

Pluridisciplinaire

• IDE , CSS ,IBODE, stomathérapeutes

• Représentant de la cellule qualité

• Médecins

• Ergothérapeute

• Et les autres…

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Le groupe de travail- suite

• A rédigé le protocole de janvier 2006 à juin 2007, au cours de 16 réunions de travail de 2 h.

-à partir de sources bibliographiques reconnues ( HAS- PERSE)

-à partir d’une réflexion commune au cours de la séance de travail

• CR adressés après chaque séance aux participants pour relecture et aux chefs de projet pour information

Le groupe de travail- suite

A ensuite testé le protocole dans 4 services du CHU ( test de faisabilité)

médecine gériatrique chirurgie orthopédique réanimation néphrologique soins de suites polyvalents

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Le document est validé par l ’ institution

Il est disponible dans le logiciel qualité de l’hôpital OBSYS

- Utilisateur et mot de passe: PUBLIC - Portail OBSYS

- Recherche

- Mots-Clés: cocher escarres

Un document papier est à disposition dans chaque unité

Formations

• 9 sessions de formation en 2009

• 10 en 2010 .

• 4 en 2011

• IFAS : depuis 3 ans.

• Elles ont pour objectifs de

-présenter le protocoleet en particulier son utilisation dans DXCare

-actualiser les connaissances dans la prévention des escarres

• A deux représentants au moins par service : le CS et un(e) référent(e) escarre ( IDE ou AS)

• Ou plus selon les places

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Missions des référent(e)s escarres

• Travailler sur délégation du cadre de santé

• Etre expert(e) « escarre » dans le service

• Former les soignants à l’utilisation du protocole

• Être l’interface entre le groupe institutionnel et le service

• Suivre les formations ultérieures

• Participer à l’évaluation

Objectifs du protocole de prévention des escarres

• Identifier les patients à risque d’escarre et quantifier ce risque:

-pour chaque patient

-et tout au long de son parcours hospitalier

• Adopter une stratégie de soins pour éviter la survenue d‘escarre

ce sont les mesures de prévention proprement dites , personnalisées pour chaque patient.

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CHAPITRE 1 :

Rappel sur l ’ escarre

Rappel sur l ’ escarre

Lésion cutanée d’origine ischémique

liée à une compression

des tissus mous entre

une saillie osseuse et le

plan dur

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Quatre stades de gravité

croissante

Physiopathologie

Facteurs cliniques:

propres au patient à un moment donné, ils favorisent l’_escarre

• Perte de mobilité

• Troubles de la perception sensorielle

• Dénutrition

• Maladie grave avec hypo- débit circulatoire: insuffisance cardiaque , collapsus cardio-vasculaire, artérite, diabète

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Physiopathologie

Facteurs mécaniques: responsables de la lésion

• Hyperpression

• Cisaillement

• Frottement

• Macération

Hyperpression

La pression provoque

une occlusion

des artérioles

et capillaire

s responsa ble d’une

nécrose des tissus

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Cisaillement

Force tangentielle étirant les capillaires

Cas du patient glissant dans son lit

PEAU FRAGILE

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Frottement

Le frottement de la peau contre une surface fixe entraine des forces de frottement

pouvant s ’ ajouter aux forces de pression et

cisaillement

Macération

Conséquence de l ’ humidité excessive de la

peau , elle entraine sa fragilisation

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CHAPITRE 2:

Evaluation du risque d ’ escarre

Evaluation du risque d ’ escarre

• Tous les patients hospitalisés ne sont pas à risque de faire une escarre.

• Il convient donc de repérer les patients à risque .

• Il faut aussi quantifier le risque pour adapter les préventions : plus le risque est important, plus les mesures de prévention seront intensifiées

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Évaluation du risque

• Un patient arrivant au CHU est à risque d’escarre si il a une restriction de mobilité:

c’est le critère d’_{alerte +++}

• La constatation par le soignant accueillant le patient de ce critère d’alerte doit conduire à 2 mesures

RESTRICTION DE MOBILITE Patient

neurologique (hémiplégique, tétraplégique, paraplégique, coma, etc …

Traumatise

Accueil au SRAU et attente sur un brancard

Patient âgé hospitalisé

Contention d’un patient agité

Anesthésie générale (bloc puis salle de réveil).

Sédation / curarisation au long cours

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Restriction de mobilité

• Application immédiate de mesures de prévention efficaces

surveillance toutes 3 à 4 h et changements de position réguliers

• Réalisation dès que possible (24h) d’une grille de Braden

pour calculer le risque propre du patient en ce moment

Grille de Braden

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Perception sensorielle

Capacité de répondre de manière adaptée à l’inconfort provoqué par la pression

• Altérée en cas de - troubles sensitifs:

(para-tétra-hémiplégie , neuropathie périphérique)

-de troubles des fonctions supérieures , de troubles de la vigilance

• Cotée de 1 (incapacité totale) à 4 (réponse parfaitement adaptée)

Humidité

Degré d’humidité auquel est exposée la peau

Cotée de 1 (constamment humide ) à 4 (généralement sèche)

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Activité

Degré d’activité physique

• 4 possibilités

- alité 1

- au fauteuil 2

- marche occasionnellement 3 - marche fréquemment 4

• Cotée de 1 à 4

Mobilité

Capacité à changer et contrôler la position du corps

Cotée aussi de 1 ( complètement immobile) à 4 (aucune limitation de mobilité)

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Nutrition

Qualité/quantité de l’apport nutritionnel

Varie de 1 (très pauvre ) à 4 ( parfait)

Friction et cisaillement

• Item qui pose le plus de problème

• Côté de 1 à 3

• 1: patient ayant tendance à glisser dans le lit ou le fauteuil et ne pouvant se mobiliser seul ou ayant une spasticité.

• 3 : pas de problème

• 2 : entre les deux

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Score de Braden

• La somme des chiffres obtenus aux 6 items permet d’obtenir un score : entre 6 (minimum) et 23

(maximum), qui va permettre de

classer le patient dans un niveau de risque

• Cette grille de Braden doit être remplie dans les 24/48 h suivant l’entrée d’un patient

3 niveaux de risque

Risque élevé: score entre 6 et 11 Risque moyen : score entre 12 et 17 Risque faible : entre 18 et 22

( Risque nul : 23)

Plus le score est bas , plus le risque est important

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En fonction du niveau de risque

• Des mesures de prévention adaptées seront mises en place

• Elles seront différentes selon l’intensité du risque

En pratique dans DXCare

• Recueil soignant / page d’accueil /infos médicales

• Item :restriction de mobilité

• Si oui , ouverture automatique de la grille de Braden

• Le score permet d’ouvrir une fenêtre différente selon le risque

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39

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Planification

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RE EVALUATION

(et aussi première évaluation)

Services n ’ utilisant pas DXCare

• 1- Braden

disponible dans le document de référence sur Obsys

• 2 -Mesures à mettre en place

tableau

• 3-Planification

sur la fiche de programmation n°2 (AS)

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Les 7 mesures de prévention

• 1- Support adéquat

• 2- Changements de position réguliers

• 3- Effleurages

• 4- Surveillance cutanée

• 5- Nutrition

• 6- Hygiène corporelle

• 7- Éducation thérapeutique

1- Les supports d ’ aide

à la prévention d ’ escarres

Le support est le plan sur lequel repose le patient

- lit

- fauteuil

- mais aussi : brancard, table d’opération ou d’examen

Le support d’aide à la prévention des escarres vise à diminuer l’intensité de la pression

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Il existe 2 types de support

• Statique :

la réduction de la pression se fait en augmentant passivement la surface de contact entre le support et le corps.

ce sont en général support en mousse ou à air .

• Dynamique :

un moteur permet de faire varier la pression en chaque point du corps. Ce sont toujours des supports à air.

On distingue

• Les supports au fauteuil le coussin(gel, mousse ou air)

• Les supports au lit

matelas( mousse ou air) sur matelas

• Autres :

brancards , tables d’opération

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Choix des supports d ’ aide à la prévention

Le support sera différent selon

l ’ importance du risque calculé

d ’ escarre et donc du score de Braden

Risque élevé

score de Braden entre 6 et 11

• Matelas ou sur

matelas dynamique à air

location)

• Coussin de siège à air statique à

cellules

télescopiques

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Matelas dynamique à air

Equipés d ’ un moteur faisant varier la pression des différents points d ’ appui du corps

- Réglage du poids automatique ou non - Location possible

- Achats en cours pour augmenter la dotation par pôle.

Document à envoyer à Eliane PRADEILLES - Cadre Supérieur de Santé – Direction des Achats Fax 93500 EVALUATION DU RISQUE D’ESCARRE EN VUE D’UNE LOCATION DE SUPPORT DYNAMIQUE Pôle :

Service : Code U. F. : N° téléphone :

NOM et PRENOM du patient : AGE : POIDS :

Escarre (s) constitué (s) : OUI NON

Si OUI, localisation : Sacrum Talon Malléole autre Type de support :

Décharge possible de la (des) plaie(s) : OUI NON

PERCEPTION SENSORIELLE

HUMIDITE ACTIVITE MOBILITE NUTRITION FRICTION

ET CISAILLEMENT 1 Complètement

limité

2 Très limité

3 Légèrement diminué

4 Aucune diminution

1 Constamment mouillé

2 Humide

3 Humidité occasionnelle

4 Rarement humide

1 Alité

2 Au fauteuil

3 Marche occasionnellement

4 Marche fréquemment

1 Complètement immobile

2 Très limité

3 Légèrement limité

4 Aucune limitation

1 Très pauvre

2 Probablement inadéquate

3 Adéquate

4 Excellente

1 Problème

2 Problème potentiel

3 Aucun problème apparent

= = = = = =

Score total =

Résultat score Braden : Elevé si entre 6 et 11 Moyen si entre 12 et 17 Faible si entre 18 et 22

Fiche de location de matelas dynamique

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Matelas dynamique

à air

Sur matelas et coussin à air à cellules télescopiques:

Principe de la flottaison sèche

demande un apprentissage pour être gonflé correctement

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Risque moyen Score de Braden

entre12 et 17

• Matelas mixte :gaufrier + insert à air

• Coussin de siège en mousse viscoélastique

• De façon exceptionnelle et argumentée : matelas dynamique (changements de position impossibles)

Matelas gaufrier avec insert à air

Matelas Mousse avec insert à air

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Risque faible score de Braden

entre 22 et 18

• Matelas gaufrier à plots

• Coussin de siège en mousse viscoélastique ou gel

Comment positionner le patient sur son support

• Sur un drap seulement EVITER LES

EPAISSEURS

INUTILES: attention aux sondes , tubulures etc.

• Effet hamac : ne pas border les draps

• DECHARGE

SYSTEMATIQUE DES TALONS (oreillers ou coussin adapté)

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2- Les changements de positions

• Ils visent à diminuer la durée de la pression:

Une escarre peut se constituer en moins de 2 heures

• Ils doivent être effectués selon des règles précises de manutention pour éviter de rajouter cisaillement et frottement

• C’est la mesure la plus efficace

Les changements de position

• Le patient est positionné à l’aide de coussins d’aide au positionnement

• Il doit être stable et non douloureux

• Le rythme varie selon le risque -R élevé: toutes les 2 à 3 h -R moyen : toutes les 3 à 4 h -R faible : toutes les 4 à 6 h

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Les changements de position

• Le rythme doit être inscrit dans le plan de soin , en tenant compte des temps de lever et rééducation

• L’efficacité doit être évaluée : pas d’apparition d’escarre ( stade 1)

• La tolérance doit être évaluée ( confort, hémodynamique , état respiratoire)

Coussins d ’ aide

au positionnement

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Coussins

de positionnement

Oreiller

Manutention

• Planche de transfert

• Être à 2

• Utiliser draps et lève malade

• Utiliser les ressources du lit électrique

• Encourager le patient à participer

• La région sacrée est très sensible aux forces de cisaillement : attention aux transferts horizontaux

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Décubitus dorsal

• Risque important pour le sacrum et les talons et l’occiput

• Décharge systématique des talons + / - système anti- équin (même sur matelas dynamique)

• CI au décubitus dorsal:

alimentation entérale , dyspnée, escarre sacrée constituée

Décubitus dorsal

• Décharge talonnière

• Décharge occipitale

• Arceau de lit

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Décubitus latéral

• DL strict INTERDIT (risque d’escarre du

trochanter, gravissime en raison de la proximité de l’articulation de la hanche)

• Décubitus latéral à 30 degrés , obtenu à l’aide de coussins de

positionnement

Décubitus latéral

Installation du patient

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Décubitus ventral

• Peu utilisé car inconfortable

Position assise au lit à 60 °

A réserver à des temps brefs : toilette et repas car le risque est élevé pour le sacrum et aussi pour les talons

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Position

semi assise au lit à 30 °

• Risque un peu moins important pour le sacrum

• Si possible surélever les pieds pour

améliorer la stabilité

Position

semi assise au lit à 30 °

• Pour éviter la chute latérale :

• Pour éviter le glissement vers le fond du

lit :

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Position

assise au fauteuil

• Danger pour le sacrum et les ischions

(pression en position assise sur le sacrum: 200 à 300 mm hg)

• Risque de cisaillement sacré si le patient n’est pas stable

Bonnes positions assis au fauteuil

Utiliser les ressources du fauteuil : cale pieds , accoudoirs,

asseoir le patient bien au fond du fauteuil pour éviter le glissement ou surélever ses pieds

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3- Les effleurages

• Objectifs

- permettre la surveillance cutanée

- améliorer la circulation cutanée ??

- fait partie du soin relationnel

• Contre indication absolue :

l ’ _escarre

de stade 1

Bonne technique de l ’ effleurage

• Main à plat

• Pendant une minute

• Sans dépression des tissus

• Sans gant (sauf si isolement infectieux)

• Produit utilisé pour

favoriser le glissement : selon marché du CHU

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4- Surveillance cutanée

• A chaque changement de position

• Des sites sur lesquels le patient vient de poser

• But : vérifier l’efficacité des mesures de prévention ( changements de position , supports et effleurages)

Si une escarre de stade 1 apparait il faut revoir à la hausse la prévention mise en place

L ’ escarre de stade 1

• Rougeur qui ne

disparait pas à la levée de la pression

• Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

• Peau parfois modifiée

( froide ou chaude , molle douloureuse , violacée)

81 DANGER

5- Nutrition

• Une dénutrition doit être dépistée

• Elle doit être prise en charge:

-optimiser la prise alimentaire -pour assurer un apport protéino- énergétique optimal

• Hydratation +++

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6- Hygiène corporelle

Le patient doit être maintenu dans un environnement propre et sec

Le patient doit être maintenu dans un environnement propre et sec

7- Education thérapeutique

Du patient , quand cela est possible

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Education thérapeutique

De l’entourage , en particulier au retour à domicile

Education thérapeutique

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Prises en charge spécifiques

• Fiche BO :déjà opérationnelle

• Autres à élaborer en fonction des demandes des services :

-réanimation -SRAU

-pédiatrie

-blessé médullaire - …

MERCI DE VOTRE ATTENTION

L’iconographie de ce document provient : -pour les dessins, de Nicole Cunin

-pour les photos et schémas du site escarre.fr et de dossiers personnels.

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A qui demander conseil ?

Les personnes « ressources » du groupe « Prévention

escarres »:

• Les stomathérapeutes de l’hôpital – Florence Henry : poste 95871

-Christine Barrot : postes 95096-16395

-Nathalie Dupont : postes 93278-16396

• Dr Hélène Sordet Guépet : médecine gériatrique ; poste 17011

• Marianne Honnard , CSS direction service économique ; poste 93670

• Joël Cluzel CS ergo CCR ; poste 16164

Et aussi :

-A votre cadre de santé -A votre référent escarre