L’ostéoporose masculine.

L’ostéoporose masculine.

Male osteoporosis.

Lamiae Jawhari, Kawtar Nassar, Wafae Rachidi, Saadia Janani, Ouafa Mkinsi.

Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

Rev Mar Rhum 2018; 45: 14-21

Résumé

L’ostéoporose masculine se définit par une diminution de la résistance osseuse avec pour conséquence une augmentation du risque fracturaire. Moins fréquente que l’ostéoporose post ménopausique, on estime tout de même que cette affection touche 15% des hommes âgés plus de 50 ans, et que près d’un tiers des fractures ostéoporotiques surviennent chez les hommes. L’ostéoporose masculine est en outre caractérisée par des facteurs étiologiques variés et il a été récemment démontré qu’un bilan standardisé permettait de retrouver un facteur étiologique majeur dans environ 50% des cas. La mesure de la densité osseuse est indispensable au diagnostic d’ostéoporose et constitue un des éléments essentiels de la décision thérapeutique.

Le but de ce travail est de mettre le point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’ostéoporose masculine.

Mots clés :

Abstract

Male osteoporosis is defined by a decrease in bone strength with consequent increase in fracture risk. Less common than post-menopausal osteoporosis, it is estimated that this condition affects 15% of men over the age of 50, and that almost one-third of osteoporotic fractures occur in men. Male osteoporosis is further characterized by various etiological factors and it has recently been shown that a standardized balance sheet allows a major etiological factor to be found in approximately 50% of cases. Measuring bone density is essential for the diagnosis of osteoporosis and is one of the essential elements of the therapeutic decision. The purpose of this work is to update the diagnostic and therapeutic management of male osteoporosis.

Key words :

Correspondance à adresser à : Dr. L. Jawhari DOI: 10.24398/A.304.2018

L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une masse osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité de l’os et donc un risque élevé de fracture. Elle a été longtemps considérée comme une affection féminine et la majorité des études menées concernaient essentiellement l’évaluation et le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique [1].

Cependant, on assiste actuellement à une augmentation forte des recherches concernant l’ostéoporose masculine vu son incidence croissante, parallèle à l’augmentation de l’espérance de vie chez l’homme, et de sa gravité

toute particulière. Ainsi, au moins un tiers des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme avec un taux de mortalité 2 à 3 fois supérieur à celui de la femme. [2] [3]

L’objectif de ce travail est de mettre le point sur la prévalence de l’ostéoporose masculine ainsi que son diagnostic et sa prise en charge selon les principales recommandations.

EPIDÉMIOLOGIE

La prévalence de l’ostéoporose masculine varie selon les courbes de références utilisées. En 2010, il a été estimé que

5,5 millions hommes avaient une ostéoporose [4]. Dans l’étude nord américaine NHANES 3 qui visait à mesurer la densité minérale osseuse aux différents sites fémoraux chez 3090 hommes et 3311 femmes âgés de plus de 20 ans, 3 à 6% des hommes âgés de plus de 50 ans avaient une ostéoporose et 28 à 47% une ostéopénie en utilisant une courbe de référence masculine. Ces chiffres étaient de 1 à 4% pour l’ostéoporose et de 15à 33 % pour l’ostéopénie en utilisant les courbes de référence féminines [5]. La prévalence des fractures ostéoporotiques est de 13% chez les hommes de plus de 50 ans contre 40% chez les femmes

; 15% des hommes âgés de plus de 50 ans feront au cours de leur vie une fracture ostéoporotique [6].

PHYSIOPATHOLOGIE

Dès la naissance et jusqu’au début de la maturité sexuelle, la consistance osseuse est, à tout âge, la même aussi bien chez l’homme que chez la femme. Au moment de la puberté, la différence de masse osseuse devient supérieure chez l’homme chez qui la croissance pré-pubertaire est plus longue. Après l’acquisition du pic de masse osseuse à la fin de la troisième décade, s’établit une période de stabilisation du capital osseux, puis une phase de perte osseuse progressive autour de la quatrième décade qui se poursuivra tout le reste de la vie. On considère que l’homme perdrait environ 35% de l’os trabéculaire (versus 55% chez la femme) et 25% de l’os cortical (versus 35% chez la femme) [7]. Chez l’homme de plus de 70 ans, on estime la perte osseuse à plus de 1% par an. Le vieillissement osseux chez l’homme se caractérise par une perte osseuse endostéale et par une apposition périostée.

Ceci se traduit par une meilleure résistance osseuse en cas de choc chez l’homme par rapport à la femme [8]. Une partie du vieillissement osseux physiologique chez

l’homme est liée a la diminution de production androgénique, (qui serait de 60 % plus basse à 80 ans qu’à 20 ans) [9], se caractérisant par une diminution significative de testostérone libre, c’est-à-dire non liée à la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). En outre, la déminéralisation osseuse et le risque accru de fracture accompagnant le vieillissement sont en partie expliqués par la diminution de l’absorption du calcium et du métabolisme de la vitamine D [10]. La perte de DMO avec l’âge est aussi expliquée pour près de 40 % par l’augmentation liée à l’âge de production de parathormone (secondaire à un mauvais statut vitaminocalcique mais aussi à la dégradation de la

fonction rénale) et par la diminution de production d’IGF-1 (Insulin Growth Factor) [11].

L’ostéoporose idiopathique

L’ostéoporose idiopathique concerne environ 40% des patients ostéoporotiques entre 30 et 60 ans indemnes de toute pathologie [12]. Parmi les hypothèses physiopathologiques, on évoque en particulier une origine génétique ou hormonale. Le rôle d’une expression déficiente du récepteur des œstrogènes de type alpha a récemment été impliqué [13]. Elle demeure un diagnostic d’élimination.

L’ostéoporose secondaire

Dans 50% des cas, l’ostéoporose masculine est secondaire à une maladie, à la prise d’un traitement ou à l’exposition à un facteur de risque qui accélère la perte osseuse.

(tableau1).

Outre les étiologies de l’ostéoporose secondaire, des facteurs de risques d’ostéoporose chez l’homme ont été décrits (tableau 2).

DIAGNOSTIC DE L’OSTÉOPOROSE MASCULINE

Les hommes ont généralement des valeurs de DMO plus élevées au niveau du col du fémur que les femmes de la même taille. Cette observation suscitait un débat sur l’établissement des valeurs de référence de l’ostéoporose densitométrique, en particulier pour savoir si les valeurs de référence T-score doivent être spécifiques du sexe. L’OMS définit l’ostéoporose chez la femme par la diminution de la DMO, authentifiée par un T-score < 2,5 sur au moins un site parmi la hanche totale, le col du fémur et le rachis lombaire.

En 2004, a été publiée une conférence de consensus portant sur les indications et interprétations de la densitométrie osseuse. On retiendra de cette conférence que la définition précédente chez la femme est valable pour les hommes de 65 ans et plus ou chez des hommes de 50 à 65 ans ayant au moins un facteur de risque d’ostéoporose. (antécédents familiaux d’ostéoporose, de fracture ostéoporotique, perte de taille, présence de médicaments ou de pathologies prédisposant à l’ostéoporose). Chez les hommes de moins de 50 ans, une ostéoporose sera retenue en présence d’un Z-score < -2 [12].

Devant toute fracture, il convient d’éliminer une étiologie maligne, puis de rechercher une cause d’ostéoporose secondaire par un certain nombre d’examens biologiques (Tableau 3).

Ostéoporose cortico-induite Hypogonadisme

Consommation excessive d’alcool Tabac

Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie

Maladies digestives chroniques et hépatiques Hémochromatose

Hypercalciurie idiopathique/diabète phosphoré Rhumatismes inflammatoires

Mastocytose systémique

Mucoviscidose, bronchites chroniques Transplantés

Médicaments : agonistes de la GnRH, anticonvulsivants...

Ostéogenèse imparfaite, syndrome de Marfan.

Tableau 1 : Principales causes d’ostéoporose secondaire chez l’homme [12]

Age

Diminution de la densité minérale osseuse Antécédent personnel de fracture

Antécédent familial de fracture

Hypogonadisme primitif ou secondaire Corticothérapie ancienne ou actuelle

Médicaments : agonistes de la GnRH, antidépresseurs

Maladies chroniques : maladies digestives, rhumatismes inflammatoires Diabète de type 1

Hyperthyroïdie

Faible corpulence (IMC≤20kg/m2) Tabagisme actif

Consommation excessive d’alcool (2 verres/j) Baisse d’acuité visuelle

Troubles neuromusculaires

Antécédent personnel de chute dans les 12 mois précédents Immobilisation prolongée

Carence en calcium et en vitamine D Tableau 2 : Facteurs de risque de fractures [12]

Numération formule sanguine Vitesse de sédimentation Calcémie, phosphorémie Créatinémie

Calciurie des 24 h

Phosphatases alcalines osseuses Transaminases

Électrophorèse des protéines sériques

Ferritine, coefficient de saturation de la transferrine Testostérone

En fonction du contexte clinique et biologique :

• FT4, TSH ;

• PTH intacte ;

• 25OH vitamine D;

• FSH, LH;

• prolactine ;

• anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase

Tableau 3 : Bilan à réaliser devant une fracture et la découverte d’une ostéoporose chez l’homme [12].

Prise en charge thérapeutique Quand faut-il traiter ?

L’indication d’un traitement anti-ostéoporotique doit être discutée sur la base d’une estimation individuelle du risque de fracture ostéoporotique dans les cinq à dix années à venir. Le seuil densitométrique de l’ostéoporose (T score

≤-2,5) est utile pour la démarche diagnostique, mais il n’est pas suffisant pour prédire le risque de fracture. Comme dans l’ostéoporose post ménopausique, en cas d’antécédent de fracture ostéoporotique, le risque de nouvelles fractures est multiplié par deux [14] et la prise en charge thérapeutique ne se discute pas. S’il n’existe pas d’antécédent de fracture, il faut quantifier ce risque en tenant compte du résultat de la densitométrie, des facteurs de risque cliniques de fractures et de chutes. Le FRAX est un outil essentiel à l’approche interventionnelle actuelle selon le UK National Osteoporosis Guideline Group (NOGG), réactualisée depuis les recommandations originelles du Collège royal des médecins du royaume uni. On suggère que dans le monde entier 3,1 % des hommes et 18,2 % des femmes ont

un risque fracturaire situé au-dessus du seuil d’intervention de 2010, ce qui équivaut à environ 21 millions d’hommes et 137 millions de femmes âgés de 50 ans ou plus [15].

Bien que le nombre d’hommes soit réduit par rapport aux femmes dans les cohortes FRAX, les données disponibles indiquent que, dans la majorité des cas, les relations entre les facteurs de risque et le risque de fracture sont identiques chez l’homme et la femme, et que l’approche actuelle est applicable chez les deux sexes. [16]

L’AFSSAPS recommande le dosage des marqueurs du remodelage osseux, qui n’est pas de pratique courante, lorsqu’un patient présente un T-score  -2,5 en l’absence de facteurs de risque. L’augmentation de ces facteurs multiplie par deux le risque de fracture.

Bien que les recommandations officielles manquent, on peut considérer qu’un traitement de l’ostéoporose doit être proposé chez les hommes : [17]

• de plus de 65 ans ayant un T-score ≤ -2,5;

• ayant au moins deux fractures par fragilité, c’est-à-dire

après un traumatisme d’intensité inférieure ou égale à la chute de sa hauteur;

• de plus de 50 ans ayant un T-score < -2,5 sur au moins un site (fémoral, rachis) avec au moins un autre facteur de risque de fracture

• de moins de 50 ans, ayant un Z-score < -2 avec un autre facteur de risque d’ostéoporose ou de fracture.

Par quel moyen traiter ?

• Traitements médicamenteux

Plusieurs médicaments ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’ostéoporose masculine en France : - les bisphosphonates tels que l’alendronate 10 mg, le Résidronate 35 mg et l’acide zoledronique 5 mg.

En 2000, une étude contrôlée randomisée alendronate versus placebo (Orwoll et al.) est mise en place. L’étude a montré l’efficacité de l’alendronate chez l’homme par l’augmentation de la DMO des vertèbres et de la hanche, la diminution de la survenue de fractures vertébrales, et la prévention de la réduction de taille. [18]

Le Risédronate 35 mg est le premier bisphosphonate hebdomadaire à avoir obtenu I’AMM européenne dans l’indication des hommes à haut risque atteints d’ostéoporose.

[19].

Le dernier bisphosphonate ayant obtenu l’indication pour l’ostéoporose masculine est l’acide zolédronique, le 26 septembre 2008. Le risque de fracture vertébrale a été réduit de 67% chez les hommes ayant une ostéoporose primaire ou secondaire à un hypogonadisme traités par cette molécule. [20]

- Le Teriparatide (Forsteo®), est remboursé si le patient a eu au moins deux fractures vertébrales, pour une durée maximale de traitement de 18 mois.

- Le Ranelate de strontium (Protelos®) n’est plus remboursé depuis Mars 2015.

- Le Denosumab ne dispose pas actuellement de l’AMM en France pour l’ostéoporose masculine, malgré qu’une réduction du risque fracturaire ait été démontrée dans cette population. [21]

• Traitement étiologique :

- Corticothérapie prolongée : chez les hommes sous corticothérapie prolongée, un traitement par biphosphonates (associé à du calcium et de la vitamine D) est à instaurer dans trois circonstances :

. T score < 1,5

. Une diminution rapide de la densité osseuse entre 2 contrôles densitométriques (perte d’un écart type sur 12 mois)

. L’existence d’une ou de plusieurs fractures traumatiques quelle que soit la localisation.

Le tériparatide pendant 18 mois a l’AMM dans l’ostéoporose cortisonique.

- Hypogonadisme : la supplémentation en androgènes prévient les effets de la déprivation androgénique sur l’os, les patients traités ayant une DMO superposable aux sujets eugonadiques[22]. Il faut noter que les androgènes chez les hommes hypogonadiques ont un effet essentiellement sur le rachis et le trochanter (os trabéculaire), mais n’ont que peu ou pas d’action sur l’os cortical [23,24].

- Maladies digestives chroniques : la prise en charge de ces patients est difficile en raison de l’intrication des facteurs de risque. Une exploration biologique complète est indispensable pour guider la supplémentation en vitamine D et en calcium avant d’envisager éventuellement un traitement par biphosphonates.

Quel schéma thérapeutique ?

Les données actuelles sont insuffisantes et ne permettent pas d’établir un consensus pour l’utilisation des médicaments dans un ordre précis et la mise en place de séquences.

En pratique, le critère le plus utile pour choisir un traitement reste le risque de fractures périphériques, et en particulier du col du fémur, qui peut amener à préférer les molécules ayant démontré leur efficacité dans cette indication. [25]

Actuellement, les bisphosphonates sont les molécules utilisées en première intention en raison de leur coût très inférieur par rapport au tériparatide, qui est réservé aux ostéoporoses sévères compliquées de deux fractures vertébrales.

Chez les sujets sous traitement anti-androgénique, prescrit en raison d’un cancer de la prostate, les bisphophonates sont capables de prévenir la perte osseuse liée à la déprivation androgénique alors que la parathormone est contre- indiquée chez ces patients, du fait du doute concernant ses capacités à stimuler d’éventuelles lésions métastatiques osseuses.

Comment faire le suivi sous traitement ?

Aucune étude n’a démontré l’efficacité anti-fracturaire des traitements de l’ostéoporose masculine. L’extension de l’indication s’appuie principalement sur les données recueillies chez la femme. L’effet bénéfique du traitement anti-ostéoporotique doit être évalué 2 à 3 ans après son

Figure 1 : Conduite à tenir devant une ostéoporose masculine.

FDR : facteurs de risque ; ATCD : antécédent

initiation et ceci sur le plan clinique, densitométrique et +/- morphologique (rachis). La poursuite du traitement dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation [26].

Les marqueurs biologiques trouvent leur place dans l’aide dans le suivi du traitement médicamenteux. Chez l’homme, les variations des marqueurs du remodelage osseux après traitement par bisphosphonates ou PTH 1-34 sont les mêmes que chez les femmes ménopausées. En cas de traitement par bisphosphonates, une diminution significative peut être observée après trois mois avec les marqueurs de résorption et six mois avec les marqueurs de formation, prédisant un gain de DMO dans les deux ans [27].

Quand faut-il arrêter le traitement ?

Une interruption du traitement après 3 à 5 ans est recommandée si les conditions suivantes sont réunies : [26]

- Pas de fractures sous traitement - Pas de nouveaux facteurs de risque

- Pas de diminution significative de la DMO - T- score fémoral > -2,5 , voire -2.

Mesures de prévention

. Apports calciques et en vitamine D suffisants. On recommande des apports > 1 g de calcium et 400 UI de vitamine D par jour entre 19 et 50 ans. Après 50 ans, on recommande des apports de plus de 1,5 g de calcium et de 800 UI de vitamine D par jour [28].

. Activité physique

. Arrêt du tabac et de l’alcool

. Épargne cortisonique chez les patients sous corticothérapie au long cours.

CONCLUSION

L’augmentation de l’espérance de vie chez l’homme a fait émerger l’ostéoporose masculine comme un problème

de santé publique, expliquant le nombre croissant d’études visant à préciser les outils de son diagnostic, son épidémiologie et sa prise en charge optimale.

La décision de traiter est simple chez les hommes ayant déjà souffert d’une fracture par fragilité osseuse. En l’absence de fracture, l’identification des hommes à risque de fracture repose sur la mesure de la DMO et la recherche de facteurs de risque cliniques de fracture et de chutes.

CONFLIT D’INTÉRÊT

Les auteurs déclarent ne pas avoir aucun conflit d’intérêt.

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