Emmanuel Coron

Endobrachy‐oesophage (EBO) :  surveillance et indications

thérapeutiques

Emmanuel Coron

CONFLITS D’INTÉRÊT

• Mauna Kea Technologies

• Cook Medical

Objectifs pédagogiques

• Connaître les modalités temporelles et techniques de la surveillance

• Quels sont les critères de traitement d'un EBO ?

• Connaître les techniques de traitement endoscopique et chirurgical

• Connaître l'impact de la surveillance d'un EBO sur le risque de cancer

Critères diagnostiques

Recommandations SFED, 2007 Confirmation histologique

(Métaplasie intestinale) Suspicion

endoscopique

+

Séquence métaplasie‐dysplasie‐cancer

Normal Métaplasie intestinale

Dysplasie de bas grade Dysplasie de haut grade Adénocarcinome

Aspects des EBO dégénérés selon la  classification de Paris : rappels

Excellente corrélation interobservateur (k > 0,8)

Pech, Endoscopy 2008 Lésions en DHG

Cancers superficiels

Protocole de Seattle

• Contraignant

• Invasif

• Couteux (selon pays)

• Ne représente que 4 à 6% de l’EBO

• Peu suivi

, même après campagnes  de sensibilisation des HGE

1 Cruz‐Correa, Arch Intern Med 2001

2Amamra, GCB 2009

Cibler les biopsies: comment?

Narrow Band Imaging

NBI versus Seattle: jeu, set et match?

Métaplasie intestinale sans dysplasie

Coron, données personnelles

Endomicroscopie confocale

EBO en DHG/ cancer

Coron, données personnelles

Endomicroscopie confocale

Qu’apporte l’endomicroscopie  confocale?

Etude DONT BIOPCE

 101 pts  (Nantes, Mayo Clinic Jacksonville, Kansas City, Munich)

 874 sites en LB, NBI et ECM (ordre randomisé)

 Relecture histologique centralisée (Boston)

Sharma et al., Gastrointest Endosc 2011

 Analyse par site:

Se 34% (LB seule) vs 45% (LB+NBI) vs 68% (LB+ECM)

 Analyse par patient:

 L’ECM détectait tous les patients DHG/Ca

 Potentiel d’éviter les biopsies chez 39% des pts

Rythme de surveillance

Dysplasie

IPP double dose 1-2 mois puis Protocole planimétrique Haut grade

Endoscopie + biopsies

- Tous les 2 ans si EBO > 6 cm - Tous les 3 ans si EBO 3 à 6 cm - Tous les 5 ans si < 3 cm

IPP double dose 2-3 mois puis nouvelle endoscopie + biopsies

Endoscopie + biopsies

tous les 6 mois (double lecture anapath) puis tous les ans Absente

Bas grade douteux ou probable

Bas grade confirmé

Recommandation

Bilan préthérapeutique

Zoom + colorations et biopsies ciblées Protocole planimétrique

EE si adénoK associé Haut grade confirmé

(double lecture)

Mucosectomies et dissections

Mucosectomie Dissection

ESD oesophagienne 

Taux de résection monobloc 89%

‘Complications’ 18%

Farhat et al., Endoscopy 2011 

Limites: Techniques chronophages Plateau technique +++ 

Equipe entraînée  et recrutement suffisant

Berges après résection

E Coron, données personnelles

La radiofréquence: technique et  principaux résultats

Halo

360 Halo

90

Eradication MI: 91% à 3 ans (83% si EBO>10cm)^1,2

Eradication DBG: étude nationale en cours (RF vs surveillance)

Eradication DHG: 92% si couplée à EMR³

1Shaheen et al., Gastroenterology  2011

2Herrero et al., GIE 2011

3Caillol et al., CGH 2012 

Traitement chirurgical: efficace  mais morbide…

Li,  J Thorac Cardiovasc Surg 2012 Spechler, Gastroenterology 2011

Mortalité: 2‐5% si centre avec > 50 oesophagectomies/an 12‐16% si centre avec 1‐10 oesophagectomies/an Taux de complications: 40‐50%

 Référer à un centre expert

 Concertation multidisciplinaire 

 Indications essentiellement posées sur 1) en cas de cancer invasif, 2) en cas de 

critères de risque gg sur pièce de résection muqueuse ou 3) de l’existence de DHG/K  intramuqueux  multiples chez un patient jeune et/ou en BEG

Quel est l’impact de la surveillance  sur le risque de cancer?

Pour

 Séquence métaplasie‐dysplasie‐cancer

incidence annuelle de ADK oesophagien; + 600% en 30 ans

Cancers plus précoces si détectés lors de la surveillance

Contre

Incidence annuelle individuelle: 0,5 à 1% chez patient EBO

1 patient sur 3 adhère au protocole de surveillance

 Mortalité liée à autres causes que EBO 

En pratique, proposer la surveillance uniquement aux patients  pour lesquels un traitement sera envisageable en cas de 

dégénérescence

Que faut‐il retenir?

Merci pour votre attention !

Les 5 points forts

 Le diagnostic de l’endobrachyoesophage est avant tout histologique (métaplasie  intestinale)

 L’incidence de l’adénocarcinome du bas oesophage est en constante augmentation et  son principal facteur de risque est l’endobrachyoesophage

 Le dépistage endoscopique des lésions dysplasiques développées sur EBO, facilité par les  développements optiques en endoscopie, est l’objectif majeur de la surveillance

 L’association de la résection des lésions dysplasiques visibles et de l’éradication de l’EBO  résiduel par une méthode thermique comme la radiofréquence est importante afin de  prévenir les récidives métachrones

 Apres ablation d’une lésion dysplasique par mucosectomie ou ESD, la discussion de 

l’algorithme décisionnel doit être effectuée de manière multidisciplinaire, au cas par cas,  afin de décider si le traitement endoscopique seul est suffisant ou si un traitement 

complémentaire doit être envisagé.

Merci pour votre attention !

Principaux résultats obtenus pour la  détection de DHG/cancer

Auteur, année Type N Méthode Se Sp

Wolfsen et al., 

Gastroenterology 2008

ERC 65 NBI 94 76

Mannath et al.,  Endoscopy 2010

Méta‐analyse 446 NBI 96 94

Camus et al., 

World J Gastro 2012

Etude pilote 18 FICE+AA 100 100

Sharma et al.,  GIE 2011

ERC 101 WLE

WLE+NBI

WLE+NBI+ECM

87 97 100

71 56 56

Classification de Prague

8 6 4 2 0 Distance (cm)

depuis le sommet des plis gastriques

Hauteur de la métaplasie circonférentielle:

C = 2 cm

Hauteur maximale de la métaplasie:

M = 5 cm

Jonction oeso-gastrique

(=sommet des plis gastriques)

Concernant le diagnostic et l’histoire naturelle de l’ EBO,  quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. L’utilisation de colorations est indispensable au diagnostic d’EBO

B. Le diagnostic d’EBO nécessite l’association d’un aspect endoscopique et la  présence d’une muqueuse glandulaire en métaplasie intestinale à l’examen  anatomopathologique

C. Dans la classification de Prague, la lettre C correspond à l’extension maximale en  hauteur de l’EBO

D. L’incidence annuelle de l’adénocarcinome oesophagien sur EBO est d’environ  0,7 %

E. En cas de DHG sur EBO, l’incidence annuelle de l’adénocarcinome oesophagien est de l’ordre de 6 %

Concernant la surveillance de l’EBO, quelle(s) est (sont) la(les)  proposition(s) exacte(s) ?

A. La surveillance endoscopique par cartographie a montré une diminution de la  mortalité par adénocarcinome oesophagien

B. En cas d’EBO court, la cartographie comprend 2 à 4 biopsies devant être  réalisées tous les centimètres

C. La chromoendoscopie utilisée lors de cartographie d’EBO présente de très  bonnes concordances interobservateurs

D. L’endomicroscopie confocale n’améliore pas le taux de détection de DHG ou de  carcinome in situ sur EBO

E. Le délai de surveillance d’un EBO entre 2 cartographies dépend de sa hauteur

Concernant la prise en charge de l’EBO, quelle(s)  est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ?

A. La chimioprévention du risque néoplasique sur EBO par les IPP est  clairement établie

B. La thermoablation par plasma argon est le traitement qui comporte le  plus faible risque de développer un burried Barrett

C. En cas de dysplasie de haut grade, le traitement de choix est la thérapie  combinée résection endoscopique/radiofréquence

D. Les taux d’éradication de la dysplasie par RF sont proches de 90 %

E. Le caractère multifragmentaire d’une résection par mucosectomie d’une 

lésion sur EBO est reconnu comme étant un facteur de risque de récidive