Pour obtenir le règlement de ses prestations, l’assuré doit transmettre à la mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de pres-tations accompagnée des pièces mentionnées ci-après.
s’il s’agit d’un accident, la mutuelle peut deman-der à l’assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins.
a - concernant les Prestations
• les décomptes originaux de remboursement de la sécurité sociale (si l’assuré n’opte pas pour la télétransmission),
• les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés),
pour les lentilles : photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles,
• pour la cure thermale : factures détaillées avec les frais d’hébergement, de transport, de soins et d’honoraires des médecins,
• pour la prime de naissance : un extrait d’acte de naissance,
• pour l’adoption plénière : un certificat d’adop-tion plénière,
• éventuellement les décomptes de rembourse-ment de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.),
• tout document complémentaire éventuelle-ment nécessaire à la mutuelle pour régler la prestation.
b - concernant les bénéficiaires
Chaque année, l’assuré devra adresser à la mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants :
• une attestation sur l’honneur et un justifica-tif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l’assuré ou ses enfants à charge en application de l’article l.313.3 du Code de la sécurité sociale,
• une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du tribunal d’instance du domicile de l’assuré ou un extrait d’acte de naissance sur lequel figure la mention du PaCs et un justificatif de domicile commun.
• un certificat de scolarité délivré par l’établis-sement d’enseignement indiquant les dates de début et de fin d’études,
• pour les étudiants, une attestation d’affilia-tion au régime de base de protecd’affilia-tion sociale concerné,
• une copie du contrat de travail ou d’apprentis-sage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus.
tout changement de situation de famille doit être signalé à la mutuelle, de même que les changements d’adresse, de compte bancaire (envoi d’un nouveau RiB indispensable), chan-gement de bureau payeur de sécurité sociale.
anneXe 1
notice d’information du contrat klesia santé assistance enregistré sous le numéro k94
la présente annexe constitue la notice d’infor-mation du contrat klesia saNte assistaNCe souscrit par klesia mutuelle auprès de la sa euROP assistaNCe société anonyme au capi-tal de 23 601 857 € entreprise régie par le Code des assurances - RCs Nanterre 451 366 405 et dont le siège social se trouve 1 Promenade de la Bonnette - 92230 GeNNeVillieRs.
elle détermine les prestations d’assistance qui sont garanties et mises en œuvre par euROP assistaNCe, au profit des assurés du contrat
« klesia Pass » en frais de santé assuré par klesia mutuelle.
Dans le texte qui suit :
– les termes « nous » et « klesia saNte assistaNCe » désignent euROP assistaNCe,
– le terme « vous » désigne les « bénéficiaires ».
rèGles à observer imPérativement en cas d’assistance :
Pour nous permettre d’intervenir, il est néces-saire:
– de nous joindre sans attendre par télé-phone, par télécopie ou par télex,
– d’obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou d’engager toute dépense,
– de vous conformer aux solutions que nous préconisons,
– de nous fournir tous les justificatifs origi-naux des dépenses dont le remboursement est demandé.
en cas de fausse déclaration, klesia saNte assistaNCe se réserve le droit de prendre toutes dispositions relatives à ses obligations pour les contrats en cours et, le cas échéant, d’en refuser le remboursement.
les prestations ne peuvent être déclen-chées qu’avec l’accord préalable d’euROP assistaNCe. les bénéficiaires devront se conformer aux solutions préconisées par euROP assistaNCe et lui fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le remboursement est demandé.
toute dépense engagée sans cet accord ne don-nera lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.
1
définitions et domaine d’application de la garantie
ArticlE 1.1 - bénéficiaires
• l’assuré affilié à un contrat « frais de santé »;
• et, sous, réserve qu’ils bénéficient du contrat frais de santé :
– son conjoint ou à défaut son concubin ou la personne avec laquelle il est lié par un Pacte Civil de solidarité, et vivant sous le même toit,
– leurs enfants de moins de 28 ans.
ArticlE 1.2 - domicile
le lieu de résidence principale et habituelle.
il doit être situé en France. l’assuré doit en outre relever d’un régime obligatoire d’assu-rance français.
ArticlE 1.3 - accident
toute atteinte corporelle non intentionnelle portée au bénéficiaire résultant de l’action sou-daine et imprévisible d’une cause extérieure.
ArticlE 1.4 - HosPitalisation imPrévue toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24 heures en hôpital ou clinique, consécutive à une maladie ou à un accident et dont la surve-nance n’était pas connue du bénéficiaire 5 jours avant son déclenchement.
ArticlE 1.5 - couverture GéoGraPHiQue la présente convention s’applique en France au domicile garanti.
ArticlE 1.6 - validité de la Garantie la validité de la garantie « assistance » est liée à la validité du contrat « frais de santé » klesia Pass. la garantie d’assistance prend effet à la date d’effet du contrat « frais de santé » klesia Pass dont elle est une garantie en inclusion. elle arrive à échéance, elle est renouvelée, annulée, suspendue ou résiliée à la même date et dans les mêmes conditions que le contrat « frais de santé ».
ArticlE 1.7 - maladie
toute altération soudaine et imprévisible de la santé médicalement constatée entraînant une hospitalisation dans un établissement public ou privé, ou une immobilisation au domicile.
2
assistance à domicile
ArticlE 2.1 - en cas d’HosPitalisation imPrévue inférieure a 2 Jours, d’immobilisation au domicile suPérieure à 5 Jours ou en cas de décès d’un bénéficiaire à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine 2.1.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans
si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :
• soit le transfert de vos enfants chez un proche : – Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche.
– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.
• soit la garde de vos enfants à domicile : – Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.
la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est acces-sible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.
– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.
• soit le déplacement d’un proche :
– Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
– Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisa-tion ou le décès du bénéficiaire.
2.1.2. transfert ou garde à domicile des ascen-dants ou des personnes dépendantes
si personne ne peut assurer la garde de vos ascendants ou des personne dépendantes rési-dant chez vous, nous organisons et prenons en charge :
• soit leur transfert chez un proche :
– Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir les cher-cher à votre domicile et les conduire chez un proche.
– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des ascendants ou des personnes dépendantes ainsi que celui d’un accompagnant.
• soit la garde à domicile :
– Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.
la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des bénéficiaires. le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum.
– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et ache-miner le prestataire.
• soit le déplacement d’un proche :
– Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir les garder à votre domicile.
– Cette garantie est mise en œuvre dans le mois suivant l’hospitalisation, l’immobilisa-tion du bénéficiaire.
Dès que vous subissez une hospitalisation imprévue, vous pouvez bénéficier des presta-tions énon-cées ci-dessus. Si la durée de cette hospitalisation imprévue dépasse 2 jours, vous pouvez bénéficier en plus des dispositions pré-vues aux points 2-2-1 et 2-2-2.
ArticlE 2.2 - en cas d’HosPitalisation imPrévue suPérieure à 2 Jours ou, d’immobilisation au domicile suPérieure à 5 Jours ou en cas de décès d’un bénéficiaire à la suite d’un accident ou d’une maladie soudaine 2.2.1. Présence d’un proche au chevet du béné-ficiaire
Vous êtes hospitalisé pendant plus de 2 jours ou immobilisé à votre domicile pendant plus de 5 jours, nous organisons et prenons en charge les frais de transport aller/retour d’un proche que vous avez désigné, par train en 1ère classe ou par avion de ligne en classe économique depuis son domicile en France, pour qu’il se rende auprès de vous.
Nous prenons également les frais d’héberge-ment de cette personne à concurrence de 50 € ttC par nuit (nuitée et petit-déjeuner), pendant 2 nuits maximum.
2.2.2. aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et pre-nons en charge ses frais de présence à concur-rence de 20 heures maximum :
• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile ou pendant l’immobilisation à domicile du bénéficiaire,
• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.
toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domi-cile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.
2.2.3. transfert des animaux de compagnie (chiens, chats)
si personne ne peut assurer la garde de vos animaux de compagnie, nous organisons et pre-nons en charge :
• soit de rechercher l’établissement de garde pour animaux le plus proche de votre domicile, et d’organiser le transport de vos animaux de compagnie (chiens, chats) dans cet établisse-ment, pendant 10 jours maximum (pas de prise en charge des frais de garde),
• soit d’organiser le transport du ou des animaux chez une personne de votre choix résidant en
France métropolitaine dans un rayon de 50 kilomètres de votre domicile (pas de prise en charge des frais de garde).
Cette prestation d’assistance est soumise aux conditions de transport, d’accueil et d’héberge-ment exigées par les prestataires et chenils que nous sollicitons (vaccination à jour, caution).
elle sera rendue sous réserve que vous ou toute personne autorisée par vous-même, puissiez accueillir le prestataire sollicité afin de lui confier le ou les animaux.
2.2.4. transmission de messages urgents À la demande d’un bénéficiaire, si ce dernier est dans l’impossibilité de joindre sa famille en France, nous pourrons transmettre à cette der-nière, à l’heure et au jour choisi, les messages urgents qu’il nous confiera, communiqué par téléphone à un numéro exclusivement réservé à cet usage : 33.1.41.85.81.13
seul ce numéro, qui ne permet pas l’usage du PCV, peut enregistrer vos messages, dont le contenu qui ne saurait en aucun cas engager notre responsabilité, est soumis à la législa-tion française, notamment en matière pénale et administrative. le non respect de cette législa-tion peut entraîner le refus de communiquer ce message.
ArticlE 2.3 - en cas de séJour ProlonGé suPérieur à 8 Jours en maternité 2.3.1. transfert ou garde à domicile des enfants de moins de 16 ans
si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans, nous organisons et prenons en charge :
• soit le transfert de vos enfants chez un proche : – Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile et les conduire chez un proche.
– Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.
• soit la garde à domicile de vos enfants : – Nous prenons en charge la présence d’une aide-familiale pendant 20 heures maximum.
la personne que nous enverrons à votre domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est
acces-sible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour mini-mum et de 10 heures maximini-mum.
– toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et ache-miner le prestataire.
• soit le déplacement d’ un proche :
– Nous prenons en charge le voyage aller/
retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou à monaco, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
• soit la conduite à l’école de vos enfants : – Nous organisons et prenons en charge la conduite des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km.
2.3.2. aide-ménagère
Nous recherchons une aide-ménagère pour vous aider dans les tâches quotidiennes et pre-nons en charge ses frais de présence à concur-rence de 20 heures maximum :
• soit pendant l’hospitalisation pour venir en aide aux autres membres de la famille restés seuls au domicile,
• soit à votre retour au domicile, pour vous venir en aide durant votre convalescence dans la limite de 30 jours à compter de la date de votre retour d’hospitalisation.
toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouver-ture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.
ArticlE 2.4 - en cas de maladie soudaine ou d’accident d’un enfant bénéficiaire de moins de 16 ans
2.4.1. Garde d’enfant malade
en cas d’immobilisation de plus de 2 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident, nous organisons et prenons en charge pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile :
soit le déplacement d’un proche :
Nous prenons en charge le voyage aller/ retour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France
métro-politaine ou à monaco pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre domicile.
soit la présence d’une personne compétente et qualifiée pendant 20 heures maximum : la personne que nous enverrons au domicile de l’enfant bénéficiaire prendra et quittera ses fonctions en présence des parents. le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 heures et 19 heures, à raison de 4 heures par jour mini-mum et de 10 heures maximini-mum par jour.
Conditions d’application de cette garantie Permanence des heures de service
le service « Garde d’enfants malades » fonc-tionne du lundi au vendredi, de 8h00 à 19h00.
toutefois, le bénéficiaire peut joindre klesia saNte assistaNCe 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin de formuler sa demande.
Délais de mise en place
Dès réception de l’appel du bénéficiaire, après la visite du médecin traitant, klesia saNte assistaNCe met tout en œuvre, sauf cas de force majeure, afin que l’intervenant soit au domicile le plus rapidement possible. toutefois, klesia saNte assistaNCe se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service, afin de recher-cher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant.
Exécution du service
l’organisation des prestations « Garde d’enfants malades » sont du ressort exclusif de klesia saNte assistaNCe. en conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée. les garanties s’appliquent sous réserve que l’enfant ait reçu la visite pré-alable de son médecin traitant. le personnel intervenant n’est pas compétent pour dispen-ser des soins autres que ceux généralement apportés par l’entourage familial de l’enfant ; il ne peut effectuer d’actes médicaux outrepas-sant les compétences reconnues par ses titres professionnels. tout acte médical sera effectué sous le contrôle et la responsabilité du médecin prescripteur.
Conditions médicales et administratives
le bénéficiaire devra justifier sa demande par un certificat médical indiquant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de l’en-fant.
Dans tous les cas, klesia saNte assistaNCe se réserve le droit d’effectuer le contact médical préalable au missionnement de l’intervenant et de réclamer au bénéficiaire le certificat médical (ou une photocopie).
le bénéficiaire devra communiquer à la per-sonne intervenant sur place, et à klesia saNte assistaNCe, les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, afin que les services d’assistance ou l’intervenant puissent le contacter si l’état de l’enfant l’exigeait ; il com-muniquera aussi les coordonnées des services d’urgence locaux.
l’intervenant prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille.
Exclusions
La garantie « Garde d’Enfants Malades » ne s’applique pas dans les cas suivants :
• Dans le domaine médical : maladies chro-niques, maladies relevant de l’hospitalisation à domicile, hospitalisations prévisibles.
• Dans le temps : entre 19h00 et 8h00, ni les dimanche et jours fériés, ni pendant les repos hebdomadaires et congés légaux du bénéficiaire.
Remarque : le service « Garde d’Enfants mala-des » n’est pas conçu pour les convenances personnelles des bénéficiaires. Toute fraude, falsification ou faux témoignage entraîne auto-matiquement la nullité de cette garantie.
2.4.2. soutien pédagogique à domicile en cas d’immobilisation de plus de 15 jours d’un enfant bénéficiaire au domicile, à la suite d’une maladie ou d’un accident :
Nous recherchons un ou plusieurs enseignants pour se rendre à partir du 16e jour d’absence scolaire à votre domicile afin d’assurer la conti-nuité du programme scolaire.
Nous organisons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 40 heures maxi-mum à raison de 3 heures de cours consécutifs minimum limitées à 3 semaines par événement.
toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à domicile, entre 8 heures et 19 heures, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.
Conditions d’application de cette garantie Nature de la garantie
la présente garantie a pour objet d’apporter une aide pédagogique à tout enfant fréquentant
l’école, depuis le cours préparatoire (11e) jusqu’en classe de terminale des collèges, en cas de mala-die ou d’accident le retenant à son domicile.
Délai de mise en place
Dès réception de votre demande et du certificat médical, klesia saNte assistaNCe fera en sorte qu’un ou plusieurs « répétiteurs scolaires » se rendent à votre domicile dans un délai maxi-mum de 2 jours ouvrables.
Effets et durée de la garantie
la garantie prend effet au lendemain d’une période d’absence de 15 jours d’école consécu-tifs. elle s’applique pendant l’année scolaire en cours, sauf pendant les vacances scolaires défi-nies selon la zone géographique par le ministère
la garantie prend effet au lendemain d’une période d’absence de 15 jours d’école consécu-tifs. elle s’applique pendant l’année scolaire en cours, sauf pendant les vacances scolaires défi-nies selon la zone géographique par le ministère