complémentaire santé klesia mutuelle contrat n M Notice d information

klesia Pass

contrat n° M0032 - 2013

Notice d’information

définitions Préalables

adhérent

Personne physique, qui adhère à l’aPGme à titre individuel et qui s’engage à payer les cotisations. les membres de l’aPGme acquièrent, à compter de leur adhésion au contrat klesia Pass, la qualité de membres participants de la mutuelle. l’adhérent est aussi l’assuré.

base de remboursement

tarif servant de référence à la sécurité sociale pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• tarif de convention lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec la sécurité sociale. il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre la sécurité sociale et les représentants de cette profession.

• tarif d’autorité lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec la sécurité sociale (ce qui est peu fréquent). il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de rembour- sement. il est très inférieur au tarif de convention.

• tarif de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux..

certificat d’adhésion

Document remis à l’adhérent confirmant l’adhésion au contrat klesia Pass et qui précise les garanties sous- crites.

déchéance

Perte du droit de l’adhérent de bénéficier de la garantie en raison du non-respect de ses obligations contrac- tuelles

délai de déclaration

Délai durant lequel l’adhérent doit présenter ses demandes de remboursement de frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat klesia Pass, pour obtenir une éventuelle prise en charge.

dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de la sécurité sociale et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires avec «tact et mesure» et en informer préalablement son patient.

forfait hospitalier

somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de santé.

il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Ce forfait n’est pas remboursé par la sécurité sociale.

frais réels

Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné.

Garantie

engagement de l’assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat klesia Pass, à verser une pres- tation à l’occasion d’évènements couverts par le contrat au cours de la période d’assurance.

Hospitalisation

séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d’une maladie ou d’un accident.

maladie

toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en nature du régime général de la sécurité sociale française ou de la mutualité sociale agricole.

noemie

« Norme Ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs ». echanges d’informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d’assurance maladie de la sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.

Pmss

Plafond mensuel de la sécurité sociale.

Prestation

exécution de la garantie par la mutuelle. la prestation se caractérise, selon les cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d’indemnités forfaitaires.

régime obligatoire (ro)

le régime de la sécurité sociale français auquel est affilié le Bénéficiaire.

ticket modérateur (tm)

Fraction de la base de remboursement du régime obligatoire qui reste à charge du bénéficiaire.

Article 1 - Nature du contrat ...5

Article 2

-

Objet du contrat ...5

Article 3

-

Communication Recours ... 6

Article 4

-

adhésion au contrat... 6

Article 5

-

Date d’effet - Durée - Renouvellement de l’adhésion ...7

Article 6

-

Choix des garanties ...7

Article 7

-

Cessation des garanties ... 8

Article 8

-

Cotisations ... 8

Article 9

-

Contrôle médical ... 9

Article 10

-

traitement des contestations ... 9

Article 11

-

Risques exclus ... 9

Article 12

-

Prescription ... 9

Article 13

-

étendue de la garantie ...10

Article 14

-

montant des prestations ...10

Article 15

-

Réglement des prestations ...10

Article 16

-

Pièces à fournir ... 11

ANNEXE 1 - Notice d’information du contrat klesia santé assistance enregistré sous le numéro k94 ...12

ANNEXE 2 - Notice d’information du contrat collectif frais d’obsèques ...20

Article

¹

nature du contrat

le contrat klesia Pass est un contrat collectif à adhésion facultative régi par le code de la mutualité. il est conclu entre :

D’une part, par le souscripteur : l’aPGme, associa- tion de prévoyance du Groupe mornay europe, dont le siège est situé au 5 à 9 rue Van Gogh, 75591 Paris cedex 12 ;

D’autre part, par l’assureur : klesia mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre ii de la mutualité, inscrite au répertoire siReNe sous le n^o 344 033 360, dont le siège social est situé au 184 rue Blaise Pascal BP419 07504 Guilherand-Granges Cedex 9.

les personnes physiques qui adhèrent à l’aPGme et au contrat klesia Pass sont regroupées au sein de klesia mutuelle, dans la section des membres participants par adhésion à un contrat collectif à adhésion obligatoire ou facultative souscrit par l’aPGme auprès de klesia mutuelle.

Article

²

objet du contrat

l’objet du contrat klesia Pass est d’accorder à l’adhérent, tel que défini ci-dessus, dans la limite des garanties et niveaux souscrits :

• le versement de prestations frais de santé com- plémentaires à celles versées par le Régime Obligatoire de sécurité sociale de l’adhérent ou de ses ayants droit.

• ainsi que des prestations d’assistance mises en œuvre dans le cadre du contrat d’assistance souscrit par klesia mutuelle auprès d’euROP assistaNCe.

la notice d’information du contrat d’assistance est annexée à la présente notice d’information.

resPect des critères de resPonsabilité le contrat est en conformité avec les exigences posées par l’article l. 871-1 du Code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « res- ponsables » ou aidés et par les décrets et arrêtés pris pour son application.

en conséquence :

• la participation forfaitaire (actes et consulta- tions de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d’auxiliaires médicaux, transports) lais- sées à la charge de chaque patient, instaurées par l’article l 322-2 du Code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;

• hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l’assuré (tic- ket modérateur) prévue à l’article l 162-5-3 du code de la sécurité sociale n’est prise en charge. il en sera de même lorsque le patient n’autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;

• hors parcours de soins coordonnés, les dépas- sements d’honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu’au-delà du montant du dépasse- ment autorisé défini par la convention médi- cale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.

les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordon- nés sont respectées. la participation de l’assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention figurant sur la liste définie par l’arrêté ministériel du 8 juin 2006 est entièrement prise en charge.

De même, l’intégralité des dépassements d’ho- noraires sur les actes techniques, plafonnés à hauteur du dépassement autorisé, est rem- boursée pour les médecins de secteur 2 ayant souscrit une option de coordination.

les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les contrats responsables.

modification du contrat

les parties conviennent que toute modification de la législation applicable au contrat klesia Pass, de même que toute modification de la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale qui aura pour conséquence une majo- ration des remboursements à la charge de la mutuelle peut entraîner une révision immédiate du contrat et notamment des cotisations.

l’aPGme adressera à chaque adhérent un ave- nant à la notice d’information. l’adhérent a la possibilité de dénoncer son adhésion en raison de ces modifications conformément à l’article 7.

Article

³

communication recours

droit d’accès et de rectification en vertu de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite

« informatique et libertés », modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, les données col- lectées dans le cadre de la proposition de sous-

cription ou des autres documents précontrac- tuels et contractuels font l’objet d’un traitement automatisé. Ces données, dont la communica- tion est obligatoire, servent à la souscription et à la gestion du contrat et sont susceptibles d’être utilisées pour des campagnes commerciales ou des études statistiques.

elles sont destinées à klesia mutuelle, les entités du Groupe de Protection sociale klesia et les partenaires de ces derniers, notamment les délégataires de gestion, à l’exclusion de toute autre entité.

l’adhérent peut exercer son droit d’accès, de rectification de ses données nominatives auprès du responsable de traitement, klesia mutuelle, à l’adresse suivante :

klesia, service iNFO CNil, 174, rue de Charonne, 75128 Paris Cedex 11 ou par e-mail à info.cnil@

klesia.fr

l’adhérent peut également, pour motifs légi- times, s’opposer au traitement des données le concernant.

contrôle

l’autorité chargée du contrôle de la mutuelle est : l’autorité de Contrôle Prudentiel (aCP) 61 rue taitbout 75436 Paris cedex 9.

réclamation

Pour toute réclamation relative à la bonne exé- cution du contrat, l’adhérent doit s’adresser en priorité par courrier à klesia mutuelle - service Qualité - 184 rue Blaise Pascal - BP 419 - 07504 Guilherand-Granges Cedex 9, ou par téléphone au 04 75 60 13 50.

après épuisement des voies internes de récla- mation, et sans préjudice du droit d’exercer un recours contentieux, l’adhérente, le membre participant ainsi que le bénéficiaire ou l’ayant droit, peut, afin de trouver une issue amiable au différend l’opposant à la mutuelle, s’adresser par courrier au médiateur de la FNmF à l’adresse suivante : 255 rue de Vaugirard - 75015 Paris, ou par email : mediation@mutualite.fr

recours

la mutuelle est subrogée dans les droits de l’assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable.

Article

⁴

adhésion au contrat

4.1. conditions d’adHésion

seules les personnes physiques membres de l’aPGme peuvent adhérer au contrat klesia Pass.

les adhérents doivent :

• être âgés d’au moins 18 ans,

• relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie français.

est bénéficiaire d’une part, l’adhérent et d’autre part, lorsqu’ils relèvent d’un régime obligatoire d’assurance français et qu’ils sont affiliés :

• son conjoint, à défaut son concubin ou la per- sonne liée à l’adhérent par un pacte civil de solidarité (PaCs),

• ses enfants célibataires ou ceux de son conjoint, de son concubin ou ceux de la personne liée à l’assuré par un PaCs :

– considérés par la sécurité sociale comme à leur charge en application de l’article l.313-3 du Code de la sécurité sociale, – âgés de moins de 24 ans sous réserve de la production d’un certificat de scolarité, – âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l’union européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires,

– apprentis âgés de moins de 26 ans, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée, – âgés de moins de 26 ans et titulaires d’un contrat de travail destiné à favo- riser l’insertion dans la vie professionnelle (contrat de professionnalisation, Cae - contrat d’accompagnement dans l’emploi -, etc.) ou d’un contrat similaire, sous réserve qu’ils ne bénéficient pas d’un régime de pré- voyance au titre de cette activité,

– handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant leur 21^e anniversaire de la carte d’invalide civil.

les bénéficiaires des prestations d’assistance sont exclusivement ceux respectivement définis dans la notice d’information du contrat klesia saNté assistaNCe.

4.2. formalité d’adHésion

l’adhérent doit remplir une demande d’adhé- sion pour lui et ses éventuels ayants droit et fournir notamment :

• une copie de son attestation vitale,

• un relevé d’identité bancaire, pour le verse- ment des prestations,

• un relevé d’identité bancaire, une autorisation de prélèvement pour le paiement des cotisa- tions,

• s’il y a lieu la copie des certificats de scolarité des enfants à charge, et la copie de la carte d’invalidité pour les enfants handicapés.

L’adhésion au contrat Klesia PASS est constituée :

• du certificat d’adhésion qui matérialise l’acceptation de la mutuelle et qui précise notamment : le numéro d’adhésion, l’identité de l’adhérent assuré, la ou (les) garantie(s) adoptée(s), leur date d’effet, le montant et la date d’exigibilité des cotisations,

• de la notice d’information remise à l’adhérent lors de la demande individuelle d’adhésion ;

• des statuts de l’aPGme et de la mutuelle.

4.3. délais de carence

Pendant les trois premiers mois qui suivent l’adhé- sion, si un certificat de radiation (délivré moins de trois mois avant la date d’adhésion) à une garantie santé équivalente n’est pas produit, le rembourse- ment des soins et prothèses dentaires, des traite- ments orthodontiques, des montures et verres de lunettes, des lentilles de contact est limité, le cas échéant, au montant du ticket modérateur. en cas d’accident, le délai de carence n’est pas appliqué.

les garanties frais de santé du contrat m0032 sont en conformité avec les exigences posées par l’article l871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou

« aidés » et par les décrets et arrêtés pris pour son application.

4.4. en cours d’adHésion, l’adHérent a la Possibilité :

• d’ajouter un bénéficiaire si ce dernier répond à la définition ci-dessus (article 4.1.).

la modification est prise en compte le jour de la réception de la demande ou à une date ulté- rieure choisie par l’adhérent à condition d’être compatible avec les dispositions du contrat et sous réserve de l’acceptation expresse de la mutuelle.

Cependant, si cet ajout fait suite à un mariage, à la naissance ou à l’adoption d’un enfant, la modification prendra effet à la date de l’évé- nement sous réserve que la demande soit faite moins de deux mois après cette date ; passé ce délai elle prendra effet le jour de la réception de la demande par la mutuelle (le cachet de la poste faisant foi).

• de radier un bénéficiaire.

la modification est prise en compte le jour de la réception de la demande ou à une date ulté- rieure choisie par l’adhérent à condition d’être compatible avec les dispositions du contrat et sous réserve de l’acceptation expresse de la mutuelle.

Changement dans la situation des bénéficiaires l’adhérent doit informer par lettre la mutuelle de tout changement le concernant ou concer- nant les autres bénéficiaires dans le mois suivant ce changement.

il en est ainsi notamment en cas de changement :

• de nom,

• de situation familiale,

• de situation matrimoniale,

• de régime d’assurance maladie obligatoire,

• d’adresse (par défaut les lettres adressées au dernier domicile connu produiront tous leurs effets).

Ces modifications sont prises en compte au jour de réception, ou à une date ultérieure choisie par l’adhérent dès lors que celle-ci est compa- tible avec les dispositions du contrat klesia Pass et sous réserve de l’acceptation expresse de la mutuelle.

Article

⁵

date d’effet - durée - renouvellement de l’adhésion

la date d’effet retenue après acceptation de la mutuelle est fixée au jour figurant sur le cer- tificat d’adhésion. l’adhésion au contrat klesia Pass est effective à compter de cette date sous réserve de l’encaissement de la première cotisation.

en cas de défaut de paiement de tout ou par- tie de la cotisation, la date de prise d’effet des garanties est reportée à la date effective du paiement de la totalité de celle-ci.

l’adhésion au contrat est conclue pour une durée allant de la date d’effet définie ci-dessus jusqu’au 31 décembre suivant. elle est recon-

duite ensuite pour un an par tacite reconduction au 1^er janvier de chaque année sauf dénonciation par l’adhérent par lettre recommandée adres- sée au moins deux mois avant l’échéance.

Article

⁶

choix des garanties

lors de son adhésion, l’adhérent peut choisir entre 4 niveaux de garanties frais de santé :

« s », « l », « Xl », « XXl ». le niveau de garantie choisi par l’adhérent est identique pour l’en- semble de ses Bénéficiaires.

modification du niveau de Garanties cHoisi

en cours d’adhésion, l’adhérent peut changer de niveau de garanties.

la modification de son adhésion qui résulte de ce changement prendra effet au 1^er janvier suivant la notification à la mutuelle de cette demande de modification par lettre recomman- dée avec accusé réception adressée au plus tard deux mois avant l’échéance.

Cette modification ne deviendra effective qu’à compter de son acceptation par la Mutuelle concrétisée par l’envoi d’un nouveau certificat d’adhésion.

Article

⁷

cessation des garanties

les garanties cessent :

• à la date de résiliation de l’adhésion pour tous les bénéficiaires,

• pour tous les ayants droit de l’assuré, à la date à laquelle ils cessent de répondre à la défini- tion de l’article 4.

la résiliation de l’adhésion intervient :

• à l’initiative de l’Adhérent :

– au 31 décembre de l’année civile en cours sous réserve qu’il en informe la mutuelle par lettre recommandée avec accusé réception adressée au moins deux mois avant cette date ;

– à la date d’effet de la modification du contrat klesia Pass conformément à l’article 2, sous réserve qu’il en informe la mutuelle par lettre recommandée avec accusé récep- tion dans un délai de 30 jours à compter respectivement de la remise de la notice lui notifiant ces modifications ou de l’envoi de l’avenant notifiant l’augmentation tarifaire (cachet de la poste faisant foi).

• de plein droit :

– à la date à laquelle l’adhérent cesse de remplir les conditions définies à l’article 2 à savoir lorsqu’il :

– perd la qualité d’adhérent de l’aPGme, – cesse de relever d’un régime obligatoire d’assurance maladie français,

– en cas de décès de l’adhérent : à la date du décès.

• à l’initiative de la Mutuelle uniquement : – en cas de non paiement des cotisations : 40 jours après l’envoi par la mutuelle d’une lettre recommandée restée sans effet confor- mément aux dispositions de l’article 8.

– en cas de fausse déclaration intention- nelle conformément à l’article l.221-14 du Code de la mutualité.

Conformément à l’article l.221-15 du code de la mutualité, l’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’adhérent dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie.

si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la mutuelle a le droit de maintenir l’ad- hésion au contrat klesia Pass moyennant une augmentation de cotisation acceptée par l’adhé- rent ; à défaut d’accord de celui-ci, l’adhésion prend fin dix jours après notification adressée à l’adhérent par lettre recommandée. la mutuelle restitue à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par l’adhérent par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

Article

⁸

cotisations

le certificat d’adhésion fixe la cotisation due par l’adhérent ; elle est calculée selon les éléments suivants :

• âge atteint par l’adhérent et les autres bénéfi- ciaires de la garantie frais de santé au début de chaque échéance annuelle,

• niveau de garantie souscrit,

• modification de la structure familiale en cours d’année.

l’âge est calculé par différence de millésimes entre l’année en cours et l’année de naissance.

modalités de Paiement des cotisations les cotisations sont payables d’avance par pré- lèvement automatique mensuel, trimestriel ou semestriel, le 10 du mois d’échéance de la coti- sation, soit par prélèvement automatique men- suel, trimestriel, semestriel ou annuel, soit par chèque. la première échéance est déterminée prorata temporis de la période d’adhésion.

révision des cotisations

• Sur décision de la Mutuelle.

en plus de la révision de cotisation liée à l’âge de l’adhérent s’ajoute l’augmentation, observée ou prévisible, due à l’évolution de la consommation médicale du groupe assuré ou à une modifi- cation des modalités de calcul ou des condi- tions d’attribution des prestations du Régime Obligatoire ou la mise en conformité avec les dispositions de l’article l.871-1 du Code de la sécurité sociale et ses textes d’application.

la composition du groupe tient compte de l’âge, du domicile, de la composition de la famille assurée, du Régime Obligatoire et des garanties souscrites.

les révisions de cotisations ont lieu chaque année au 1^er janvier ou éventuellement en cours d’année si la participation à la charge des béné- ficiaires venait à être augmentée par une modi- fication du Régime Obligatoire ou en cas de modification dans la situation des Bénéficiaires (la nouvelle cotisation prendra effet à la date d’effet de ladite modification).

au cas où il ne souhaiterait pas accepter cette révision, l’adhérent pourra résilier son adhésion dans les conditions de l’article 7.

• En cas de modification de l’adhésion du fait de l’Adhérent.

Pour toute modification du niveau de garantie souscrit par l’adhérent, il sera tenu compte pour le calcul de la cotisation, de l’âge des bénéficiaires à la date de prise d’effet de cette modification.

non Paiement des cotisations

Conformément à l’article l.221-8-ii du Code de la mutualité, lorsqu’une cotisation ou une fraction de cotisation n’est pas payée dans les 10 jours de son échéance, la mutuelle adresse à l’adhérent une lettre recommandée par laquelle elle l’informe qu’à l’expiration d’un délai de 40 jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement de la cotisation ou de la fraction de cotisation échues ainsi que des cotisations

éventuellement venues à échéance, au cours dudit délai, entraîne la résiliation de l’adhésion.

Article

⁹

contrôle médical

la mutuelle pourra demander au bénéficiaire ayant perçu des prestations, tout renseignement ou document qu’il jugera utile pour l’apprécia- tion du droit aux prestations.

si ces renseignements ou documents ont un caractère médical, le bénéficiaire pourra les adresser sous pli confidentiel au service médical de la mutuelle.

l’adhérent s’engage à ne pas opposer le secret médical à l’égard du service médical de la mutuelle.

Article

¹⁰

traitement des contestations

l’adhérent qui conteste la décision de la mutuelle doit lui faire parvenir un certificat médical justifiant sa réclamation ainsi qu’une lettre demandant expressément la révision de son dossier.

en cas d’accident ou de maladie atteignant le bénéficiaire hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile en France pour les expertises et constatations d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occa- sion d’un sinistre.

l’adhérent s’engage à ne pas opposer le secret médical à l’égard du service médical de la mutuelle.

le délai de réclamation sur les dossiers réglés est de 6 mois.

Article

¹¹

risques exclus

sous réserve de la prise en charge minimale du ticket modérateur prévue par l’article R.871.2 du code de la sécurité sociale sont exclus des garanties les frais résultant :

• des conséquences et suites d’événements occasionnés par des faits de guerre civile ou étrangère,

• des séjours en service de gérontologie, en ins- titut médico-pédagogique et établissements similaires,

• des séjours en centre hospitaliers et assimilés pour personnes âgées dépendantes et des hospitalisations en centre de longs séjours,

• des hospitalisations pour motifs psychia- triques en établissements non conventionnés,

• de thalassothérapie,

• de traitements esthétiques non consécutifs à un accident,

• de l’usage de stupéfiants ou substances médi- camenteuses en dehors des limites de pres- criptions médicales.

Article

¹²

Prescription

selon les termes de l’article l.221-11 du code de la mutualité, toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans, à compter de l’événement qui y donne naissance.

toutefois, ce délai de prescription ne court :

• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque encouru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance,

• en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là. Ce délai est porté à dix ans lorsque le bénéficiaire n’est pas l’assuré.

la prescription est interrompue dans les condi- tions définies à l’article l.221-12 du code de la mutualité.

Article

¹³

étendue de la garantie

tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. ayant donné lieu à remboursement du Régime Obligatoire entrent en considération pour la détermination des prestations versées par la mutuelle dans les conditions et limites prévues au Contrat et par la garantie choisie.

Dans certains cas, les frais non remboursés par le régime obligatoire peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions et limites prévues par la garantie choisie.

Particularités

il est précisé que les frais de prothèses dentaires, d’orthodontie ou d’optique non remboursés par le régime obligatoire sont remboursés, s’ils sont prévus par la garantie choisie, sous déduc- tion des prestations du régime obligatoire qui auraient été versées si cet organisme les avait pris en charge.

Prothèses dentaires

Dans la limite de 1 500 € par an et par bénéfi- ciaire. le plafond est porté à 3 000 € à partir de la seconde année d’adhésion. Ce plafond est non cumulable, ni reportable sur les années suivantes. la seule prothèse dentaire non rem- boursée par le régime obligatoire et prise en charge dans les conditions prévues par l’option choisie est la couronne sur dent vivante.

Traitements orthodontiques

le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité aux 6 semestres préalablement accordés par la caisse d’assurance maladie.

en outre, il est précisé qu’en aucun cas la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai légal fixé par l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d’un traitement de contention.

Hospitalisation

les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établisse- ment agréé par la sécurité sociale.

Adoption

l’indemnité forfaitaire ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l’adoption. le montant de l’indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l’année du jugement de l’adoption plénière. Ces dispo- sitions s’appliquent également lorsqu’un assuré reconnaît un ou plusieurs enfants.

Article

¹⁴

montant des prestations

le montant de la prestation prévu pour chaque acte est indiqué dans le tableau en fonction de la garantie choisie.

les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assu- ré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Pour l’application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

Article

¹⁵

réglement des prestations

les prestations sont remboursées à l’adhérent ou par tiers payant directement au profession- nel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la mutuelle.

les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives.

noemie

Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, l’as- suré peut bénéficier de NOemie, système de télé transmission mis en place entre les Caisses Nationales d’assurance maladie de la sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale.

le transfert des décomptes de sécurité sociale numérisés est effectué directement à la mutuelle, évitant ainsi à l’assuré d’envoyer les décomptes papier.

Cependant, pour le traitement de certaines pres- tations, les pièces complémentaires peuvent être réclamées.

Article

¹⁶

Pièces à fournir

Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’assuré doit transmettre à la mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de pres- tations accompagnée des pièces mentionnées ci-après.

s’il s’agit d’un accident, la mutuelle peut deman- der à l’assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins.

a - concernant les Prestations

• les décomptes originaux de remboursement de la sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas pour la télétransmission),

• les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés),

pour les lentilles : photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles,

• pour la cure thermale : factures détaillées avec les frais d’hébergement, de transport, de soins et d’honoraires des médecins,

• pour la prime de naissance : un extrait d’acte de naissance,

• pour l’adoption plénière : un certificat d’adop- tion plénière,

• éventuellement les décomptes de rembourse- ment de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.),

• tout document complémentaire éventuelle- ment nécessaire à la mutuelle pour régler la prestation.

b - concernant les bénéficiaires

Chaque année, l’assuré devra adresser à la mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants :

• une attestation sur l’honneur et un justifica- tif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l’assuré ou ses enfants à charge en application de l’article l.313.3 du Code de la sécurité sociale,

• une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du tribunal d’instance du domicile de l’assuré ou un extrait d’acte de naissance sur lequel figure la mention du PaCs et un justificatif de domicile commun.

• un certificat de scolarité délivré par l’établis- sement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études,

• pour les étudiants, une attestation d’affilia- tion au régime de base de protection sociale concerné,

• une copie du contrat de travail ou d’apprentis- sage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus.

tout changement de situation de famille doit être signalé à la mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RiB indispensable), chan- gement de bureau payeur de sécurité sociale.

anneXe 1

notice d’information du contrat klesia santé assistance enregistré sous le numéro k94

la présente annexe constitue la notice d’infor- mation du contrat klesia saNte assistaNCe souscrit par klesia mutuelle auprès de la sa euROP assistaNCe société anonyme au capi- tal de 23 601 857 € entreprise régie par le Code des assurances - RCs Nanterre 451 366 405 et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette - 92230 GeNNeVillieRs.

elle détermine les prestations d’assistance qui sont garanties et mises en œuvre par euROP assistaNCe, au profit des assurés du contrat

« klesia Pass » en frais de santé assuré par klesia mutuelle.

Dans le texte qui suit :

– les termes « nous » et « klesia saNte assistaNCe » désignent euROP assistaNCe,

– le terme « vous » désigne les « bénéficiaires ».

rèGles à observer imPérativement en cas d’assistance :

Pour nous permettre d’intervenir, il est néces- saire:

– de nous joindre sans attendre par télé- phone, par télécopie ou par télex,

– d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,

– de vous conformer aux solutions que nous préconisons,

– de nous fournir tous les justificatifs origi- naux des dépenses dont le remboursement est demandé.

en cas de fausse déclaration, klesia saNte assistaNCe se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d’en refuser le remboursement.

les prestations ne peuvent être déclen- chées qu’avec l’accord préalable d’euROP assistaNCe. les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par euROP assistaNCe et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.

toute dépense engagée sans cet accord ne don- nera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.

1

définitions et domaine d’application de la garantie

ArticlE 1.1 - bénéficiaires

• l’assuré affilié à un contrat « frais de santé »;

• et, sous, réserve qu’ils bénéficient du contrat frais de santé :

– son conjoint ou à défaut son concubin ou la personne avec laquelle il est lié par un Pacte Civil de solidarité, et vivant sous le même toit,

– leurs enfants de moins de 28 ans.

ArticlE 1.2 - domicile

le lieu de résidence principale et habituelle.

il doit être situé en France. l’assuré doit en outre relever d’un régime obligatoire d’assu- rance français.

ArticlE 1.3 - accident

toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au bénéficiaire résultant de l’action sou- daine et imprévisible d’une cause extérieure.

ArticlE 1.4 - HosPitalisation imPrévue toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive à une maladie ou à un accident et dont la surve- nance n’était pas connue du bénéficiaire 5 jours avant son déclenchement.

ArticlE 1.5 - couverture GéoGraPHiQue la présente convention s’applique en France au domicile garanti.

ArticlE 1.6 - validité de la Garantie la validité de la garantie « assistance » est liée à la validité du contrat « frais de santé » klesia Pass. la garantie d’assistance prend effet à la date d’effet du contrat « frais de santé » klesia Pass dont elle est une garantie en inclusion. elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat « frais de santé ».

ArticlE 1.7 - maladie

toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une hospitalisation dans un établissement public ou privé, ou une immobilisation au domicile.

2

assistance à domicile

ArticlE 2.1 - en cas d’HosPitalisation imPrévue inférieure a 2 Jours, d’immobilisation au domicile suPérieure à 5 Jours ou en cas de décès d’un bénéficiaire à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine 2.1.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans

si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :

• soit le transfert de vos enfants chez un proche : – Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche.

– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.

• soit la garde de vos enfants à domicile : – Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.

la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est acces- sible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.

– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.

• soit le déplacement d’un proche :

– Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.

– Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisa- tion ou le décès du bénéficiaire.

2.1.2. transfert ou garde à domicile des ascen- dants ou des personnes dépendantes

si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants ou des personne dépendantes rési- dant chez vous, nous organisons et prenons en charge :

• soit leur transfert chez un proche :

– Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir les cher- cher à votre domicile et les conduire chez un proche.

– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des ascendants ou des personnes dépendantes ainsi que celui d’un accompagnant.

• soit la garde à domicile :

– Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.

la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires. le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.

– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et ache- miner le prestataire.

• soit le déplacement d’un proche :

– Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir les garder à votre domicile.

– Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisa- tion du bénéficiaire.

Dès que vous subissez une hospitalisation imprévue, vous pouvez bénéficier des presta- tions énon-cées ci-dessus. Si la durée de cette hospitalisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez bénéficier en plus des dispositions pré- vues aux points 2-2-1 et 2-2-2.

ArticlE 2.2 - en cas d’HosPitalisation imPrévue suPérieure à 2 Jours ou, d’immobilisation au domicile suPérieure à 5 Jours ou en cas de décès d’un bénéficiaire à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine 2.2.1. Présence d’un proche au chevet du béné- ficiaire

Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours ou immobilisé à votre domicile pendant plus de 5 jours, nous organisons et prenons en charge les frais de transport aller/retour d’un proche que vous avez désigné, par train en 1^ère classe ou par avion de ligne en classe économique depuis son domicile en France, pour qu’il se rende auprès de vous.

Nous prenons également les frais d’héberge- ment de cette personne à concurrence de 50 € ttC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant 2 nuits maximum.

2.2.2. aide-ménagère

Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et pre- nons en charge ses frais de présence à concur- rence de 20 heures maximum :

• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile ou pendant l’immobilisation à domicile du bénéficiaire,

• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.

toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domi- cile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.

2.2.3. transfert des animaux de compagnie (chiens, chats)

si personne ne peut assurer la garde de vos animaux de compagnie, nous organisons et pre- nons en charge :

• soit de rechercher l’établissement de garde pour animaux le plus proche de votre domicile, et d’organiser le transport de vos animaux de compagnie (chiens, chats) dans cet établisse- ment, pendant 10 jours maximum (pas de prise en charge des frais de garde),

• soit d’organiser le transport du ou des animaux chez une personne de votre choix résidant en

France métropolitaine dans un rayon de 50 kilomètres de votre domicile (pas de prise en charge des frais de garde).

Cette prestation d’assistance est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’héberge- ment exigées par les prestataires et chenils que nous sollicitons (vaccination à jour, caution).

elle sera rendue sous réserve que vous ou toute personne autorisée par vous-même, puissiez accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier le ou les animaux.

2.2.4. transmission de messages urgents À la demande d’un bénéficiaire, si ce dernier est dans l’impossibilité de joindre sa famille en France, nous pourrons transmettre à cette der- nière, à l’heure et au jour choisi, les messages urgents qu’il nous confiera, communiqué par téléphone à un numéro exclusivement réservé à cet usage : 33.1.41.85.81.13

seul ce numéro, qui ne permet pas l’usage du PCV, peut enregistrer vos messages, dont le contenu qui ne saurait en aucun cas engager notre responsabilité, est soumis à la législa- tion française, notamment en matière pénale et administrative. le non respect de cette législa- tion peut entraîner le refus de communiquer ce message.

ArticlE 2.3 - en cas de séJour ProlonGé suPérieur à 8 Jours en maternité 2.3.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans

si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :

• soit le transfert de vos enfants chez un proche : – Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche.

– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.

• soit la garde à domicile de vos enfants : – Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.

la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est acces-

sible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour mini- mum et de 10 heures maximum.

– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et ache- miner le prestataire.

• soit le déplacement d’ un proche :

– Nous prenons en charge le voyage aller/

retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.

• soit la conduite à l’école de vos enfants : – Nous organisons et prenons en charge la conduite des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km.

2.3.2. aide-ménagère

Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et pre- nons en charge ses frais de présence à concur- rence de 20 heures maximum :

• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile,

• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.

toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouver- ture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.

ArticlE 2.4 - en cas de maladie soudaine ou d’accident d’un enfant bénéficiaire de moins de 16 ans

2.4.1. Garde d’enfant malade

en cas d’immobilisation de plus de 2 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident, nous organisons et prenons en charge pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile :

soit le déplacement d’un proche :

Nous prenons en charge le voyage aller/ retour en train 1^ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métro-

politaine ou à monaco pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.

soit la présence d’une personne compétente et qualifiée pendant 20 heures maximum : la personne que nous enverrons au domicile de l’enfant bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour mini- mum et de 10 heures maximum par jour.

Conditions d’application de cette garantie Permanence des heures de service

le service « Garde d’enfants malades » fonc- tionne du lundi au vendredi, de 8h00 à 19h00.

toutefois, le bénéficiaire peut joindre klesia saNte assistaNCe 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler sa demande.

Délais de mise en place

Dès réception de l’appel du bénéficiaire, après la visite du médecin traitant, klesia saNte assistaNCe met tout en œuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant soit au domicile le plus rapidement possible. toutefois, klesia saNte assistaNCe se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service, afin de recher- cher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant.

Exécution du service

l’organisation des prestations « Garde d’enfants malades » sont du ressort exclusif de klesia saNte assistaNCe. en conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée. les garanties s’appliquent sous réserve que l’enfant ait reçu la visite pré- alable de son médecin traitant. le personnel intervenant n’est pas compétent pour dispen- ser des soins autres que ceux généralement apportés par l’entourage familial de l’enfant ; il ne peut effectuer d’actes médicaux outrepas- sant les compétences reconnues par ses titres professionnels. tout acte médical sera effectué sous le contrôle et la responsabilité du médecin prescripteur.

Conditions médicales et administratives

le bénéficiaire devra justifier sa demande par un certificat médical indiquant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de l’en- fant.

Dans tous les cas, klesia saNte assistaNCe se réserve le droit d’effectuer le contact médical préalable au missionnement de l’intervenant et de réclamer au bénéficiaire le certificat médical (ou une photocopie).

le bénéficiaire devra communiquer à la per- sonne intervenant sur place, et à klesia saNte assistaNCe, les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, afin que les services d’assistance ou l’intervenant puissent le contacter si l’état de l’enfant l’exigeait ; il com- muniquera aussi les coordonnées des services d’urgence locaux.

l’intervenant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille.

Exclusions

La garantie « Garde d’Enfants Malades » ne s’applique pas dans les cas suivants :

• Dans le domaine médical : maladies chro- niques, maladies relevant de l’hospitalisation à domicile, hospitalisations prévisibles.

• Dans le temps : entre 19h00 et 8h00, ni les dimanche et jours fériés, ni pendant les repos hebdomadaires et congés légaux du bénéficiaire.

Remarque : le service « Garde d’Enfants mala- des » n’est pas conçu pour les convenances personnelles des bénéficiaires. Toute fraude, falsification ou faux témoignage entraîne auto- matiquement la nullité de cette garantie.

2.4.2. soutien pédagogique à domicile en cas d’immobilisation de plus de 15 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident :

Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre à partir du 16e jour d’absence scolaire à votre domicile afin d’assurer la conti- nuité du programme scolaire.

Nous organisons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 40 heures maxi- mum à raison de 3 heures de cours consécutifs minimum limitées à 3 semaines par événement.

toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.

Conditions d’application de cette garantie Nature de la garantie

la présente garantie a pour objet d’apporter une aide pédagogique à tout enfant fréquentant

l’école, depuis le cours préparatoire (11^e) jusqu’en classe de terminale des collèges, en cas de mala- die ou d’accident le retenant à son domicile.

Délai de mise en place

Dès réception de votre demande et du certificat médical, klesia saNte assistaNCe fera en sorte qu’un ou plusieurs « répétiteurs scolaires » se rendent à votre domicile dans un délai maxi- mum de 2 jours ouvrables.

Effets et durée de la garantie

la garantie prend effet au lendemain d’une période d’absence de 15 jours d’école consécu- tifs. elle s’applique pendant l’année scolaire en cours, sauf pendant les vacances scolaires défi- nies selon la zone géographique par le ministère de l’education Nationale.

Formalités nécessaires à la mise en œuvre de la garantie

Vous devrez fournir un certificat médical pré- cisant la nature de la maladie ou de l’accident atteignant l’enfant bénéficiaire de la garantie, attestant que cette maladie ou cet accident empêche l’enfant de se rendre en classe et pré- cisant la durée de l’immobilisation au domicile.

Déroulement de la prestation

les « répétiteurs scolaires » dispensent à l’enfant des cours, du niveau de sa classe, dans les matières suivantes : Français, anglais, allemand, espagnol, Histoire, Géographie, mathématiques, sciences naturelles, Physique, Chimie. ils sont autorisés à prendre contact avec l’instituteur ou les professeurs de l’enfant à propos du programme scolaire.

Exclusions

La garantie ne s’exerce pas :

• en cas de maladies et accidents (et leurs conséquences) antérieurs à la date d’effet de la présente garantie,

• en cas d’une maladie chronique ou d’une inca- pacité permanente de l’enfant,

• pour les frais engagés par le bénéficiaire relatifs à la prestation, objet de la garan- tie, sans l’accord préalable de KLESIA SANTE ASSISTANCE.

ArticlE 2.5 - en cas de décès d’un bénéficiaire

2.5.1. transport/rapatriement de corps (f/e) si le bénéficiaire décède au cours d’un dépla- cement à plus de 50 kilomètres de son domi-

cile, nous organisons et prenons en charge le transport du corps jusqu’au lieu des obsèques en France.

Nous prenons également en charge les frais nécessités par les soins de préparation et les aménagements spécifiques au transport, et participons aux frais de cercueil ou d’urne que la famille se procure auprès du prestataire de son choix jusqu’à concurrence de 765 € ttC.

les autres frais (notamment frais de cérémonie, inhumation) restent à la charge de la famille.

le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est de notre ressort exclusif, sauf en ce qui concerne le choix du cercueil.

2.5.2 Présence d’un proche en cas de décès du bénéficiaire (f/e)

si le bénéficiaire décède à plus de 50 km de son domicile, et si la présence d’un membre de la famille sur place est indispensable afin d’effec- tuer les démarches administratives consécutives au décès :

• nous organisons et prenons en charge le voyage aller/retour d’une personne désignée par la famille et résidant en France, par train 1^ère classe ou avion de ligne en classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre sur le lieu du décès ;

• nous prenons en charge le séjour de cette personne à l’hôtel (chambre et petit déjeu- ner) jusqu’à concurrence de 46 € ttC par nuit pendant 10 nuits maximum.

ARTICLE 2.6 - assistance au Quotidien 2.6.1. dialogue avec un médecin

en cas d’immobilisation au domicile à la suite d’une maladie ou d’un accident, vous pouvez, à tout moment, dialoguer avec notre service médical.

2.6.2. recherche de personnel médical Hors urgence médicale, nous pouvons vous venir en aide 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, sur simple appel téléphonique, dans les domaines suivants.

en dehors des heures et jours de consultation de votre médecin traitant habituel, nous recher- chons le médecin de garde ou le service médical proche de votre domicile ou de l’endroit où vous vous trouvez afin qu’il se rende auprès de vous.

Nous pouvons également rechercher une infir- mière ou des intervenants paramédicaux si leur intervention vous a été ordonnée sur prescrip- tion médicale.

Dans tous les cas, les honoraires du personnel médical ou du service médical restent à votre charge.

en cas d’urgence médicale, vous devez contac- ter les secours d’urgence, auxquels nous ne pouvons nous substituer.

2.6.3. recherche d’une ambulance ou d’un véhicule sanitaire léger

À votre demande, et en dehors d’urgence médi- cale, nous organisons votre transport, depuis votre domicile, en ambulance ou Véhicule sanitaire léger jusqu’au centre de soins ou d’examens de votre choix.

le coût du transport reste à votre charge.

2.6.4. livraison de médicaments

si vous ne pouvez aller chercher les médica- ments indispensables venant d’être prescrits par ordonnance en urgence, et qu’aucune personne de votre entourage ne peut s’en charger, nous envoyons un prestataire à votre domicile pour prendre possession de l’ordonnance et recher- cher les médicaments à la pharmacie de votre choix, ou à défaut à la pharmacie la plus proche, ou à la pharmacie de garde.

le coût des médicaments reste à votre charge.

2.6.5. analyse de devis dentaire et optique Nous vous fournissons un avis sur le devis proposé par votre praticien en fonction des éléments décrits sur ce dernier, et notamment : Pour le devis dentaire :

la description précise du montage prothétique dentaire (nombre et numéro des dents concer- nées, types d’actes effectués, matériels utilisés, compléments utilisés : inlay, onlay…) ;

Pour le devis optique :

la description précise du défaut visuel et de la correction proposée (nombre de dioptries, cylindre…), en faisant éventuellement intervenir l’un de nos praticiens référents.

Nous vous donnons une indication par téléphone quant au prix proposé prenant en compte la ville d’exercice du praticien, la description de la prestation proposée, notamment au niveau des matériels utilisés ou de leur traitement.

si le prix proposé sur le devis est supérieur à la fourchette régionale en France métropolitaine déterminée par nos services, vous avez alors la possibilité de nous demander d’entrer en contact avec votre praticien afin d’essayer de négocier une éventuelle réduction du prix indi- qué.

3

informations

ArticlE 3.1 - informations vie Quotidienne & décès

sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h00, nous recherchons et communiquons les infor- mations à caractère documentaire destinées à orienter vos démarches administratives, juri- diques, sociales ou pratiques, exclusivement d’ordre privé concernant :

3.1.1. la vie quotidienne

Famille, mariage, divorce, succession, habitation, logement, justice, travail, impôts, fiscalité, assu- rances sociales, allocations, retraites, consomma- tion, vie privée, formalités, cartes, permis, ensei - gnement (scolarité), formation, service publics.

3.1.2. le décès

afin de vous aider à prévoir ou à organiser des obsèques, nous pouvons vous communiquer des informations dans les domaines suivants : Choix de la sépulture :

• l’inhumation dans un cimetière communal ou dans un autre lieu,

• les concessions :

– caveaux, fosses, monuments funéraires, pierres tombales,

• l’exhumation : collective, individuelle, l’opéra- tion d’exhumation, la ré-inhumation,

• la crémation ou l’incinération.

De La Déclaration De Décès Aux Obsèques :

• Formalités administratives :

• décision des funérailles,

• modification du corps,

• les transports de corps avant et après mise en bière, personne décédée à l’étranger,

• les domiciles provisoires,

• le service des Pompes Funèbres,

• les formalités fiscales : – déclaration des revenus, – déclaration de succession,

• conséquences pratiques du décès (argent liquide, comptes bancaires, livrets, coffres, logement, véhicule automobile…),

• coût des obsèques (dépenses obligatoires, prestations complémentaires, transports de corps…),

• comment payer les frais d’obsèques.

le rèGlement de la succession :

• démarche notariale,

• les premières mesures à prendre,

• démarches auprès des organismes sociaux,

• accepter ou non la succession.

Nota

Ces informations constituent des renseigne- ments à caractère documentaire visés à l’article 66.1 de la loi modifiée du 31 décembre 1971.

il ne peut en aucun cas s’agir de consultation juridique.

selon les cas, nous orienterons les bénéficiaires vers les catégories d’organismes ou de profes- sionnels susceptibles de lui répondre. Nous ne pouvons en aucun cas être tenus responsables ni de l’interprétation, ni de l’utilisation par le bénéficiaire des informations communiquées.

ArticlE 3.2 - information santé

sur simple appel téléphonique de 9h00 à 19h00, nous recherchons et communiquons les infor- mations à caractère documentaire exclusive- ment d’ordre privé concernant :

information médecine générale.

Vous êtes confronté à un problème de santé relevant de la médecine générale, nous nous tenons à votre disposition pour :

• vous donner des informations objectives à carac tère documentaire,

• vous fournir, en fonction de nos bases de données et des disponibilités locales, les coor- données d’établissements de soins de proxi- mité agrées comme hôpital dans le pays où ils sont situés, ainsi que de praticiens légalement diplômés et reconnus par les lois du pays dans lequel ils exercent.

les informations médicales fournies dans le cadre de ce service sont des informations à caractère encyclopédique, non personnalisées.

en aucun cas, ces informations ne peuvent servir à établir un diagnostic ou un traitement médical, ni à apprécier un traitement médical en cours.

elles ne remplaceront jamais la consultation d’un médecin. au contraire, ces informations pourront aider le souscripteur à préparer ses contacts avec le monde médical et à gérer son capital santé (consultation, vaccination, entrée dans une maladie, adresses de médecins et de centres de soins…).

4

en cas de maladie grave, décès d’un proche, divorce, perte d’emploi…

ArticlE 4.1 - écoute et accomPaGnement social

Notre service écoute et accompagnement a pour vocation d’apporter par téléphone une assistance technique et éventuellement psychologique aux personnes qui rencontrent des difficultés d’ordre familial, professionnel, juridique, administratif, financier à la suite d’une maladie grave, du décès d’un proche, d’un divorce ou d’une perte d’emploi.

Vous pouvez contacter par téléphone notre assistante sociale qui se tient à votre disposition du lundi au samedi de 9h00 à 18h00 pour :

– vous écouter,

– analyser votre demande, – vous informer,

– vous conseiller, – vous orienter,

– vous aider à la résolution des difficultés exposées,

– vous faciliter les démarches.

Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d’assistance par téléphone.

si une réponse ne peut être apportée immé- diatement par notre assistante sociale, nous effectuons les recherches nécessaires et vous rappelons dans les meilleurs délais.

selon les cas, nous vous orienterons vers les catégories d’organismes ou de professionnels susceptibles de vous répondre.

5

dispositions générales

ArticlE 5.1 - eXclusions

Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d’urgence.

Sont exclus :

• les affections bénignes ne justifiant pas une immobilisation au domicile,

• les frais engagés sans notre accord préalable ou non prévus par la présente convention,

• toute situation consécutive à l’usage de médicaments non ordonnés médi- calement, de drogue, de stupéfiants, de produits assimilés et de l’usage abusif d’alcool,

• les hospitalisations prévues ou prévisibles,

• les conséquences d’actes intentionnels de la part des bénéficiaires ou les conséquences d’actes dolosifs,

• les maladies ou blessures préexistantes dia- gnostiquées et/ou traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les 6 mois précé- dents la demande d’assistance,

• les frais de cure thermale,

• les interventions à caractère esthétique,

• les maladies et accidents (et leurs consé- quences) antérieurs à la date d’effet du contrat,

• la maladie chronique, la maladie relevant de l’hospitalisation à domicile ou d’une inca- pacité permanente de l’enfant.

ArticlE 5.2 - circonstances eXcePtionnelles

Le fait de grève ne constitue pas une raison de déclenchement de nos services et ne peut donner lieu à aucun remboursement.

Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements :

• à l’exécution des prestations dues à des évé- nements tels que : guerre civile ou étrangère, instabilité politique notoire, émeutes, actes de terrorisme, mouvements populaires, repré- sailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens que celle-ci soit nomi- native ou générale, grèves, explosions, catas- trophes naturelles, désintégration du noyau atomique ou autre cas de force majeure,

• ni retard dans l’exécution résultant des mêmes causes.

ArticlE 5.3 - subroGation

Conformément à l’article l.121-12 du Code des assurances, nous sommes subrogés à concur- rence des indemnités payées et des services fournis par nous dans les droits et actions du bénéficiaire ou de son représentant contre toute personne responsable des faits ayant motivé notre intervention.