Journée de Médecine Périnatale 2013
Anémie et Grossesse
Cyril HUISSOUD
Maternité de la Croix-Rousse
Journée de Médecine Périnatale 2013
Examens de dépistage et de diagnostic
de l’anémie chez la femme enceinte
Rappels élémentaires 3 situations d’anémie
Ni Ni Régénérative
Réticulocytes > 120 000/mm3
Microcytaire
VGM<80µm3
(hypochrome= CCMH<32 g/100mL)
Ferritinémie Signes d’hémolyse
Origine centrale
VGM Normo Macro
Anémie microcytaire
= Pathologie de l’hémoglobinosynthèse
Ferritinémie
Carence martiale
Transferrine↑
FER
Basse
(< 30 µg/L)
N ou↑
Inflammation
Transferrine↓
N ou↑ Bas
Dysérythropoïèse
-Hémoglobinopathie / Thalassémie -Carence en B6
-Saturnisme -Porphyrie …
Anémie régénérative
Réticulocytes >120 000/mm3Hémorragie ?
Hémolyse ?
Bil↑ LDH ↑,Hapto↓ +
-
Hémolyse
AHAI Lupus, médicaments (aldomet …)
Coombs + Coombs -
Frottis sanguin
AH corpusculaire:
•Mb: MC
•Hb: drépano/thala
•Enzyme: G6PD/PK
AH extracorpusculaire:
Paludisme, toxique, malformation vasculaire,
valve cardiaque
Anémie Ni Ni
Fausses anémie: grossesse, SMG, remplissage : Protéinémie Cause extramédullaire: IR, IH, IT BHC,Creat, TSH,T3,T4
B9/B12
ANEMIE CENTRALE
•Vit B9/B12
•+/-Myélogramme
Normocytaire Macrocytaire
Myélogramme +++
•Moelle envahie
•Moelle déserte
•Moelle riche bloquée Anémie carentielle
•B12: Biermer …
•Folates
•Mixtes
Non carentielle:
•Mégaloblastose (Bactrim)
•Anémie réfractaire (Blastes)
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Modifications physiologiques
• Adaptation de l’organisme
• Sanguine :
• Hémostase I et II
• GB
• GR ?
Tendance à l’anémie (vraie et fausse)
Réaction normale pour limiter un risque ? thrombose … ?
Système d’adaptation insuffisant ou surpassé par le déficit martial ?
Modifications physiologiques
Conséquences de l’anémie
Dépendent de la sévérité Signes fonctionnels:
Asthénie, Dyspnée Vertiges, hypoTA, céphalées Tachycardie, souffle…angor
Risques accrus en cas d’HDD +++
Liées à la cause
Risques fœtaux: peu, Foetus privilégié (+ de RCIU ?)
1. Anémie par hémodilution (fausse anémie):
• T3 surtout
• Liée à l’expansion plasmatique (40%): Ht ↓, Alb ↓
2. Anémie par carence martiale +++ 90 %
• Fer ↓ + ferritinémie ↓
• Favorisée par des saignements
Mécanismes de l’anémie / grossesse
3. Anémie par carence en folates:
• Multipares, alimentation et carences (dosage)
• Favorisée par les vomissements
• Folates ↓
4. Anémie hémolytique
• Immune: auto-immune, médicamenteuses (alpha methyl dopa, Beta lactamines…)
• Micro-angiopathique: prééclampsie…
Mécanismes de l’anémie / grossesse
5. Autres causes non spécifiques et préexistantes 6. Cas de l’anémie aiguë et post-partum
- Attendue
- Découverte « fortuite » (sous-estimation pertes)
Mécanismes de l’anémie / grossesse
Diagnostic positif
Quel seuil chez la femme enceinte ? -T1# femme non enceinte
- T2 et surtout T3: ↓ du taux d’Hb lié à l’hémodilution
HAS 2011 (OMS)
Si < 110 g/L (ou VGM < 80 fl): rechercher une cause d’anémie (carence martiale++)
(120 g/L chez la F et 130 g/L chez l’H)
Carence martiale femme enceinte en France:
environ 20%
• De réserve : ferritinémie
• Plasmatique :
•fer sérique
•capacité totale de fixation
•coefficient de saturation de la transferrine
• Erythrocytaire : protoprophyrine
L’anémie dans la carence martiale ?
Stade 1 Stade 2 Stade 3
Déplétion des réserves
Carence martiale sans anémie
Anémie ferriprive
↓↓↓↓Ferritine
↓↓↓↓Coeff saturation
−Protoporphyrine (↑ précurseur)
↓↓↓↓Hémoglobine
↓↓↓↓VGM
Réserves en fer et besoins ?
Réserves en Fer au départ = 4 à 5 g Coût moyen en fer d’une grossesse simple
# 1g à 1,5 g (fonction de la délivrance)
•Besoins de base= 250 mg
•Augmentation globulaire maternelle= 450 mg
•Pertes nettes =
•Placenta= 100 mg
•Besoins fœtaux =250 mg
•PS voie basse = 200 mg / voie haute = 600 mg
Absorption du Fer
Absorption = 1 à 2 mg/j (10-20%) Régulation de l’absorption = 1. Fer puisé dans les réserves
2. Puis ↓ réserve ↑absorption (Hepcidine)
Absorption augmente à T3 (30-40%) Vit C, B9 ↑ absorption
Thé ↓ absorption
Et en pratique ?
Besoins T1 = 2 mg/j Besoins T2 = 4 mg/j Besoins T3 = 6 mg/j
Que FER en pratique ?
Recommandations NFP à M6 (examen obligatoire)
Résultats à M7
Est-ce trop tard ?
Faut-il vérifier avant ? Comment ?
Que FER en pratique ?
•Respecter les recommandations: NFP à M6
•Cibler: femmes à risques de carenceNFP avant
•Niveau socio-économique
•Ethnie (hémoglobinopathie, infection, carences…)
•Règles abondantes
•Grossesse rapprochées
•Grossesse multiple
•Inflammation chronique, trouble intestinal …
•Cibler: femmes à risque hémorragique
Ce qu’il ne faut pas FER ?
•Examens répétés et inutiles= COÛT ++
évaluer l’anémie sur l’hémogramme
évaluer réserves : ferritinémie suffit
• En post-partum: oublier la NF à 24 h +++
Examens du dépistage
•NF à M6
•Avant si FDR +/- ferritinémie
•Si anémie modérée :
• Réinterroger (ethnie, TTT …)
• Réticulocytes
• Albuminémie si normocytaire, surtout si Ht ↓
• Ferritinémie +/- CRP si microcytaire
•Penser à l’électrophorèse de l’Hb
TTT préventif ou curatif ?
Apports en fer systématique ? -Alimentation
- Supplémentation et si oui quand ?
Dr Marie-Pollet Villard et Dr Françoise Broisin
