DOCTORAT EN MEDECINE Thèse Claire BARBET

Texte intégral

(1)! ! !. ! ! !. ! Année 2017. !. N°. Thèse Pour le. DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État par. Claire BARBET Née le 05/11/1989 à Dechy (59). TITRE Devenir nutritionnel d’enfants obèses recevant une éducation à la santé en milieu ambulatoire. Présentée et soutenue publiquement le 4 septembre 2017 devant un jury composé de : Président du Jury : Professeur Alain CHANTEPIE, Pédiatrie, Faculté de Médecine-Tours Membres du Jury : Professeur Régis HANKARD, Pédiatrie, PU-PH, Faculté de Médecine-Tours Professeur Alain CHANTEPIE, Pédiatrie, PU-PH, Faculté de Médecine-Tours Professeur Pierre-Henri DUCLUZEAU, Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition, PU-PH, Faculté de Médecine -Tours Docteur Valérie BRUN, Médecine Générale, Réseau REPSO, PA, CHU-Tours Docteur Arnaud DE LUCA, Pédiatrie, PH, CHU-Tours. Directeur de thèse : Professeur Régis HANKARD, Pédiatrie, PU-PH, Faculté de Médecin-Tours.

(2) 29/11/2016' ! !. ! UNIVERSITE!FRANCOIS!RABELAIS! FACULTE(DE(MEDECINE(DE(TOURS FACULTE(DE(MEDECINE(DE(TOURS(( ( (. DOYEN( Pr.(Patrice(DIOT(. ( VICE:DOYEN( Pr.!Henri!MARRET!. ( ASSESSEURS( Pr.!Denis!ANGOULVANT,!Pédagogie! Pr.!Mathias!BUCHLER,!Relations'internationales! Pr.!Hubert!LARDY,!Moyens'–'relations'avec'l’Université! Pr.!AnneBMarie!LEHRBDRYLEWICZ,!Médecine'générale! Pr.!François!MAILLOT,!Formation'Médicale'Continue! Pr.!Patrick!VOURC’H,!Recherche'. (. SECRETAIRE(GENERALE( Mme!Fanny!BOBLETER!. ( ********! !. DOYENS(HONORAIRES( Pr.!Emile!ARON!(†)!–!1962B1966! Directeur'de'l’Ecole'de'Médecine'B'1947B1962' Pr.!Georges!DESBUQUOIS!(†)B!1966B1972!' Pr.!André!GOUAZE!B!1972B1994' Pr.!JeanBClaude!ROLLAND!–!1994B2004' Pr.!Dominique!PERROTIN!–!2004B2014(. (. PROFESSEURS(EMERITES( Pr.!Catherine!BARTHELEMY! Pr.!Philippe!BOUGNOUX! Pr.!Etienne!DANQUECHINBDORVAL! Pr.!Loïc!DE!LA!LANDE!DE!CALAN! Pr.!Noël!HUTEN! Pr.!Olivier!LE!FLOCH! Pr.!Yvon!LEBRANCHU! Pr.!Elisabeth!LECA! Pr.!Gérard!LORETTE! Pr.!Roland!QUENTIN! Pr.!Alain!ROBIER(. !. PROFESSEURS(HONORAIRES( P.! ANTHONIOZ! –! A.! AUDURIER! –! A.! AUTRET! –! P.! BAGROS! –! G.! BALLON! –! P.BARDOS! –! J.L.! BAULIEU! –! C.! BERGER! –! JC.! BESNARD! –! P.! BEUTTER! –! P.! BONNET! –! M.! BROCHIER! –! P.! BURDIN! –! L.! CASTELLANI! –! B.! CHARBONNIER!–!P.!CHOUTET!–!J.P.!FAUCHIER!–!F.!FETISSOF!–!J.!FUSCIARDI!–!P.!GAILLARD!–!G.!GINIES!–!A.! GOUAZE!–!J.L.!GUILMOT!–!M.!JAN!–!J.P.!LAMAGNERE!–!F.!LAMISSE!–!J.!LANSAC!–!Y.!LANSON!–!J.!LAUGIER!–! P.! LECOMTE! –! G.! LELORD! –! E.! LEMARIE! –! G.! LEROY! –! Y.! LHUINTRE! –! M.! MARCHAND! –! C.! MAURAGE! –! C.! MERCIER!–!J.!MOLINE!–!C.!MORAINE!–!J.P.!MUH!–!J.!MURAT!–!H.!NIVET!–!L.!POURCELOT!–!P.!RAYNAUD!–!D.! RICHARDBLENOBLE!–!M.!ROBERT!–!J.C.!ROLLAND!–!A.!SAINDELLE!–!J.J.!SANTINI!–!D.!SAUVAGE!–!B.!TOUMIEUX! –!J.!WEILL!. !. 1!.

(3) PROFESSEURS(DES(UNIVERSITES(:(PRATICIENS(HOSPITALIERS((. ! ALISON!Daniel!!..................................................!Radiologie!et!imagerie!médicale! ANDRES!Christian!.............................................!Biochimie!et!biologie!moléculaire! ANGOULVANT!Denis!........................................!Cardiologie! ANGOULVANT!Théodora!..................................!Pharmacologie!clinique! ARBEILLE!Philippe!............................................!Biophysique!et!médecine!nucléaire! AUPART!Michel..................................................!Chirurgie!thoracique!et!cardiovasculaire! BABUTY!Dominique!...........................................!Cardiologie! BALLON!Nicolas!................................................!Psychiatrie!\!addictologie! BARILLOT!Isabelle!.............................................!Cancérologie!\!radiothérapie! BARON!Christophe!............................................!Immunologie! BERNARD!Louis!!...............................................!Maladies!infectieuses!et!maladies!tropicales! BODY!Gilles!.......................................................!Gynécologie!et!obstétrique! BONNARD!Christian!..........................................!Chirurgie!infantile! BONNETBBRILHAULT!Frédérique!.....................!Physiologie! BRILHAULT!Jean!...............................................!Chirurgie!orthopédique!et!traumatologique! BRUNEREAU!Laurent!........................................!Radiologie!et!imagerie!médicale! BRUYERE!Franck!..............................................!Urologie! BUCHLER!Matthias!............................................!Néphrologie! CALAIS!Gilles!.....................................................!Cancérologie,!radiothérapie! CAMUS!Vincent!.................................................!Psychiatrie!d’adultes! CHANDENIER!Jacques!.....................................!Parasitologie,!mycologie! CHANTEPIE!Alain!..............................................!Pédiatrie! COLOMBAT!Philippe!.........................................!Hématologie,!transfusion! CONSTANS!Thierry!...........................................!Médecine!interne,!gériatrie! CORCIA!Philippe!................................................!Neurologie! COSNAY!Pierre!..................................................!Cardiologie! COTTIER!JeanBPhilippe!.....................................!Radiologie!et!imagerie!médicale! COUET!Charles..................................................!Nutrition! DE!TOFFOL!Bertrand!........................................!Neurologie! DEQUIN!PierreBFrançois!....................................!Thérapeutique! DESTRIEUX!Christophe!....................................!Anatomie! DIOT!Patrice!.......................................................!Pneumologie! DU!BOUEXIC!de!PINIEUX!Gonzague!...............!Anatomie!&!cytologie!pathologiques! DUCLUZEAU!PierreBHenri!.................................!Endocrinologie,!diabétologie,!et!nutrition! DUMONT!Pascal!................................................!Chirurgie!thoracique!et!cardiovasculaire!! EL!HAGE!Wissam!..............................................!Psychiatrie!adultes! EHRMANN!Stephan!...........................................!Réanimation! FAUCHIER!Laurent!............................................!Cardiologie! FAVARD!Luc!......................................................!Chirurgie!orthopédique!et!traumatologique! FOUQUET!Bernard!............................................!Médecine!physique!et!de!réadaptation! FRANCOIS!Patrick!.............................................!Neurochirurgie! FROMONTBHANKARD!Gaëlle!...........................!Anatomie!&!cytologie!pathologiques! GOGA!Dominique!..............................................!Chirurgie!maxilloBfaciale!et!stomatologie! GOUDEAU!Alain!................................................!BactériologieBvirologie,!hygiène!hospitalière! GOUPILLE!Philippe!............................................!Rhumatologie! GRUEL!Yves!......................................................!Hématologie,!transfusion! GUERIF!Fabrice!.................................................!Biologie!et!médecine!du!développement!et!de!la! reproduction! GUYETANT!Serge!.............................................!Anatomie!et!cytologie!pathologiques! GYAN!Emmanuel!...............................................!Hématologie,!transfusion! HAILLOT!Olivier!.................................................!Urologie! HALIMI!JeanBMichel!...........................................!Thérapeutique! HANKARD!Régis!................................................!Pédiatrie! HERAULT!Olivier!................................................!Hématologie,!transfusion! HERBRETEAU!Denis!.........................................!Radiologie!et!imagerie!médicale! LABARTHE!François!..........................................!Pédiatrie! LAFFON!Marc!....................................................!Anesthésiologie!et!réanimation!chirurgicale,!médecine! d’urgence! LARDY!Hubert!....................................................!Chirurgie!infantile!. !. 2!.

(4) LARIBI!Saïd!........................................................!Médecine!d’urgence! LARTIGUE!MarieBFrédérique!.............................!BactériologieBvirologie! LAURE!Boris!......................................................!Chirurgie!maxilloBfaciale!et!stomatologie! LECOMTE!Thierry!..............................................!Gastroentérologie,!hépatologie! LESCANNE!Emmanuel!......................................!OtoBrhinoBlaryngologie! LINASSIER!Claude!............................................!Cancérologie,!radiothérapie! MACHET!Laurent!...............................................!DermatoBvénéréologie! MAILLOT!François!.............................................!Médecine!interne! MARCHANDBADAM!Sylvain!...............................!Pneumologie! MARRET!Henri!...................................................!GynécologieBobstétrique! MARUANI!Annabel!.............................................!DermatologieBvénéréologie! MEREGHETTI!Laurent!.......................................!BactériologieBvirologie!\!hygiène!hospitalière! MORINIERE!Sylvain...........................................!OtoBrhinoBlaryngologie! MOUSSATA!Driffa!..............................................!GastroBentérologie! MULLEMAN!Denis!.............................................!Rhumatologie! ODENT!Thierry!...................................................!Chirurgie!infantile! OUAISSI!Mehdi!..................................................!Chirurgie!digestive! PAGES!JeanBChristophe!....................................!Biochimie!et!biologie!moléculaire! PAINTAUD!Gilles!...............................................!Pharmacologie!fondamentale,!pharmacologie!clinique! PATAT!Frédéric!..................................................!Biophysique!et!médecine!nucléaire! PERROTIN!Dominique!.......................................!Réanimation!médicale,!médecine!d’urgence! PERROTIN!Franck!.............................................!GynécologieBobstétrique! PISELLA!PierreBJean!.........................................!Ophtalmologie! QUENTIN!Roland!...............................................!BactériologieBvirologie,!hygiène!hospitalière! REMERAND!Francis!..........................................!Anesthésiologie!et!réanimation,!médecine!d’urgence! ROINGEARD!Philippe!........................................!Biologie!cellulaire! ROSSET!Philippe!...............................................!Chirurgie!orthopédique!et!traumatologique! ROYERE!Dominique!..........................................!Biologie!et!médecine!du!développement!et!de!la! reproduction! RUSCH!Emmanuel!............................................!Epidémiologie,!économie!de!la!santé!et!prévention! SAINTBMARTIN!Pauline!.....................................!Médecine!légale!et!droit!de!la!santé! SALAME!Ephrem!...............................................!Chirurgie!digestive! SALIBA!Elie!........................................................!Biologie!et!médecine!du!développement!et!de!la! reproduction! SANTIAGOBRIBEIRO!Maria!...............................!Biophysique!et!médecine!nucléaire! SIRINELLI!Dominique!........................................!Radiologie!et!imagerie!médicale! THOMASBCASTELNAU!Pierre!...........................!Pédiatrie! TOUTAIN!Annick!................................................!Génétique! VAILLANT!Loïc!...................................................!DermatoBvénéréologie! VELUT!Stéphane!...............................................!Anatomie! VOURC’H!Patrick!...............................................!Biochimie!et!biologie!moléculaire! WATIER!Hervé!...................................................!Immunologie! ! !. PROFESSEUR(DES(UNIVERSITES(DE(MEDECINE(GENERALE( !. LEBEAU!JeanBPierre! LEHRBDRYLEWICZ!AnneBMarie! ! !. PROFESSEURS(ASSOCIES(( !. MALLET!Donatien!..............................................!Soins!palliatifs! POTIER!Alain!.....................................................!Médecine!Générale! ROBERT!Jean!....................................................!Médecine!Générale! ( !. MAITRES(DE(CONFERENCES(DES(UNIVERSITES(:(PRATICIENS(HOSPITALIERS( (. BAKHOS!David!..................................................!Physiologie! BARBIER!Louise!................................................!Chirurgie!digestive! BERNARDBBRUNET!Anne!................................!Cardiologie!. !. 3!.

(5) BERTRAND!Philippe!..........................................!Biostatistiques,!informatique!médical!et!technologies! de!communication! BLANCHARD!Emmanuelle!!...............................!Biologie!cellulaire! BLASCO!Hélène!................................................!Biochimie!et!biologie!moléculaire! CAILLE!Agnès!....................................................!Biostatistiques,!informatique!médical!et!technologies! de!communication! DESOUBEAUX!Guillaume!.................................!Parasitologie!et!mycologie! DOMELIER!AnneBSophie!...................................!BactériologieBvirologie,!hygiène!hospitalière! DUFOUR!Diane!..................................................!Biophysique!et!médecine!nucléaire! FOUQUETBBERGEMER!AnneBMarie!.................!Anatomie!et!cytologie!pathologiques! GATAULT!Philippe!.............................................!Néphrologie! GAUDYBGRAFFIN!Catherine!.............................!BactériologieBvirologie,!hygiène!hospitalière! GOUILLEUX!Valérie!...........................................!Immunologie! GUILLON!Antoine!..............................................!Réanimation! GUILLONBGRAMMATICO!Leslie!.......................!Epidémiologie,!économie!de!la!santé!et!prévention! HOARAU!Cyrille!.................................................!Immunologie! HOURIOUX!Christophe!......................................!Biologie!cellulaire! IVANES!Fabrice!.................................................!Physiologie! LE!GUELLEC!Chantal!........................................!Pharmacologie!fondamentale,!pharmacologie!clinique! MACHET!MarieBChristine!...................................!Anatomie!et!cytologie!pathologiques! PIVER!Éric..........................................................!Biochimie!et!biologie!moléculaire! ROUMY!Jérôme!.................................................!Biophysique!et!médecine!nucléaire! PLANTIER!Laurent!.............................................!Physiologie! SAMIMI!Mahtab!..................................................!DermatologieBvénéréologie! TERNANT!David!................................................!Pharmacologie!fondamentale,!pharmacologie!clinique! ZEMMOURA!Ilyess!............................................!Neurochirurgie! ! !. MAITRES(DE(CONFERENCES(DES(UNIVERSITES( (. AGUILLONBHERNANDEZ!Nadia!.......................!Neurosciences! DIBAOBDINA!Clarisse!.........................................!Médecine!Générale! LEMOINE!Maël!..................................................!Philosophie! MONJAUZE!Cécile!.............................................!Sciences!du!langage!B!orthophonie! PATIENT!Romuald!.............................................!Biologie!cellulaire! RENOUXBJACQUET!Cécile!...............................!Médecine!Générale! ! !. CHERCHEURS(INSERM(:(CNRS(:(INRA(. ! BOUAKAZ!Ayache!.............................................!Directeur!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM! 930! CHALON!Sylvie!..................................................!Directeur!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM! 930! COURTY!Yves!...................................................!Chargé!de!Recherche!CNRS!–!UMR!INSERM!1100! DE!ROCQUIGNY!Hugues!..................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!966! ESCOFFRE!JeanBMichel!...................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!930! GILOT!Philippe!...................................................!Chargé!de!Recherche!INRA!–!UMR!INRA!1282! GOUILLEUX!Fabrice!..........................................!Directeur!de!Recherche!CNRS!–!UMR!CNRS!7292! GOMOT!Marie!....................................................!Chargée!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!930! HEUZEBVOURCH!Nathalie!................................!Chargée!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM! 1100! KORKMAZ!Brice!.................................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!1100! LAUMONNIER!Frédéric!.....................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!B!UMR!INSERM!930! LE!PAPE!Alain!...................................................!Directeur!de!Recherche!CNRS!–!UMR!INSERM!1100! MAZURIER!Frédéric!...........................................!Directeur!de!Recherche!INSERM!–!UMR!CNRS!7292! MEUNIER!JeanBChristophe!...............................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!966! PAGET!Christophe!.............................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!1100! RAOUL!William!...................................................!Chargé!de!Recherche!INSERM!–!UMR!CNRS!7292! SI!TAHAR!Mustapha!..........................................!Directeur!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM! 1100! WARDAK!Claire!.................................................!Chargée!de!Recherche!INSERM!–!UMR!INSERM!930!. !. 4!.

(6) ! !. CHARGES(D’ENSEIGNEMENT( (. Pour%l’Ecole%d’Orthophonie% DELORE!Claire!!.................................................!Orthophoniste! GOUIN!JeanBMarie!.............................................!Praticien!Hospitalier! MONDON!Karl!....................................................!Praticien!Hospitalier! PERRIER!Danièle!..............................................!Orthophoniste( (. Pour%l’Ecole%d’Orthoptie% LALA!Emmanuelle!..............................................!Praticien!Hospitalier! MAJZOUB!Samuel!.............................................!Praticien!Hospitalier! ! Pour%l’Ethique%Médicale% BIRMELE!Béatrice!.............................................!Praticien!Hospitalier!. !. 5!.

(7) SERMENT D’HIPPOCRATE !. #. !. En#présence#des#Maîtres#de#cette#Faculté,# de#mes#chers#condisciples# et#selon#la#tradition#d’Hippocrate,# je#promets#et#je#jure#d’être#fidèle#aux#lois#de#l’honneur# et#de#la#probité#dans#l’exercice#de#la#Médecine.# # Je#donnerai#mes#soins#gratuits#à#l’indigent,# et#n’exigerai#jamais#un#salaire#auCdessus#de#mon#travail.# # Admis#dans#l’intérieur#des#maisons,#mes#yeux# ne#verront#pas#ce#qui#s’y#passe,#ma#langue#taira# les#secrets#qui#me#seront#confiés#et#mon#état#ne#servira#pas# à#corrompre#les#mœurs#ni#à#favoriser#le#crime.# # Respectueux#et#reconnaissant#envers#mes#Maîtres,# je#rendrai#à#leurs#enfants# l’instruction#que#j’ai#reçue#de#leurs#pères.# # Que#les#hommes#m’accordent#leur#estime# si#je#suis#fidèle#à#mes#promesses.# Que#je#sois#couvert#d’opprobre# et#méprisé#de#mes#confrères# si#j’y#manque.# #. 6!.

(8) Remerciements À mon maître et président de jury, Monsieur le Professeur Chantepie, Merci de me faire l’honneur de présider ce jury et de juger ce travail. Recevez ici le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect. À mon maître et juge, Monsieur le Professeur Hankard, Merci de m’avoir dirigée et accompagnée pour ce travail. Merci de votre enseignement transmis avec tant d’enthousiasme. J’admire votre humanité et votre optimisme. J’ai été honorée d’être votre interne, et je vous suis reconnaissante de me donner la chance de continuer à travailler à vos côtés après l’internat. J’espère ne pas vous décevoir. Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et ma profonde estime. À mon maître et juge, Monsieur le Professeur Ducluzeau, Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect. À mon maître et juge, Madame le Docteur Brun, Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Merci de votre aide et de votre disponibilité lors de l’élaboration de ce travail. À mon maître et juge, Monsieur le Docteur De Luca, Merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Merci pour ta gentillesse et ta disponibilité. À tous les pédiatres qui ont participés à ma formation et plus particulièrement à ceux du CHU de Tours et des hôpitaux de Blois et Orléans, j’espère toujours vous faire honneur. Au Dr Wallon, Camille, merci pour ce semestre à tes côtés dans la bonne humeur. Après avoir été ton interne, je suis heureuse de bientôt devenir ta « co-chef ». !. 7!.

(9) Aux équipes paramédicales, infirmières, auxiliaires de puériculture, ASH, secrétaires, qui m’ont transmis leur expérience au contact des enfants malades, merci de votre humanité. À mes co-internes de pédiatrie, et à tous mes co-internes et amis de Tours, merci pour tous ces moments partagés pendant cette aventure de quatre années. À mes amis du Nord, merci d’avoir rendu ces longues années d’études plus douces à vivre. À Emilie, ma fidèle amie d’enfance : merci d’être là, à chaque étape importante de ma vie, dont celle-ci, et j’espère t’avoir à mes côtés pour encore beaucoup d’autres. À toute ma famille, À mon frère et ma sœur : merci de me rappeler que la vie ne se résume pas au monde médical. J’espère vous avoir rendus fiers de moi comme je suis fière de vous. À mes parents, sans qui je n’en serais pas arrivée là. Merci pour votre amour inconditionnel, vos précieux conseils et vos encouragements, y compris dans les moments difficiles. Merci de m’avoir donné le goût du travail. Grâce à vous, je réalise mon rêve d’enfant : le plus beau métier du monde à mes yeux. À mes grands-parents, que j’aurais aimé avoir à mes côtés ce jour. À Benjamin, merci de ta confiance et de ton soutien sans faille. Les mots sont trop faibles pour te dire merci. Avec toi l’avenir me parait plus serein. Je ne regrette pas de t’avoir suivi dans cette aventure à Tours, et elle est loin d’être finie !. !. 8!.

(10) Titre : Devenir nutritionnel d’enfants obèses recevant une éducation à la santé en milieu ambulatoire. Introduction : Le surpoids incluant l’obésité concerne entre 15 et 20% des enfants en France. Le Réseau de Prise en charge du Surpoids et de l’Obésité́ (REPSO) offre un parcours de soins intégré incluant une éducation à la santé (diététicienne et/ou psychologue libéraux). L’objectif de l’étude était de comparer l’évolution de la corpulence d’enfants inclus dans le REPSO à ceux qui ne l’étaient pas. Méthode : Etude rétrospective chez des enfants de 2 à 18 ans, suivis en consultation de Nutrition au CHU de Tours entre novembre 2013 et avril 2017 pour la prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité́ . L’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé et exprimé en écarttype (ET) pour l’âge et le sexe (Z-IMC). Le critère de jugement principal était la variation du Z-IMC sur la durée de prise en charge. Une analyse de survie dans la situation de corpulence au début de la prise en charge a été réalisée. Résultats : Cent vingt-deux enfants ont été inclus : 59 dans le REPSO et 63 enfants « non exposés ». La durée moyenne de prise en charge était de 0,8±0,6 an. Les patients dans le groupe REPSO étaient plus corpulents (Z-IMC : 4,4±0,9 vs 3,8±1,0 ; p<0,01). Nous avons observé une réduction moyenne de 0,2 ET de la corpulence au cours du suivi sans différence selon que les enfants étaient suivis par le REPSO (-0,23±0,3) ou non (-0,13±0,49). Pour un même enfant, l’inclusion dans le REPSO a permis une réduction du Z-IMC par rapport à la période où il ne l’était pas (-0,05±0,3 vs -0,23±0,3 ; p<0,01). Quel que soit le groupe, 50% des enfants stabilisaient leur corpulence en une durée moyenne de 0,9 an. Conclusion : L’inclusion dans le REPSO permet une stabilisation de la corpulence identique à celle des enfants non inclus dans ce réseau, chez des enfants plus corpulents. Il faudrait associer à cette évaluation les dimensions psycho-sociales. Mots clés : B! Obésité de l’enfant B! REPSO B! Prise en charge pluridisciplinaire B! Z-score de l’IMC B! Contrôle pondéral. !. 9!.

(11) Title: Nutritional outcomes of overweight children receiving multidisciplinary outpatient health education. ! Introduction: 15% to 20% of children suffer from overweight and obesity in France. The network « REPSO » (Réseau de Prise en charge du Surpoids et de l’Obésité) provides health education by multidisciplinary nutritional support associating psychologist, dietician and medical care. The aim of this study was to compare REPSO management and medical care only. Materiel and methods: A retrospective study was carried out on overweight or obese children from 2 to 18 years old, taken care of University Hospital of Tours, between November 2013 and April 2017. BMI was adjusted for age and sex (Z-BMI) and was expressed in standard deviation (SD). The primary end point was the variation in Z-BMI over the time of care and was assessed by a log-rank test. Results: 122 children were included. Fifty-nine in the REPSO group and 63 in the other group. Mean follow-up duration was 0,8±0,6 years. Children were significantly more overweight in the REPSO group (Z-BMI: 4,4±0,9 vs 3,8±1,0; p<0,01). We have found a mean reduction of 0,2 SD in Z-BMI without significant difference between the two groups (-0,23±0,3 vs -0,13± 0,49; p=0,2). The REPSO allowed a reduction of Z-BMI (-0,05±0,3 vs -0,23±0,3; p<0,01) for the same child. Fifty percent of children stabilized their weight within a mean duration of 0,9 year. Conclusion: REPSO network support allowed achieving same goals of weight control than children not included although their Z-BMI was higher. Further studies including psychosocial issues in the management of obesity are needed. Key words: B! Childhood obesity B! REPSO B! Multidisciplinary management B! BMI Z-score B! Weight control. !. 10!.

(12) Table des matières Introduction………………………………………………………………………………….12 Méthode……………………………………………………………………………………...16 Résultats……………………………………………………………………………………...21 Discussion…………………………………………………………………………………….26 Conclusion…………………………………………………………………………………...33 Références……………………………………………………………………………………34. !. 11!.

(13) Introduction Définition et épidémiologie Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, le surpoids et l’obésité sont définis comme ''une accumulation anormale ou excessive de masse grasse qui présente un risque pour la santé''. L’obésité constitue un enjeu de santé publique mondial. C’est le trouble nutritionnel le plus fréquent dans le monde chez l’enfant et l’adolescent. Bien que la prévalence de l’obésité augmente avec l’âge, son incidence est plus élevée chez les plus jeunes (1). Le nombre de nourrissons et de jeunes enfants (de 0 à 5 ans) en surpoids ou obèses dans le monde s’est accru, passant de 32 millions en 1990 à 42 millions en 2015 (2). Dans les pays en voie de développement, la prévalence du surpoids et de l’obésité infantile chez les enfants d’âge préscolaire s’est majorée de 50% durant cette période (2). Il existe de grandes variations régionales (3, 4). Récemment, la prévalence s’est stabilisée dans les pays développés, probablement suite à la mise en place d’interventions ces dernières années (5, 6). De façon concomitante, les disparités socio-économiques et les inégalités sociales de santé se sont majorées dans certains pays (7). La prévalence en France s’est stabilisée depuis les années 2000 et de façon plus marquée dans la population pédiatrique. En 2013, 11,9 % des enfants étaient en surcharge pondérale et 3,5 % étaient atteints d'obésité en grande section de maternelle (enfants âgés de 5 à 6 ans) (8). Dans l’étude ESTEBAN, 17% des enfants de 6 à 17 ans étaient en surpoids (obésité incluse) en 2015 (9). Ce taux reste élevé avec la persistance d’un gradient socio-économique inverse (5, 8, 10). Cet enjeu de santé publique est devenu depuis quelques années une des priorités des agences régionales de santé. Ainsi, le Programme National Nutrition Santé (PNNS) dont la 4ème édition est en cours d’élaboration, et le Plan Obésité (2010-2013) ont été créés afin d’améliorer l’offre de soins notamment dans les populations à risque (1, 11). Des programmes de prévention ont été mis en place notamment par des interventions dans les écoles. Les résultats des études visant à évaluer l’efficacité de ces mesures étaient variables avec souvent des reculs insuffisants et des interventions non ciblées sur les groupes à risque (12, 13). Les seuils d’indice de masse corporelle (IMC) retenus par la Haute Autorité de Santé (HAS) pour définir le surpoids et l’obésité chez l’enfant sont basés sur les courbes de corpulence en fonction de l’âge et du sexe du PNNS, intégrant à la fois les références françaises et l’International Obesity Task Force (IOTF) (14, 15). Le surpoids incluant l’obésité est défini par un IMC supérieur ou égal à la courbe IOTF-25, quasiment superposable au 97e percentile des !. 12!.

(14) références françaises. L’obésité est définie par un IMC supérieur ou égal à la courbe IOTF-30 (16). Complications L’obésité de l’enfant est une pathologie chronique à l’origine d’une morbidité à court et long terme. Ses conséquences somatiques métaboliques (17, 18), respiratoires (19), orthopédiques (20), psychologiques et sociales retentissent sur l’état de santé de l’enfant et sur sa qualité de vie (21). Outre ces conséquences à l’échelle individuelle, l’obésité a également des conséquences économiques à l’échelle nationale puisqu’elle représente un coût majeur pour le système de santé (22-24). Le taux d’hospitalisation des patients obèses est supérieur à celui de la population générale (19, 23). L’obésité de l’enfant est associée à un risque de morbi-mortalité accru à long-terme (25-27). Certaines pathologies ou facteurs de risque cardio-vasculaires peuvent se développer précocement dès l’enfance (28-31). Cependant, des données suggèrent que ce risque est réversible (32, 33). Ainsi, un adulte de corpulence normale ayant été en surpoids dans l’enfance a le même risque cardio-vasculaire que la population générale (34). La probabilité́ qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie selon les études de 20 à 50 % avant la puberté́ , et de 50 à 70 % après la puberté́ (35). Prise en charge Au-delà d’une prédisposition, qu’elle soit génétique ou acquise in utero (36), l’augmentation d’incidence de l’obésité ces dernières décennies pourrait s’expliquer par l’apparition de comportements obésogénes dans un environnement favorisant. Un haut niveau de sédentarité, une faible activité physique et une alimentation hypercalorique dès le plus jeune âge ont été reconnus comme des comportements à risque (37-39). Bien que le déséquilibre de la balance énergétique joue un rôle majeur dans le développement de l’obésité, ce déséquilibre entre les apports et les dépenses est bien plus complexe que ce modèle ne le suggère (26). Les difficultés de prise en charge de l’obésité sont liées à son origine multifactorielle. L’obésité intègre des facteurs socioéconomiques, familiaux, psychologiques, sociétaux, environnementaux, en interaction avec des processus biologiques et une susceptibilité génétique (40-42). La stratégie thérapeutique actuellement recommandée est une prise en charge pluridisciplinaire intervenant dans ces domaines d’action multiples (35, 43, 44). Elle cible les principaux comportements modifiables que sont l’alimentation, l’activité physique et les facteurs psychocomportementaux, seuls ou en combinaison dans le cadre de programmes ambulatoires ou institutionnels d’éducation thérapeutique. L’évaluation de leur efficacité a été une des priorités de la Recherche ces dernières années (22, 45). !. 13!.

(15) Plusieurs méta-analyses ont étudié les différents essais cliniques portant sur l’efficacité des traitements curatifs de l’obésité infantile (46-48). L’enfant a accumulé un excès de poids moindre et moins de complications que l’adulte, ce qui en fait une cible d’action intéressante. Certaines interventions précoces même avec des effets modestes ont été reconnues comme des stratégies efficaces et à un moindre coût à long terme (49). Les programmes comportant une stratégie comportementale (fixation d’objectifs, élaboration de stratégies de contrôle, résolution de problèmes, auto-surveillance, renforcement positif) centrée sur le mode de vie ont produit chez l’enfant les meilleurs résultats immédiats et sur le long terme, sans effets adverses significatifs (47, 50, 51). Cette approche est recommandée en première intention dans le traitement de l’obésité de l’enfant (44, 52, 53). Dans les interventions comportementales, les stratégies les plus efficaces étaient basées sur le système familial (54-56). Des revues récentes ont souligné le rôle majeur de l’implication parentale dans la modification de l’environnement de l’enfant (57, 58). Ce rôle apparaissait d’autant plus important que l’enfant était jeune et donc dépendant de ses parents. De nombreuses études ont démontré l’efficacité des interventions pluridisciplinaires chez les enfants obèses, intégrant pour la plupart une approche comportementale, nutritionnelle associée à une activité physique (1, 47, 59, 60). La plupart de ces études ont évalué des interventions intenses et de courtes durées, parfois dans le cadre de séjours institutionnalisés, peu réalisables sur le long terme (61, 62). A distance de ces programmes intensifs, une reprise du gain pondéral a été fréquemment observé (63-65). Il existe peu de résultats dans la littérature concernant des interventions plus longues et applicables au long cours (66). Dans certaines études, les interventions pluridisciplinaires poursuivies au long cours (> 6 mois) ont montré de meilleurs résultats avec des effets durables à distance de la prise en charge bien que modestes en termes de réduction de Z-score d’IMC (33, 54, 67-73). La majorité de ces travaux ont inclus des enfants âgés de 6 à 12 ans. Moins de données concernent les plus jeunes en âge préscolaire et les adolescents (13, 47, 66). L’âge est un facteur majeur qui influence le choix de la stratégie thérapeutique (22). Des études ont souligné la précocité de l’apparition des facteurs de risque d’obésité comportementaux, tels que la consommation de boissons sucrées, l’usage de la télévision, un rythme de sommeil inadapté (42, 74, 75). Ces facteurs sont potentiellement modifiables et réversibles, dès l’âge de 2 ans pour Saldanha-Gomes et al. (76). Ces cibles d’action ont fait l’objet d’études interventionnelles récentes avec approche comportementale et multimodale dans la population d’âge préscolaire (1, 62, 77). Le jeune âge a été reconnu comme facteur prédictif de la réussite de l’intervention (22, 78). !. 14!.

(16) L’accessibilité à de telles interventions est souvent limitée en raison du nombre restreint de structures spécialisées et de professionnels formés pour le nombre important d’enfants concernés. Il existe de nombreux obstacles tels que le manque de temps disponible des professionnels et des familles, l’éloignement géographique de ces structures regroupant les différents intervenants et des obstacles financiers en raison du manque de remboursement de certaines consultations libérales spécialisées (diététiques ou psychologiques) (44, 79, 80). Le cumul de ces facteurs dans les populations les plus vulnérables favorisent le non recours au soin, une mauvaise observance ou un abandon du suivi lorsqu’il est engagé. Réseaux de soins Afin de réduire ces inégalités sociales de santé, les réseaux de prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité se sont développés dans le cadre du PNNS. Ils s’organisent différemment suivant les départements ou les régions. En Indre et Loire, il s’agit d’un réseau enfants et adultes, le Réseau de Prise en charge du Surpoids et de l’Obésité (REPSO). Il a été créé en 2008 et est financé par l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Centre-Val de Loire. Depuis 2014, 162 enfants ont été inclus dans le réseau. L’objectif du projet est de favoriser l’accès aux soins, la continuité et la pluridisciplinarité de la prise en charge au sein d’une coordination de proximité ville-hôpital. Le réseau regroupe des professionnels de santé de la région Centre (médecins libéraux ou hospitaliers, diététiciennes, psychologues, éducateurs sportifs) formés à la prise en charge de l’obésité. Leur formation suit les recommandations nationales dans ce domaine et assure une cohérence dans les modalités de prise en charge (35). Le REPSO offre un parcours de soins intégré et personnalisé de 2 ans incluant une éducation à la santé avec des diététiciennes et/ou des psychologues libéraux. La prise en charge repose sur la modification durable des comportements et du mode de vie de l’enfant et de sa famille en tenant compte des contraintes environnementales. L’objectif est d’atteindre une stabilisation voire une réduction de la corpulence progressive. Peu d’études ont évalué l’efficacité de ce type d’organisation territoriale dans la population pédiatrique. Objectif de l’étude L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de la prise en charge proposée par le REPSO en comparant l’évolution de la corpulence d’enfants suivis en consultation de Nutrition au CHU de Tours inclus dans le REPSO (« groupe exposé ») à ceux qui ne l’étaient pas (« groupe non exposé »). !. 15!.

(17) Population et méthode : Population Nous avons conduit une étude rétrospective observationnelle monocentrique à partir d’une cohorte de patients enfants suivis au CHU de Tours entre novembre 2013 et avril 2017 pour la prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité. Il s’agissait d’enfants adressés par un médecin traitant (médecin généraliste ou pédiatre), par un médecin spécialiste de ville ou hospitalier dans le cadre d’un suivi de co-morbidités, ou par un pédiatre nutritionniste de l’hôpital Clocheville au décours d’un avis nutritionnel donné lors d’une hospitalisation pour un autre motif. Les patients inclus étaient âgés de 2 à 18 ans. La prise en charge ambulatoire de ces patients sur le plan nutritionnel était justifiée par le diagnostic d’un surpoids simple ou d’une obésité, respectivement supérieur ou égal à l’IOTF-25 ou l’IOTF-30, selon les définitions de l’International Obesity Task Force (IOTF) établies par Cole et al.(15). Les sujets atteints d’une obésité secondaire, syndromique ou endocrinienne, étaient également inclus. Etaient exclus les patients ayant eu moins de deux consultations médicales de nutrition en pédiatrie, à compter de leur inclusion dans le réseau pour les patients du groupe REPSO. Méthode Description de la prise en charge médicale La consultation initiale était assurée par un pédiatre spécialisé en nutrition à l’hôpital Clocheville du CHU de Tours. Le patient était accompagné par au moins un parent ou un représentant légal, engagé dans la prise en charge. Au cours de la consultation initiale, étaient recueillis à l’interrogatoire, les antécédents médico-chirurgicaux personnels dont les complications médicales de l’obésité et antécédents familiaux notamment une obésité familiale. Le médecin explorait également l’histoire pondérale et nutritionnelle du patient, son mode de vie et ses habitudes alimentaires, son niveau d’activité physique ainsi que son fonctionnement psychosocial et scolaire. Ces informations étaient complétées par la lecture du carnet de santé, notamment des courbes de croissance : poids, taille, IMC, âge de rebond d’adiposité, accélération staturale simultanée. Puis le médecin réalisait les mesures physiques de l’enfant en sous-vêtements : le poids à l’aide d’une balance électronique étalonnée et la taille sur une toise murale fixe. Si la mesure de la taille debout n’était pas réalisable en raison d’un handicap moteur, une estimation de la taille était obtenue par la moyenne de la taille segmentaire mesurée et de la taille calculée à partir de la mesure du talon-genou. Un examen physique complet était réalisé à la recherche d’une cause secondaire de l’obésité et d’une éventuelle complication !. 16!.

(18) somatique. Après cette évaluation clinique, des examens complémentaires notamment un bilan sanguin avec exploration des anomalies lipidiques, une glycémie à jeun et le dosage des transaminases étaient éventuellement prescrits au cas par cas selon les recommandations HAS (35). Cette consultation permettait également de préciser les limites fonctionnelles physiques et/ou psychologiques, en focalisant l’attention sur les comportements modifiables. L’objectif de la prise en charge était de stabiliser la corpulence voire de la réduire. Cette intervention ciblait le mode de vie de l’enfant en l’aidant à modifier ses habitudes alimentaires et ses activités, ainsi qu’en renforçant son estime de soi notamment par sa socialisation avec des activités extra-scolaires structurées physiques ou non. Obtenir la motivation du patient et l’implication des parents était un préalable indispensable. Le médecin encourageait toute la famille à participer pour soutenir l’enfant et ne pas le stigmatiser davantage. Une éducation nutritionnelle théorique et pratique de base sur l’équilibre alimentaire était délivrée par le médecin, adaptée à l’âge de l’enfant. Le médecin identifiait avec le patient et l’aide des parents, les conduites alimentaires à corriger tels que les grignotages, ainsi que les moments ou les situations qui les provoquaient. Pour cela, il s’agissait d’apprendre à l’enfant à reconnaître s’il grignotait par faim, envie de manger ou par ennui. Des solutions étaient proposées pour les éviter. Une autre façon d’influer sur la balance énergétique était d’agir sur les dépenses, en luttant contre la sédentarité et en augmentant le niveau d’activité physique au quotidien par des déplacements actifs, comme pour les trajets scolaires si possible. Le médecin aidait l’enfant et les parents à trouver des moyens pour diminuer le temps passé devant les écrans et de remplacer ce temps d’inactivité par une activité physique de loisirs régulière choisie par l’enfant. Au-delà de son effet sur la balance énergétique, il s’agissait d’une réadaptation à l’effort physique à l’origine de bienfaits physiques notamment cardiovasculaires, et psycho-sociaux. De façon plus générale, le médecin délivrait une éducation à la santé notamment sur le sommeil, celui-ci ayant un rôle démontré dans la prise de poids (77). A l’issue de la consultation, le médecin et l’enfant définissaient ensemble des objectifs réalistes, acceptables et progressifs, au nombre de trois maximum par consultation, à atteindre pour la prochaine consultation. La première consultation médicale durait une heure. Les consultations de suivi duraient 30 minutes. Afin que les patients ne soient pas perdus de vue, les rendez-vous de suivi trimestriels étaient organisés à l’avance à chaque consultation. Si le rendez-vous était manqué, un courrier d’information était envoyé au patient. Entre les consultations, le médecin référent permettait de garder un lien entre les séances avec un contact par courrier électronique.. !. 17!.

(19) Au cours du suivi, le médecin apportait également un soutien psychologique, en stimulant la motivation de l’enfant par un renforcement positif et en l’aidant à maîtriser les sentiments de frustration liés aux modifications de son mode de vie. D’autre part, il était important d’apprendre aux adolescents à devenir autonome en les responsabilisant afin de respecter la problématique de séparation avec les parents. En ce sens, si le médecin référent le jugeait nécessaire, celui-ci pouvait poursuivre la prise en charge ambulatoire à l’hôpital Bretonneau dans un milieu de patients adultes dans ce but d’autonomisation. Selon le profil du patient et si le médecin jugeait le suivi médical seul insuffisant, celui-ci pouvait proposer à tout moment du suivi une prise en charge conjointe et complémentaire, diététique et/ou psychologique par l’inclusion du patient dans le REPSO. Description de la prise en charge du REPSO Ce réseau propose une prise en charge ambulatoire de l’obésité des enfants et des adolescents. Elle réunit un médecin, une diététicienne et/ou un psychologue qui travaillent en collaboration. Cette prise en charge pluridisciplinaire a été développée en tenant compte des recommandations nationales pour la mise en œuvre de programmes de gestion du poids et des recommandations internationales à partir des revues et méta-analyses internationales. Les acteurs membres du réseau étaient les suivants : - 1 Médecin responsable coordonnateur du REPSO - 4 Pédiatres hospitaliers spécialisés en nutrition - 12 Diététiciennes libérales - 13 Psychologues libéraux La prise en charge en éducation à la santé comprenait au maximum 6 consultations de diététique et/ou psychologue, consultations dérogatoires fixées par contrat avec l’ARS et gratuites pour le patient. Le médecin décidait du nombre respectif de consultations réparties sur 2 ans qui serait réalisé par l’un ou l’autre des professionnels de santé, selon la situation de l’enfant. L’intervention du REPSO reposait sur la modification des comportements et des habitudes de vie. Deux axes thérapeutiques, nutritionnel et psychologique, étaient proposés pour obtenir une modification durable des comportements de l’enfant et de sa famille. Les consultations diététiques participaient à l’éducation du patient en l’aidant à acquérir les connaissances de base adaptées à son âge, théoriques et pratiques, sur l’équilibre alimentaire, !. 18!.

(20) qualitatif et quantitatif. L’enfant étant dépendant de ses parents notamment pour l’organisation des repas, cet apprentissage leur était délivré dans le même temps. Dans un premier temps, une évaluation globale des habitudes alimentaires de l’enfant était réalisée. Dans un second temps, la prise en charge reposait sur des objectifs ciblés à partir de l’évaluation initiale et des objectifs définis avec le médecin référent. Les règles étaient simples, et suivaient les recommandations du comité de nutrition de l’ESPGHAN (81): la prise de 4 repas par jour, et de préférence en famille, limiter la consommation de sucres simples, privilégier les aliments d’origine végétale pour avoir une alimentation équilibrée, privilégier comme boisson l’eau plate, éviter la consommation régulière de fast-food. Par ailleurs, les professionnels étaient libres de leur méthode d’apprentissage. Certaines situations nécessitaient le recours à un psychologue. Il s’agissait des obésités avec une souffrance psychique secondaire, des obésités déclenchées ou aggravées par un traumatisme émotionnel, des troubles des conduites alimentaires. Cette prise en charge reposait essentiellement sur une approche comportementale par le renforcement positif. Ces consultations permettaient également de traiter des sujets tels que les moqueries subies, l’image du corps, le manque de confiance en soi, le fonctionnement parental et familial. Dans les situations psychologiques complexes, certains troubles du comportement et troubles des conduites alimentaires, les enfants étaient adressés en dehors du réseau vers des structures spécialisées, éventuellement avec une prise en charge psychiatrique conjointe. Le médecin était le référent de l’enfant et coordonnait la prise en charge du réseau en faisant le lien entre les intervenants. Tous les 3 mois, l’ensemble des professionnels se réunissait pour échanger autour de certaines situations de patients communs et tenter d’optimiser leur prise en charge, éventuellement modifiée en fonction des dysfonctionnements constatés. Ces échanges assuraient ainsi une cohérence de prise en charge entre les professionnels. Recueil de données Dans notre étude, nous avons comparé deux groupes de patients : les patients avec suivi médical nutritionnel seul (« groupe non exposé ») et les patients inclus dans le REPSO (« groupe exposé »). Dans les deux groupes, nous avons recueilli pour chaque patient des caractéristiques anthropométriques mesurées tout au long de leur suivi médical en nutrition pédiatrique. Le recueil de données incluait pour tous les patients, le sexe, le poids, la taille, l’IMC, ainsi que les dates des consultations avec l’âge du patient correspondant et les antécédents médicaux personnels et familiaux. Pour les patients inclus dans le REPSO, nous avons également recueilli !. 19!.

(21) la date d’inclusion (correspondant à la consultation médicale avec obtention du consentement) ainsi que le nombre de consultations diététiques et psychologiques totalisées à chaque visite. Les données ont été recueillies de façon rétrospective entre décembre 2016 et avril 2017, à partir des observations cliniques faites entre novembre 2013 et avril 2017 dans les dossiers médicaux papiers et informatisés de chaque patient. Ces données ont été enregistrées dans une base de données spécifique, non identifiante. La durée du suivi était définie par la durée en années entre la première consultation et la dernière consultation médicale de notre recueil. La fin du suivi correspondait soit à la fin du recueil, soit avant si le suivi était interrompu quel que soit la raison. Pour la durée de prise en charge, on définissait le début de la prise en charge à partir de l’inclusion dans le REPSO pour les patients concernés. Les mensurations taille et IMC ont été exprimées en écart-type (ET) pour l’âge et le sexe (Z-Taille et Z-IMC). Leur calcul a été réalisé à partir des références de croissance de la population française (14, 82). L’excès de poids a été calculé. Il correspond à la différence entre le poids mesuré et le poids correspondant à IOTF-25 pour l’âge, le sexe et la taille d’un même enfant. Analyse statistique Le critère de jugement principal était la variation du Z-IMC sur la durée de prise en charge. Nous avons comparé les variations de Z-IMC entre le groupe REPSO et le « groupe non exposé ». Les comparaisons de moyennes ont été réalisées par t-test de Student. Un t-test de Student pour données appariées a été utilisé pour les comparaisons « avant-après » du groupe REPSO. Une analyse de survie actuarielle par courbe de Kaplan-Meir et une comparaison de « survies » par test du log-rank ont été réalisées. L’événement était une variation nulle ou négative du Z-IMC durant la période d’observation. Une régression logistique multivariée a été réalisée pour évaluer les déterminants d’une stabilisation du Z-IMC : sexe, âge au début de la prise en charge, Z-IMC initial, inclusion dans le REPSO, nombre de consultations médicales et paramédicales, durée de la prise en charge. Les comparaisons de fréquences ont été réalisées à l’aide du test Chi2. Les résultats étaient exprimés en moyenne ± écart-type (ET). Nous avons défini le seuil de significativité pour p < 0,05. Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel JMP© 10.0.2, SAS Institute Inc., USA. !. 20!.

(22) Ethique Un document d’information concernant l’éventualité d’utilisation des données de suivi à des fins de recherche était remis au patient et ses parents. Après information, un consentement écrit daté et signé d’un des parents soit d’un représentant légal, était obtenu pour inclure l’enfant dans le réseau de soins et autoriser le partage des informations entre les intervenants impliqués. Le consentement était recueilli par le médecin référent et transmis au médecin responsable et coordonnateur du REPSO. Un avis du comité d’éthique du CHRU de Tours a été demandé.. Résultats Cent soixante et un enfants suivis au CHU de Tours pour une prise en charge d’un surpoids ou d’une obésité entre novembre 2013 et avril 2017 étaient éligibles : 74 dans le groupe REPSO et 87 dans le « groupe non exposé ». Dans le groupe REPSO, 15 enfants ont été exclus en raison de l’absence de consultation médicale après leur inclusion dans le réseau. Dans le « groupe non exposé », 24 enfants ont été exclus car ils n’avaient suivi qu’une seule consultation médicale. Au total, 122 enfants ont été inclus : 59 dans le groupe REPSO et 63 dans le « groupe non exposé » (Figure 1).. Patients elligibles 161 patients. RESPO 74 patients. Non REPSO 87 patients. 15 patients exclus. 24 patients exclus. 59 patients RESPO inclus. 63 patients non REPSO inclus. Figure 1 : Diagramme de flux !. 21!.

(23) Caractéristiques à l’inclusion Chez les 122 patients inclus, l’âge moyen à l’inclusion était 11,3±2,7 ans. Quatre-vingt-un pour cent des patients étaient obèses (n=99) et 19 % étaient en surpoids (n=23). La moyenne du ZIMC de la population incluse était de +4,1 ET correspondant à une obésité sévère. Les caractéristiques démographiques et cliniques des enfants inclus selon les deux groupes figurent dans le tableau 1. Le groupe REPSO était constitué de 59 patients âgés de 5 à 17 ans au début du suivi et le « groupe non exposé » de 63 patients âgés de 3 à 17 ans. Les patients du groupe REPSO avaient un Z-IMC significativement supérieur aux patients du groupe « non exposé ». Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant l’âge, le sexe, le poids, l’excès de poids, la taille et le Z-Taille.. Tableau 1 : Caractéristiques de la population. Garçons (%) Filles (%) Age (an) * Poids (kg) * Taille (cm) * Z-Taille * IMC (kg/m2) * Z-IMC * Excès de Poids (kg) *. Non REPSO (n = 63). REPSO (n = 59). p. 30 (48) 33 (52) 11,6 ± 3,2 65,0 ± 25,1 148,8 ± 19,1 1,2 ± 1,6 28,2 ± 6,2 3,8 ± 1,0 16,7 ± 13,9. 22 (37) 37 (63) 10,8 ± 2,2 65,0 ± 22,5 146,4 ± 12,8 1,6 ± 1,2 29,6 ± 6,5 4,4 ± 0,9 22,4 ± 14,1. NS NS NS NS NS NS NS 0,001 NS. * Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart-type (ET). Les enfants exclus n’étaient pas significativement différents des enfants inclus pour l’âge et le Z-IMC (données non montrées). Distribution des visites La durée moyenne de prise en charge était de 0,8±0,6 an [0,2-3,0] sans différence entre les groupes (respectivement pour les groupes REPSO et « non exposé » : 0,75±0,45 vs 0,87±0,67; p=0,25). Les principales causes d’interruption de suivi étaient les suivantes : décision du patient et/ou des parents, objectif du traitement atteint et déménagement avec relai du suivi dans un autre centre. !. 22!.

(24) Dans le groupe REPSO, 83% des patients ont reçu un suivi diététique (2,4±1,8 visites, extrêmes de 0 à 6) et 14% un suivi psychologique (0,4±1,0 visites, extrêmes de 0 à 5). Six patients n’ont eu aucune consultation diététique ou psychologique. Le nombre de visites médicales était en moyenne de 3±1 et de 6±2 visites respectivement à l’initiation et à la fin de la prise en charge par le REPSO. Le nombre de visites médicales était en moyenne de 3±1 visites pour la totalité de la prise en charge dans le « groupe non exposé ». Critère de jugement principal L’évolution de la corpulence analysée par la variation du Z-score de l’IMC n’était pas différente entre les deux groupes (-0,23±0,3 vs -0,13±0,49 ; p=0,2) (Figure 2). La différence reste non significative quand la variation du Z-IMC est ajustée à l’IMC du début de la prise en charge (p=0,1).! Dans les deux groupes, nous avons observé une réduction moyenne de la corpulence de 0,2 ET et un gain de poids moyen de 4,4 kg par an au cours de la prise en charge. A la fin du suivi, les patients restaient obèses et significativement plus sévères dans le groupe REPSO que dans le « groupe non exposé » (4,1±0,9 vs 3,6±1,0 ; p=0,01). Analyse avant-après REPSO Chez un même enfant, la diminution du Z-IMC était plus importante pendant la période de suivi REPSO que pendant celle qui la précédait (-0,23±0,3 vs -0,05±0,3 ; p=0,009) (Figure 3).. Groupe!REPSO. Groupe!NON!REPSO. Z>IMC. 4,5. 4 p"="0,2 3,5. 3. I NC LUS I ON. F I N!D E! LA !P RI S E!EN! C HA RG E. Figure 2 : Evolution du Z-IMC au cours de la prise en charge. La variation du Z-IMC ne montrait pas de différence significative entre les deux groupes (p=0,2). ! 23!.

(25) 4,4. Groupe!REPSO. >0,05. Z>IMC. 4,3. p = 0,009 >0,23. 4,2 4,1 4,0 10,8. AVANT!REPSO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!APRES!REPSO 11,4. 12,2. Figure 3 : Variations du Z-IMC avant et après l’inclusion dans le REPSO. Le t-test apparié montrait une différence significative de la variation du Z-IMC avant et après l’inclusion dans le REPSO au sein du « groupe exposé » (p=0,009).. Analyse de « survie » Au cours de la prise en charge, une stabilisation ou une réduction de la corpulence était obtenue chez 80% des patients dans le « groupe exposé » contre 60% dans le « groupe non exposé » (p=0,03). A la fin du suivi, il y avait plus de patients ayant stabilisé ou réduit leur corpulence dans le groupe REPSO que dans le « groupe non exposé » (47 versus 39, p=0,03). Le délai pour observer une diminution ou une stabilisation de la corpulence était de 4 mois soit 0,3 an IC95[0,27-0,31], sans différence entre les deux groupes. Quel que soit le groupe, 50% des enfants stabilisaient leur corpulence en une durée moyenne de 0,9 an (Figure 4).. !. 24!.

(26) NON REPSO REPSO. 3. DURÉE (en année) REPSO NON REPSO. Evènement. 38. 47. 47. A risque. 9. 12. 12. Evènement. 25. 37. 39. A risque. 16. 21. 24. p. 0,76. 0,56. 0,03. Figure 4 : Courbe de Kaplan Meier représentant la survenue d’une stabilisation ou diminution de la corpulence. L’événement était défini par une variation du Z-IMC ≤ 0 et un patient à risque par une variation du Z-IMC > 0. A 3 ans du suivi, le test du log-rank montrait une différence significative entre les 2 groupes en faveur du groupe REPSO (p=0,03). A un an et deux ans, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes. La courbe en pointillés illustre l’évolution de l’ensemble de la population.. Recherche de facteurs déterminant la stabilisation ou la diminution du Z-IMC La régression logistique n’a pas permis d’isoler de facteur déterminant d’une stabilisation ou diminution de la corpulence (p=0,18). Le tableau 2 expose les odds ratio des facteurs testés. Tableau 2 : Analyse multivariée des déterminants de l’évolution de la corpulence. Sexe Age à l’inclusion Z-IMC à l’inclusion Durée de suivi Nombre total de consultations Inclusion REPSO !. OR. OR-IC. p. 1,7 1,1 1,0 1,2 0,9 1,2 ± 1,6. [0,7-4,1] [0,9-1,3] [0,6-1,5] [0,5-2,8] [0,7-1,2] 1,6 ± 1,2. NS NS NS NS NS NS 25!.

(27) Discussion Evolution du Z-score de l’IMC Cette étude observationnelle a montré une évolution de corpulence similaire entre les enfants suivis pour obésité inclus dans le REPSO ou non. Nous avons observé une réduction de la corpulence dans les deux groupes. La différence observée en faveur du groupe REPSO n’était pas significative. Ces résultats sont compatibles avec des données de méta-analyses rapportant des réductions du Z-IMC de 0,06 à 0,10 unités avec des interventions similaires aux nôtres comparées à des groupes contrôles (59, 69). L’absence de différence significative peut s’expliquer par les caractéristiques des patients REPSO. En effet, les enfants orientés vers le REPSO correspondaient à des patients pour lesquels la prise en charge apparaissait plus complexe au praticiens. Les patients du groupe REPSO avaient une obésité plus sévère que les enfants non exposés. Cependant, après ajustement sur le Z-IMC initial comme facteur confondant, il n’y avait pas d’effet significatif sur notre critère de jugement principal. La large représentation des obésités sévères est une force de notre étude devant l’augmentation récente de la prévalence de cette catégorie et sa sous-représentation dans la littérature (83). L’effet observé dans notre étude en termes de réduction du Z-IMC est proche des résultats d’études. d’interventions. pluridisciplinaires. comparables. malgré. des. différences. méthodologiques (67, 84, 85). Ces principales études sont résumées dans le tableau 3. En particulier, ce résultat rapporté à la durée du suivi est identique à celui de Carriere et al. qui a montré une réduction du Z-IMC de 0,36 sur une durée moyenne de 1,2 an chez les patients suivis dans le Réseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (REPPOP) d’Aquitaine (86). Par ailleurs, l’efficacité du REPSO était supérieure à celle des interventions de tous types menées chez l’enfant avec une réduction moyenne de 0,1 ET (47). Pour Ford et al., une réduction d’au moins 0,25 ET devait être obtenue pour obtenir une efficacité clinique avec amélioration de la composition corporelle et des paramètres métaboliques (87). Notre étude n’a pas inclus de paramètres biologiques ou de composition corporelle. La plupart des études ont évalué l’efficacité du traitement de l’obésité sur la réduction de l’IMC, mais certaines ont étudié ses effets cliniques sur des paramètres métaboliques (69, 71, 87), psychosociaux (88, 89) et sur la qualité de vie de l’enfant (90). L’absence d’évaluation de ces critères est une limite de notre étude. Cependant, il a été montré que l’évolution du Z-IMC était associée à l’évolution du risque cardio-vasculaire (32, 71, 91).. !. 26!.

(28) Dans notre étude, nous avons choisi le Z-IMC comme critère de jugement principal unique car l’IMC est un critère objectif, facilement mesurable en pratique courante, validé chez l’enfant comme mesure indirecte de la masse grasse. L’IMC a ses limites en terme d’évaluation de la composition corporelle puisqu’il ne distingue pas la masse grasse de la masse maigre contrairement à d’autres outils, plus coûteux et moins accessibles en pratique courante tels que l’absorptiométrie biphotonique à rayons X (92). L’interprétation par le Z-score a l’avantage de tenir compte de l’asymétrie de distribution de cet indice dans la population pédiatrique en fonction de l’âge et du sexe. Le Z-IMC est ainsi le critère de jugement le plus couramment utilisé chez l’enfant (1, 13, 47), bien que le choix du meilleur critère d’adiposité reste débattu dans la littérature (21, 93).. !. 27!.