MISE AU POINT /UPDATE
Échographie aux urgences pédiatriques
Ultrasound in pediatric emergency medicine
S. Escoda · R. Guedj · P. Blakime · G. Chéron
Reçu le 31 octobre 2010 ; accepté le 25 janvier 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
RésuméL’échographie en médecine d’urgence est utilisée depuis plus de 20 ans et fait partie intégrante de la formation des urgentistes en médecine d’adulte, notamment dans l’évaluation des traumatismes abdominaux ou la recherche d’un anévrisme aortique. Son utilisation en pédiatrie est plus récente, et peu de pédiatres, y compris aux États-Unis, travaillant aux urgences ont la possibilité d’utiliser ou de se former à l’échographie. Le champ des applications potentiel- les est néanmoins varié, et il y a une véritable nécessité d’évaluer et de valider nos pratiques. Cet article propose de faire le point sur les différentes possibilités offertes aux pédiatres (hors échocardiographie fonctionnelle) à travers notre expérience aux urgences pédiatriques de l’hôpital Necker–Enfant-Malades.Pour citer cette revue : Ann. Fr.
Med. Urgence 1 (2011).
Mots clésÉchographie · Urgences pédiatriques
AbstractBedside emergency ultrasound has been used in the emergency department for over 20 years and is part of the core content for training residents in emergency medi- cine. In adult centers, emergency ultrasound is routinely used in the management of patients with abdominal trauma or aortic aneurysm. Despite its increasing use, few paediatric emergency physicians have access to or training in ultra- sound imaging. There are numerous potential applications.
However we need to understand its uses and limits. The goal of this work is to review the current applications offered to
the paediatrician through our experience in the Department of Paediatric Emergency Care at Necker–Enfants-Malades Hospital in Paris. To cite this journal: Ann. Fr. Med.
Urgence 1 (2011).
Keywords Ultrasonography · Pediatric Emergency medicine
L’échographie a, depuis plus de 30 ans, ouvert de nouvelles possibilités d’investigation, non invasives, indolores, dans l’exploration structurelle et parfois fonctionnelle de nom- breux organes. Apanage du radiologue, puis très vite entre les mains de spécialistes d’organe (cardiologue), elle a été introduite dans la pratique de la médecine d’urgence dès que les progrès de la miniaturisation ont permis la générali- sation d’appareils mobiles.
Dans le contexte de l’urgence, l’apport de l’échographie a tout d’abord été envisagé en médecine d’adulte pour l’exploration des traumatismes abdominaux, la recherche d’un anévrisme de l’aorte, la pathologie des voies biliaires ou le diagnostic précoce de grossesse. Sa rapide extension en pratique quotidienne a conduit à l’individualisation de l’American College of Emergency Physicians (ACEP) Sec- tion of Emergency Ultrasound mais surtout à son inscription dans le programme d’enseignement des résidents en méde- cine d’urgence [1,2]. Dans l’exploration des traumatismes abdominaux, elle est réalisée soit par un chirurgien, soit par un urgentiste au lit du patient [3].
L’introduction de l’échographie au sein des urgences pédiatriques est plus récente. Aux États-Unis, seul un tiers des cursus d’urgences pédiatriques comportent un enseigne- ment formalisé, et il est le plus souvent délivré par des urgen- tistes adultes [4]. L’individualisation d’un enseignement d’échographie pédiatrique est toutefois nécessaire en raison de la spécificité des questions posées par les pathologies de l’enfant. C’est ainsi que le DIU national d’échographie, organisé conjointement par les différents CHU de France et piloté par un comité national pédagogique, comporte un module d’échographie pédiatrique.
S. Escoda (*) · R. Guedj · G. Chéron Service des urgences pédiatriques, université Paris-Descartes,
hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, F-75015 Paris, France
e-mail : simon.escoda@necker.aphp.fr P. Blakime
Service de radiologie pédiatrique, université Paris-Descartes,
hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, F-75015 Paris, France
DOI 10.1007/s13341-011-0044-1
Échographie aux urgences pédiatriques
L’échographie aux urgences est un examen dirigé, focalisé dont l’objectif est de répondre à une question spécifique, la conduite diagnostique et/ou thérapeutique dépendant direc- tement de la réponse donnée [5,6]. Il ne s’agit pas d’un acte radiodiagnostique, et en ce sens, l’expertise du radiologue n’est pas indispensable. L’échographie vient aider la réalisa- tion de procédures invasives ou répondre à une question d’ordre diagnostique. Nous nous limiterons aux aspects pédiatriques aux urgences, et nous ne traiterons pas de l’échocardiographie fonctionnelle.
Procédures invasives
La pose d’une voie d’abord périphérique n’est pas toujours aisée, et l’expérience du soignant n’est pas synonyme de succès à la première tentative. Dans une étude prospective, randomisée, Doniger et al. ont inclus 50 enfants âgés de moins de dix ans, nécessitant une voie d’abord périphérique, après deux tentatives infructueuses. Dans le groupe bénéfi- ciant d’un repérage échographique de la veine, le taux de succès à la première tentative était significativement meilleur (80 vs 64 %), le temps nécessaire moins long (6,3 vs 14,4 minutes), le nombre de tentatives moindre (1 vs 3) et la nécessité de rediriger le cathéter moins fréquente (2 vs 10) [7]. La recherche échographique du réseau veineux superfi- ciel (Fig. 1), chez les enfants difficiles à piquer ou pour les- quels deux tentatives ont préalablement échoué, pourrait à l’avenir devenir une règle de bonne pratique. Le repérage échographique des gros troncs veineux profonds lors de la pose d’une voie veineuse centrale est déjà entré dans les pratiques des anesthésistes et des réanimateurs.
Le recueil d’urine pour le diagnostic d’infection urinaire, chez le nourrisson, pose toujours le problème de la fiabilité du recueil par poche. Il est démontré que le nombre de faux- positifs liés à la contamination de la poche est important, et il faut parfois attendre plusieurs heures pour obtenir une miction. Le sondage vésical est la technique préconisée de recueil. Les sondes prélubrifiées, molles, minimisent le risque de traumatisme uréthral, mais cette technique n’est rapide que si la vessie est pleine.
Witt et al. ont randomisé 64 enfants âgés de moins de trois ans entre un sondage vésical avec ou sans échographie vési- cale préalable. Dans le groupe avec échographie, le sondage était réalisé si le diamètre transversal de la vessie était au moins égal à 2 cm. Dans le cas contraire, l’échographie était répétée une demi-heure plus tard. Les deux groupes ne différaient ni pour le sex-ratio, ni pour l’âge moyen des enfants (9,4 vs 7,8 mois). Le sondage était réussi si la quan- tité d’urine recueillie était supérieure à 2 ml. Le groupe avec échographie préalable avait un taux de succès plus important (94 vs 68 %,p= 0,007) [8].
Dans une étude prospective chez des nourrissons, Chen et al. ont comparé la quantité d’urines recueillies par le premier sondage vésical tout d’abord chez 136 enfants, puis chez 112 autres qui avaient préalablement une écho- graphie vésicale destinée à documenter la présence ou non d’urines. Lorsque la vessie était vide, l’échographie était répétée toutes les 30 minutes jusqu’à ce que son contenu soit jugé suffisant. Le sondage était réussi si une quantité d’urines de plus de 2 ml était recueillie. La réalisation de l’échographie a permis un taux de succès du premier sondage de 98 % (vs 72). Pour les 27 enfants dont la vessie était initialement vide, l’échographie a été répétée, et le contenu vésical considéré comme suffisant dans un délai inférieur à 90 minutes. Pour ces enfants, le premier sondage était positif dans 93 % des cas. Globalement, le taux de succès du premier sondage après contrôle échogra- phique était de 96 %. Les auteurs concluaient que l’écho- graphie vésicale diminuait le nombre de sondages nécessaires [9].
Tout comme pour la pose d’une voie d’abord périphérique, le contrôle échographique, avant cathétérisation, du diamètre transversal de la vessie ou d’un index vésical de réplétion [10] permet de réaliser le geste invasif avec plus de sécurité et mériterait d’entrer dans les règles de bonne pratique.
Procédures à visée diagnostique Épanchements intra-articulaires
La reconnaissance d’un épanchement intra-articulaire est aisée pour les articulations superficielles. L’épaule et la hanche sont des articulations profondes pour lesquelles Fig. 1 Réseau veineux superficiel
l’échographie aide le clinicien. En urgence pédiatrique, la question d’un épanchement de l’articulation coxofémorale est quotidienne, et la technique échographique relativement aisée. À l’aide d’une sonde linéaire de haute fréquence (nous utilisons un appareil d’échographie portable LOGIQe® disposant d’une sonde barrette de 7,5 MHz), la hanche est analysée par approche antérieure, patient en décubitus dorsal, membre inférieur en extension et en position neutre. On cherche à obtenir une coupe longitudinale de la capsule et de la bourse antérieure du psoas. L’examen doit être bilatéral et comparatif. La présence d’un liquide est visualisée comme hypo-/anéchogène provoquant une surélévation de la capsule (Fig. 2).
Cette indication se développe depuis peu en pédiatrie, et les auteurs suggèrent que son utilisation permettrait d’améliorer la prise en charge des patients, notamment en diminuant le temps nécessaire au diagnostic [11–13].
Corps étrangers des tissus mous, collections sous-cutanées et abcès
La reconnaissance échographique de corps étrangers non métalliques (bois, verre, plastique) sous-cutanés en complé- ment de l’examen clinique s’avère plus rentable que les radiographies des tissus mous [14]. Elle permet sa localisa- tion, notamment en profondeur, par rapport aux plans superficiels. La rentabilité de l’examen est fonction de l’expérience de l’opérateur et de la formation reçue [15,16].
La reconnaissance d’une collection sous-cutanée et l’indi- cation de son incision/drainage ne sont pas toujours aisées.
L’échographie permet aisément, au terme d’une formation sim- ple et courte, de reconnaître les collections avec d’excellentes sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative.
Dans la série de Tayal et al., l’usage de l’échographie a modifié
dans près de 50 % des cas la décision thérapeutique initiale et de recourir à un drainage chirurgical [17,18].
Échographie rénale
Les modalités du traitement de l’infection urinaire fébrile chez le nourrisson sont fonction de l’existence ou non d’une malformation (syndrome de jonction, rein unique, duplication, méga-uretère, valve de l’urèthre) ou d’une complication (abcès parenchymateux) sous-jacente.
L’échographie rénale et des voies urinaires, lorsqu’elle est disponible, permet de préciser la normalité ou non de l’arbre urinaire et de dépister ces facteurs de gravité de l’infection. Les questions posées au clinicien pour guider sa décision thérapeutique sont simples : existence ou non de deux reins, de taille normale pour l’âge, d’une image d’abcès parenchymateux, d’une dilatation pyélique et/ou urétérale, de signes de souffrance vésicale en amont d’un obstacle. L’acquisition des informations doit suivre un protocole (le même au sein d’une équipe) qui peut être le suivant : débuter par l’analyse de la vessie (idéalement pleine) en décubitus dorsal avec des coupes sagittales et transversales, puis réaliser des coupes longitudinales des reins droit et gauche avec mesure (en procubitus si pos- sible) de la longueur longitudinale maximale des deux reins, procéder à la mesure du diamètre transversal maximal du bassinet (qu’il soit rénal ou extrarénal) pour chacun des deux reins en utilisant le doppler couleur pour distinguer les vaisseaux du reste du hile et enfin évaluation du volume postmictionnel éventuel.
Nous menons un travail prospectif sur la faisabilité de la réalisation des échographies rénales par les seniors des urgences. Notre appareil d’échographie portable (LOGIQe®) dispose de deux sondes convexes de 6,3 et 3,2 MHz que nous utilisons en fonction de l’âge et de la corpulence du patient. Les enfants ayant une infection urinaire fébrile ont une échographie rénale aux urgences renseignant sur l’exis- tence des deux reins, leurs mensurations rapportées à l’âge et aux normes publiées [19], la visibilité et les dimensions des cavités pyélocalicielles (Figs. 3,4), des uretères en position rétrovésicale (Figs. 5,6) et la vacuité ou non de la vessie. Les données de ce premier examen sont comparées à celles d’une échographie réalisée dans le service de radiologie. À ce jour, nous avons inclus 140 enfants âgés d’un mois à 17 ans. Le transfert de compétence est assuré par un membre de l’équipe qui a reçu une formation complète à l’échographie et encadre les autres seniors. Les intérêts de cette acquisition de compétences résident dans l’unité de lieu pour la prise en charge de l’enfant, lui évitant un aller-retour en radio- logie, le gain de temps sur le séjour aux urgences et le fait que le pédiatre devient l’interlocuteur unique des parents et de l’enfant.
Fig. 2 Épanchement de hanche
Formation à l’échographie Recommandations américaines
En 2009, l’ACEP ainsi que la Society of Academic Emer- gency Medicine (SAEM) mettaient à jour leurs recomman- dations en matière d’indications, de formation et de bonnes pratiques au sein des services [5,20]. Elles y décrivent de façon précise les étapes de formation selon que l’enseigne- ment soit inclus dans la formation initiale des résidents en médecine d’urgence (residency-based pathway) ou qu’il soit destiné à des cliniciens déjà en activité n’ayant reçu aucune instruction préalable (practice-based pathway). Ces guidelines de formation ont été établies sur la base d’un enseignement minimum de compétences prédéfinies core applicationsqui sont les suivantes :
•
évaluation des traumatismes abdominaux : focused assessment with sonography in trauma examination (FAST) ;•
échographie cardiaque fonctionnelle et reconnaissance d’une péricardite ;•
pathologie aiguë de l’aorte (anévrisme) ;•
reconnaissance des grossesses intra-utérines ;•
guide des procédures invasives ;•
reconnaissance des pathologies des voies biliaires ;•
détection des thromboses veineuses profondes ;•
reconnaissance d’une hydronéphrose et évaluation du volume vésical ;•
détection d’une collection sous-cutanée, d’un abcès ou d’un corps étranger ;•
identification d’un pneumothorax ;•
identification d’une pathologie oculaire.Les conditions nécessaires à l’acquisition d’un tel bagage minimal durant la formation initiale se résument ainsi : il doit Fig. 5 Uretère gauche dilaté en position rétrovésicale
Fig. 3 Dilatation des cavités pyélocalicielles
Fig. 4 Visibilité pyélocalicielle
Fig. 6 Méga-uretère droit
exister un directeur/coordonnateur détenteur des compéten- ces nécessaires à la mise en place de tous les aspects du programme d’enseignement. Le nombre d’enseignants compétents doit au moins être égal à la moitié des applica- tions enseignées dans le programme. Un équipement adapté doit être disponible sans discontinuité, et un support théo- rique facilement consultable. Le programme théorique doit comporter au moins une journée d’enseignement couvrant les bases physiques des ultrasons et les caractéristiques des différentes techniques, suivie d’un minimum de 15 jours (ou 80 heures) dédiés aux applications. L’exposition pratique minimale demandée au cours du cursus est de 150 examens réalisés en « situation critique ». Le contrôle des acquis est sanctionné par une évaluation pratique (technique/
interprétation) et théorique (QCM).
Les cliniciens ayant terminé leur formation initiale doivent suivre un enseignement théorique de 16 à 24 heures (bases physiques et techniques) et doivent être encadrés par un instructeur compétent (idéalement un clinicien déjà formé). Cet enseignement théorique doit être complété par des exercices sur modèle (six à huit heures). Une formation plus courte (quatre à huit heures) pour un programme plus restreint (une ou deux applications) est possible. L’exposi- tion pratique exigée est de 25 répétitions par indication (dix s’il s’agit de procédures invasives) et d’une manière générale de 150 réalisations pour l’acquisition de sept applications minimum. La formation peut donc s’intégrer dans l’exercice quotidien.
Formation en France
Les cliniciens exerçant aux urgences (hors pédiatrie) dispo- sent d’un outil de formation (module d’échographie appliqué aux urgences [EAU]) intégré au DIU national d’échogra- phie. Il se décompose de la manière suivante : une formation initiale sous la forme d’un tronc commun comprenant 16 heures d’enseignement théorique et au moins 15 demi- journées de pratique au sein d’une unité de radiologie, suivie d’un enseignement spécifique. Ce dernier contient un volume de 24 heures de théorie et de 30 vacations dans un service de radiologie agréé par le coordinateur régional pen- dant lesquelles l’étudiant devra réaliser au moins 25 répéti- tions pour chaque application (les objectifs d’enseignement étant superposables à ceux exigés aux États-Unis). La forma- tion est également sanctionnée par une épreuve écrite et pratique.
Le module d’échographie pédiatrique traite des patholo- gies spécifiques de l’enfant indépendamment du contexte (consultation réglée/urgence) et comprend 16 heures de théorie et 30 vacations au sein d’un service de radiologie pédiatrique. Il est accessible au pédiatre désirant acquérir de nouvelles compétences.
Assurance qualité au sein des services
La mise en place d’un système d’assurance qualité doit faire partie intégrante d’un programme d’échographie destiné à l’usage des cliniciens. Les objectifs de ce système sont d’évaluer les compétences techniques et d’interprétation des images obtenues et de fournir un retour aux praticiens afin d’améliorer leurs performances. Pour l’ACEP, un tel programme doit pouvoir répondre à un certain nombre d’exigences [5]. Le coordonnateur désigné du management de la qualité est responsable de la maintenance du matériel, de l’enseignement et de l’encadrement de l’équipe. Le sys- tème de management doit comprendre la relecture régulière d’un échantillon des différents examens réalisés et une revue périodique de la pratique de chaque clinicien, une procédure de suivi de tous les résultats jugés anormaux, une comparai- son « de routine » entre les résultats échographiques et ceux obtenus pour le même patient avec d’autres moyens d’imagerie et/ou d’éventuels résultats chirurgicaux. En outre, chaque réalisation doit faire l’objet d’un compte rendu, et les données doivent pouvoir être stockées durant une période « suffisante ».
Validation des pratiques
Les sociétés américaines telles que l’ACEP et la SAEM reconnaissent l’intérêt de l’échographie au lit du patient et ont émis des recommandations en termes de formation et de pratique. Il y a encore néanmoins un véritable besoin d’éva- luer et de valider l’utilisation de l’échographie aux urgences pédiatriques, certaines applications étant probablement inapplicables par le clinicien, alors que d’autres le sont clai- rement. Ainsi, Vieira et Levy ont comparé prospectivement les résultats des échographies de hanches réalisées par des pédiatres urgentistes chez des enfants âgés de moins de 18 ans, consultant pour boiterie ou douleur de hanche, aux résultats des examens réalisés par des radiologues. Ils ont inclus 28 patients (âge médian : 7,5 ans), et 55 hanches ont été explorées. Pour les 28 hanches symptomatiques, l’écho- graphie avait une sensibilité de 85 % (IC 95 % : [79–98]), une spécificité de 93 % (IC 95% : [66–99]), une valeur pré- dictive positive de 92 %(IC 95% : [60–99]) et une valeur prédictive négative de 88 % (IC 95 % : [60–98]). Quand le pédiatre pensait avoir réalisé aisément son échographie, ces valeurs étaient respectivement de 90, 100, 100 et 92 %. Les trois pédiatres ayant réalisé les échographies avaient préalablement reçu une formation de 30 minutes et réalisé dix échographies de hanche supervisées par le radio- logue [11].
De même, Gaspari et al. ont comparé prospectivement les interprétations des échographies de vésicules biliaires des
urgentistes en fonction de leur expérience (moins ou plus de 25 examens réalisés) à celles des radiologues. Les comparai- sons portaient sur l’existence ou non d’une lithiase, sur la qualité et sur le nombre d’images « cibles » nécessaires recueillies. Ils ont inclus 352 patients, les 42 cliniciens participant à l’étude avaient reçu une formation théorique de neuf heures, suivie d’une formation pratique de deux heures en petits groupes.
Les cliniciens les moins expérimentés avaient, concernant l’existence ou non d’une lithiase, un taux de corrélation avec l’interprétation des radiologues de 0,82 ; ce chiffre était de 0,95, dès lors qu’ils devenaient plus aguerris. Les résultats concernant le nombre d’images cibles recueillies ainsi que leur qualité augmentaient également significativement en fonction de l’expérience des examinateurs.
Nous avons également besoin de réfléchir à la forme de l’enseignement de ces nouvelles compétences offertes au pédiatre. En effet, l’échographie est « opérateur- dépendant » et demande l’acquisition de bases théoriques et techniques ainsi que la nécessité, pour les cliniciens, de standardiser leurs méthodes d’examens afin d’en diminuer au maximum la variabilité.
Conclusion
L’examen échographique aux urgences pédiatriques doit se concevoir comme le prolongement de la main du clinicien et répondre à une question simple. Il s’agit d’un examen dirigé/
focalisé, et il doit donc garder des limites. Néanmoins, le champ des applications potentielles est important et proba- blement encore sous-évalué. La formation des pédiatres à son utilisation est loin d’être insurmontable et, nous l’avons vu, peut même s’intégrer pour une bonne part à la pratique quotidienne. Il y a une véritable nécessité de fixer des règles et conditions d’utilisation et de valider nos prati- ques. Au sein des urgences pédiatriques de l’hôpital Necker–Enfants-Malades, la réalisation au lit du malade des échographies à la recherche d’épanchement nous a per- mis d’améliorer la prise en charge d’une partie de nos patients en diminuant leur temps de présence au sein du service, mais également de soulager la charge de travail croissante du radiologue. Nous espérons, une fois l’étape d’évaluation de notre pratique concernant l’échographie de l’appareil urinaire validée, pouvoir étendre l’application de l’outil (en partenariat avec l’unité de radiologie) à la recherche des invaginations iléocæcales et des sténoses du pylore.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
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