Année 2018/2019 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Antoine NAJI
Né le 30/08/1990 à Langon (33)
Validation de la pupillométrie pour le monitorage de la nociception en chirurgie cardiaque lors de la période de circulation extracorporelle : étude observationnelle DOLOCEC
Présentée et soutenue publiquement le vendredi 25 octobre devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur Francis REMÉRAND, Anesthésiologie et Réanimation, Faculté de Médecine – Tours
Membres du Jury :
Professeur Michel AUPART, Chirurgie Thoracique – Cardiaque – Vasculaire, Faculté de Médecine – Tours
Professeur Marc LAFFON, Anesthésiologie et Réanimation, Faculté de Médecine – Tours Docteur Marc-Antoine MAY, Anesthésiologie et Réanimation, PH, Faculté de Médecine – Tours
Directeur de thèse : Docteur Fabien ESPITALIER, Anesthésiologie et réanimation, PH,
Faculté de Médecine – Tours
Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 1 01/09/2019 / 4 UNIVERSITE DE TOURS
F
FAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS DOYEN
Pr Patrice DIOT VICE-DOYEN Pr Henri MARRET
ASSESSEURS
Pr Denis ANGOULVANT,
Pédagogie
Pr Mathias BUCHLER,Relations internationales
Pr Theodora BEJAN-ANGOULVANT,
Moyens – relations avec l’Université
Pr Clarisse DIBAO-DINA,Médecine générale
Pr François MAILLOT,
Formation Médicale Continue
Pr Patrick VOURC’H,Recherche
RESPONSABLE ADMINISTRATIVE Mme Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES
Pr Emile ARON (†) –1962-1966
Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962Pr Georges DESBUQUOIS (†) -
1966-1972
Pr André GOUAZE -1972-1994
Pr Jean-Claude ROLLAND –1994-2004
Pr Dominique PERROTIN –
2004-2014 PROFESSEURS EMERITES
Pr Daniel ALISON Pr Philippe ARBEILLE Pr Catherine BARTHELEMY
Pr GillesBODY Pr JacquesCHANDENIER
Pr Alain CHANTEPIE Pr Pierre COSNAY Pr Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Pr. DominiqueGOGA Pr Alain GOUDEAU Pr Anne-MarieLEHR-DRYLEWICZ
Pr Gérard LORETTE Pr Roland QUENTIN
PrElieSALIBA
PROFESSEURS HONORAIRES
P.ANTHONIOZ –A.AUDURIER –A.AUTRET –P.BAGROS –P.BARDOS –J.L.BAULIEU –C.BERGER –JC.BESNARD – P.BEUTTER – C.BONNARD – P.BONNET –P. BOUGNOUX – P.BURDIN – L.CASTELLANI – B.CHARBONNIER –P.
CHOUTET –T.CONSTANS –C.COUET –L. DE LA LANDE DE CALAN –J.P.FAUCHIER –F.FETISSOF –J.FUSCIARDI – P.GAILLARD –G.GINIES –A.GOUAZE –J.L.GUILMOT –N.HUTEN –M.JAN –J.P.LAMAGNERE –F.LAMISSE –Y.
LANSON –O.LE FLOCH –Y.LEBRANCHU –E.LECA –P.LECOMTE –E.LEMARIE –G.LEROY –M.MARCHAND –C.
MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P.MUH – J. MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P.
RAYNAUD –D. RICHARD-LENOBLE –A. ROBIER –J.C.ROLLAND – D.ROYERE - A.SAINDELLE –J.J. SANTINI – D.
SAUVAGE –D.SIRINELLI –B.TOUMIEUX –J.WEILL
Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 2
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... CardiologieAUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
BAKHOS David ... Oto-rhino-laryngologie BALLON Nicolas ... Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle ... Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ... Immunologie
BEJAN-ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie clinique BERNARD Anne ... Cardiologie
BERNARD Louis ... Maladies infectieuses et maladies tropicales BLANCHARD-LAUMONNIER Emmanuelle .... Biologie cellulaire
BLASCO Hélène ... Biochimie et biologie moléculaire BONNET-BRILHAULT Frédérique ... Physiologie
BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et imagerie médicale
BRUYERE Franck ... Urologie BUCHLER Matthias ... Néphrologie
CALAIS Gilles ... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ... Psychiatrie d’adultes COLOMBAT Philippe ... Hématologie, transfusion CORCIA Philippe ... Neurologie
COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et imagerie médicale DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie
DEQUIN Pierre-François... Thérapeutique
DESOUBEAUX Guillaume... Parasitologie et mycologie DESTRIEUX Christophe ... Anatomie
DIOT Patrice ... Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ... Endocrinologie, diabétologie, et nutrition DUMONT Pascal ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ... Psychiatrie adultes
EHRMANN Stephan ... Réanimation FAUCHIER Laurent ... Cardiologie
FAVARD Luc ... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUGERE Bertrand ... Gériatrie
FOUQUET Bernard ... Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ... Neurochirurgie
FROMONT-HANKARD Gaëlle ... Anatomie & cytologie pathologiques GAUDY-GRAFFIN Catherine ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ... Rhumatologie
GRUEL Yves ... Hématologie, transfusion
GUERIF Fabrice ... Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUYETANT Serge ... Anatomie et cytologie pathologiques
GYAN Emmanuel ... Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ... Urologie
HALIMI Jean-Michel ... Thérapeutique HANKARD Régis... Pédiatrie
HERAULT Olivier ... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ... Radiologie et imagerie médicale HOURIOUX Christophe ... Biologie cellulaire
LABARTHE François ... Pédiatrie
LAFFON Marc ... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert ... Chirurgie infantile
LARIBI Saïd ... Médecine d’urgence LARTIGUE Marie-Frédérique ... Bactériologie-virologie
LAURE Boris ... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LECOMTE Thierry ... Gastroentérologie, hépatologie
LESCANNE Emmanuel ... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ... Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent ... Dermato-vénéréologie MAILLOT François ... Médecine interne MARCHAND-ADAM Sylvain ... Pneumologie
MARRET Henri ... Gynécologie-obstétrique
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MARUANI Annabel ... Dermatologie-vénéréologie
MEREGHETTI Laurent ... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MITANCHEZ Delphine ... Pédiatrie
MORINIERE Sylvain ... Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa ... Gastro-entérologie MULLEMAN Denis ... Rhumatologie ODENT Thierry ... Chirurgie infantile OUAISSI Mehdi ... Chirurgie digestive OULDAMER Lobna ... Gynécologie-obstétrique
PAINTAUD Gilles ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ... Biophysique et médecine nucléaire
PERROTIN Dominique ... Réanimation médicale, médecine d’urgence PERROTIN Franck ... Gynécologie-obstétrique
PISELLA Pierre-Jean ... Ophtalmologie PLANTIER Laurent ... Physiologie
REMERAND Francis ... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ... Biologie cellulaire
ROSSET Philippe ... Chirurgie orthopédique et traumatologique RUSCH Emmanuel ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention SAINT-MARTIN Pauline ... Médecine légale et droit de la santé
SALAME Ephrem ... Chirurgie digestive SAMIMI Mahtab ... Dermatologie-vénéréologie SANTIAGO-RIBEIRO Maria ... Biophysique et médecine nucléaire THOMAS-CASTELNAU Pierre ... Pédiatrie
TOUTAIN Annick ... Génétique
VAILLANT Loïc ... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ... Anatomie
VOURC’H Patrick ... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ... Immunologie
PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
DIBAO-DINA ClarisseLEBEAU Jean-Pierre
PROFESSEURS ASSOCIES
MALLET Donatien ... Soins palliatifs POTIER Alain ... Médecine Générale ROBERT Jean ... Médecine Générale
PROFESSEUR CERTIFIE DU 2
NDDEGRE
MC CARTHY Catherine ... AnglaisMAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
BARBIER Louise... Chirurgie digestiveBERHOUET Julien ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNAULT Paul ... Psychiatrie d’adultes, addictologie
CAILLE Agnès ... Biostat., informatique médical et technologies de communication CLEMENTY Nicolas ... Cardiologie
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DOMELIER Anne-Sophie ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ... Biophysique et médecine nucléaire
ELKRIEF Laure ... Hépatologie – gastroentérologie FAVRAIS Géraldine ... Pédiatrie
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ... Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe ... Néphrologie
GOUILLEUX Valérie... Immunologie GUILLON Antoine ... Réanimation
GUILLON-GRAMMATICO Leslie ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ... Immunologie
Faculté de Médecine – 10, boulevard Tonnellé – CS 73223 – 37032 TOURS Cedex 1 – Tél : 02.47.36.66.00 – www.med.univ-tours.fr 4
IVANES Fabrice ... Physiologie
LE GUELLEC Chantal ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique LEFORT Bruno ... Pédiatrie
LEGRAS Antoine... Chirurgie thoracique LEMAIGNEN Adrien ... Maladies infectieuses
MACHET Marie-Christine ... Anatomie et cytologie pathologiques MOREL Baptiste ... Radiologie pédiatrique
PIVER Éric ... Biochimie et biologie moléculaire REROLLE Camille ... Médecine légale
ROUMY Jérôme ... Biophysique et médecine nucléaire SAUTENET Bénédicte ... Thérapeutique
TERNANT David ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique VUILLAUME-WINTER Marie-Laure ... Génétique
ZEMMOURA Ilyess ... Neurochirurgie
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ... Neurosciences BOREL Stéphanie ... OrthophonieNICOGLOU Antonine ... Philosophie – histoire des sciences et des techniques PATIENT Romuald... Biologie cellulaire
RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES
RUIZ Christophe ... Médecine Générale SAMKO Boris ... Médecine Générale
CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7001 GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 1253 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1259 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7001 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1253
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’OrthophonieDELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier Pour l’Ecole d’Orthoptie
MAJZOUB Samuel... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
REMERCIEMENTS
Au président du jury,
Monsieur le Professeur Francis REMÉRAND, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier
Service d’Anesthésie Réanimation Monsieur le Professeur,
Vous me faites l’honneur de présider cette thèse et de juger mon travail.
Je vous en remercie infiniment.
Merci pour votre enseignement tout au long de mon internat.
Trouvez ici l’expression de ma reconnaissance et de mon estime.
A mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Fabien ESPITALIER, Praticien Hospitalier
Service d’Anesthésie Réanimation
Je te suis profondément reconnaissant de m’avoir proposé ce travail et de m’avoir encadré tout au long. J’ai aimé travailler avec toi et j’espère que cette collaboration
continuera sur ce projet comme sur d’autres.
Je te remercie pour ta disponibilité ainsi que pour tes connaissances, ton aide m’aura été très précieuse.
Sois assuré de mon profond respect et de mon amitié.
Aux membres du jury
Monsieur le Professeur Michel AUPART Professeur des Universités, Praticien Hospitalier Service de Chirurgie Thoracique – Cardiaque – Vasculaire
Monsieur le Professeur,
Vous me faites l’honneur de participer à mon jury de thèse et d’évaluer mon travail.
Merci de votre présence et de votre expertise.
Je vous prie de trouver ici l’expression de mon respect profond et sincère.
Jamais je n’aurais pensé rencontrer un Professeur adepte de Marx.
Merci de m’avoir fait découvrir son œuvre, Je parle évidemment de Groucho.
Trouvez ici l’expression de ma reconnaissance et de mon estime.
Aux membres du jury
Monsieur le Professeur Marc LAFFON, Professeur des Universités, Praticien Hospitalier
Service d’Anesthésie Réanimation
Je vous remercie de me faire l’honneur de juger cette thèse.
Merci pour votre dynamisme et tout ce que vous m’avez appris au bloc opératoire et en dehors.
Trouvez ici l’expression de ma reconnaissance et de mon estime.
Aux membres du jury
Monsieur le Docteur Marc-Antoine MAY Praticien Hospitalier
Service d’Anesthésie Réanimation
Je te remercie d’avoir accepté de participer à mon jury de thèse, de toujours avoir été disponible et de m’avoir prodigué de précieux conseils.
Trouve ici l’assurance de ma reconnaissance et de mon profond respect.
À l’équipe d’anesthésie du CHR d’Orléans (médecins, infirmières et aides-soignants): merci à vous de m’avoir accueilli à mes débuts, au Dr MFAM, au Dr AIGRET pour m’avoir donné mon premier cours sur l’anesthésie balancée dès le premier jour, au Dr HOCHE pour m’avoir initié à l’ALR.
À l’équipe de la maternité d’Orléans (infirmières, aides-soignantes, sages femmes et médecins). Rémi, Isabelle, Jean Marc, merci de m’avoir enseigné l’anesthésie obstétricale, je suis ravi d’avoir travaillé et beaucoup appris à vos côtés. Didier, merci pour tout, de ton savoir transmis à ta franchise.
À l’équipe du service de réanimation chirurgicale et USC de Trousseau (infirmières, aides-soignantes et médecins). À Benco, pour ton enseignement et ton amitié, Édouard (j’espère que tu penses à mettre de la crème solaire) et à Anne-Cha merci pour ta gentillesse et ton enseignement (un jour je marcherai vers toi pieds nus). À Matthias, pour toutes nos discussions de voyage, de moto, de géo ou de socio.
À l’équipe du service de réanimation chirurgicale du CHRO (infirmières, aides-soignantes et médecins): Khalid merci pour ta pédagogie, ton enthousiasme et merci d’avoir supporté les « 3 pires internes » de l’histoire.
À l’équipe du service de réanimation de Bretonneau (infirmières, aides-soignantes et médecins). Au Dr Annick LEGRAS pour votre enseignement et votre patience. À toute l’équipe pour ces journées et ces gardes faites dans la bonne humeur, avec cette lumière qui ne s’est jamais éteinte.
À l’équipe du service de chirurgie cardiaque et de réanimation CCV (infirmières, aides-soignantes, perfusionnistes, IADE et médecins). Merci d’avoir permis et faciliter la réalisation de cette étude.
Christian, merci pour ta patience et ton enseignement. Marie-Pierre merci pour les super les cookies. À toute l’équipe. Et je rajouterai : Salut Fred !
À l’équipe d’Anesthésie OTV, Digestive et PMF : Michel, Claude, Yvan, Lionel, Stéphanie, Ghada, Vincent, Guy, Amélie, Raphaël, Anne, Jean Louis, Annie-France, Agnès, Louis-Marie…
À l’équipe d’Anesthésie de Bretonneau : Wajih, Luc, Hervé, Yvonne, Jean-Marc, Emmanuel, Anne, Charles. Et merci à Djil, Éric et MAB.
À l’équipe d’anesthésie de Clocheville (infirmières, IADE, aides-soignantes et médecins).
À toute l’équipe d’IADE de 12 heures de Trousseau : François, Romain, Brigitte, Françoise, Laëtitia, Dimitri, Christelle (toujours à fond et avec le sourire), Priscilla (tu m’as connu bébé interne et moi bébé IADE, ça ne s’oublie pas)… Merci de votre bonne humeur, ça fait PRESQUE adorer les gardes.
À toute l’équipe d’IADE de Trousseau : Xavier, Stéphane, Pierre, Christophe (en plus tu as sauvé ce travail et beaucoup de souvenirs !), Christine, Laurence (la « voyageuse », pour ta folie, dit-il) et de Bretonneau : Francine, Patricia, Sylvie, Valérie, Katia, Aurélie, Cathie, Perle, Noémie ( la couturière/
permacultrice/IADE ), Véro (que j’ai abandonné sur une méatotomie à cet instant même pour écrire cette ligne), Sandrine (ma préférée), Guillaume, Romain, Fabien, Pascal …
À tous les aides-soignants, IDE et IBODES des blocs de Trousseau et Bretonneau: Pascal, David (de la réa-chir au bloc, du début à la fin de l’internat avec le sourire), Margaux, Jojo, Stéphanie, Emmanuelle, Katia, Christelle… À Anne, pour rendre les consultations plus simples (après avoir chargé le planning bien sûr)
À toute l’équipe du SAMU de Tours: Dr CHIARONI (pour m’avoir former et pour tes histoires toujours bien racontées). Aux infirmières, merci beaucoup de m’avoir aidé lors des premières gardes, merci pour l’ambiance, avec le reste de l’équipe, pour tous les rires en sortie ou au CETRA…
À toute l’équipe des Urgences/SAMU de St Denis (médecins, infirmières et aides-soignants).
Aux super secrétaires rencontrées tout au long du parcours, sympas et toujours disponibles : Dodo, Laurence, Maggy. Bibi, un soleil réunionais.
À tous les co-internes d’Anesthésie : la promo Perdue, la promo Ciseaux, la promo Cactus, les
nouveaux et pas si nouveaux. Un grand merci aux référents, pour votre temps, Isaure et Thibault (et
À mes amis,
Ceux de toujours depuis Grignols: Ben et Yann, Félix (dit Gros), Moby et Matthias. Merci pour notre enfance et cette amitié qui dure. À Heidi, pour ton enthousiasme et ta générosité.
Aux copains du lycée : Pupunch, Vincent, Dadoo, Loïc et Lucie, Baptiste, Sandy, Gabychou, Jean, Max, Billou
À Aurélien, le super colocataire des premières années et à Laura, sans vous la P1 n’aurait pas été cool.
À Jaillou, ensemble de la P1 à l’internat, sans tes fiches je ne sais pas ce que je serais devenu ! La coxitronelle attend pour un nouveau road trip et 4 vitesses c’est normal !! À Schuermichou et Mamie Lou!
À Pauline, de Budapest à Sophia, d’Istanbul à Sarajevo et de Cuba à Hanoï t’auras jamais perdu ton accent ! À Johanna, Carlos, Sylvia, Facundo,
À ma Promo Benetton : Margaux, Anne, Zahida, mon bon Pierre (Rouxpilly), Wajma, Thomas, Vijay, Martin et Laura (Pas ma préférée. Sache que si on est amis c’est bien malgré moi Fratée. Merci de te fatiguer avec moi sans résultats !). Merci pour tous les moments partagés. PS : Vous êtes fragiles ...
À Coco, merci pour ta gentillesse et pour ta patience avec ce petit sourire (mais les yeux au ciel) alors que j’étais épuisant à toujours planer. Merci d’avoir sacrifier 3H avec « la noire » en plein dîner pour moi. J’espère qu’on aura un peu transformé Tours en un premier choix pour toi.
À toute la bande des copains d’abord, Briou (ma première rencontre et ma première amie d’internat), Edouard (Royaliste, roux, moustachu et trop grand mais super sympa!), Irène (plus qu’une amie, désolé d’avoir toujours envie de t’embêter), Théo (une rencontre, un combat commun pour la chocolatine, un travail sur la mécanique des gaz en milieu liquide quelques bières et Paf une grande amitié!). Thomas et Sophie (Colonel Sadafi et Capt’n La Faguet, un duo iconique, merci de m’avoir fait découvrir le ski et d’avoir été patients malgré mon niveau « débutant ça va » et merci pour tous les moments partagés) Quitterie (une bien belle personne, ne l’oublie jamais) et Aloïs (notre Maverick), Gaëlle (notre super skippeuse, finisheuse de pas moins de 3 Fastnet, content que tu descendes à Bordeaux), Tristan (Mon breton ami qui aime la galette saucisse !), Aurélie et Matthieu (si on m’avait dit que je rencontrerais un Marmandais ici !). À Jonathan et Anne-So, merci pour tous ces bons moments et ceux à venir.
À la bande des Cools/Vicky’s Ravon Team : Vicky 1
er(dictateur condamné à toujours se putscher lui même, tes excès t’honorent) et Soso (joyeux anniversaire), PH (le Normando-Marocain, notre bel éphèbe), PMeigne (coureur un peu geek et parcequ’on a tous un ami chirurgien anesthésiophobe quand il boit), Myriam, HMDG, Nicky (notre Eddy Mitchel à un poil près), MAZA (le sérial DJ du 93) et Charline (avec toujours de bons conseils), Camille et Romain ( Le couple du cinéma français !), Axelle (d’interniste à urologue mais toujours aussi cool) et la petite Margaux (notre niçoise qui n’a rien d’une cagole).
Aux copains de la RéaMed : Yanis (mon hipster non kabile favori), Sophie (la Windsurfeuse), Flaviot (Tignasse), Bobo, Maxime et Grouillous notre FFS préféré. Merci pour ce semestre fait de soirées et de bonne humeur. Nanass (pour tes histoires de cacahuètes et ces parties de squatch).
À Alice (pour avoir opéré à 4 mains avec moi, pour ta folie et ton amitié).
À Martin, le trompeto-pianiste. On a refait le monde tellement de fois et pas toujours à jeun, on a galéré ensemble en Réa et pour l’examen mais je suis content de te compter parmi mes amis.
Aux copains rencontrés dans l’exil: Jérôme (des soirées foot aux moments posés kikill), Hugo, Claire, Pierre, Jérémy, Thuy Tran, Mathilde, Lucas, Thomas, Julien (pour prendre du Bontemps), Marine, Chloé (pour les gardes à boire des tisanes). Mini Manue, Léa, Elric, Charlotte, Martin…
Aux copains de la Réunion : Fabiche, Thibault et Camille, Pauline et Lucien (ou quand le Figaro rencontre l’Humanité), Colleen, Romain et Cécile. Mersi bompe zot’ tout pour ces bons moments.
Flore (Best urgentiste ever et un sacré bonhomme), Claire (rando volcanique nocturne inoubliable).
À ma famille
À ma mère. Merci pour tout. Merci d’avoir toujours été là pour moi, d’avoir tout fait pour que je puisse étudier dans les meilleures conditions. Merci pour tout ce que tu as fait et feras pour moi. Merci pour ta gentillesse et ta disponibilité, pour les cours de rock aussi. Tolstoï a écrit « rien ne vaut une douce maman », tu en es la preuve.
À mon père. Merci de m’avoir montrer la voie et de m’avoir donné l’envie d’être médecin. Merci pour tes encouragements et d’accepter mes différences.
À mes parents. Merci pour l’éducation et pour l’amour que vous nous avez donné. J’espère vous serez aussi fiers de moi que je le suis d’être devant vous ce jour.
À ma sœur et mon frère. Pour info, ce sont les éthers halogénés qui sont utilisés en anesthésie.
À ma sœur, Siham, il nous aura fallu un quart de siècle mais ça en valait la peine. Merci d’être ma grande sœur tout simplement. Et surtout, merci pour rien J.
À mon frère, Étienne, on aura tout fait ensemble, des bagarres aux cabanes à 2 étages. Des étés à Sidi Slimane aux chevauchées Mongoles et aux soirées sur les Roof tops de Shangaï. Des parties de Parchis ( avec Achraf et Nini) aux aventures en Inde. Merci pour tous ces moments et les soirées à écouter Tiersen en regardant la mer. À Ilhame, une super belle sœur (des grands houdous à venir).
À Karima, merci pour ta bienveillance, ta patience et ton écoute. À la petite Nour, le petit rayon de soleil qui porte bien son prénom. Merci d’être là pour ce grand moment pour moi.
À ma famille. Taties Naïma, Latefa, Vava (sans le « taxi brousse lavazan » je ne serais pas là), Fathia, Fatema (une deuxième maman), Mina, Fatza. À mes oncles, Tonton Momhamed, Abdelali, Mustapha (Mghalum), Icham. À ma grand mère. À mes cousins et cousines, Samir, Karim, Achraf, Léo, Cléa (ma 1
èreamie), Soukaïna, Sarah, Jadou, Léna (et le syndrome de Chonchon), Hinde, Maroua, Khalid, Nora… Désolé de ne pas avoir toujours été disponible pour passer du temps avec vous, la médecine m’a quelque peu occupé mais j’espère que vous êtes fiers de moi aujourd’hui et promis je rattraperai le temps perdu !
À Michèle, Arnaud et Mathieu « Les Dub », pour tous les noëls et les moments partagés. La preuve que les liens nés de l’internat (il y a plus de 30 ans) sont très forts.
Et à Juliette. Merci pour ta douceur, pour ta présence malgré la distance et ta générosité. Pour ton rire, parfois trop incontrôlable quand tu te moques de moi. Prochaine étape : « Potsdam with you ».
Cette thèse est dédiée à mes grands parents : Ba l’Haj et Mui l’Hajja, qui ont toujours cru en moi.
Vous êtes partis trop tôt au cours de mon internat mais aujourd’hui je suis sûr que vous êtes fiers de
votre petit fils.
Table des matières
Liste des abréviations ... 16
Résumé ... 17
Abstract ... 18
Introduction ... 19
Matériel et méthodes ... 21
Résultats ... 29
Discussion ... 36
Conclusion ... 41
Références ... 42
Annexes ... 45
Liste des abréviations
AIVOC : Anesthésie intra-veineuse à objectif de concentration ANI : Analgesia Nociception Index
ASA : American Society of Anesthesiologists BIS : Index bi-spectral
Ce : Concentration cible au site effet CEC : Circulation extracorporelle ECG : Electrocardiogramme
CPP : Comité de protection des personnes MAR : Médecin Anesthésiste-Réanimateur Nol : Nociception Level Index
PAM : Pression artérielle moyenne
SNA : Système nerveux autonome
SPI : Surgical Pleth Index
Résumé
Introduction : La majorité des méthodes per opératoire utilisées en pratique clinique pour l’évaluation de la nociception est inapplicable en chirurgie cardiaque lors de circulation extracorporelle (CEC). Seule la pupillométrie qui évalue la dilatation pupillaire en réponse à un stimulus nociceptif semble être applicable pendant cette période. L’objectif principal de cette étude prospective observationnelle était de valider la pupillométrie comme moniteur de la nociception en chirurgie cardiaque pendant la période de CEC.
Matériel & méthodes : Etude monocentrique, prospective et observationnelle réalisée entre août et octobre 2018. Trente patients hospitalisés pour une chirurgie cardiaque requérant un shunt cardio pulmonaire sous CEC en hypothermie légère, ont donné leur consentement écrit pour être inclus dans l’étude. Les critères de non inclusion étaient la présence d’antécédents ou de traitements interférant avec l’utilisation du pupillomètre ou le protocole d’anesthésie.
La variation du diamètre pupillaire après une stimulation nociceptive calibrée pour une cible de rémifentanil prédéfinie (mode AIVOC, modèle de Minto) était étudiée. La variation du diamètre pupillaire était étudiée avant et pendant la CEC pour une même cible de rémifentanil, puis avec des cibles croissantes de rémifentanil pendant la CEC.
Résultats : La réaction pupillaire de 27 patients a été analysée. 11 patients étaient considérés aréactifs à la stimulation nociceptive avec une cible de rémifentanil à 1 ng.ml
-1et 21 étaient considérés aréactifs avec une cible à 5 ng.ml
-1. La variation du diamètre pupillaire en réponse à la stimulation nociceptive standardisée était de 31[19-43] % avant CEC, et de 7 [4-10] % per CEC (p<0.001).
Discussion : La pupillométrie semble efficace pour l’évaluation de la nociception per CEC. À cible de rémifentanil identique, la dilatation pupillaire en réponse à un stimulus nociceptif était significativement moins importante pendant la CEC qu’en l’absence de CEC. La CEC induit de nombreuses modifications circulatoires qui pourraient altérer la pharmacocinétique du rémifentanil et expliquer en partie les résultats observés.
Mots clés : Pupillométrie – monitorage – nociception – opioïdes – circulation – extracorporelle -
chirurgie cardiaque
Abstract
Introduction: Most intraoperative methods used in clinical practice for the evaluation of nociception are inapplicable in cardiac surgery during extracorporeal circulation (ECC). Only pupillometry that evaluates pupillary dilation in response to a nociceptive stimulus seems to be applicable during this period. The main objective of this prospective observational study was to validate pupillometry as a nociception monitor in cardiac surgery during the cardiopulmonary bypass (CPB) period.
Material and methods: Monocentric, prospective and observational study carried out between August and October 2018. Thirty patients hospitalized for cardiac surgery requiring a cardiopulmonary shunt under CPB in mild hypothermia, gave their written consent to be included in the study. The criteria for non-inclusion were the presence of antecedents or treatments interfering with the use of the pupillometer or the protocol of anesthesia. The change in pupillary diameter after nociceptive stimulation calibrated for a predefined remifentanil target (TCI mode, Minto model) was studied. Pupillary diameter variation was studied before and during CPB for the same remifentanil target, and then with increasing remifentanil targets during CPB.
Results: The pupillary reaction of 27 patients was analyzed. 11 patients were considered to be unresponsive with remifentanil target at 1 ng.ml
-1and 21 were considered to be unresponsive with a target of 5 ng.ml
-1. Variation in pupillary diameter in response to standardized nociceptive stimulation was of 31 [19-43]% before CPB, and 7 [4-10]% per CPB (p <0.001).
Conclusion: The pupillometry seems effective for the evaluation of the nociception per CPB.
At the same remifentanil target, pupillary dilatation in response to a nociceptive stimulus was significantly less important during CPB than in the absence of CPB. CPB induces numerous circulatory changes that could alter the pharmacokinetics of remifentanil and partly explain the observed results.
Keywords: Pupillometry – monitoring – nociception – opioids – cardiopulmonary bypass – cardiac
surgery
Introduction
La plupart des interventions de chirurgie cardiaque nécessite un arrêt de l’activité cardiaque et, par conséquent, une dérivation cardio pulmonaire avec circulation extra corporelle (CEC). La machine de CEC permet les échanges gazeux et assure le débit sanguin nécessaire à la perfusion des organes. Cette phase de la chirurgie cardiaque présente 3 particularités :
Premièrement, un arrêt de toute activité cardiaque, électrique ou mécanique, obtenu par l’administration d’une solution de cardioplégie permettant aussi la protection myocardique.
Deuxièmement, un débit de perfusion sanguine continu qui permet d’assurer une pression artérielle moyenne mais entraîne une perte de la pulsatilité artérielle physiologique.
Troisièmement, une régulation artificielle de la température corporelle liée à la machine de CEC. Lors de la CEC, une hypothermie modérée, favorisant la protection myocardique ainsi que celle des autres organes, est très souvent instaurée.
La chirurgie et l’anesthésie doivent s’adapter à ces conditions.
L’anesthésie générale associe trois composantes principales : l’hypnose (qui permet une perte
de conscience avec amnésie), l’analgésie (l’absence de douleur), et parfois une paralysie
musculaire. La douleur est un phénomène conscient désagréable survenant dans les suites
d’une stimulation menaçant l’intégrité de l’organisme. Elle est captée par des nocicepteurs et
est transmise par les voies nociceptives ascendantes au système nerveux central. Il en résulte
une réaction du système nerveux autonome (SNA), qui se traduit généralement par une
tachycardie, une sudation, une dilatation pupillaire et une hausse de la pression artérielle, ainsi
qu’un phénomène émotionnel conscient qui est le ressenti de cette douleur. En cas
d’anesthésie générale, la part consciente du phénomène douloureux disparaît, mais pas la
réaction du SNA. On parle alors de nociception. L’analgésie est la suppression de la
sensibilité à un stimulus nociceptif, qu’il soit conscient ou non. Au cours d’une chirurgie, les
stimuli nociceptifs sont nombreux et ont des conséquences physiques comme une hausse
parfois importante de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque. Une action
analgésique, le plus souvent par l’administration de morphinomimétiques, est nécessaire pour
limiter ces phénomènes physiques et leur impact per et post-opératoire. Pour évaluer l’effet et
la tolérance des médicaments de l’analgésie utilisés pendant une chirurgie, un monitorage de
la nociception est nécessaire. En effet, une utilisation excessive de morphiniques entraîne des
effets secondaires dont un risque accru d’hyperalgésie, raison pour laquelle leur administration doit être raisonnée (1)(2). Plusieurs études ont souligné l’intérêt d’un monitorage objectif et d’une détection plus précoce de la nociception, principalement sur la diminution des effets secondaires liés à l’administration des morphinomimétiques (3)(4). Le monitorage de la nociception doit ainsi permettre d’adapter les doses de morphinomimétiques aux besoins de chaque patient. Plusieurs moniteurs permettent l’analyse des réactions du SNA aux stimuli nociceptifs et l’optimisation de la gestion de l’analgésie en per opératoire. Les spécificités de la chirurgie cardiaque mettent en défaut la majorité de ces moniteurs : l’Analgesia Nociception Index (ANI) repose sur l’étude de la variabilité de l’intervalle RR au cours du temps sur le signal ECG, soit la variation du temps entre deux battements cardiaques (5). L’arrêt cardiaque entraînant la disparition de tout signal électrocardiographique, l’ANI est de fait inopérant ; le Surgical Pleth Index (SPI) repose sur la variation de l’amplitude de l’onde de pouls et la variation de la fréquence cardiaque (6)(7). La CEC entraînant la disparition de la pulsatilité artérielle physiologique et de la contraction myocardique, le SPI est de fait inopérant ; l’analyse de la conductance cutanée est mise en défaut par les modifications thermiques entraînées par la CEC qui induisent des modifications de la sudation (8) ; le Nociception Level Index (Nol) est un moniteur multiparamétrique qui est lui aussi mis en défaut car il repose sur l’analyse des paramètres précédents et leurs dérivées en fonction du temps.
Il semble que la Pupillométrie, qui mesure la variation du diamètre pupillaire en réponse à un stimulus nociceptif, soit le seul moniteur de la réaction du SNA applicable lors de la CEC. En effet, chez le patient anesthésié comme chez le patient éveillé, il existe un réflexe de dilatation pupillaire (RDP) à la douleur (9)(10). Ce réflexe est altéré par les morphinomimétiques utilisés pour obtenir l’analgésie per opératoire (11)(12). Il a été démontré qu’il existe une corrélation inverse entre l’augmentation de la quantité de rémifentanil administrée par voie intra-veineuse et la diminution du réflexe pupillaire à la douleur (12).
Plusieurs études ont démontré la capacité de la pupillométrie à monitorer la nociception dans des situations cliniques variées. Il n’existe cependant à ce jour aucune évaluation des capacités de la pupillométrie à monitorer la nociception en chirurgie cardiaque lors de la circulation extracorporelle.
L’objectif principal de cette étude prospective observationnelle était de valider la
pupillométrie comme moniteur de la nociception en chirurgie cardiaque pendant la période de
CEC.
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle et monocentrique entre le 22 aout et le 25 octobre 2018, au CHU de Tours. L’étude a été approuvée par le Comité de protection des personnes (CPP) Ouest IV. Numéros d’identification de l’étude : RIPH3- RNI18-DOLOCEC, N° IdRCB : 2018-A01137-48, NCT03568396. 30 patients adultes, nécessitant une chirurgie cardiaque ont été inclus. Les patients, classés ASA II à IV et programmés pour une chirurgie cardiaque requérant un shunt cardio pulmonaire sous circulation extra corporelle (CEC) en hypothermie modérée, ont donné leur consentement écrit pour être inclus dans l’étude.
Les patients n’étaient pas inclus dans l’étude s’ils présentaient un des critères d’inéligibilité suivants : chirurgie urgente, contre-indication à l’utilisation des produits anesthésiques définis dans le protocole ; existence d’une assistance circulatoire préopératoire, d’une contre-pulsation intra-aortique ou d’une sédation à l'aide de morphinomimétiques ; pathologie oculaire bilatérale ou antécédents de chirurgie oculaire bilatérale affectant l'iris ; pathologie s’accompagnant d’une dysautonomie altérant le réflexe de dilatation pupillaire ; usage d’un traitement perturbant le système nerveux autonome et le système nerveux central susceptibles d'altérer le réflexe de dilatation de la pupillaire, tels que les antiémétiques (dropéridol, métoclopramide), alpha-2 agonistes (clonidine, dexmédétomidine) ou de fortes doses d'oxyde nitreux ; usage d’un traitement avec effet anticholinergique sévère ; femmes enceintes ou allaitantes.
Dans l'après-midi précédant l'intervention, l'investigateur principal a expliqué l'étude aux patients, répondu aux questions éventuelles et obtenu leur consentement éclairé écrit. Les patients ont reçu leurs traitements habituels jusqu'à la chirurgie selon les recommandations de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation et de l’alprazolam en prémédication par voie orale le soir et le matin avant la chirurgie.
Description de la pupillométrie
Le diamètre de la pupille et le réflexe de dilatation pupillaire à un stimulus nociceptif
standardisé ont été mesurés avec le pupillomètre à infrarouge portable Algiscan® (AlgiScan,
IDMed, France). Ce dispositif non invasif détecte la pupille via une caméra infrarouge et suit
ses variations. Avant chaque mesure, l’investigateur contrôlait le bon positionnement de
l’appareil. Ensuite, un stimulus nociceptif standardisé était administré au patient via le dispositif Algiscan®. Ce stimulus nociceptif standardisé était une stimulation électrique tétanique d’une fréquence de 100 Hz à 60 mA, appliquée pendant 10 secondes sur l'épaule via des électrodes appliquées sur la peau.
La dilatation maximale de la pupille était mesurée par le dispositif avec une résolution de 0,1 mm et enregistrée. Le dispositif donnait le diamètre pupillaire avant le stimulus nociceptif, la dilatation maximale de la pupille lors du stimulus et le rapport entre le diamètre de la pupille avant stimulation et à dilatation maximale.
Conduite de l'administration de rémifentanil
Après l’intubation orotrachéale et la pose d’un cathéter artériel radial et d’une voie veineuse
centrale jugulaire, la concentration cible au site effet (Ce) du rémifentanil a été fixée
à 1 ng.ml
-1pendant 2 minutes, puis l'évaluation initiale du réflexe de dilatation pupillaire a été
réalisée dans les conditions décrites ci-dessus. En cas d'absence de réactivité pupillaire
(variation <5%), le protocole était considéré comme non applicable et le patient exclu de
l'étude. Ensuite, la Ce de rémifentanil a été fixée à 7 ng.ml
-1pour la sternotomie, puis
progressivement diminuée pour atteindre 1 ng.ml
-15 minutes avant le début de la CEC. Tous
les patients ont eu une CEC non pulsatile avec un oxygénateur à membrane. La solution
d’amorçage du circuit contenait des cristalloïdes, des colloïdes, du céfuroxime et de
l’héparine, éventuellement associés à des bicarbonates ou à du mannitol. L'arrêt cardiaque
était provoqué par une cardioplégie froide et la circulation extracorporelle réalisée en
hypothermie légère, la température du circuit était réglée à 36°C. Après 5 minutes de
fonctionnement de la CEC, les mesures du diamètre pupillaire pouvaient commencer. La Ce
de rémifentanil a été titrée par augmentations de 0,5 ng.ml
-1pour atteindre 5 ng.ml
-1au
maximum. Chaque évaluation du réflexe pupillaire a été réalisée au moins 2 minutes après
que la cible de concentration du rémifentanil a été atteinte. En l'absence de réactivité
pupillaire (variation du diamètre pupillaire <2%) au stimulus nociceptif à 2 concentrations
successives de rémifentanil, le réflexe de dilatation pupillaire était considéré comme aboli et
les mesures arrêtées. Pour ces patients, il a été considéré qu'il n'y avait plus de réactivité
pupillaire aux concentrations plus élevées. L’absence de changement du diamètre pupillaire
définit une analgésie efficace pour laquelle l’augmentation des doses de rémifentanil n’a pas
d’intérêt autre que de favoriser le risque d’hyperalgésie postopératoire (13)(14). Avant le
début de l'intervention et à chaque niveau de rémifentanil, la pression artérielle moyenne, le
BIS et les températures de l'œsophage et de la vessie ont été enregistrés. La Figure 1 décrit le schéma de l'étude.
Modalités de la prise en charge anesthésique
La Figure2 résume les points importants du protocole d’anesthésie.
L’administration de l’anesthésie générale était standardisée et se déroulait selon le protocole habituel du service pour ce type d’intervention chirurgicale :
- Le monitorage et la mise en condition initiaux comportaient : cathéter veineux périphérique de gros calibre, scope 5 branches, oxymétrie de pouls, mesure de la pression artérielle par brassard pneumatique, analyse de l’indice bi-spectral cérébral (BIS).
- Après préoxygénation, l’induction anesthésique se faisait par voie intra-veineuse sans injection préalable de Kétamine, pouvant influer sur le BIS (15). Après perte de conscience du malade et curarisation, une intubation orotrachéale par laryngoscopie directe était effectuée.
- La suite du conditionnement et monitorage comprenait : mesure de l’EtCO2, cathéter veineux central avec pose écho-guidée, monitorage de la pression de l’oreillette droite, cathéter artériel radial pour mesure continue de la pression artérielle, sonde urinaire, sonde thermique œsophagienne.
- Les agents anesthésiques propofol (20 mg/ml) et rémifentanil (50 µg/ml) étaient administrés par voie intra-veineuse pendant toute la durée de l’intervention. La base Orchestra® Primea (Fresenius Kabi, Allemagne) a permis l’administration de ces médicaments en utilisant un mode d’anesthésie par voie intra-veineuse à objectif de concentration (AIVOC) au site effet.
Le modèle de Minto était utilisé pour le rémifentanil et le modèle de Schnider pour le propofol. L’agent myorelaxant (atracurium 10 mg/ml) était administré en bolus par voie intra- veineuse (16)(17). Une antibioprophylaxie intra-veineuse par céfuroxime 1,5 g était administrée.
- Les objectifs à l’induction anesthésique étaient les suivants :
w adaptation des concentrations au site effet (Ce) du propofol pour obtention d’un BIS à 40 +/- 5 puis maintien de la cible sur l’ensemble de la procédure.
w rémifentanil cible au site effet à 5,0 ng.ml
-1pour l’intubation orotrachéale
rémifentanil cible au site effet à 1,0 ng.ml
-1après l’intubation orotrachéale w atracurium bolus initial de 0,5 mg.kg
-1w réglages de la ventilation mécanique :
mélange initial O2-Air 60%-40%, adaptation à la discrétion du médecin Anesthésiste- Réanimateur (MAR).
w volume courant 6-8 ml/kg de poids idéal w pression d’insufflation limitée à < 30 cmH2O
w niveau de pression expiratoire positive à la discrétion du MAR
w CO2 télé-expiré (EtCO2) à 35-45 mmHg avec contrôle de la PaCO2 par gazométrie artérielle
- Les objectifs à l’entretien anesthésique pré-CEC et per-CEC étaient les suivants : w antibioprophylaxie intra-veineuse par céfuroxime 750 mg toutes les 2 heures w adaptation des cibles site effet du propofol pour obtention d’un BIS à 40 +/- 5 w pas d’adjonction de sévoflurane par le perfusionniste
w rémifentanil cible au site effet à 1,0 ng.ml
-1après l’intubation orotrachéale pour la mesure initiale
rémifentanil cible au site effet à 7,0 ng.ml
-1avant la sternotomie
rémifentanil cible au site effet à 1,0 ng.ml
-15 min avant départ de la CEC
rémifentanil cible au site effet soumis à variation selon le protocole pendant la CEC w atracurium bolus répété de 20 mg à la discrétion du MAR en per-procédure
réinjection systématique de 20 mg d’atracrium avant le début des mesures de pupillométrie
w réglages de la ventilation mécanique : identiques à ceux de l’induction avec contrôle de la
PaCO2 par gazométrie artérielle
w héparine non fractionnée en bolus intraveineux de 250 UI.kg
-1avant départ en CEC puis bolus intraveineux d’entretien pour un objectif d’ACT supérieur à 450 secondes
w protamine bolus intraveineux de 250 UI.kg
-1après la pose de la CEC
puis bolus intraveineux complémentaires pour un objectif d’ACT inférieur à 130 secondes
w acide tranexamique bolus intraveineux de 1,5 g avant le départ en CEC acide tranexamique bolus intraveineux de 1,5 g après la fin de la CEC
- La gestion de la CEC était effectuée par les perfusionnistes selon le protocole habituel du service. Seule l’adjonction de sévoflurane par le perfusionniste était proscrite durant la période de CEC.
- La suite de la conduite de l’anesthésie après fin de suivi ou par toutes autres modalités de sortie d’étude définit par le protocole était à la discrétion du MAR en charge de l’anesthésie.
- La prise en charge post-opératoire des patients était effectuée dans le service de réanimation
de chirurgie cardiaque : les soins administrés aux patients suivant les protocoles habituels du
service.
Figure 1 : Schéma de l’étude DOLOCEC
Figure 2 : Points importants du protocole d’anesthésie
Abréviations : AIVOC : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration ; BIS : Index bi- spectral ; CEC : Circulation extra corporelle ; IOT : Intubation orotrachéale ; PAM : Pression artérielle moyenne ; Ce : Concentration au site effet ; T° : Température corporelle ; SpO2 : Oxymétrie de pouls.
Fin du protocole
- Après mesure avec Ce à 5 ng.mL
-1ou aréactivité sur deux paliers successifs Mesures itératives, per CEC:
- Diamètre pupillaire avant et après stimulation, PAM, BIS et T°
- Ce augmentée de 1à 5 ng.mL
-1- Départ CEC
- Circulation CEC pendant 5 minutes minimum - Ce de rémifentanil à 7 ng.mL
-1pour sternotomie - Ce diminuée progressivement à 1 ng.mL
-1- Ce à 1 ng.mL
-1atteinte au moins 5 minutes avant départ de la CEC Mesure initiale, avant CEC (avant incision):
- Diamètre pupillaire avant et après stimulation, PAM, BIS et T°
- Ce de rémifentanil à 5 ng.mL
-1pour IOT - Ce diminuée à 1 ng.mL
-1après IOT - Ce atteinte pendant 2 minutes
- Induction par propofol et rémifentanil, en AIVOC - Sans adjonction de kétamine
- Arrivée au bloc opératoire
- Monitorage (Scope, SpO2 , Brassard pneumatique)
- Perfusion et pré Oxygénation
Analyse statistique
Il s’agissait d’une étude pilote qui ne nécessitait pas de calcul d’effectif. Du fait d’une
absence de données sur ce sujet dans la littérature, nous avons choisi d’inclure 30 patients en
s’appuyant sur les effectifs des études qui travaillent sur la pupillométrie. Les résultats ont été
analysés avec le logiciel RStudio Version 1.1.463 (© 2009-2018 RStudio, Inc). Les résultats
sont exprimés en médiane [Q1-Q3] et en valeur absolue n (%). Pour les comparaisons, le test
de Wilcoxon pour variables appareillées a été utilisé. Une valeur de P <0,05 a été retenue
comme significative.
Résultats
La Figure 3 représente les patients inclus ainsi que les patients exclus avec la cause d’exclusion.
Les caractéristiques de la population analysée et de la CEC sont présentées dans le Tableau 1.
Sur les 27 interventions chirurgicales réalisées, 7 associaient remplacement valvulaire aortique et pontage aorto-coronarien et 3 associaient remplacement valvulaire aortique et chirurgie mitrale.
La durée médiane entre les mesures avant et per CEC était de 77 [66-90] min.
Variation du diamètre pupillaire :
Le nombre de patients dont la réactivité pupillaire à la stimulation nociceptive standardisée est considérée positive en fonction de la Ce de rémifentanil est représentée sur la Figure 4.
La variation du diamètre pupillaire en réponse à la stimulation nociceptive standardisée avec une Ce de rémifentanil à 1 ng.ml
-1était de 31[19-43] % avant CEC, et de 7 [4-10] % per CEC (p<0.001) (Figure 5).
Le diamètre pupillaire avant la stimulation nociceptive standardisée avec une Ce de rémifentanil à 1 ng.ml
-1était de 1.9 [1.7-2.2] mm avant CEC, et de 2.1 [1.9-2.2] mm per CEC (p=0.09) (Figure 6).
Le diamètre pupillaire après la stimulation nociceptive standardisée avec une Ce de rémifentanil à 1 ng.ml
-1était de 2.4 [2.1-3.2] mm avant CEC, et de 2.3 [2.1-2.4] mm per CEC (p=0.03) (Figure 6).
Avant CEC le diamètre pupillaire avant stimulation était de 1.9 [1.7-2.2] mm et de 2.4 [2.1- 3.2] mm après stimulation (p<0.001) avec une Ce à 1ng.ml
-1(Figure 6).
Per CEC le diamètre pupillaire avant stimulation était de 2.1 [1.9-2.2] mm et de 2.3 [2.1-2.4]
mm (p<0.05) avec une Ce à 1ng.ml
-1(Figure 6).
Les conditions de mesure de la pupillométrie (valeurs de PAM, BIS, T°) avant et après le départ en CEC sont rapportées dans le Tableau 2.
Aucun patient n’a reçu de catécholamine lors de l’étude.
Figure 3 : Flow Chart
Tableau 1 : Caractéristiques de la population et de la CEC Total (N=30)
Exclusion avant la première mesure Inclus et analysés
3 27 Homme, n
Age, années
25 (93)
67.0 [63.0-70.5]
Taille, cm Poids, kg
170 (8.7) 76 [69.0-87.0]
IMC 26.0 [24.0-30.5]
SC, m
21.90 [1,80-2,10]
ASA (I/II/III/IV) 0/2/9/16
NYHA (1/2/3/4) 7/13/7/0
FEVG, % 58 [53-64]
Traitements principaux, n (%) IEC
Antiagrégant plaquettaire Anticoagulant
ARA2 Beta bloquant Inhibiteur Calcique Diurétique
Insuline
Anti-diabétique oral Statines
10(37) 14(52) 7(26) 4(15) 16(59) 8(30) 6(22) 2(7) 4(15) 13(49) Interventions chirurgicales, n
PAC
Remplacement de valve Aortique Chirurgie mitrale
Remplacement de l’aorte ascendante Myxome de l’oreillette
14 17 4 1 1 Composition du soluté d’amorçage, n
Cristalloide + Gelofusine + Cefuroxime + Heparine
Cristalloide + Gelofusine + Cefuroxime + Heparine + HCO3 8,4%
Cristalloide + Gelofusine + Cefuroxime + Heparine + Mannitol 10%
16(60) 10(37) 1(4)
Volume d’amorçage, mL 1001 [951-1001]
Débit de la CEC, L/min (2,4 L/m
2) 4.57 [4.31-4.95]
Durée de la CEC, min 115.5 [86.3-173]
Durée du clampage aortique, min 115.5 [86.3-173]
Durée de l'intervention chirurgicale, min 259.4 (78.8) Données en n (%) ou médiane [Q1-Q3]
Abbreviations: ASA: American Society of Anesthesiologists physical status score; IMC: indice de masse corporelle; SC: surface corporelle; FEVG: fraction d’ejection du ventricule gauche; CEC:
Circulation extra corporellec; NYHA: New York Heart Association Classification; PAC: pontage
aorto coronarien.
Figure 4 : Patients réactifs à la stimulation électrique nociceptive standardisée de 60 mA à 100 Hz pendant 10s, appliquée sur l’épaule, en fonction de la Ce de rémifentanil.
Patients considérés réactifs si variation pupillaire supérieure à 5%.
0 5 10 15 20 25 30
Pre CEC
Ce 1.0 Ce 1.5 Ce 2.0 Ce 2.5 Ce 3.0 Ce 3.5 Ce 4.0 Ce 4.5 Ce 5.0 Effectif
Concentration estimée de rémifentanil au site effet
Aréactifs
Réactifs
Figure 5 : Variation du diamètre pupillaire en réponse à la stimulation nociceptive, avant et per CEC, exprimée en %.
DP : Diamètre pupilaire.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Varia0on du DP, avant CEC Varia0on du DP, per CEC
Figure 6. Diamètre pupillaire avant et après stimulation standardisée, en mm.
DP : Diamètre pupilaire.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
DP avant s0mula0on,
avant CEC
DP après s0mula0on,
avant CEC
DP avant s0mula0on, per
CEC
DP après s0mula0on, per
CEC
Tableau 2 : Conditions de mesure du réflexe pupillaire.
Pression artérielle moyenne (mmHg), index bi-spectral et température (°C, œsophage et vessie) après stimulation nocive standardisée, diamètre pupillaire avant et après stimulation nociceptive, sous AIVOC de propofol et à la concentration au site effet (Ce) de rémifentanil à 1 ng.ml
-1avant la CEC et de 1 à 5 ng.ml
-1pendant la CEC. T100 = stimulation tétanique à 100 Hz appliquée à l'épaule pendant 10 s. † p<0,01 par rapport à la valeur pré CEC. ‡ p <0,05 par rapport à la valeur pré CEC.
Dose PAM BIS T°
(œsophage)
T° (vessie) n
Pre CEC
Ce 1ng ml
-175[65-85] 43[40-50] 35.5[35-36] 36[35.8-36.2] 27 Per CEC
Ce 1 ng ml
-151 [41.5-57]
†41[38-43] 34.9[34.3- 35.2]
†35.4[34.7-35.6]
†27
Ce 1,5 ng ml
-1
47[41-54]
†40 [36-42] 34.6[33.8- 35.2]
†35.4[34.7-35.6]
†27
Ce 2 ng ml
-148.5[41.5- 55.6]
†39[37-41]
‡34.4[33.9- 35.1]
†35.4 [34.9-35.6]
†26
Ce 2,5 ng ml
-1
51 [43-57.5]
†38[36-42] 34.4[33.9-35]
†35.4[34.8-35.5]
†23
Ce 3 ng ml
-151.5[42.8- 58.3]
†39[36-42]
‡34.7[34.2- 35.1]
†35.3[34.8-35.5]
†20
Ce 3,5 ng ml
-1
53[48-64.3]
†40[36-42]
‡34.9[34.6- 35.2]
†35.3[34.9-35.4]
†16
Ce 4 ng ml
-155[51.5-62]
†42[39-44] 34.8[34.5- 35.3]
†35.1[34.7-35.7]
†15
Ce 4,5 ng ml
-1
