Prise en charge de lᾼEBO

(1)

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Prise en charge de lᾼEBO

S Bruley des Varannes Nantes

FMC-HGE Paris 3 avril 2005

15h20 - 15h40

(3)

 M…taplasie acquise

 5 % des endoscopies pour RGO

 Facteurs g…n…tiques + RGO (acide + bile)

 M…taplasie 

dysplasie

 cancer

 Cancer ῆ Risque relatif x 30 - 50

ῆ  1/200 malades-ann…es

Endobrachyoesophage

M…taplasie intestinale de lᾼ

Ňsophage

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Endobrachyoesophage

D…couverte et premi»re caract…risation

ῆ ãÄD…crire lᾼEBOÄõ - rep…rage pr…cis ligne Z - JOG - hiatus

ῆ ãÄTraquer la dysplasie õ

- Biopsies des zones irr…guli»res - languettes - Cartographie / 2 cm

EBO circulaire

EBO languette

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ńsophage de Barrett : la cartographie

endoscopique

(6)

Sans

acide ac…tique

Avec

acide ac…tique

Biopsies dirig…es dans lᾼEBO

Apport de lᾼacide ac…tique

(7)

Tubular pit pattern

X 40 X 80

Biopsies dirig…es dans lᾼEBO :

zoom et acide ac…tique

(8)

Cerebroid pattern

X 40 X 80

Biopsies dirig…es dans lᾼEBO :

zoom et acide ac…tique

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EBO : zoom et coloration

AVilleux

BCirculaire CDistorsion

n 62 12 6

EBO long 34

0 5

EBO court 28

12 1

MI 97%

17%

-

DHG - - 100%

Sharma et al. Gut 2003 Indigo carmin

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Dysplasie

Endoscopie + biopsies Tous les 2 ans si EBO long Tous les 3 ans si EBO court

Absente

IPP double dose 3 mois puis Endoscopie + biopsies

Bas grade

Stratégie

Strat…gie selon le degr… de dysplasie Strat…gie selon le degr… de dysplasie

Recommandations de la SFED 2000

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Endobrachyoesophage D…tection dᾼune DBG

156 DBG

103 (66,0%) Absence de dysplasie 32 (20,5%) DBG persistante

16 (10,3%) DHG 5 (3,2%) Cancer

Sharma et al 2002,122:156

(12)

Endobrachyoesophage DBG confirm…e

ῆ Persistance de la DBG < 25 % des patients ῆ Surveillance annuelle ou biennale

- taux de progression vers le cancer faible - ne modifie pas lᾼ…volution

- nᾼaugmente pas la survie

- surveillance reste controvers…e 1

1AGA Chicago Workshop 2004

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Dysplasie

Endoscopie + biopsies Tous les 2 ans si EBO long Tous les 3 ans si EBO court IPP double dose 3 mois puis

Endoscopie + biopsies Endoscopie + biopsies Tous les 6 à 12 mois

Absente

Bas grade

Bas grade confirmé

Stratégie

Strat…gie selon le degr… de dysplasie Strat…gie selon le degr… de dysplasie

(14)

Dysplasie

?

Haut grade

Absente

Bas grade

Bas grade confirmé

Stratégie

Strat…gie selon le degr… de dysplasie Strat…gie selon le degr… de dysplasie

(15)

Endobrachyoesophage

DHG : une v…ritable difficult…Ὴ

ῆ Coexistence cancer : 5 - 25 % des patients

ῆ 40-50% des EBO avec DHG  ad…noK ¿ 5 ans

ῆ Mortalit… par cancer basse dans lᾼEBO.

ῆ Th…rapeutique lourde - mortalit… 3 - 5%.

ῆ Nouvelles techniques th…rapeutiques - Efficacit… mal connue

- Long terme ?

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Dysplasie

IPP double dose 1 mois puis Nouvelle cartographie/cm Double lecture ana-path

Haut grade

Absente

Bas grade

Bas grade confirmé

Stratégie

Strat…gie selon le degr… de dysplasie Strat…gie selon le degr… de dysplasie

(17)

DHG et ad…nocarcinome superficiel quel traitement ?

La r…f…rence  Oesophagectomie

Th…rapie photodynamique R…section muqueuse

Les challengers 

(18)

m. mucosae Epith…lium

Muqueuse

Sous-Muqueuse Musculeuse

0%

< 5%

Risque dᾼenvahissement ganglionnaire et invasion muqueuse/sous-muqueuse

 Staging +++

15-40%

sm1 sm2 sm3

Chorion l. basale

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Multifocale Unifocale

(< 5 cryptes)

Diffuse

Distribution de la DHG au sein de lᾼEBO

MI

DBG

DHG

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EBO : DHG

Traitements endoscopiques ?

May et al 2002

1. 13 d…c»s (1 / ADK sur EBO - pT1smN1) 2. CIM/SM - DHG m…tachrone : 30%

3. Nouveau traitement endoscopique

REM 66 - TPD 32 - REM-TPD 9 - APC 3

4 oesophagectomies apr»s REM (T1sm) - 1 d…c»s / IDM

115 EBO DHG 19

CIM/SM 96

Suivi : 34 ë 10 mois

R…mission locale compl»te 108/110 [98%]

(21)

R…section muqueuse endoscopique DHG et ad…nocarcinome dans lᾼEBO

Validit… de lᾼapproche apr»s staging

Vieth et al. Endoscopy 2004

2. Infiltration lymphatique

n = 10 (dont 9 infiltrant la sous muqueuse) 3. Sessions et marges de r…section

n = 2,2 ë 2,3 sessions

R0 27%

R1 lat…ral 62%

R1 lat…ral+basal 8%

R1 basal 1%

{

DB-HG 11

CIM 237

CSM 47

}

⁸⁴

% 1. Pr…valence de lᾼextension ¿ la sous-

muqueuse

n = 295

711 r…sections

(22)

10 11 12 13 14 15 16

pas de surveillance

surveillance endoscopique

Oesopha gectomie

traitement endoscopique

Ann…es ajust…es sur qualit… de vie

Shaheen et al Gut 2004

Prise en charge de la DHG

Mod…lisation co‹t-efficacit…

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EBO : Conclusions

ῆ Suivi des recommandations des modalit…s de surveillance

ῆ Optimiser les outils de d…tection (coloration et endoscopie grossissante)

ῆ Surveillance et faible risque des DBG

ῆ DHG strat…gie d…cisionnelle coll…giale - DHG unifocale Mucosectomie - TPD

- DHG multifocale - CIM - CSM Oesophagectomie

ῆ Int…rÀt potentiel des approches combin…es [co‹t-efficaces]

ῆ Essais randomis…s (?) entre les m…thodes (la r…f…rence ?) ῆ Recul insuffisant - Crit»re de jugement Ὴ

ῆ Essais cliniques - techniques selon objectifs sp…cifiques-patients.

ῆ Avenir - les biomarqueurs

Incertitudes - d…bats -

controverses

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