72 | La Lettre du Sénologue • N° 79 - janvier-février-mars 2018
DOSSIER
Radiothérapie du cancer du sein
Place de la radiothérapie
en conditions stéréotaxiques chez les patientes
oligométastatiques
Stereotactic body radiotherapy (SBRT) in oligometastatic breast cancer patients
C. Bourgier*
*S e r v i c e d e r a d i o t h é r a p i e , U1194 ; institut régional du cancer de Montpellier, université de Montpellier ; Montpellier University of Excellence (MUSE), Montpellier.
L
a radiothérapie en conditions stéréotaxiques (SBRT) est en plein essor, en particulier dans la prise en charge des sites métastatiques extra- cérébraux. Nous proposons ici de faire le point sur la place d’une telle stratégie thérapeutique dans les cancers du sein oligométastatiques.Maladie oligométastatique
Classiquement, la maladie oligométastatique se définit comme un continuum entre un cancer de stade localement avancé et une atteinte méta- statique diffuse (1). Une atteinte à distance comportant moins de 5 sites métastatiques est considérée comme une maladie oligométa- statique. L’incidence des cancers oligométa- statiques est peu ou mal décrite dans la littérature.
On estime qu’entre 1 et 10 % des patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique sont oligométastatiques. L’European School of Oncology-Metastatic Breast Cancer (ESO-MBC) recommande une stratégie thérapeutique plus agressive, notamment du site métastatique, pour ces patientes dont la survie est allongée.
Par exemple, la survie sans progression méta- statique (SSPM) médiane est estimée à 12 à 24 mois dans le sous-groupe des patientes ayant un cancer du sein exprimant les récepteurs hormonaux (RH+), alors que la SSPM à 5 ans est estimée à 36 à 52 % chez les patientes jeunes, de Performance status de l’OMS égal à 0 et oligo- métastatiques après un traitement local du site métastatique et un traitement systémique (2, 3).
Intérêt des traitements locaux des sites oligométastatiques pulmonaires et hépatiques
La chirurgie est forte d’une expérience de nombreuses années. L’exérèse complète de métastases pulmonaires des cancers du sein associée à un traitement systé- mique a probablement permis d’allonger considérable- ment la durée de vie de ces patientes, avec une survie globale (SG) à 5, 10 et 15 ans de 38, 22 et 20 %, selon G. Friedel et al. (4). D’autres études confortent ces données, avec des taux de SG similaires à 5 ans (30 à 53 %) [5]. Des constatations similaires ont été rappor- tées par P. Charalampoudis et al. dans le cadre d’une méta-analyse portant sur 36 études évaluant l’impact de la chirurgie de métastases hépatiques de patientes suivies pour un cancer du sein métastatique (6). Chez ces patientes, la SG médiane est estimée à 41 mois, et la SG à 2 et 5 ans, à 86 et 39 %. Dans ce contexte où l’exérèse locale métastatique semble apporter un bénéfice à un sous-groupe sélectionné de patientes métastatiques, se pose la question de l’indication de l’apport de la SBRT extracérébrale.
Efficacité et tolérance de la SBRT extracérébrale dans la prise en charge
des patientes ayant un cancer du sein oligométastatique
Le principe de cette modalité d’irradiation consiste à délivrer des doses biologiquement
La Lettre du Sénologue • N° 79 - janvier-février-mars 2018 | 73
Points forts
» Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein oligométastatique, la radiothérapie extracérébrale en conditions stéréotaxiques (SBRT) des sites métastatiques permet d’obtenir un contrôle local très satisfaisant (supérieur à 90 %) et est très bien tolérée.
» Des études non prospectives suggèrent que cela se traduit probablement par un allongement de la survie sans progression et de la survie globale si la SBRT est positionnée tôt dans la prise en charge de ces patientes. Toutefois, il est nécessaire d’évaluer prospectivement l’effet de la SBRT sur le pronostic de ces patientes en complément des traitements systémiques, notamment en première ligne métastatique (par exemple, dans l’essai randomisé de phase III STEREOSEIN).
Mots-clés
Cancer du sein métastatique Radiothérapie stéréotaxique
Highlights
»In oligometastatic breast cancer patients, a high rate of metastatic local control is obtained by stereotactic body radiation therapy (SBRT) [> 90%], and SBRT is well to lerated.
»Nonprospective studies showed an increase of meta- static-free progression survival and overall survival when SBRT is delivered early. However, SBRT efficacy in addition to systemic treatments should be assessed through prospec- tive clinical trials, especially in first line of systemic therapy (for instance, in randomized phase III STEREOSEIN study).
Keywords
Oligometastatic breast cancer Stereotactic body radiation therapy équivalentes élevées (hypofractionnement, dose par
fraction élevée) dans des volumes restreints à visée curative (“ablative radiotherapy”). Lorsque cette modalité d’irradiation est combinée à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI), cela permet d’obtenir un gradient de dose important entre le volume cible et les tissus sains avoisinants, et contribue ainsi à une réduction notable des effets indésirables. Cette technique de radiothérapie est une modalité d’irradiation de grande précision en termes de reproductibilité inter- et intrafraction : il s’agit d’une radiothérapie guidée par l’image (IGRT).
Jusqu’ici, les patients oligométastatiques inclus dans les études conduites dans ce domaine avaient des tumeurs primitives très variées (poumon, côlon, sein, etc.) et, par conséquent, des pronostics variables. Par ailleurs, les schémas d’irradiation (dose par fraction, nombre de fractions, dose totale) varient également selon des équipes. Toutefois, une étude a montré que les patientes traitées pour un cancer du sein avec une atteinte oligométastatique (osseuse ou viscérale) présentent un contrôle local métastatique très inté- ressant (87 % à 2 et 6 ans, après un suivi médian de 4,5 ans), qui se traduit par une SSPM à 2 ans de 52 % et une SG à 2 et 6 ans de 74 et 47 % (7).
Cette étude suggère par ailleurs que la SBRT des oligométastases permet d’obtenir une SSPM et une SG à 2 ans meilleures si elle est effectuée lorsque ces sites métastatiques sont considérés comme stables ou ayant répondu à un traitement systé- mique (81 et 60 %, respectivement), comparati- vement aux patientes traitées par stéréotaxie en cas de progression des sites métastatiques (à 2 ans : SSPM = 55 % ; p = 0,079 ; SG = 81 % ; p = 0,033).
Une récente étude portant sur l’irradiation en condi- tions stéréotaxiques des sites métastatiques pul- monaires ou hépatiques chez les patientes ayant un cancer du sein oligométastatique confirme un contrôle local métastatique de 90 % à 2 ans (suivi médian : 24 mois) et une SSPM et une SG à 2 ans de 27 et 66 %, respectivement (8).
La tolérance rapportée dans ces études est satis- faisante. Elle a été plus particulièrement étudiée dans le cadre d’une phase I d’escalade de dose sur différents sites métastatiques (poumon, foie, os, autres), et la dose maximale tolérée n’a été atteinte dans aucune des cohortes de patients (9).
Essais cliniques de phase II/ III en cours : cancer du sein oligométastatique et
radiothérapie stéréotaxique
L’intérêt de cette modalité d’irradiation chez les patientes ayant un cancer du sein oligométastatique est en cours d’évaluation dans le cadre de 2 essais cliniques prospectifs, l’un, de phase II, et l’autre, de phase III. Le premier est un essai randomisé de phase II/III nord-américain (NGR BR002/ALLIANCE ; NCT02364 557) qui évalue comme critère principal, dans la phase II, la SSPM, et, dans la phase III, la SG. Il concerne des patientes ayant un cancer du sein oligo- métastatique (avec un maximum de 2 sites méta- statiques) en première ligne métastatique. Elles sont randomisées entre un bras standard (traitement sys- témique seul) et un bras expérimental (traitement sys- témique + SBRT). Cet essai a commencé en décembre 2014 et a pour objectif d’inclure 402 patientes au total.
Le second est un essai de phase III français, STEREOSEIN (NCT02089100), dont l’objectif principal est d’améliorer la SSPM des patientes ayant un cancer du sein oligométastatique RH+ HER2− en première ligne métastatique en ajoutant une irradiation en conditions stéréotaxiques des sites métastatiques (1 à 5 sites) à un traitement standard par hormonothérapie ou chimiothérapie. Cet essai a débuté en février 2014 et a pour objectif d’inclure 280 patientes au total.
D’autres essais de SBRT sont également en cours, qui incluent toutes les tumeurs primitives, en particulier l’essai de phase III français STEREO-OS/UNITRAD 15-02.
Conclusion
La prise en charge locale des sites métastatiques chez les patientes ayant un cancer du sein oligométa- statique montre un contrôle local excellent. Lorsque la radiothérapie stéréotaxique est placée tôt dans la prise en charge de ces patientes, cela semble se traduire par un allongement de la SSPM et de la SG.
Cette prise en charge spécifique doit cependant être évaluée et validée dans le cadre d’essais cliniques qui sont en cours. Ces études permettront de conclure si la prise en charge locale par radiothérapie stéréo-
DOSSIER
Radiothérapie
du cancer du sein
Place de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques chez les patientes oligométastatiquestaxique des sites métastatiques permet d’allonger la SSPM et la SG des patientes en première ligne métastatique. Par ailleurs, étant donné la multitude de schémas d’irradiation existants (dose par fraction, nombre de fractions, dose totale), ces essais permet- tront également d’homogénéiser les pratiques.
Outre les patientes en première ligne métastatique, l’obtention d’un contrôle local métastatique chez des patientes ayant un cancer du sein métastatique d’évolution lente ou ayant répondu aux traitements systémiques semble également être un objectif inté- ressant pour la prise en charge thérapeutique. ■
1. Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995 ;13(1):8-10.
2. Hanrahan EO, Broglio KR, Buzdar AU et al. Combined- modality treatment for isolated recurrences of breast carcinoma: update on 30 years of experience at the Univer- sity of Texas M.D. Anderson Cancer Center and assessment of prognostic factors. Cancer 2005;104(6):1158-71.
3. Nieto Y, Nawaz S, Jones RB et al. Prognostic model for relapse after high-dose chemotherapy with autologous stem-cell transplantation for stage IV oligometastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002;20(3):707-18.
4. Friedel G, Pastorino U, Ginsberg RJ et al. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the international registry of lung metastases. Eur J CardioThorac Surg 2002;22(3):335-44.
5. Pagani O, Senkus E, Wood W et al. International guide- lines for management of metastatic breast cancer: can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst 2010;102(7):456-63.
6. Charalampoudis P, Mantas D, Sotiropoulos GC, Dimitroulis D, Kouraklis G, Markopoulos C. Surgery for liver metastases from breast cancer. Future Oncol 2015;11(10):1519-30.
7. Milano MT, Katz AW, Zhang H. Oligometastases treated with stereotactic body radiotherapy: long-term follow-up of prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83(3):878-86.
8. Scorsetti M, Franceschini D, De Rose F et al. Stereotactic body radiation therapy: a promising chance for oligo- metastatic breast cancer. Breast 2016;26:11-7.
9. Wong AC, Watson SP, Pitroda SP et al. Clinical and mole- cular markers of long-term survival after oligo metastasis- directed stereotactic body radiotherapy (SBRT). Cancer 2016;122(14):2242-50.
Références bibliographiques
C. Bourgier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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