1 Année 2018 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par Audrey LEPY
Née le 06 février 1988 à Château-Gontier (53)
TITRE
Mise en place et fonctionnement de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) dans les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) :
facteurs favorisants et contraintes.
Etude qualitative auprès des professionnels de santé des MSP du Cher.
Présentée et soutenue publiquement le 26 janvier 2018 devant un jury composé de : Président du jury : Professeur Pierre-Henri DUCLUZEAU, Endocrinologie-Diabétologie
Nutrition, Faculté de Médecine-Tours
Membres du jury : Professeur Régis HANKARD, Pédiatrie, Faculté de Médecine-Tours Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU,
Faculté de Médecine-Tours
Docteur Philippe WALKER, Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition, PH, Centre Hospitalier Bourges
2 RESUME
Mise en place et fonctionnement de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) dans les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) : facteurs favorisants et contraintes.
Etude qualitative auprès des professionnels de santé des MSP du Cher.
Contexte : Il existe un essor des MSP depuis 2007 répondant ainsi à une demande croissante en matière d’éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques.
Cependant, il semblerait que les professionnels de ces structures rencontrent des difficultés à la mise en place de cette ETP. En effet, que cela soit sur le plan national ou départemental, l’ETP est évoquée dans la constitution des projets de MSP afin que celle-ci soit financée mais les professionnels semblent peu renseignés sur ses modalités de réalisation.
Objectif : Rechercher les facteurs favorisants et les contraintes à la mise en place et au fonctionnement de l’ETP dans les MSP du Cher.Le but est de favoriser le développement et le maintien des projets d’ETP dans les MSP.
Méthode : Etude qualitative avec réalisation d’entretiens semi-dirigés individuels ou en binôme auprès de tous les professionnels de santé travaillant dans les MSP du Cher et formés à l’ETP. Entretiens réalisés avec l’appui d’un guide d’entretien élaboré à partir de la littérature et d'un entretien test ; enregistrés puis retranscrits manuellement en totalité et enfin analysés à l’aide du logiciel N VIVO 11 starter.
Résultats : Notre étude a conforté certains résultats retrouvés dans la littérature comme la richesse du travail pluridisciplinaire, le manque de financement, le manque de formation, la difficulté de recrutement. De plus, nos entretiens ont permis de dégager une problématique autour du temps, apparaissant importante pour les professionnels. Ceux-ci se sentent dépassés. Ils disent manquer de temps pour réaliser l’ETP qui est par ailleurs chronophage (notamment en terme de préparation). Ils vivent cette activité comme étant « à côté » de leur pratique habituelle, en ayant parfois des difficultés à composer avec leur emploi du temps de consultation. D’autre part, les professionnels sont divisés par les programmes « clés en main » qui leur sont fournis, notamment par la Mutuelle Sociale Agricole (MSA), leur permettant d’acquérir de l’expérience dans la réalisation d’atelier. En revanche, ils ne conçoivent pas leurs propres programmes alors qu’ils y ont été formés.
Conclusion : Si des efforts ont déjà été faits dans le domaine de l’ETP en ambulatoire, il reste encore des points à améliorer comme le financement ou la formation des professionnels. La forte implantation de la MSA dans les MSP du Cher peut être questionnée mais semble répondre à certains besoins des professionnels qui évoquent notamment un manque de temps. Une étude prenant en compte l’avis des patients permettrait d’alimenter ces résultats ainsi qu’une étude sur une plus large population de professionnels de santé.
Mots clés : Education Thérapeutique du Patient, Maisons de Santé Pluridisciplinaires, Facteurs favorisants, Contraintes, Cher, professionnels de santé.
3 ABSTRACT
Setting-up and functioning of Therapeutic Patient Education (TPE) in Multidisciplinary Healthcare Centers (MHC): contributory factors and constraints. Qualitative study conducted on healthcare providers working in MHC in the French Cher department.
Context: Since 2007, MHC are booming in order to answer to a growing necessity of therapeutic education for patients suffering with chronic diseases.
However, healthcare providers working in MHC seem to be facing difficulties to implement TPE. Indeed, whether on the local of the national level, TPE is mentioned in the healthcare development project of MHC, in order to be financed, but professionals seem to be left without implementation instructions.
Aim: To look for contributory factors and constraints concerning the development and functioning of TPE in MHC in the French Cher department in order to both keep and expand projects of TPE within the MHC.
Methods: Qualitative study realized with semi-structured, one-on-one or in pair interviews with all the healthcare providers trained for TPE and working in MHC in the Cher department.
An interview guide was elaborated with a test interview and data from the literature and secondarily used to realize the interviews. All of them were recorded, transcribed in full and eventually analyzed trough the N VIVO 11 starter software.
Results: Some findings from our study are consistent with data found in the literature, such as the benefits from the team work, lack of funding or training and recruitment issues.
Moreover, our interviews pointed out a time issue that seemed important for the professionals. They feel overwhelmed, and say that they don't have time to spend on TPE, which is indeed time-consuming, especially the preparation. They also feel that TPE is “aside”
from their usual missions, having difficulties fitting it into their timetable.
On the other hand, professional opinions are divided on the subject of the turnkey programs given to them, in particular from the Mutuelle Sociale Agricole (MSA), which should give them the ability to gain experience into leading those workshops. However, professionals don’t conceive their own programs, even if they have been trained to do so.
Conclusion: If efforts were made in the matter of TPE, it seems that there are still some areas for improvement such as funding or professional training. The strong influence of the MSA on the MHC is subject to questioning but seems to fill a gap regarding the time issue raised by the healthcare professionals. A study taking into account patient’s opinions or on a larger population of health care providers would enrich those results.
Key words: Therapeutic Patient Education, Multidisciplinary Healthcare Centers, Contributory factors, Constraints, Cher, Healthcare providers.
4 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Pr. Patrice DIOT
VICE-DOYEN Pr. Henri MARRET
ASSESSEURS
Pr. Denis ANGOULVANT, Pédagogie Pr. Mathias BUCHLER, Relations internationales Pr. Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université
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SECRETAIRE GENERALE
Mme Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES
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6
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7
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MONJAUZE Cécile ... Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald ... Biologie cellulaire
RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale CHERCHEURS INSERM - CNRS – INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOMOT Marie... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
8
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
9
Remerciements
A Monsieur le Professeur Pierre-Henri DUCLUZEAU, pour l’honneur que vous me faites de présider le jury de ma thèse et à l’intérêt que vous portez à mon travail.
A Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, pour l’honneur que vous me faites d’avoir accepté spontanément de juger ce travail.
A Monsieur le Professeur Regis HANKARD, pour l’honneur que vous me faites de juger ce travail sans me connaitre.
A Monsieur le Docteur Philippe WALKER, pour avoir accepté de diriger ce travail et de m’avoir accompagnée et guidée tout au long de ces deux années. Un grand merci pour votre soutien et le temps que vous m’avez consacrée.
A Sylvie Laroche, pour le temps que tu as passé avec moi au début de ce travail, pour ta gentillesse.
A Anna, pour ton aide à la compréhension du logiciel.
A Anaïde, pour tes précieux conseils et pour m’avoir encouragée à certains moments importants de ce travail.
A Anne, pour ton aide avant de me lancer dans la rédaction. Merci pour ta relecture des résultats et ton œil critique.
A mes « prat », Dr Gadrat, Dr Coigneau et Dr Blesbois, qui m’ont fait découvrir la médecine libérale et leur passion pour ce métier.
A tous les professionnels croisés dans les services, à Dreux, à Chartres, à Bourges.
A tous les professionnels des MSP du Cher, qui m’ont consacrée du temps et sans qui ce travail n’aurait pas été ce qu’il est.
Merci à Anne, Emilie, Guy, maman et Sylvette qui avez consacré du temps à la relecture.
10
Remerciements
A mes amis les Martine, qui m’avez accompagnée depuis le début de ces longues études sur les bancs de Kernéis et êtes toujours à mes côtés en ce jour important. A tous nos week-end Martine passés et à venir, nos longues discussions, jeux et délires qui ont perduré malgré les distances. Un merci particulier à PF et ses talents bilingues.
A tous mes co-internes rencontrés durant l’internat.
A Pierro, depuis nos débuts d’internes à Dreux, on a sillonné la région Centre, partagé tout cet internat ensemble et une vraie amitié est née.
A Pierre, mon coach et référent thèse qui est déjà passé par là, à ton amitié sincère.
A Benjamin, depuis nos grandes discussions à l’internat, à la confiance que tu m’as faite en étant témoin de ton mariage, tu es devenu un ami.
A Mäela, Charlotte, Geoffroy, la super team de la pedia! A nos bonnes parties de rigolades.
A vous tous qui êtes devenus des amis.
A tous mes amis, à tous ces fous rires, ces moments inoubliables passés ensemble. Merci pour votre soutien à toute épreuve.
Merci à Alberica qui a permis notre rencontre pour certains et le début d’une grande amitié : Adrien, Agnès, Caro, Emilie, François, Godefroy, Loulou, Martin, Mimi, Philippe, Romuald, Vero.
Merci aux bancs de la fac pour d’autres : Mathilde et Jb.
A ma grande famille, mes parents, mes frères et sœurs (Toinou, Manon, Lysette, Gaël, Stéphane, Paulo), Marielle, Guy, Franck, mes grands-parents, mes oncles et tantes, mes cousins, ma « grande sœur » Sandrine, Betty et Alain, les liens de sang mais aussi les liens du cœur (vous savez qu’il n’y a jamais eu de demi pour moi !) ; merci d’avoir toujours été là. Vous êtes « mes choses fondamentales », les bases solides qui m’ont construite et m’aident à avancer. Restez comme vous êtes, je suis fière de vous tous.
A ceux qui, de là-haut, nous envoient parfois de petits signes, Papa, Martin, papi Robert.
A ma Maman, pour avoir fait de moi celle que je suis, pour ton soutien, pour avoir écouté mes peines durant ce travail. Tu n’as pas besoin de parler beaucoup pour que je sache ce que tu penses.
A mon Papa, ton amour, ta force à te battre pour la vie, ton courage, autant de valeurs qui m’ont accompagnées et m’accompagnent encore. J’aurais bien sûr aimé que tu sois là aujourd’hui. J’ai toujours eu cette impression que tu veillais sur moi de là où tu es. Tu me manques chaque jour.
11 A ma moitié, Thomas, « mon chat », qui partage ma vie depuis toutes ces années dans les moments les plus beaux comme les plus compliqués. Tu es celui qui m’a fait grandir. Merci pour ton soutien toujours sans faille, à tout ce que tu m’apportes chaque jour. Merci pour ton aide dans ce travail (l’informatique et moi ce n’était pas gagné !) mais aussi pour toutes les petites choses de la vie. Tu as le mérite de me supporter dans tous mes moments de doutes.
Je ne serai sûrement pas arrivée jusque-là sans toi. Tout simplement, merci pour tout.
Et merci à tous ceux que je n’ai pas cités directement mais qui comptent pour moi.
Merci
12
LISTE DES ABREVIATIONS
ARS : Agence Régionale de Santé
ASALEE : Action de SAnté Libérale en Equipe CNAM : Conservatoire National des Arts et Métiers CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CPER : Contrat de Plan Etat Région
CRSP : Centre de Ressources en Soins Primaires DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins ETP : Education Thérapeutique du Patient FIR : Fonds d’Intervention Régional
FNPEIS : Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information Sanitaire HAS : Haute Autorité de Santé
HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
IPCEM : Institut de Perfectionnement en Communication et Education Médicale MSA : Mutualité Sociale Agricole
MSP : Maison(s) de Santé Pluridisciplinaire(s) NMR : Nouveaux Modes de Rémunération OMS : Organisation Mondiale de la Santé RSI : Régime Social des Indépendants
SISA : Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires SROS : Schéma Régional de l’Offre de Soins
13
Table des matières
1. INTRODUCTION……… 16
1.1 Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires………16
1.1.1 Définition………16
1.1.2 Place des Maisons de Santé Pluridisciplinaires……….17
1.2 L’Education Thérapeutique du Patient………17
1.2.1 Définition selon l’Organisation Mondiale de la Santé……….17
1.2.2 Intérêt de l’Education Thérapeutique du Patient………..18
1.3 Législation en France………..18
1.4 A l’échelle du département du Cher……….19
1.5 Justification de l’étude………..21
2. MATERIEL ET METHODE………..22
2.1 Type d’étude……….22
2.2 Entretiens semi-dirigés………..22
2.3 Population étudiée………22
2.4 Modalités pratiques……….23
3. RESULTATS………24
3.1 Que représente l’ETP pour les professionnels ?...24
3.1.1 Particularités de l’ETP pour les professionnels………24
3.1.2 Perception de l’ETP par les professionnels……….25
3.2 Prérequis à l’ETP……….26
3.2.1 Se former………26
3.2.2 Gérer les financements………28
A. De la formation………28
B. Du matériel……….28
C. Des professionnels……… 28
3.3 Savoir-faire de l’ETP……….29
3.3.1 Modifier son rapport au temps………..29
3.3.2 Informer les patients et les professionnels……….31
3.3.3 Recruter des patients………32
A. Critères de recrutement………32
B. Qui recrute ?...32
14
C. Contraintes au recrutement………33
3.3.4 Mettre en place de l’ETP……….34
A. Bénéficier de programmes préétablis……….34
B. Concevoir de nouveaux programmes………..35
3.3.5 Animer un groupe………36
A. Utiliser des outils………36
B. Avoir des capacités à animer………..36
C. Ressentir des difficultés dans l’animation de groupe………37
3.3.6 Travailler en équipe………38
3.4 Collaboration avec les autres professionnels……….40
3.4.1 Relations avec les autres professionnels de la MSP ne pratiquant pas l’ETP………40
3.4.2 Relations avec les professionnels des autres MSP……….41
3.4.3 Relations avec les professionnels libéraux hors MSP………..41
3.4.4 Relations avec les réseaux de santé………42
3.5 Proposer des pistes d’amélioration………..43
4. DISCUSSION……….45
4.1 Critiques de la méthode………45
4.2 Les réflexions………47
4.2.1 Les principaux résultats………47
A. Les facteurs favorisants l’ETP dans les MSP du Cher………..47
B. Les contraintes à la mise en place et au fonctionnement de l’ETP dans les MSP du Cher……….50
4.2.2 Rôle de la MSA………60
4.3 Les perspectives……….62
4.3.1 Le point de vue des patients……….62
4.3.2 Si les réseaux de santé et les MSP collaboraient pour mettre en place de l’ETP ensemble?... 62
4.3.3 Mes propositions………. 63
A. Généraliser ces études à toute la France………63
B. Intégrer l’ETP dans la formation initiale de tous les professionnels de santé……….63
C. Développer l’ETP dans les MSP grâce au poste de coordinateur………64
D. Libérer un temps spécifique à l’ETP………64
E. Prévoir un financement adapté………65
F. Apporter une aide concrète aux MSP dans la mise en place de l’ETP..65
G. Faire collaborer les réseaux de santé et les MSP………..65
5. CONCLUSION………..66
15
BIBLIOGRAPHIE………..68
ANNEXES……….71
Annexe 1 : Le guide d’entretien………..71
Annexe 2 : Les entretiens……….73
16 1. INTRODUCTION
Lors de ma dernière année d’internat, j’étais en stage dans un service de diabétologie réalisant de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) au cours de semaines dédiées. En observant l’amélioration des compétences des patients et leurs retours lors de cette semaine, j’ai alors pu comprendre l’importance de l’ETP dans la prise en charge des maladies chroniques. Je me suis ensuite interrogée sur la possibilité de réaliser celle-ci en ambulatoire, ayant pour projet de m’installer en tant que médecin généraliste en cabinet libéral. La question des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) m’est apparue alors que j’envisageais la possibilité de m’installer dans ce type de structures. Le regroupement de professionnels au sein de mêmes locaux et le fait de travailler en équipe est pour moi, future jeune généraliste, une opportunité attrayante. Il m’est donc apparu qu’il serait intéressant de se positionner auprès des professionnels de santé des MSP afin de connaitre leurs difficultés à la mise en place de l’ETP.
Ceci me permettrait d’en tirer des conclusions pour améliorer le développement de l’ETP en ambulatoire, et dans les MSP en particulier, ainsi que pour mon exercice futur.
1.1 Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires
1.1.1 Définition
La définition d’une maison de santé est donnée par l'article L. 6323-3 du code de Santé Publique (en vigueur au 28 janvier 2016) : « La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils
assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12, et peuvent
participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé». (1)
Comme il n’y a pas de « labellisation », toute structure peut s’appeler maison de santé. Par contre, dès lors que des financements publics sont sollicités, la confirmation doit répondre à un cahier des charges dressé par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) : au moins deux médecins et au moins un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute,...)
17 notamment. Ces professionnels élaborent un projet de santé en commun pour la population qui les consulte. (2)
Le nombre de MSP est porté à 1023 en mars 2015 et environ 10% des professionnels de santé sont engagés dans ces structures. Leur nombre a considérablement augmenté : entre 2013 et 2015, 373 nouvelles structures ont vu le jour en France. (3,4)
1.1.2 Place des Maisons de Santé Pluridisciplinaires
Il existe un essor de ces MSP depuis 2010. En effet, elles constituent une réponse à l’évolution des modes d’exercice souhaitée par de nombreux professionnels et apparaissent comme une solution concourant au maintien voire au développement de l’offre médicale de proximité de premier recours. Ces modalités d’exercice sont présentées comme une solution aux défis que représentent la désertification médicale, le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’accentuation des inégalités sociales de santé et la croissance des dépenses de santé. Cet exercice de groupe est également largement plébiscité par les jeunes professionnels. (3,5)
1.2 L’Education Thérapeutique du Patient
1.2.1 Définition selon l’Organisation Mondiale de la Santé
L’ETP « vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences d’adaptation et
d’auto-soins dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie ».
18 Cette définition est celle du rapport OMS-Europe publiée en 1996, Therapeutic Patient Education-Continuing Education Programmes for Health Care Providers in the field of Chronic Disease, traduite en français en 1998. (6)
Les compétences d’auto-soins sont des décisions que le patient prend avec l’intention de modifier l’effet de la maladie sur sa santé. Alors que les compétences d’adaptation comprennent des compétences personnelles et interpersonnelles, cognitives et physiques qui permettent aux personnes de maitriser et de diriger leur existence, et d’acquérir la capacité à vivre dans leur environnement et à modifier celui-ci. (7,8)
1.2.2 Intérêt de l’Education Thérapeutique du Patient
Dans ce cadre, nous pouvons dire que l’ETP participe au soulagement des symptômes, à la prévention des complications et qu’elle permet l’amélioration de la santé du patient qu’elle
soit biologique ou clinique et de sa qualité de vie ainsi que celle de ses proches.
Elle a également un intérêt économique dans la prise en charge des maladies chroniques. (9)
1.3 Législation en France
Pour être financées par l’Agence Régionale de Santé (ARS) et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), les MSP doivent soumettre un projet à celles-ci, qui doit être en accord avec le projet régional de santé. (10) Le cahier des charges de la DGOS de 2010 prévoit des « critères socles » auxquels le projet de la MSP doit répondre pour prétendre à un financement par l’ARS.
Ces financements permettent la prise en charge du fonctionnement global de la MSP mais aussi des programmes d’ETP. Il s’agit de:
- Proposer un projet de santé en cohérence avec le Schéma Régional de Offre de Soins (SROS) - Compter au minimum deux médecins et un professionnel paramédical
- Accueillir des étudiants en formation
- Proposer des actes de prévention : promotion de la santé, ETP…
- Assurer une prise en charge pluriprofessionnelle et coordonnée
- Garantir une coordination des soins avec les autres acteurs de santé du territoire - Assurer une continuité des soins
19 - Bénéficier d’un dispositif de partage d’informations entre professionnels
Parmi ces critères, on retrouve donc la prévention et l’ETP qui ne sont toutefois ni définies ni développées.
Ensuite, le projet est soumis au Directeur général de l’ARS avant décision de financements.
(2,11) Le Fonds d’Intervention Régional (FIR) permet ce financement et est géré par les ARS.
Il provient de financements de l’Etat, de la CPAM et de la Caisse Nationale de la Solidarité pour l’Autonomie (CNSA). Ensuite, pour percevoir les fonds, il faut créer une Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) dans les six mois maximum après la signature du contrat. (10)
En région Centre, le Contrat de Plan Etat Région (CPER) Centre 2015-2020 a pour objectif de permettre un maillage régional en MSP afin de favoriser une meilleure présence des professionnels de santé sur tous les territoires. Il évoque également la nécessité d’un projet d’ETP dans la création des MSP afin d’obtenir un financement par l’ARS. (11)
Que ce soit sur le plan national ou régional, l’ETP est donc évoquée dans la constitution des projets de MSP afin que celles-ci soient financées mais les professionnels sont peu accompagnés dans les modalités de sa réalisation. (2,11)
1.4 A l’échelle du département du Cher
Le département du Cher compte 312.000 habitants dont 12% sont âgés de plus de 75 ans en janvier 2015. (12) L’enjeu de l’ETP est d’autant plus grand que la population est vieillissante et d’autant plus atteinte de maladies chroniques. (13) Les MSP sont actuellement au nombre de six dans ce département (Avord, Mehun/Yèvre, Sancerre, La Guerche sur l’Aubois, Sancoins, Val d’Auron à Bourges). (14) La MSP du Val d’Auron n’a pas de professionnel de
santé formé à l’ETP, donc elle n’en réalise pas et a, de ce fait, été écartée de l’étude.
Les autres MSP sont situées en milieu semi-rural accueillant une patientèle diverse et variée.
La MSP d’Avord a ouvert ses portes en mars 2011 et est composée de : deux médecins généralistes, une sage-femme, deux orthophonistes, une diététicienne, deux ostéopathes, un podologue, deux secrétaires et trois infirmières diplômées d’état : soit quatorze
20 professionnels de santé. L’ETP n’y est pas délivrée de manière formelle et il n’y a pas de programme établi. Elle est délivrée en consultation individuelle. Un seul professionnel est formé à l’ETP : une diététicienne.
La MSP de Mehun/Yèvre a ouvert ses portes en septembre 2013 et est composée de : deux médecins généralistes, une diététicienne, trois infirmiers diplômés d’état, une psychologue, une pédicure-podologue, une orthophoniste, un psychomotricien : soit dix professionnels de santé. L’ETP y est délivrée sous forme d’ateliers par trois professionnels y étant formés : un médecin, une diététicienne, une pédicure-podologue.
La MSP de Sancerre a ouvert ses portes en septembre 2013 et est composée de : quatre médecins généralistes, cinq infirmiers diplômés d’état, une diététicienne, un psychologue, un dentiste, deux kinésithérapeutes, un podologue, une sage-femme et trois médecins spécialistes assurant quelques consultations par mois : soit dix-neuf professionnels de santé.
L’ETP y est délivrée sous forme d’ateliers par deux professionnels y étant formés : un médecin et une infirmière.
La MSP de la Guerche/l’Aubois a ouvert ses portes en octobre 2013 et est composée de : trois médecins généralistes, cinq infirmiers diplômés d’état, une diététicienne, un kinésithérapeute, une pédicure-podologue, une orthophoniste, une sage-femme, une ostéopathe et une neuropsychologue : soit quinze professionnels de santé. L’ETP y est délivrée sous forme d’ateliers par un seul professionnel y étant formé : une diététicienne.
La MSP de Sancoins a ouvert ses portes en janvier 2015 et est composée de : quatre médecins généralistes, un pédicure-podologue, une psychomotricienne, une diététicienne, deux dentistes, une ostéopathe, un ergothérapeute, une psychologue, cinq infirmières diplômées d’état, un biologiste, deux laborantins, deux secrétaires et une coordinatrice administrative et financière : soit vingt-trois professionnels de santé. L’ETP y est délivrée sous forme d’ateliers par cinq professionnels y étant formés : un médecin, une secrétaire médicale, une diététicienne, une infirmière et une psychomotricienne.
21 1.5 Justification de l’étude
Les programmes structurés tels que décrits dans le guide méthodologique de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) semblent peu compatibles avec un exercice solitaire de la médecine. Ces recommandations pourraient sembler avoir été inspirées par les expériences hospitalières et parfois s’éloigner de l’éducation thérapeutique que pratiquent ou pourraient pratiquer au quotidien les soignants de proximité. (15)
Les MSP favorisent le regroupement de professionnels de santé et l’organisation de projets de soins en commun. Toutefois le nombre de professionnels de santé formés à l’ETP est décrit comme insuffisant compte tenu de la demande croissante en terme d’ETP des patients atteints de maladies chroniques. (16)
Le manque de temps et de financement sont les deux principales difficultés mises en évidence par le travail de thèse de Marie Vileyn en 2011 explorant l'organisation de l'ETP dans douze
MSP en France, au travers de questionnaires soumis aux médecins généralistes. (17) Les médecins n'étant pas les seuls à pratiquer l'ETP dans les MSP, il nous est donc apparu
pertinent de questionner d'autres professionnels concernés par des entretiens semi-dirigés.
Les enjeux de ce travail sont la recherche des facteurs favorisants et des contraintes au développement de l’ETP dans les MSP du Cher afin d’en extraire des renseignements utiles pour le développement de l’ETP au sein de ce type de structures.
22 2. MATERIEL ET METHODE
2.1 Type d’étude
Il s'agit d'une étude qualitative permettant ainsi de recueillir l’avis des professionnels de santé travaillant dans ces MSP et formés à l’ETP.
2.2 Entretiens semi-dirigés
Les entretiens semi-dirigés ont été choisis afin d'explorer le discours des professionnels et le restituer le plus fidèlement possible. Au nombre de dix, ces entretiens ont été réalisés entre octobre 2016 et janvier 2017 permettant d'interroger douze soignants. Ils ont été réalisés en individuel ou en binôme pour plus de facilité et tenir compte des disponibilités de chacun des participants.
Un guide d’entretien (annexe 1) a été réalisé à partir de la littérature. Un entretien test auprès d’une diététicienne réalisant de l’ETP a permis de l’expérimenter avant de servir de trame aux entretiens.
2.3 Population étudiée
La population étudiée correspond à tous les professionnels de santé formés à l’ETP travaillant dans les MSP du Cher. Nous avons choisi ce département pour des raisons de faisabilité de l'étude.
A noter que la MSP du Val d’Auron à Bourges n'a pas été retenue, car aucun professionnel de santé n’y est formé à l’ETP. Un médecin libéral pratiquant l'ETP en cabinet a également été contacté mais n’a pu se rendre disponible pour un entretien.
Ce recrutement a permis de recueillir les discours de tous les professionnels de santé des MSP du département du Cher formés à l'ETP et/ou la pratiquant. Il s'agit donc de douze soignants
23 sur les quatre-vingt-un exerçant en MSP dans le Cher, soient : quatre diététiciennes, trois médecins (un homme et deux femmes), deux infirmières libérales, une secrétaire médicale, une podologue et une psychomotricienne. Ils sont dénommés de S1 à S12 (avec la lettre « S » pour soignant). Tous exercent en milieu semi-rural dans des MSP.
2.4 Modalités pratiques
Il s’agit d’entretiens semi-dirigés individuels ou en binôme. Les professionnels de santé sont contactés par téléphone ou par mail. La thématique de l'entretien est présentée de manière succincte afin de favoriser la spontanéité du discours.
Les entretiens sont enregistrés en conservant l’anonymat des participants. Ils sont ensuite retranscrits en totalité manuellement et enfin codés à l’aide du logiciel N VIVO starter 11 par l’enquêteur.
24 3. RESULTATS
3.1 Que représente l’ETP pour les professionnels?
3.1.1 Particularités de l’ETP pour les professionnels
Pour les professionnels, il s’agit d’avoir une action la plus précoce possible afin de permettre au patient de vivre avec sa maladie chronique, de la comprendre, d’en prévenir les complications et surtout de l’accepter. L’ETP est considérée comme un véritable appui pour le patient.
S7 : «… et le programme d’ETP peut être une aide. Il ne fait pas tout mais peut être à un moment donné un soutien dans le parcours de ce patient. »
L’éducation est réalisée d’une manière différente de ce qui peut être fait en consultation.
Certains parlent même de quelque chose de nouveau, de soigner autrement. Via l’éducation physique ou une activité ludique, le but pour le patient est d’apprendre différemment.
S1 : « C’est assez nouveau, c’est assez nouveau de faire du soin sans faire de soins physiques. » S2 : « Or c’est pas l’intérêt, c’est pas un cours. C’est pas du tout un cours magistral euh… c’est vraiment essayer de leur faire prendre conscience de quelque chose. »
S5 : « Mais l’éducation… la posture d’éducation thérapeutique, l’éducation à la santé, euh on accompagne le patient. C’est lui qui donne le rythme, c’est lui qui va voilà… c’est lui qui va être acteur proprement dit et on se recentre purement sur le patient. »
La demande doit venir du patient et le but est de l’amener à trouver les réponses par lui- même, d’être autonome.
S11 : « Et de pouvoir faire des jeux de rôle ça nous apprend à parler un peu moins et à renvoyer une reformulation ou des choses vers les patients pour qu’ils aillent plus loin dans leur idée et qu’à travers le groupe, ils se rendent service eux-mêmes. »
Le format d’ETP tel qu’il est présent dans ces MSP (excepté l’une d’entre elles) permet de créer un effet de groupe pouvant être bénéfique, ainsi que des interactions entre les patients
permettant de rompre l’isolement. Les patients se sentent moins seuls face à leur maladie.
En revanche, même s’il s’agit d’un groupe, l’animateur s’adapte aux besoins individuels et permet au patient de se fixer ses propres objectifs.
25 S10 : « réunir les gens euh… face à un… face à un même problème pour pouvoir les faire se rencontrer autour d’une… autour d’une difficulté, autour d’une pathologie qu’ils vivent plus ou moins bien et voire même les enrichir les uns les autres euh… de ce qu’ils ont pu avoir comme expérience. »
S6 : « ils se donnent eux-mêmes des objectifs de travail. Ce n’est pas le soignant qui les donne mais c’est les participants en soi… »
Changer de posture pour les professionnels, se mettre au même niveau que les patients en se rendant plus accessibles concourent à modifier, selon eux, la relation qui n’est plus vraiment
celle d’un soignant avec son patient mais qui est plus égalitaire, moins hiérarchique.
Une relation de confiance se crée entre les patients et les professionnels. Le patient peut alors se livrer plus librement. En abordant le vécu de la maladie, on touche à l’intimité des patients tout en respectant la confidentialité.
S7 : « l’ETP c’est aussi faire… euh… remettre tout le monde au même niveau oui (…) On essaie de se remettre tous des professionnels qui vont vous accompagner pour euh… mieux prendre en charge votre maladie et euh… c’est ça aussi : faire comprendre que le médecin il peut être beaucoup plus accessible. »
S2 : « Mais tout ce qui s’y est dit ne ressort pas dans les comptes rendus parce que c’est un moment qui est intime parfois pour eux. »
« …tout ce qui est fait à l’atelier ne sort pas de l’atelier. »
3.1.2 Perception de l’ETP par les professionnels
La plupart des professionnels voient cette expérience ETP comme une expérience enrichissante et se disent satisfaits de sa réalisation. En effet, ils disent y passer un agréable
moment, en créant des liens tout en y trouvant un intérêt personnel pour leur pratique.
Les retours qu’ils ont des patients semblent aller dans le même sens.
S4 : « C’est globalement une bonne expérience. »
S10 : « Et on a déjà une belle réussite dans… dans la réaction des gens on le sent bien. »
S3 : « ce qu’on peut dire simplement c’est que les gens étaient ravis et c’est une très bonne chose. »
Toutefois, ils ne vivent pas tous cette expérience de la même façon et se remettent en question.
S10 : « Le bilan est intéressant aussi parce qu’on n’a pas eu le même ressenti parfois et… on a des sensibilités différentes aussi etc… des vécus différents dans notre métier donc… C’est riche aussi. »
26 S6 : « Donc ce qui me permet de faire aussi ma propre auto-évaluation en tant que soignante entre guillemets. Parce que j’ai besoin de ça aussi pour développer d’autres séances euh… d’ETP… euh… »
Le ressenti des professionnels est parfois négatif. Deux professionnels expriment leur frustration du fait de ne pas accompagner les patients tout au long des séances ni dans les suites de la séquence ETP. Un professionnel remet en doute l’expérience ETP. Ils sont parfois déçus de la réalité de l’ETP quand ils sortent de formation.
S10 : « on n’a pas de recul quoi sur le long terme donc c’est frustrant. »
S5 : « Moi je m’attendais… moi quand j’ai passé ma formation je m’attendais à ce que euh… y a beaucoup d’attente, de demande par rapport à l’éducation thérapeutique, y a très peu de programmes au final. »
Certains professionnels comparent l’ETP en ambulatoire dans les MSP et l’ETP à l’hôpital. Ils évoquent le fait que l’hôpital peut avoir une connotation négative pour les patients qui s’y voient comme « malades ». Alors que la MSP a ce côté rassurant dans un contexte de proximité et d’un environnement humain et matériel connu.
S11 : « C’est pas comme si c’était le service. C’est moins angoissant que si c’était le service de cardiologie. »
Nous pouvons voir ici que l’ETP est perçue comme un appui pour les patients, respectant leurs attentes et qu’elle se distingue de l’activité de consultation. Le ressenti de la plupart des professionnels est positif, ce qui n’empêche pas quelques frustrations ou remises en question de la part de certains.
3.2 Prérequis à l’ETP
3.2.1 Se former
La plupart des professionnels évoque une volonté de se former à l’ETP s’inscrivant dans un projet professionnel. Leurs motivations à se former sont multiples mais la plupart sont motivés par le fait que la formation soit proposée directement au sein de la MSP. Même si certains ont des connaissances avant la formation, d’autres jugent nécessaire de les réactualiser et que cette formation soit reconnue.
27 S6 : « Donc c’était déjà un choix de ma part avant cette formation. Et j’ai voulu apporter à ma formation initiale ce plus qui est l’ETP pour me permettre justement de m’investir pleinement euh… voilà dans cette éducation thérapeutique au sein de la maison de santé. Donc c’est déjà un point de départ qui a été mûrement réfléchi déjà au niveau des études. »
S12 : « Donc c’est une formation voilà… certifiante de 40 heures euh… voilà. »
Bien que la formation ETP soit proposée à tous au sein de la MSP, ce qui permet une diversité des professionnels dans l’ETP, seul un petit nombre d’entre eux est finalement formé.
Certains regrettent de ne pas avoir été bien informés sur les formations proposées.
S3 : « puisqu’on n’était que trois à avoir suivi la formation sur la maison de santé. »
S1 : « …disons moi je connaissais pas forcément beaucoup avant. Je n’étais pas vraiment très très informée. »
La formation est réalisée par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) via l’Institut de Perfectionnement en Communication et Education Médicales (IPCEM) pour la grande majorité des professionnels de ces MSP. La MSA propose, finance et réalise la formation pour les professionnels des MSP. Seuls trois ont été formés par le Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM) ou par l’INPES au cours d’un diplôme universitaire. La formation a lieu dans toute la France et se déroule sur une durée d’environ sept jours. Elle propose notamment des outils pour la création de projets ETP. Formés trois ans auparavant en moyenne, ils expriment le fait d’avoir manqué de pratique suite à la formation théorique.
S2 : « Je crois que nous, pour l’instant, tous les professionnels de notre maison de santé qui ont été formés, on a été formé par la MSA. »
S11 : «… on avait quand même une grosse partie théorique aussi pour nous apprendre comment créer un projet personnel. »
S12 : « … pas forcément être préparé tout de suite à faire des ateliers. »
Généralement, la formation satisfait les professionnels qui la jugent de qualité et y trouvent un intérêt pour leur pratique.
S4 : «… moi j’ai trouvé que la formation était très intéressante même dans notre… euh… dans notre activité professionnelle quotidienne. Dans la relation au patient euh… dans la reformulation… etc… J’ai trouvé que c’était très intéressant de… d’appréhender la relation euh comme on nous l’a… comme on nous a formés à l’ETP. Ça me sert ! »
28 3.2.2 Gérer les financements
A. De la formation
La formation des professionnels par la MSA a été entièrement prise en charge par cette dernière. Pour les autres, la formation a été soit auto-financée soit financée par les cotisations salariales des employés pour leur formation (cas de S7 qui exerce à la fois en libéral et dans une structure salariée).
S2 : « … avec une formation qui nous a été financée entièrement par la MSA. »
B. Du matériel
Le matériel éducatif utilisé dans le cadre du programme MSA est financé par celle-ci.
En revanche, tout matériel ajouté est financé par les professionnels eux-mêmes.
S1 : « la MSA fournit les panneaux, la clé etc… Euh fournit aussi les carnets de suivi. »
S6 : « Jusqu’à présent, très honnêtement, c’est moi qui ai pu financer ce matériel. (…) Mais en général comme c’est moi qui organise c’est vrai que c’est souvent moi qui ai amené le côté financement au sein de la maison de santé pour l’ETP pour l’instant. »
C. Des professionnels
Les professionnels participant à l’ETP dans le cadre des programmes MSA reçoivent une compensation financière de la part de celle-ci. Ils se la répartissent entre eux afin de subvenir à leurs dépenses auprès de la SISA (pour la location de la salle notamment) et leurs propres rémunérations. Par ailleurs, certains déplacements au domicile des patients pour les diagnostics éducatifs sont pris en charge par la MSA.
S2 : « Donc actuellement je crois, de mémoire, que c’est 1200 euros. Et après nous on a fait un tableau de clés de répartition entre les par… entre les professionnels qui ont participé. Donc il y a une partie de ces sous-là qui est distribuée aux professionnels de santé qui ont fait les ateliers. Il y a tant de points par atelier, il y a tant de points par entretien. »
Environ la moitié des professionnels interrogés regrette le fait que cette rémunération prenne insuffisamment en compte le temps passé à la préparation de l’ETP. Ils estiment passer beaucoup de temps à la réalisation de cette activité sans que cela ne soit financièrement valorisé. Si bien que la rémunération du temps de préparation a été valorisée par la SISA dans l’une des MSP.
