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Maladies a risque
infectieux élevé
Groupe I : maladies avec lésion aux symptômes apparents :
Maladies infectieuses classiques :
1- affection rhino-pharyngés
2- affections intestinales
3- affections cutanées
Maladies infantiles :
1- Rougeole
2- Rubéole
3- Varicelle
4- Oreillons
Zona :
Maladies sexuellement transmissibles :
Groupe II : maladies sans lésions apparentes ou symptomatologie fruste :
Tuberculose
Mononucléose infectieuse
Hépatite A
Groupe III : maladies a risque infectieux élevé :
SIDA
Hépatite B
Hépatite C
Herpes
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MALADIES INFECTIEUSES CLASSIQUES :
Affections rhinopharyngées : principalement la grippe, le rhume et les maladies virales transmises par aérocontamination impliquant une incapacité de travail de 2 à3 jours. GRIPPE :
Maladie aigue virale très contagieuse, évolue sur un mode épidémique. C'est maladie généralement bénigne chez les personnes jeunes, sans morbidité. Chez les personnes agées ou souffrant de maladies chroniques, elle peut entraîner des complications graves. ETIOLOGIE :
Le virus responsable, Myxovirus influenzae, appartient à la famille des orthomyxoviridae, virus à ARN, monocatébaire, à symétrie hélicoïdale. Son enveloppe porte à la surface des glycoprotéines antigéniques : la neuraminidase (NA) et les hemagglutinines (HA1 et HA2). La neuraminidase permet la libération de la particule virale fixée sur les cellules et sa dissémination dans l'épithélium respiratoire. L'hémagglutinine fixe le virus sur les récepteurs cellulaires et permet d'agglutiner les hématies de certaines espèces animales. Les caractères antigéniques permet de classer les virus grippaux en 3 types majeurs : A, B, C, totalement distincts (absence d'immunité croisée).
EPIDEMIOLOGIE :
Elle se caractérise par la grande contagiosité, la variabilité antigénique, la la resurgence des virus.
CONTAGIOSITE EXTREME :
La transmission est directe, interhumaine et se fait par voie aérienne. Une épidémie atteit entre 30 à 60°/ des individus non immunisés d'une population.
MANIFESTATIONS CLINIQUES : Grippe commune de l'adulte sain :
-Incubation : elle est brève : 24 à 72 h, 48 h en moyenne.
-Phase d'invasion : elle est brutale : malaise générale, frissons intenses, fièvre élevée d'emblée, céphalée, et myalgies vives.
-Phase d'état : elle se caractérise par un contraste entre l'intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques.
Les signes généraux témoignent de la sévérité de l'état infectieux : fièvre à 40°C, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement.
Les signes fonctionnels associent des douleurs diffuses (arthralgies, myalgies), des
(injection conjonctivale, rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées avec dysphagie, dysphonie, brulures retrosternales et toux sèche, douloureuse).
Les signes physiques sont pauvres : rougeur diffuse du pharynx, langue sabburale, rales sous-cripitants.
Evolution : dans cette forme commune, la guérison se fait spontanément en 4 à 7 jours. Grippes compliquées :
Surinfection : l'atteite des voies respiratoires par le virus grippal favorise la surinfection bactérienne? Elle est d'autant plus fréquente et grave que l'appareil repiratoire est
antérieurement lésé ou que le sujet est âgé. Les germes en cause sont surtout H.influenzae, S.pneumonae, et, enparticulier chez le sujet âgé, S.aureus.
Ateintes extra pulmonaires : elles sont possibles : troubles digestifs, méningite
lymphocytaire, avec ou sans signes encéphalitiques, atteite péricardique ou myicardiaque, rhabdomyolyse chez l'enfant.
Avortement : la grippe peut être responsable d'interruption spontanée de grossesse, mais sa tératogénicité n'est pas établie.
Grippe maligne :
Rare, souvent mortelle, elle est due au virus lui-même. Le tableau est celui d'un œdème pulmonaire lésionnel déterminant une insuffisance respiratoire aigue, apparaissant quelques jours après le début d'une grippe apparemment banale. Des manifestations extra respiratoires sont fréquentes : myocardite et péricardite, hépatite, insuffisance rénale, méningo-encéphalite.
L'évolution, malgré l'assistance respiratoire, est habituellement fatale, dans un tableau d'hypoxémie réfractaire. En cas de survie, les séquelles respiratoires sévères par fibrose septale aigue diffuse sont la règle.
Affections intestinales : dues aux entérobactéries transmises par contact direct (contamination manuportée, matériel médico-chirurgical) ou indirect (aérocontamination).
Affections cutanées ou autres : dues aux streptocoques et staphylocoques hotes habituels des voies respiratoires et de la cavité buccale ainsi qu'aux pseudomonas présents dans les siphons de lavabos, crachoirs et système d'aspiration. Ils se transmettent par contacts directs ou indirects provoquant des lésions cutanées (abcès, panaris, etc.) ou cardiaques très invalidantes.
LES MALADIES INFANTILES :
A-la rubéole : c'est une maladie virale inapparente ou éruptive , contagieuse , immunisante très bénigne , de la 2 ème enfance. L'agent causale est un virus à ARN, c'est le Rubivirus . La transmission est directe par voie aérienne (Rubéole acquise) ou par voie transplacentaire (Rubéole congénitale) , le réservoir est représenté par les sujets atteints de forme inapparente ou patente de rubéole acquise chez qui le virus est présent dans pharynx de 7 à 10 jours avant
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l'éruption jusqu'à 10 voire 15 jours après (de ce fait , toute mesure à l'isolement est inefficace).B-la rougeole : L'agent causale est le paramyxovirus dénommé MORBILLIVIRUS .
L'infection touche essentiellement l'enfant avant la puberté. L'homme est le seul réservoir et la transmission est directe exclusivement par voie aérienne. La contagiosité concerne la période d'invasion et les 2 premiers jours de l'éruption .
C-les varicelle : C'est la primo-infection par le virus appelé Herpes Zoster (VZV) ou herpes virus varicellae . Le contage est toujours direct par les gouttelettes de salive, plus rarement par les lésions cutanéo-muqueuses , le virus gagne les ganglions sensitifs par voie neurogène et /ou hématogène et persiste latent toute la vie . La varicelle est bénigne chez l'enfant non immunodéprimé, mais chez l'adulte, et quel soit l'age, sur certains terrains immunodéprimé, grossesse, des formes graves peuvent survenir.
D-les oreillons : le virus ourlien est le paramyxovirus à tropisme glandulaire et nerveux , c'est une infection aigue strictement humaine , elle est très contagieuse , sa transmission est directe par voie aérienne . Les limites de contagiosité sont de 7 jours avant et 7 après l'apparition des premiers symptômes. Cette maladie peut provoquer chez l'adulte des complications sérieuses pouvant aller chez l'homme à des complications testiculaires et entraîner une stérilité
définitive.
ZONA :
C'est l'expression clinique de la réactivation du VZV. Cette réactivation est favorisée par l'age et l'immunodépression. Cette maladie se traduit par une éruption de grosses vésicules à
topographie unilatérale caractéristique accompagnée d'adénopathies et des troubles sensitifs névralgiques laissant des séquelles douloureuses. Chez le chirurgien dentiste le risque majeur est constitué par le zona ophtalmique qui se manifeste par l'apparition de vésicules dans le territoire cutané du nerf ophtalmique. L'atteinte oculaire peut se traduire par une conjonctivite et /ou une kératite quelque fois sévère avec paralysie oculomotrice régressive.
MALADIES SEXULLEMENT TRANSMISSIBLES (MST) :
A-le syphilis : C'est une maladie bactérienne causée par Tréponéma pallidum, la transmission est vénérienne et la contamination est directe par contact vénérien.
B-le gonocoque, les candidoses génitales, urétrites non gonococciques, vaginose bactérienne, urétrite à germe pyogène, urétrite chronique.
TUBERCULOSE :
La tuberculose est une maladie infectieuse due le plus souvent à Mucobacterium tuberculosis (bacille de Koch) beaucoup plus rarement à Mycobacterium bovis ou à Mycobacterium africanum.
Il s'agit d'une maladie infectieuse transmissible posant le problème de sa prévention et de son dépistage dans l'entourage des sujets atteints. Si elle touche préférenciellement l'appareil respiratoire (tuberculose pulmonaire) elle peut atteindre de nombreux autres organes (tuberculose extrapulmonaire). Malgré la mise à disposition de traitement antituberculeux majeur, cette maladie reste d'une très grande actualité par au moins 3 de ces aspects :le risque
de développer une tuberculose active est nettement accru en cas d'immunodépression notamment liée au VIH. Les conditions socio-économiques défavorables favorisent sa survenue et enfin, la description récente de tuberculose à bacilles multi résistant vient compliquer parfois sa prise en charge thérapeutique.
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. La clinique :
1. la primoinfection tuberculeuse (P.I.T) : l'incubation souvent silencieuse, dure 1 à 3 mois, la P.I.T est souvent asymptomatique.
Le clicher pulmonaire peut montrer un aspect caractéristique (petit nodule associé à une adénopathie hilaire homolatérale).
La P.I.T peut se manifester par une fièvre modérée avec une altération minime de l'état général, peu s'y associe : un érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, une pleuresie sérofibrineuse liée à un chancre d'inoculation sous pleural, l'évolution est spontanément favorable.
2. la tuberculose pulmonaire commune : elle correspond à la dissémination par voie bronchique de bacilles à partir du nodule de primo-infection. Les régions pulmonaires atteintes en priorité sont les lobes les mieux ventilés, c'est à dire sommets et segments postérieurs.
Les symptômes sont : toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptysique, douleurs thoraciques, amaigrissement, asthénie, fièvre, sueurs nocturne.
Les images radiologiques sont évocatrices :
-infiltras des sommets uni ou bilatéraux plus ou moins excavés. -caverne unique ou multiple.
-nodule isolé correspondant à une forme pseudotumorale (le tuberculome). -chez les patients VIH +, les images Rx peuvent être absentes.
Le diagnostic repose sur l'isolement des bacilles de l'expectoration par recueil du crachat matinal, ou par tubage gastrique, ou endoscopie
Bronchique.
3. la tuberculose miliaire : elle correspond à la dissémination hématogène du bacille vers différents organes (poumon, rein, foie, méninge, pericarde).
4. formes extra pulmonaires : l'infection des différents organes par voie hématogène ou lynphatique ou aérienne peut se traduire par une localisation prédominante alors que le foyer initial a depuis longtemps disparu. On peu trouver :
-la tuberculose ganglionnaire. -la tuberculose osseuse. -la tuberculose.
-la tuberculose rénale. -la tuberculose génitale.
-la tuberculose surrénale responsable d'une insuffisance rénale lente.
Le diagnostic repose sur la présence du BK dans certains liquides biologiques ou sur l'anatomopathologie.
Prévention de la transmission :
La transmission de la tuberculose est interhumaine et se fait essentiellement par voie aérienne à partir d'un sujet contagieux (aérosols infectés dans l'air expiré).
Les sujets susceptibles d'être contagieux sont ceux qui ont une tuberculose pulmonaire ou laryngée, ce qui représente 80 % des cas déclarés.
La contagiosité d'un sujet dépend du nombre de micro-organismes présents dans l'air expiré. Ce nombre varie en fonction :
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- de l'existence de toux ou de manœuvres expiratoires forcées (certaines procédures -expectoration induite, aérosols, fibroscopie bronchique - sont susceptibles d'accentuer la toux) ;
- de la durée d'une antibiothérapie efficace. On considère habituellement que la contagiosité a disparu après 2 à 3 semaines de traitement efficace (ce qui correspond en général au délai de négativation des frottis, en cas de germe sensible).
Les précautions à prendre sont de 2 types : l'isolement et le port de masque. Il faut insister sur la précocité de leur mise en œuvre, dès suspicion clinique, puisque c'est avant tout traitement que la contagiosité est maximale.
L'isolement est réalisé par l'hospitalisation en chambre seule. Cette mesure est indispensable. La porte de la chambre devra rester fermée en permanence et les déplacements du malade seront limités. L'aération de la chambre doit être suffisante (avec un minimum de 6 renouvellements horaires pour les hôpitaux climatisés, sinon par ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée). En cas de climatisation, il est nécessaire de s'assurer que l'air est évacué vers l'extérieur après filtration et sans recirculation dans les parties communes de l'établissement.
Le port du masque concerne aussi bien le personnel soignant (et de ménage) que le malade lors de ses déplacements. Le port du masque doit également être recommandé aux visiteurs et le patient doit être informé du risque de contagiosité qu'il représente, spécialement pour tout sujet jeune ou immuno-déprimé de son entourage.
Bien entendu, ces mesures sont strictement limitées à la période où le malade est contagieux (ce qui implique que tout patient doit rester hospitalisé durant toute cette période). Elles peuvent être difficilement vécues psychologiquement par certains malades et devront toujours être soigneusement expliquées.
3. La surveillance dans les établissements de soins
Celle-ci est indispensable. Il est en particulier nécessaire d'organiser une surveillance de la résistance des souches de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux. Les données cliniques, épidémiologiques et bactériologiques de tels cas seront étudiées localement par le Centre de lutte contre les infections nosocomiales et transmises au Centre national de référence pour la surveillance épidémiologique de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques (Professeur J. Grosset, faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 91, boulevard de l'Hôpital, 75 634 Paris Cedex l3 - Tél.: 0l.40.77.97.46).
De même, il faut insister sur l'importance de l'enquête à réaliser dans les plus brefs délais, à l'intérieur de l'établissement, autour d'un cas de tuberculose nosocomiale, par le chef de service concerné en liaison avec le C.L.I.N. (l'enquête dans l'entourage familial et professionnel du patient relève de la responsabilité des services départementaux de lutte antituberculeuse).
MONONUCLEOSE NFECTIEUSE (MNI) :
La promo infection est très souvent inapparente survenant dans l'enfance et conférant une immunité solide. Le virus responsable de la MNI forme clinique symptomatique de la primo infection à l'EPSTEIN-BAR virus (EBV) intervient également comme cofacteur dans les tumeurs de BURKITT et la genèse de certains cancers du nasopharynx.
Le virus reste latent dans les lymphocytes B du sang circulant, les adultes possèdent des anticorps anti EBV dans 80% des cas et 20 à 30% des autres sont excréteurs asymptomatiques de virus.
La transmission est essentiellement salivaire et exceptionnellement par diffusion sanguine. Les manifestations cliniques :
Elle débute souvent par une asthénie profonde, une fièvre modérée à 38°C, puis apparaît une angine, le plus souvent érythématopultacée bilatérale, avec un œdème de la luette, un purpura pétéchial du voile du palais, une voie nasonnée, un œdème palpébral.
L'examen montre fréquemment des adénopathies cervicales, occipitales, parfois diffuses à toutes les aires ganglionnaires avec une splénomégalie dans environ 50% des cas.
Il existe dans 5à 10% des cas un exanthème morbiliforme spontané du tronc, de la racine des membres. La prise d'une aminopenicilline entraîne dans 90% des cas la survenue d'une telle éruption;il ne s'agit pas d'une allergie vraie aux betalactamine.
L'évolution se fait vers la guérison spontanée en 3 à 4 semaines, mais avec une phase de convalescence qui peut etre prolongée sur quelques semaines.
Le virus d'epstein-bar a été incriminé dans la genèse du syndrome de fatigue chronique, où l'asthénie peut demeurer le seul symptôme clinique durant plusieurs mois ou années, mais cette association reste controversée.
HEPATITE A :
Le virus de l'hépatite A (VHA) appartient à la famille des picornaviridae. Il s'agit d'un virus à ARN sans enveloppe. Les infections par ce virus sans que l'on sache pourquoi évoluent de manière cyclique, tous les 5 ans. Ce virus est particulièrement résistant à la chaleur, il se multiplie lentement et est transmit par voie oro-fécale, par les aliments, les eaux souillées, les coquillages ou au cours de voyage dans une zone à risque(Afrique, Asie), la transmission par des liquides biologiques est possible mais exceptionnelle.
C'est une infection de l'enfant et de l'adulte jeune, sa fréquence est liée aux conditions socioéconomiques défavorables et les mauvaises conditions d'hygiène.
Le diagnostic :
Clinique : les formes asymptomatiques sont plus fréquentes chez l'enfant et les formes symptomatiques sont plus fréquentes chez l'adulte. La gravité augmente avec l'age.
L'incubation est courte (2 à 6 semaines) et l'excrétion fécale du virus est maximale juste avant l'apparition des symptômes.
La formes avec symptômes : suite pilly 403
Maladies a risque infectieux élevé :
SIDA :
Identifié en 1981 ,le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est une maladie létale caractérisé par une déficience immune progressive et sévère causée par un rétrovirus : le virus de l’immunodéficience humaine (VIH ) le SIDA peut etre défini comme un ensemble d’infections opportunistes ,tel que la pneumocystose ,et /ou de tumeur telle que le sarcome de KAPOSI ou autres tumeurs (en particulier le lymphome ), associées a une immunodéficience
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sévère se développant chez un sujet auparavant sain et n’ayant pas reçu de traitement immunosuppresseur ,le virus peut etre détecté dans le sang ,le plasma , le sperme , les sécrétions vaginales la salive le liquide céphalorachidien .Le germe eu cause est le virus à ARN appartient au sous groupe des leutivirus ,il existe deux types :
Le VIH 1 le plus répandu actuellement (europe , Amérique , Asie ,Afrique ) et le VIH 2 présent surtout en Afrique de l’ouest .
C’est un virus lynphotrophique qui se fixe préférentiellement sur les cellules présentant un récepteur CD4 ( lymphocytes T helper et macrophages ) . cette fixation entraine un déclin de l’immunocompétence du patient liée secondairement a diminution quantitative et
fonctionnelle des lymphocytes T helper . cette altération de l’immunité a médiation cellulaire rend le patient susceptible aux infections et a certaines affections malignes qui représentent des manifestations du SIDA .
La multiplication du VIH se fait dans un cycle de réplication celui-ci eu 6 étapes : 1- la reconnaissance du récepteurs spécifiques ( CD4…
2- rétrotranscription de l’ARN viral en ADN double brin grace à la transcription inverse. 3- Transport et intégration de cette ARN proviral au sein du génome cellulaire grace à
l’intégrasse viral .
4- Transcription et synthèse des protéines. 5- Encapsidation et dimérisation de l’ARN viral. 6- Bourgeonement et maturation des particules virales.
La transmission :
Les patients homosexuelles et faisant usage de drogues par voie intraveineuse sont fortement exposées a cette infection le virus est transmis par contact sexuel , pâr le sang et les dérivés sanguins contaminées ou par le mati riel destiné pratiqué des intraveineuses , il peut etre aussi transmis de la mère a l’enfant au cour de la grossesse et de l’accouchement .dans le cadre de la pratique quotidienne , le risque majeur de contracter cette affection resulte de
l’usage de certains instruments tout particulièrement les aiguilles destinés a l’anesthésie qui peuvent contenir une quantité significative de fluide contaminé , le risque est lie aussi au nombre des patients infectés qui sont amenés a etre traités .
Les différents stade de l’infections VIH et du SIDA :
STADE
CARACTERISTIQUE
Infection par le VIH
Infection asymptomatique
Système immunitaire fonctionnel
Déficience de cellules CD4 non apparente ou juste débutante
Test de laboratoire
Test anticorps anti-VIH positif
ARC ( aids related complex )
-adénopathies – fièvre de plus de 3 mois -fatigue – condidose buccale
- rach cutané – diarrhée - -sueur nocturne
- perte de poids ( > 10 ° / ) - allergie partielle ou totale - test de laboratoire :
cellules CD4 < 400/ mm 3
la réduction des cellules CD4 entraîne une chute irréversible du rapport CD4 / CD8 le rapport passe par 2 chez les sujets normales à 0.5 chez les patients de SIDA
test anticorps anti VIH positif
numération leucocytaire basse
taux de sédimentation élevé
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SIDA
temps de passage de l’infection VIH au SIDA entre 9 et 22 mois en moyenne ( avec des extrêmes de 6 mois à plus de 7 ans
suppression sévère ou presque totale des fonctions immunitaires .
présence d’un sarcome de KAOOSI ou plusieurs infections opportunistes
Caractères virologique :
Sachant que les lymphocytes T4 jouent un role fondamental dans la réponse immunitaire , le virus VIH s’attaque directement a ces cellules .
- soit il y a lyse de ces lymphocytes avec apparition de virus ( nouv
- eaux virus ) après le cycle de réplication altération du système immunitaire , conséquence SIDA + infections opportunistes .
- soit le virus reste a l’état latent dans la cellule ( lymphocyte ) pendant 7 à 10 ans donc le sujet est infecté par le virus séropositif , sans symptomes apparents , mais - l’activité virales est importante au sein de lymphocytes d’où la notion de déterminer la
charge virales chez les sujets séropositifs . - en résumé :
phase de latence phase présida phase SIDA maladie Classification du SIDA et évolution :
Selon la définition récente appliqué au USA depuis janvier 1993 la classification repose sur 3 critères cliniques et un critère biologique ( taux des CD4 qui est dans le cas normal supérieur ou égal a 500 / mm3 SG)
stade I : primo infection ( phase de latence ) Stade II : asymptomatique
Sérologie VIH +
Taux CD4 > 200/mm3 SG
Stade III : adénopathies générales persistantes Taux de CD4 > 200 /mm3 SG Stade IV : troubles généraux
Affections opportunistes Taux de CD4 < 200/mm3 SG
Prévention
INTEROGATOIRE MEDICAL :
Il doit être suffisamment approfondi. L'interrogatoire médical devra porter sur les traitements médicamenteux, les maladies courantes, l'hépatite, les maladies récurrentes, un
amaigrissement inexpliqué, une lyphadénopathie, des lésions des tissus mous buccaux ou toute autre infection.Un examen médical devra être réalisé en présence d'une infection en phase active ou d'une maladies générale.
UTILISATION DE SYSTEME DE PROTECTION :
1. Pour assurer la protection du praticien et des patients, le port des gants est obligatoire lors des contacts avec le sang, la salive ou les muqueuses. Tous les membres d'un cabinet
dentaires manipulant les instruments souillés par du sang et des sécrétions ou touchant des surfaces contaminées doivent porter des gants. Il faut également mettre des gants pour examiner toute lésion buccale. Il faut se laver les mains et changer de gants après chaque patient. Il n'est pas conseillé de réutiliser une paire de gants car on risque ainsi d'en altérer la structure et donc de les rendre moins efficace.
2. Les masques chirurgicaux ou des écrans faciaux de protection en plastique, couvrant le visage des yeux au menton, protègent des projections et des éclaboussures de
sang, de salive et autres qui sont fréquentes en dentisteries.
1. Le port de blouses, à usage unique ou non, de tablier de laboratoire ou de casaques permet d'éviter de souiller ses avec du sang ou autre. Les blouses doivent être lavées en machine selon un cycle normal. Elles doivent être changées quotidiennement ou dès qu'elles sont tachées par du sang.
2. Les surfaces pouvant être souillées par du sang ou de la salive et qui sont
difficiles, voire impossibles à nettoyer (par exemple la poignée du scialytique, le cône radiologique) doivent être protéger par du papier imperméable, du papier d'aluminium ou du plastique transparent. Ces revêtement sont retirés (par une personne gantée) et changés, si nécessaire, après chaque patient.
3. Afin d'éviter les projections et les éclaboussures, tous les matériaux susceptibles d'être infectés doivent être manipulés avec minutie. L'utilisation de la digue, si nécessaire, d'une aspiration puissante et le positionnement correct du patient facilitent ces manipulations.
UTILISATION ET PROTECTION DES INSTRUMENTS TRANCHANTS ET DES AIGUILLES :
1. Les instruments tranchants (aiguilles, lames de bistouri, etc.) sont des voies
d'infections potentielles et doivent être manipulés avec beaucoup de soin afin d'éviter toute blessure accidentelle.
2. Les aiguilles et les seringues jetables, les lames de bistouri et tout autres instruments tranchant doivent être placés dans des récipients résistants situés le plus près possible de l'endroit ou ils ont été utilisés. Pour éviter de se blesser avec des aiguilles, celles-ci ne doivent pas être rebouchées, cassées ou pliées, retirées des seringues ou manipulées après usage.
3. Reboucher une aiguille augmente le risque de blessure involontaire. Les seringues à aspiration doivent être manipulées comme les autres; là encore, il faut ni reboucher, ni tordre ni casser l'aiguille.
4. Certains actes dentaires nécessitent des injections multiples d'anesthésiques ou d'autres substances, il semble prudent dans ce cas de placer l'aiguille sans son capuchon dans un"champ stérile"entre les différentes injections, plutôt que de remettre à chaque fois le capuchon autour de l'aiguille. Une seringue stérile et une carpule neuve doivent être utilisées pour chaque patient.
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INDICATION POUR UNE DESINFECTION POUSSEE OU UNE STERILISATION DES INSTRUMENTS :Les instruments chirurgicaux ou non qui entrent en contact avec les tissus mous et /ou l'os(daviers, bistouri, ciseau à os, curettes et fraises chirurgicales) doivent etre stérilisées après chaque utilisation. Les autres instruments (porte-amalgame, instruments en
plastiques, fraises) utilisés en bouche devraient être si possible stérilisés après chaque utilisation; si cela n'est pas possible ils devront être désinfectés.
Après les soins chez des malades atteints de SIDA, il faut rassembler l'instrumentation et la désinfecter par immersion avant nettoyage et stérilisation. Les produits désinfectants ou antiseptiques pouvant être utilisés sont :
-l'hypochlorite de sodium à 12° chlorométrique qui neutralise le virus en une heure, -l'alcool à 70°C qui neutralise le virus en 10 minutes,
-la glutaraldehyde à 2 °/ qui neutralise le virus en 2 heures.
Il existe par ailleurs des préparations antiseptiques et désinfectantes qui peuvent être utilisées comme le Glutasept*, le Rotagerm*.
METHODES DE DESINFECTION ET DE STERILISATION :
Le nettoyage peut se faire soit en frottant les instruments avec de l'eau ou du savon ou un détergent, soit en utilisant un moyen mécanique (appareil à ultrasons). Les personnes qui nettoient les instruments doivent porter des gants de caoutchouc pour éviter de se blesser. Les instruments dentaires métalliques ou résistants à la chaleur doivent être stérilisés en utilisant soit de la vapeur sous pression (autoclave), soit de chaleur sèche, soit des vapeurs chimiques. L'efficacité de la stérilisation doit être vérifiée périodiquement à l'aide de spore-test (une fois par semaine au moyenne). Des indicateurs chimiques peuvent également être placés dans les boites à stériliser. Les instruments sensibles à la chaleur doivent être laissés au moins 10 heures dans une solution chimique désinfectante /stérilisante répondant aux critères du bureau de la protection de l'environnement américain; ils devront ensuite être rincés avec de l'eau stérile. La désinfection poussée comprend l'immersion soit dans de l'eau bouillante pendant au moins 10 minutes, soit dans une solution désinfectante /stérilisante pendant la durée indiquée par le fabricant. DECONTAMINATION DES SURFACES DE TRAVAIL :
Les plans de travail qui ont pu être contaminés par de la salive ou du sang doivent être essuyés avec une serviette pour éliminer toutes les particules organiques, désinfectés ensuite par agent chimique germicide. Une solution d'hypochlorite de sodium (eau de javel) est efficace à des concentration variant de 5000 ppm(soit une dilution de l'eau de javel de 1/10) à 500 ppm (dilution à 1/100), selon la qualité des particules organiques (sang, mucosité, etc.) au niveau des surfaces à désinfecter. Il faut prendre certaines
précautions car l'hypochlorite de sodium est corrosif pour différents métaux, en particulier l'aluminium.
UTILISATION ET ENTRETIEN DES DETARTREURS A ULTRASONS, DES PIECES A MAINS ET DES UNITS DENTAIRES :
1. Il est souhaitable de stériliser les turbines et les microtours entre chaque patient; cependant toutes les turbines ne peuvent pas être stérilisées. L'agencement de nombreuses turbines ne permet une désinfection complète des parties externes et internes. Cependant, quand on utilise de telles turbines, les techniques suivantes de
nettoyage et de désinfection doivent etre mises en œuvre après chaque patient : après utilisation, la turbine est déposée puis nettoyée avec de l'eau et du détergent pour éliminer toutes les particules qui y adhèrent; elle sera ensuite soigneusement essuyée avec une serviette imbibée d'un agent chimique germicide et mycobactéricide. La solution désinfectante doit être appliquée pendant la durée précisée par le fabriquant. Les détartreurs à ultrasons et la pompe à air /eau doivent subir le même traitement, après chaque patient. Après la désinfection, les résidus chimiques peuvent être éliminés par rinçage avec de l'eau stérile.
2. Au niveau de l'unit, les valves de rétraction d'eau aspirent dans la turbine et dans les conduits d'eau des particules infectées. L'installation de soupape permettra de réduire ce risque,il est conseillé d'utiliser à vide les turbines pendant 20-30 secondes afin d'éliminer l'eau souillée qui a pu être aspirée. De plus, l'accumulation bactérienne durant la nuit peut être réduite si on fait fonctionner la turbine pendant quelques minutes au-dessus d'un lavabo, au début de la journée. Du sérum physiologique ou de l'eau stérile peuvent être utilisés pour refroidir /irriguer le champ opératoire au cours des interventions chirurgicales pendant lesquelles de l'os et des tissus mous sont éliminés.
DEVENIR DU MATERIEL USAGE :
Tous les instruments tranchants ( spécialement les aiguilles), les tissus, le sang sont potentiellement infectants et doivent donc être manipulés avec beaucoup de précautions. Le sang, les fluides ou tout autre déchet liquide doivent être évacués par des canalisations reliées aux systèmes d'égouts sanitaires. Les déchets solides souillés par du sang ou autres fluides corporels doivent être placés dans des sacs étanches, solides et hermétiques afin d'éviter les fuites. Les sacs doivent être jetés selon les recommandations établies par le bureau de protection de l'environnement.
CONDUITE A TENIR EN CAS DE BLESSURE ACCIDENTELLE : En cas de blessure accidentelle il faut suivre les directives suivantes : 1. Faire saigner la blessure et la laver sous l'eau du robinet (30 secondes).
2. Immerger la partie blessée dans un récipient rempli de solution de DAKIN (ou hypochlorite de sodium à 0.5 °/) pendant une minute.
3. Sécher et comprimer les berges de la blessure avec une gaz stérile, panser et protéger la blessure (doigtier ou gant).
4. Faire effectuer une prise de sang pour analyse sérologique.
II ) l’hépatite B :
C’est une maladies infectieuse dont le virus appartient a la famille des hepadnaviridae il s’agit d’un virus a ARN constitué d’une capside et une enveloppe .
L’antigène HBs correspond a l’enveloppe virale , le capside virale est associée a deux spécificités antigéniques l’Ag HBc et l’Ag HBe .
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Le VHB est un virus relativement résistant aux agents physique et chimiques antimicrobiens ce qui nécessite des protocoles de décontamination et de stérilisation précis au cour del’infection chronique les particules virales sont présentes en grand nombre dans la circulation sanguine et dans la plupart des liquides biologiques .
Les 3 modes de transmission principaux du virus de l’hépatite B sont la transmission
percutanée ( qui inclut la toxicomanie intraveineuse , l’exposition accidentelle professionnelle au sang la transfusion sanguine ou de dérivés sanguins ) . la transmission verticale de la mère a l’enfant ce dernier mode de transmission est responsable chez le nouveaux né d’un passage a la chronicité dans 90% des cas .
Le diagnostic :
Le polymorphisme clinique de l’infection par VHB est grand , l’infection peut etre aigue , subaigue ou chronique ,et entrainer des lésions hépatiques très variables , allant du cytolyse anictérique au latence totale à la nécrose aigue totale du foie ( 1% des formes fulminantes ) en passant par toute la gamme des hépatites chronique de la cirrhose , pour aboutir par fois au cancer primitif du foie ce polymorphisme de la réponse a l’infection par VHB ainsi que l’atténuation ,voir la disparition de la symptomatologie , lorsque l’infection vient compliquer un déficit immunitaire ,suggèrent l’importance essentielle de la réponse immunologique de l’hote dans la génèse des manifestations de la maladies .
L’incubation est de 4 a 28 semaines et dans la plupart des cas de 60 a110 jours .
Le plus souvent l’infection aigue par VHB est limité dans le temps ( quelque semaines ) Qu’elle revête l’aspect :
- d’une forme asymptomatique ( 90 % des cas ) et reste ainsi souvent méconnue . - ou d’une forme aigue analogue a la forme décrite pour l’hépatite A l’évolution en
général plus prolongée . biologie :
l’atteinte hépatique : de syndrome de cytolyse est constant avec une élévation souvent très marquée de transaminases (ALAT > ASAT ) il n’y a pas de signe d’insuffisance hépatique le taux de prothrombine ( TP ) reste > a 60 % en dehors des rares formes de hépatite
fulminante ( 1 % ).
Histoire de l’infection par le virus de l’hépatite B
A partir d’une population de 100000 sujets infectés( d’après BENHAMOU et F . DUBOIS )
infection par VHB 1000000
hépatite asymptomatique hépatite symptomatique
90000 10000
adéquate inadéquate inadéquate adéquate
guérison hépatite fulminante guérison
100 infection chronique
10000
Réaction inadéquate de l’hôte Persistance d’une réaction nulle Hépatite chronique
De l’hote : porteur sain 3000
H .C persistante H.C active : 3000 4000
Cirrhose carcinome hépato-cellulaire 450
III ) Hépatite C :
L’historique de hépatite C est récente puisque ce n’est qu’en 1989 que le genome du VHC a été identifié et reconnu responsable de la plupart des hépatites que l’on baptisait
non A non B
Le virus responsable est le VHC appartient au groupe des flaviviridae , il s’agit d’un virus a ARN muni d’une enveloppe et une capside portant des spécificités antigéniques .
La contamination par le virus de l’hépatite C se fait par le sang selon les maladies
comparables a celle de l’infections par le VHB mais principalement parentérales : transfusion sanguine toxicomanie mais aussi matériel contaminé par le sang infecté et mal stérilisé . Le diagnostic :
L’incubation habituelle est de 15 a 90 jours , l’hépatite C est habituellement peu
symptomatique et est anictérique dans 90 % des cas , si bien qu’elle passe le plus souvent inaperçue . a la phase aigue l’élévation des transaminases est habituellement modérée ( 50 a 10 fois la normale ) . ce pendant des fluctuations de transaminases sont fréquemment
observées avec des périodes plus ou mains prolongées pendant les quelles elles sont normales ou subnormales la séroconversion est retardée et survient 15 a 30 jours après le pic des transaminases .
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L’évolution :1- évolution de l’hépatite aigue :
après la phase aigue 15 a 20 % des cas évoluaient vers la guérison . les cas d’hépatite C fulminante sont exceptionnelles le principal caractéristique de l’hépatite C est le passage fréquent a la chronicité ( 80 a 85 % des cas ) et le fait qu’ après une hépatite aigue souvent asymptomatique le diagnostic de l’infection a VHC est souvent fait au stade de chronicité 2- l’hépatite C chronique :
elle est asymptomatique avec transaminases normales et lésions histologiques minimes dans 15 a 25 % des cas restants représentent les hépatites chroniques actives parmi ces formes actives ,une cirrhose apparaît chez 20% . en cas de cirrhose on peut observer la survenue d’un hépatocarcinome.
L’hépatite C peut parfois être responsable de manifestations auto-immune,
cryoglobulinémie mixte, vasculaire,syndrome sec avec sial adénite lymphocytaire, glomérilonephrite membranoproliférative, porphyrie cutané tardive sporative de type 1, thyroïdite d’HACHIMOTO, hypothyroïdie, lichen plan, la présence d’anticorps
antithyroïdien ou facteur rhumatoïde fig
Histoire naturelle de hépatite C.
Contamination par
VHC
60 -- 70 °/
10 -- 15 ° /
porteur chronique
hépatite chronique
De guérison
Cirrhose : 20 °/
Facteurs de risque de cirrhose :
Age au moment de la contamination Durée de l’évolution Activité de la maladie Alcool Sexe masculin Immunodépression
3 --- 5 °/ par an de
VHC
PATIENTS AYANT UNE HEPATITE VIRALE AIGUE OU ACTIVE :
Il est évident que les soins dentaires seront au maximum évités, si un patient au cour d'un cycle de soins dentaires fait une hépatite, l'odontologiste devra arrêter les soins dentaires non urgents et prendre contact avec le médecin traitant en ce qui concerne les soins d'urgence la conduite à tenir sera la suivante:
-port de gants chirurgicaux, de casque chirurgical pour diminuer au maximum le contact du sang et /ou de la salive.
-utilisation judicieuse et limité de la seringue à air et suppression des détartreurs à ultrasons.
-suppression de production d'aérosol par utilisation de contre angle à vitesse lente. -lavage chirurgical et désinfection ou mieux stérilisation de tout le matériel y compris les pièces à mains, seringue à air.
-pour que l'équipement puisse être, les patients contagieux et en particuliers ceux ayant un AgHBs positif devraient être traités en fin de journée comme dernier patient.
En conclusion, ne faire que les soins strictement nécessaires en urgence.
LES RISQUES D'INFECTION DU PERSONNEL DU CABINET DENTAIRE ET LES RISQUES DE TRANSMISSION :
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Les voies de transmission, les vecteurs et les protagonistes que l'on rencontre sur la scène d'un cabinet dentaire sont représentés par le schéma suivant :Salive dentiste
Patient instruments dentaires
Salive assistante Sang
La contamination virale pourrait être directe de personne en personne, ou directe par le biais de l'instrumentation souillée.
La propagation virale du patient vers le praticien peut survenir au cours de soins dentaires réalisés sur un sujet atteint dont le virus B qui circule au niveau sanguin et salivaire. La rotation de la fraise à l'extrémité de la turbine, associé au spray arrache et projette les
particules virales hors de la bouche sur le visage du praticien, touchant les yeux, la peau, et les muqueuses buccales et nasales.
Les détartreurs à ultrasons ont le même dispersif, la seringue à air quant à elle expulse de façon plus violente de plus grandes quantités de résidus organiques ou de salives contaminées. La contamination directe peut se faire de façon plus aléatoire par les gouttelettes du flux expectorées ou libérées par le patient dans son proche environnement au cours de l'interrogatoire.
La contamination la plus importante survient par un contact avec le sang au cours d'actes chirurgicaux, toutes les blessures aussi minime soit-elle, sur les mains ou sur une zone cutanée offrir à une solution de continuité à la propagation virale directe.
LUTTE CONTRE LA CONTAMINATION AERIENNE AU CABINET DENTAIRE Le masque constitue une barrière efficace contre les micro-organismes émis par le
rhinopharynx du porteur ainsi que le nombre exceptionnellement élevé de micro-organismes présent sous forme d'aérosols engendré surtout par les instruments rotatifs de plus le port du masque met un malade particulièrement vulnérable (en particulier immunodéprimé) à l'abri des micro-organismes indésirables.
LE MASQUE REQUIERT CERTAINES EXIGENCES : -l'étanchéité doit être maximale, garantie par le fabriquant ; -doit couvrir bouche et nez ;
-doit être léger ;
-l'air ne doit échapper, ni pénétrer au niveau des joues, il doit donc adhérer aux joues et au menton.
Les taux de filtration sont mesurable et doivent être indiqués impérativement par fabriquant qui doit préciser si les tests ont été réalisés in vivo ou ni vitro.
LES MASQUES QU'IL FAUT CHOISIR :
-les masques de toile (celui de la blouse), coton, ou papier arrêtant 50°/ environ des particules, alors qu'avec des masques en tissu synthétiques on arrive à des rendements de 65°/ .
-Il faut éviter l'utilisation de certains composants nocifs (comme la fibre de verre et les taux importants de formaldehyde) afin d'éliminer tout risque d'allergie ou d'irritation. Les masques coquilles du fait de leur rigidité apparaissent moins confortables que les masques plats.
PROTECTION ET ASEPSIE DES MAINS :(port de gants)
La critique qui revient le plus souvent au sujet des gants au cabinet dentaire est la diminution du sens tactile provoquée par les gants, notamment en endodontie.
Il existe deux types de gants:
4. LES GANTS VINYLE:
Toujours ambidextres, les plus fin étant les plus fragiles mais les plus confortables.
5. LES GANTS LATEX:
les gants chirurgicaux pré-stérilisés.
les gants d'examen ajustés.
les gants d'examen ambidextre, non stérilisés.
STERILISATION ET NETTOYAGE DU MATERIEL ET DE L'EQUIPEMENT: Chez ces malades il faut utiliser le plus possible de matériel à usage unique, le matériel utilisé devra être parfaitement isolé: identifié comme infecté après usage, et manipulé avec des gants. La stérilisation des instruments représente la meilleure prophylaxie, pour que cette
stérilisation soit efficace, il faut qu'elle ait lieu à 120°c pendant une heure.
Les instruments non jetables devront être nettoyés puis trempés et rincés dans un désinfectant efficace approprié avant d'être stérilises.
NETTOYAGE INSTRUMENTAL:
on choisis des produits de nettoyage actif à la fois sur les micro-organismes bactériens mais aussi sur les virus.
Il faut rappeler que le VHB est résistant aux agents dénaturants et résiste à l'éther à 10%, à une chaleur de 56°c durant 30 minutes, à l'ébullition, à la chloration des eaux de boisson, et à
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la dessiccation, il peut même rester stable à 20°c durant 20ans et plus, mais malgré tout le VHB devient inactif à 98°c.Le nettoyage des instruments se fera dans une cuve par un appareil à ultrason qui évitera la brumisation de la solution et permettra ainsi un décapage des contaminants organiques, en absence de cet appareillage, le matériel doit être brossé en présence d'une solution gennicide, (lysetel V) par des mains gantées et la face recouverte d'une masque chirurgical, un kleenex enduit de solution germicide(rotasept) permettra le nettoyage des têtes des instruments rotatifs entre chaque patient, les plaquettes de verre et les canules d'aspiration seront mises à tremper dans une cuve couverte contenant une solution soit:
d'eau de javel 1%
de formaldéhyde à 8%, dans l'alcool à 70% durant 10heures STERILISATION INSTRUMENTALE:
la stérilisation à chaud à l'autoclave en vapeurs humide à 120°c sous une pression de 10 atmosphères durant 15à 30minutes est une méthode de choix pour la destruction des germes pathogènes y compris le VHB, à l'autoclave en vapeur sèches, nous obtiendrons le même résultat avec une température de 170°c et un temps d'une heure.
Pour l'instrumentation endodontique, tire-nerfs, lime, broches, racleurs, forêts,…. Moins bien trempée, une stérilisation sur bille de verre est souhaitable.
En ce qui concerne les diverses surfaces de travail et du lavabo du cabinet dentaire, ces surfaces devront être nettoyées avec des solutions commerciales ou avec une solution contenant de l'hypochlorite de soude, du formaldehyde et de l'iodoforme tel que le suggère BOND
Ce nettoyage de ces surfaces devra être réalisé au moins 4 fois dans la journée. AU NIVEAU DU PRATICIEN ET DU PERSONNEL:
En dehors de tous porteurs de VHB, l'odontologiste désinfecte ses mains à l'eau savonneuses, aidé d'une brosse à ongles, le savon fait chuter la présence bactérienne de 80% le port du masque chirurgical recouvrant la bouche et le nez est un choix et une obligation que devrait s'imposer tout praticien.
Il présente une barrière hygiénique efficace à double sens, à la fois contre la possible
contamination d'un patient par un praticien porteur de germes divers tel qui le VHB et en sens inverse contre tous les effluves odorants de ces épaves buccales trop souvent rencontrées, ainsi que contre l'inhalation ou l'ingestion de débris organiques contaminés par des bactéries ou des virus éjectés par un flux d'air pulsé.
Le port d'une paire de lunette évite toutes les projections déjà citées au niveau des yeux La mise en place de la digue de caoutchouc en présence d'un sujet porteur de virus B,à la pose du masque et les lunettes s'ajoutera le recouvrement des mains du praticien et de l'assistante par des gants chirurgicaux à jeter après usage afin d'éviter tout contact sanguin et salivaire. Tous les détartrages se feront à la main sans utilisation d'ultrason, même les films
retroalvéolaires devront être nettoyés avec une solution germicide avant développement pour ne pas contaminer les Bains.
L’herpes simplex virus ou herpes viridae hominis est responsable de l’herpes cutanéo-muqueux, une des virose humaine les plus répandues au monde ;
Il existe deux types antigéniques d’herpes simplex virus (HSV) : l’herpes simplex virus de type 1 (HSV1), responsable d’une gingivostomatite (l’herpes labial) et l’herpes simplex virus de type 2 (HSV) habituellement génital et sexuellement transmissible.
La primoinfection au virus HSV1 survient chez le jeune enfant et passe inaperçue dans 90% des cas. La transmission est strictement interhumaine par contact direct cutanéo-muqueux et plus rarement de façon indirecte à partir d’objets ou instruments médico-chirurgicaux souillés.
Le virus se propage par voie axonale le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs correspondants (futur site de latence du virus), avec exceptionnellement migration vers la moelle, les méninges ou l’encéphale. Le réservoir ganglionnaire
- où le virus reste latent- est inaccessible au système immunitaire et aux thérapeutiques antivirales.
Sous l’influence de facteur plus ou moins connus, la réplication virale peut être réactivée. Les particules virales produites vont alors pouvoir cheminer par voie neurogène centrifuge le long de l’axone jusqu’à la porte d’entrée initiale ou à sa proximité (herpes récurent) où l’on observe alors l’apparition de lésions cutanéo-muqueuses.
Le risque de transmission par le matériel médico-chirurgiacal ou par l’aérocontamination est tel qu’il est souhaitable de reporter une séance de soins lorsqu’un patient se présente en phase aigue au cabinet dentaire. De plus la contamination par les aérosols ou par des objets infectés coupant ou piquant peut entraîner un herpes oculaire ou un panaris particulièrement invalidant pour le chirurgien dentiste.
