Bordron , J.-L. Carré Paz , A. Luque Meskar , H. D. Kerspern ,A. Suggestion of a classification for urinary calculi in a pediatric population fromBrittany une population pédiatrique bretonne Proposition de « profils types » des calculs urinairesdans

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UROLOGIE PÉDIATRIQUE

Proposition de « profils types » des calculs urinaires dans une population pédiatrique bretonne ^夽

Suggestion of a classification for urinary calculi in a pediatric population from Brittany

D. Luque Paz

, A. Meskar

, H. Kerspern

, A. Bordron

, J.-L. Carré

aDépartementdebiochimieetpharmaco-toxicologie,hôpitaldelaCavale-Blanche,CHRUde Brest,29609Brestcedex,France

bEA4685,laboratoiredeneurosciencesdeBrest,facultédemédecine,22,avenue Camille-Desmoulins,29200Brest,France

Rec¸ule3f´evrier2013;acceptéle12mars2013

MOTSCLÉS Lithiaseurinaire; Compositiondes calculs; Population

pédiatriquebretonne

Résumé

Introduction.—Lalithiaseurinairechezl’enfantestrelativementrareenFrancecommedans lespaysindustrialisés.Déterminersonétiologieàpartirdesacompositionpourraitorienter rapidementletraitement.

Méthode.—Centhuitcalculsurinairesd’enfantsbretonsâgésentresixmoiset18ansontété analysés parspectrophotométrieafind’établirleurcomposition.Sixgroupes ontétédéfinis paruneanalysemultidimensionnellebaséesurl’identificationdescomposantsreprésentantau moins5%delacompositionglobaleducalcul.

Résultats.—Lesenfantslesplusjeunesayantunelithiaseurinaireétaientprincipalementdes garc¸onsetlesex-ratios’inversaitvers12,5ans.Lenombredecalculsaugmentaitdanslesdeux sexesaprès14ans.Lacompositiondescalculsvariaitselonlesexe etleurlocalisationselon l’âge.Enfin,ilexistaitdansnotreétudeunecorrélationentreinfectionurinaireetcomposition ducalcul.

Conclusion.—Larépartitiondescalculsensixgroupesbaséssurlescomposantsmajoritaireset minoritaires,enassociationaveclesinformationscliniquesetlesétudesmorphologiquesdes calculs,adémontrésonimportanceétiologique.L’ensembledecesdonnéesconcourtàmieux comprendreletypedecalculsusceptibled’êtreobservéetleurmécanismephysiopathologique enfonctiondel’âgeetdusexe.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:carre@univ-brest.fr,jean-luc.carre@chu-brest.fr(J.-L.Carré).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.010

KEYWORDS Urinarylithiasis;

Calculuscomposition;

Pediatricpopulation fromBrittany

Summary

Introduction.—UrinarylithiasisinchildrenisrelativelyseldominFranceasinindustrialized countries.Thedeterminationoftheiretiologybasedontheircompositionmayleadtoabetter treatment.

Method.—Onehundredandeighturinarycalculifrom6monthsthrough18-year-oldchildren wereanalyzedbyusingspectrophotometry,inordertospecifytheirstructure.Sixgroupswere evidencedthroughamultidimensionalanalysisbasedonthepresenceofcomponentsweighing atleast5%ofthetotal.

Results.—Theyoungestchildrenaffectedweremostlyboys,andthesexratioswitchedafter 12.5years.Above14yearsofage,thenumber ofcalculisignificantlyraised.Theircomposi- tionvariedwiththegender,andtheirlocalizationwiththeage.Finallyacorrelationbetween infectionandcompositionofthecalculuswasshowninourstudy.

Conclusion.—The classification ofcalculi among six groupsaccording totheir composition, alongwithclinicalinformationsandmorphologicstudies,hasprovenitsvalueindetermining theetiologyofthelithiasis.Thesedatahelptobetterunderstandthekindoflithiasisthatmay beobservedandthephysiopathologyofthemechanismexplainingitfromthegenderandage.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lalithiaseurinaireévolueavecleniveaudeviedespopu- lations.Danslespaysindustrialisés,commelaFrance,elle estrarechezl’enfant[1],généralementdueàdesinfections desvoiesurinairesetàdesmaladiesmétaboliques,contrai- rementàcelledel’adulte,dontlesprincipalescausessont d’ordrenutritionnel[2].

Lacompositiondescalculsainsiquelesex-ratioévoluent avecl’âge,avecuneprédominancemasculinedanslapetite enfanceetuneaugmentationdunombredecalculd’oxalate decalciumavecl’âge[3].

Cette étudeépidémiologiquecomportaitla description des calculs d’une population pédiatrique bretonne et sa comparaisonaux donnéesnationales[3]. L’existenced’un composant à un taux minimum de 5% au sein du calcul entraînaitsoninclusiondansladescriptiondelalithiaseet ainsinousavonspudéfinirdifférentsprofilsdecalculs.En recoupantlesinformationscliniquesetlesétudesmorpho- logiquesdescalculs,nousavonsmisenlumièrelarelation entrecesprofilsetlesétiologiespossiblesdeslithiasesuri- nairesdansunepopulationpédiatriquebretonne.

Patients et méthodes

Pour cette analyse rétrospective réalisée sur les calculs inclusau laboratoirede biochimiedu CHUdeBrest entre janvier 2000et juin 2011, 108calculs urinaires d’enfants (59garc¸onset 49filles) ont étéanalysés. Cescalculs pro- venaient de la région Bretagne (laboratoires ou centres hospitaliers); ils nous ont été adressés soit dans un but diagnostique (lithiase d’origine infectieuse, métabolique ounutritionnelle), soit dans le cadre d’un suivi chez des patients récidivants. Les échantillons ont été récupérés soit lors d’un acte chirurgical, soit lors d’une élimina- tionspontanéeparlesvoiesnaturelles ouaprèslithotritie extracorporelle.

Ontdoncétéretenuspourcetteétudetouslespatients âgésdemoinsde18ans.

Pourchaque enfant une fiche derenseignement a été jointeà lademande d’analyse,comportant lalocalisation etlenombredecalcul(s),lescirconstancesdedécouverte, lemode d’éliminationainsiqueleséventuelsantécédents personnels ou familiaux. Certaines circonstances favori- santesétaientégalementrenseignées:unemalformationde l’arbreurinaire,uneinfectionurinairedocumentée,untrai- tementmédicamenteuxsusceptibled’êtreresponsabledela formationdecalculs.

L’analysedescalculsétaitstandardisée:ellecomportait unexamenmorphologiquedelasurface,delasectionet, s’ilexistait,dunoyauducalcul,puisuneanalyseenspec- trophotométrieinfrarouge,selonlatechniquedupastillage, desdifférentespartiesducalcul:surface,section,noyau, puistotalité.L’appareilutiliséétaitunspectrophotomètre infrarouge à transformée de Fournier Bruker^® Tensor 27, associé au logicielOpus^®. Une estimationquantitative de la teneurenchaque constituantétait réaliséeàpartir du spectreobtenuenutilisantlesformulesdéfinies:lecompo- sant majoritaire a été défini pour chaque calcul (un seul calculétaitcomposéprincipalementdedeuxcomposantsen proportionéquivalente;pourcelui-ci,lecomposantprinci- palaétéchoisiauhasard).Lesautrescomposantsontété retenuss’ilsreprésentaientaumoins5%delacomposition globaleducalcul(rapportpoids/poids).

Dufaitdesfaibleseffectifs,lesanalysesunivariéesentre variablesqualitativesontétéfaitesenutilisantletestexact deFischer.Unrisquedepremièreespècede5%aétéretenu.

L’évolutiondusex-ratioenfonctiondel’âgeaétéétudiée en formulant un modèle logistique. Une analyse multidi- mensionnelledelacompositiondescalculsaétéfaite.Une classificationhiérarchiqueaétéétablie,baséesurlescoor- données d’une analyse des correspondances multiples de la présencedes composants. Lesgroupesobtenusont été décrits:pourchaquegroupeetchaquecomposant,lapro- portiondecalculscontenantcecomposantaétéétablie;en fonctiondelaprésenceoudel’absencedechaquecompo- sant, les répartitions des calculs dans chaque groupe ont également été décrites. L’importance de chaque compo- sant dansla définitiondugroupe aétésoulignéepour les

Tableau1 Localisationdescalculsenfonctiondel’âgeetdusexe.

Présencede calculs:n(%)

p(testde Fisher)

Présencede calculs:n(%)

p(testde Fisher)

Total Garc¸ons

(n=47)

Filles (n=40)

<12,5ans (n=44)

≥12,5ans (n=43)

Rein 28(54) 17(39) ns 33(73) 12(24) <0,05 45(47)

Uretère 15(29) 18(41) ns 7(16) 26(50) <0,05 33(34)

Vessie 8(15) 9(20) ns 5(11) 12(24) ns 17(18)

Urètre 1(2) 0 ns 0(0) 1(2) ns 1(1)

Total 52(100) 44(100) ns 45(100) 51(100) 96(100)

Lessitesd’apparitiondescalculsontétéreportésennombretotal(etenpourcentagecalculésurletotaldescalculsdelacolonne correspondante).LeteststatistiqueutiliséétaitletestexactdeFisher(seuildesignificativité:p<0,05).ns:nonsignificatif.Noter queletotaldeslithiases(96)étaitinférieuraunombrededossiersanalysés(108)enraisondel’absencededocumentationdusite d’apparitiondescalculsdans21dossiers,maissupérieuraunombred’enfantsconcernés(87)dufaitdecalculsdelocalisationsmultiples chezhuitd’entreeux.

valeurs-tests supérieures à 3en valeur absolue.Des asso- ciations entre la classification et le sexe, l’âge, et des présentations cliniques ont été testées en ana- lyse univariée. Les analyses statistiques ont été réali- sées à l’aide du logiciel Excel-Stat^® (Addinsoft, Paris, France).

Les différents profils decomposition de calculs identi- fiés ont pu être rattachés à des étiologies particulières.

Pourconfirmercesétiologies,nousnous sommesbaséssur lesrenseignementscliniques quifiguraient sur lafiche de renseignementainsiquesurletypemorphologiqueducal- cul,celui-ciétantcorréléaumécanismedeformationdela lithiase.

Résultats

Répartition selon l’âge et le sexe

Les 108calculs analysés provenaient de 59garc¸ons et 49fillesâgésdesixmoisà18ans.L’âgemoyenaumoment du diagnostic étaitde 8,57±6,81anspour lesgarc¸ons et de12,94±5,15anspour lesfilles(moyenne±écart-type).

Trente-cinqenfantslithiasiques avaientmoinsdecinq ans aumomentdudiagnostic.

LaFig.1représentelenombredecalculsobservésselon l’âge dans les deux sexes. Les garc¸ons étaient plus sou- ventatteintsque lesfillesavecunsex-ratiogarc¸ons:filles (G:F)globalde1,23.Cette prédominancemasculinedimi- nuaitsignificativementavecl’âgepuislerisquelithiasique s’inversait à l’âge de 12,5ans pour concerner d’avantage les filles. On notait également une augmentation signifi- cative du nombre de lithiases dans les deux sexes après 14ans.

Localisation des calculs

Pour21calculsétudiéslalocalisationn’étaitpaspréciséeet huitenfantsétaientaffectésdecalculsdelocalisationsmul- tiples(reineturetère,uretèreetvessieourein,uretèreet vessie).Autotaldeslocalisationsdocumentées,lescalculs

Figure1. Répartitiondel’âged’apparitiondescalculsenfonc- tiondusexe.

Graphiqueenbarres(axedesordonnéesàgauche):nombredecal- culsobservéspartranched’âgeselonlesexe( garc¸ons, filles).

Droitepleine(axedesordonnéesàdroite):régressionlinéairedu sex-ratio(garc¸ons/filles)enfonctiondel’âged’apparitiondescal- culs.

rénauxreprésentaient47%descas,touchantsignificative- mentplus les enfantsde moins de12ans etdemi,suivies parleslocalisationsurétérales(34%)concernantsignificati- vementpluslesenfantsdeplusde12ansetdemi(12,5ans estleseuildéterminéparl’inversiondusex-ratio,cf.supra) puisvésicales(18%)(Tableau1).

Composition globale des calculs en fonction du sexe

L’analyse générale dela composition des calculs arévélé uneprédominancedecarbapatite,desprotéinesetdesoxa- latesde calcium(whewellite et weddelite) dans lesdeux sexes(présence observée respectivementdans 72%, 54%, 43%et41%del’ensembledescalculs)(Tableau2).Cepen- dant,cettecompositionvariaitselonlesexe:carbapatite, protéineseturatesd’ammoniumétaientsignificativement

Tableau2 Analysedelacompositiondescalculsenfonctiondusexeetdel’âge.

Composantsprésentsà plusde5%:n(%)

p(testde Fisher)

Composantsprésentsà plusde5%:n(%)

p(testde Fisher)

Total (n=108) Garc¸ons

(n=59)

Filles (n=49)

<12,5ans (n=51)

≥12,5ans (n=57) Oxalatedecalcium

Whewellite 18(31) 28(57) <0,05 16(31) 30(53) <0,05 46(43)

Weddelite 19(32) 25(51) ns 14(27) 30(53) <0,05 44(41)

Phosphate

Carbapatite 48(81) 30(61) <0,05 39(76) 39(68) <0,05 78(72)

Whitlockite 6(10) 4(8) ns 9(18) 1(2) <0,05 10(9)

Struvite 17(29) 7(14) ns 16(31) 8(14) ns 24(22)

PACC 7(12) 4(8) ns 9(18) 2(4) ns 11(10)

Brushite 5(8) 1(2) ns 3(6) 3(5) <0,05 6(6)

Phos.Octo. 3(5) 1(2) ns 2(4) 2(4) <0,05 4(4)

Autres

URAM 12(20) 3(6) <0,05 10(20) 5(9) ns 15(14)

Protéines 40(68) 18(37) <0,05 36(71) 22(39) ns 58(54)

Cystéine 3(5) 6(12) ns 3(6) 6(11) ns 9(8)

Triglycérides 3(5) 0(0) ns 2(4) 1(2) ns 3(3)

Lescomposantsreprésentantplusde5%dupoidsdescalculsontétéreportésennombretotaldecalculslescontenant(etenpour- centagecalculésurletotaldescalculsdelacolonnecorrespondante).LeteststatistiqueutiliséétaitletestexactdeFisher(seuilde significativité:p<0,05).ns:nonsignificatif.

Whewellite:oxalatedecalciummonohydraté;Weddellite:oxalatedecalciumdihydraté;Carbapatite:orthophosphatedecalcium carbonatécristallisé;Whitlockite:phosphatedecalciumetdemagnésiumhydraté;Struvite:phosphateammoniacomagnésienhexa- hydraté;PACC:phosphateamorphedecalciumcarbonaté;Brushite:phosphateacidedecalciumdihydraté;Phos.Octo:phosphate octocalcique;URAM:urated’ammonium.

Noterqueletotaldescomposantsrépertoriésétaittrèssupérieuraunombrededossiersanalysés(108)enraisondenombreuxcalculs regroupantplusieurscomposantsprésentsàplusde5%.

plusfréquentschezlesgarc¸ons,àl’inversedelawhewellite quiprédominaitchezlesfilles(p<0,05).

Composition globale des calculs en fonction de l’âge

La structure des calculs analysés était majoritairement composée d’oxalate de calcium après l’âge de 12,5ans (Tableau 2). En revanche, chez les enfants de moins de 12ans et demi, on notait une prédominance signifi- cative des phosphates de calcium (whitlockite, struvite, phosphate amorphe de calcium carbonaté [PACC]) et des protéines.

Identification de profils de calculs par analyse de l’ensemble des composants

L’analyse multidimensionnelle de la composition des cal- culsa permisd’établirdes groupes,ouprofils, décritssur laFig.2.

Le groupe 1, dont l’effectif était le plus important (n=48),étaitmajoritairementconstituéd’oxalatesdecal- cium(weddeliteetwhewellite)etdecarbapatite.Legroupe 2n’étaitconstituéquedecalculscontenantdelacystine.

Lesgroupes3et4étaientcaractérisésparl’existencecons- tante de protéines dans leurs calculs et par la mise en évidencedephosphatesdifférentsselonlesdeuxgroupes:

struvitepour legroupe3,brushiteetPACCpourlegroupe 4. Le groupe 5était,quantà lui, caractérisé soncontenu enprotéineset leplus souventde whitlockite.Legroupe 6, à l’effectif faible (n=4), représentait un groupe de calculsrarescaractériséparlaprésencedephosphateocto- calcique. On remarque que la carbapatite était toujours présentedanslesgroupes4,5et6;ettrèssouventprésente danslegroupe3.

Répartition des profils de calculs en fonction de l’âge et du sexe

Le Tableau 3 résume la répartition des calculs, au sein desgroupes,enfonctiondusexe,d’une part,etdel’âge, d’autrepart. L’étude statistiqueunivariée(Fisher) deces deuxparamètresamontréunedifférencesignificativedans la distribution des calculs au sein des six groupes. Dans lesgroupes1et2,uneprédominancedefillesetd’enfants deplusde12ansetdemiétaitobservée.Lesgroupes3et 4étaientenmajoritéscomposésdegarc¸ons.Enfin,dansle groupe 3et le groupe 5prédominaientles jeunesenfants, âgésdemoinsde12ansetdemi.

Calculs et infections urinaires

La présence ou non d’une infection urinaire a été ren- seignée pour87calculs (81%).Elle étaitdocumentéepour

Figure2. Identificationdedifférentsgroupesenfonctiondescomposantsprésentsàplusde5%danslescalculs.

Graphesenradardanslesquelspourchaquecomposantuntraitreprésentelaproportiondescalculsdugroupecontenantcecomposantet l’airegriséel’intervalledeconfianceà95%delaproportiondanslegroupe.Encasdeproportionnulleouégaleàun,uneflècheleprécise (verslecentre:0%descalculsdugroupecontiennentcecomposant,verslapériphérie:100%descalculscontiennentceproduitàplusde 5%dupoidsducalcul).Lescomposantsmarquésd’uneétoileétaientassociésàunevaleur-testsupérieureà3envaleurabsolue,cequi marquaitleurimportancedanslaclassificationhiérarchiqueissuedel’analysefactoriellemultiple.

Car:carbapatite;Whe:whewellite;Wed:weddelite;Whi:whitlockite;Str:struvite;Bru:brushite;URA: urated’ammonium;PAC: phosphateamorphedecalciumcarbonaté;Pro:protéines;Cys:cystine;Oct:phosphateoctocalcique;Tri:triglycérides.

29d’entre eux(33%),parmilesquelles13étaientà germe uréasique (Proteus).Sur les 29enfants avecune infection documentée, 13 (45%) souffraientd’une malformationde l’arbre urinaire (cinq méga-uretères etquatre syndromes de la jonction pyélo-urétérale); cinq de ces infections étaientà germes uréasiques. L’étudedu lien entre infec- tioncliniquementdocumentéeetgroupesdécritsdans les paragraphesprécédentsmettaitenévidencequelescalculs desgroupes3,4et5étaientplus souventliésàuneinfec- tionurinaire(14infectionssur17calculs,6sur9,et6sur8,

respectivementpourlesgroupes3, 4et5).Lescalculsdu groupe1étaient,quantàeux,plussouventliésàl’absence d’infectionqu’àsonexistence(sixinfectionssur34calculs) (donnéesnonexposées).

Discussion

Dans les paysindustrialisés, la lithiase urinaire est beau- coupmoinsfréquentechezlesenfantsquechezlesadultes

Tableau3 Répartitiondesprofilsdecompositiondescalculsenfonctiondusexeetdel’âge.

Répartitionenfonction dusexe

p(testdeFisher) Répartitionenfonction del’âge

p(testdeFisher) Garc¸ons

(n=59)

Filles (n=49)

<12,5ans (n=51)

≥12,5ans (n=57)

Groupe1 18(31) 30(61) <0,05 13(25) 35(61) <0,05

Groupe2 3(5) 6(12) <0,05 3(6) 6(11) <0,05

Groupe3 23(39) 5(10) <0,05 20(39) 8(14) <0,05

Groupe4 6(10) 3(6) <0,05 4(8) 5(9) ns

Groupe5 6(10) 4(8) ns 9(18) 1(2) <0,05

Groupe6 3(5) 1(2) ns 2(4) 2(4) ns

Aprèsanalysedesdifférentsconstituantsdescalculs,ceux-ciontétérépartisengroupesrépondantàdifférentsprofils(Fig.2).Chacun desgroupesaétéanalyséentermesd’âgeetdesexedesenfantsconcernés.Lesrésultatsontétéexprimésennombretotaldecalculs présentantcettecompositionspécifique(etenpourcentagecalculésurletotaldescalculsdelacolonnecorrespondante).Letest statistiqueutiliséétaitletestexactdeFisher(seuildesignificativité:p<0,05).ns:nonsignificatif.

[2].1,7%seulementdescalculsanalysésdansnotrelabora- toiredurantlapériodedecetteétudeprovenaientd’enfants (108suruntotalde6353calculs).

Lejeuneâgeàl’inclusiondelamajoritédenospatients (33%étaientendessousdecinq ans)peuts’expliquerpar l’amélioration du diagnostic et dela prise en charge des calculs,notammentpardestechniquesnoninvasivescomme lalithotritieextracorporelle,maintenantutilisablechezles jeunesenfants[2].Danslapopulationpédiatriqueatteinte delithiaseurinaireenFrance,uneprédominancemasculine aétéobservée[2,5].Notreétudemettaitenévidencecette prédominance (sex-ratio de 1,23),avec des particularités enfonction de l’âge des enfants (Fig. 1). Chez les nour- rissons, les garc¸ons étaient très majoritairement atteints (18garc¸onspour 1fille).Cette différence peut avoirdeux origines:infectieuseoumalformative[2]. Eneffetsur les 18nourrissons de sexe masculin, 17avaient une infection cliniquementdocumentéeet le 18^e uncalculde struvite, quisigneuneinfectionàgermeuréasique.Deplus,quatre garc¸ons sur18étaientatteintsd’une malformationanato- miquedel’appareilurinaire.

Lesex-ratiotendaitensuiteàdiminueravecl’âgepour s’inverserversl’âgede 12ansetdemi, c’estcetâge que nousavonsretenucommelimiteséparantdeuxgroupespour lescalculsstatistiques.Cetteinversionestrapportéedans lalittérature [5],Daudonetal. ontrapporté parexemple quelatranched’âge15—20ansestlaseuleclassed’âgeoù lerapporthomme/femmeparmilesenfantslithiasiquesest inférieur à1, illustrant le fait quela femme est, àcette période, plus exposée au risque lithiasique que l’homme [3,5]. L’augmentationdunombredecalculs danslesdeux sexes à partir de14anspeut s’expliquer parla modifica- tion des habitudes alimentaires à l’adolescence. De fait onobservait,danslegroupedesenfantsâgés(≥12,5ans), une prédominance significative des oxalates de calcium (p<0,05)pouvantcorrespondreàuneoriginenutritionnelle (apports élevés en oxalate et calcium ou diurèse insuffi- sante)ouàuneoriginemétaboliquepropre(hyperoxalurie secondaireouhypercalciurieidiopathique).

Encequiconcernelarépartitionanatomiquedescalculs (Tableau 1), la localisation la plus fréquemment obser- véeétait rénale (52%). Cela évolueenfonction del’âge, puisque la localisation rénale (75%) prédominait chez le jeune enfant (c’est-à-dire de moins de 12,5ans) tandis quelalocalisationurétéralerestaitfaibleàcetâge(16%) pouraugmenteretdevenirlalocalisationprincipale(60%) chez l’enfant plus âgé (au-delà de 12,5ans). Cette ten- dance n’était pas liée au sexe puisqu’aucune différence significativen’a puêtre démontrée.Cesrésultats sont en accord avec la littérature [5,6], sauf peut-être la locali- sation vésicale (19%) quiétait plus fréquentedans notre travail que ce qui a été habituellement rapporté par les étudesfranc¸aises[5].Néanmoins,endétaillantles17calculs denotresériedelocalisationvésicale,nousavonsobservé pour quatre d’entre eux (5%) un problème anatomique (refluxou vessie neurologique) et dans quatre autres cas (5%)unelocalisationurétéraleconcomitantepouvantexpli- queruneéventuellemigrationdescalculs.

La compositiondes calculs reflète leurs modesde for- mation et donc leurs possibles étiologies. D’une manière générale,lescalculsdephosphates,d’origine infectieuse, atteignaientplus fréquemment lesenfants jeunes, tandis

quelesenfantsplusâgésétaientd’avantageporteursdecal- culsoxalocalciques.Lastruvitesigneuneinfectionàgermes uréasiques;elleétaitobservéedans31%descas.Demême un taux de protéinesdans le calculsupérieur à 5%, qua- lifié de «présence deprotéines», était rapporté dans les contextesinfectieux[4].

L’étudedesgroupesdecalculshomogènes(Fig.2)per- met de définir des types de calculs selon la présence de chacun des composants (définie par un seuil de 5%). Ces profilslithiasiquespeuventêtrerattachésàuneétiologieà partir dela cliniqueet/ou del’aspectmorphologique des calculs:

• le groupe 1mettait en évidence un profil de lithiases d’originemétabolique.L’étudedutypemorphologiquede cescalculsconfirmecetteoriginemétaboliqueetsouligne le rôle majeur de l’hypercalciurie dans leur formation (types les plus fréquents: Ia, Ib, IIa dont le IIa est le typemajoritaire)[7,8].Laréalisationd’unionogramme urinaire chezces enfants pourrait permettrede cerner l’origine métaboliquedeformation de ces calculset le rôle de certains éléments [9—11]. Ce profil de calculs d’étiologie métabolique était significativement prépon- dérantchezlesfillesetlesenfantsâgés.Parmilescalculs decegroupe,unseulétaitdetypeIc,signantunehyper- oxalurieprimaire;

• legroupe2représentelescalculsdecystine,ilsurvenait avec une fréquence significativement plus élevée chez lesenfantsâgés(l’âgemoyenderévélationestceluide l’adolescence).Dansnotre étude,les fillesétaientplus touchéesquelesgarc¸ons,alorsqu’habituellementlalit- tératurenementionne pasdedifférenceentrelesdeux sexes[12].Cerésultatpeutêtredûau faitquelacysti- nurieserévèleplusprécocementchezlesfilles.Dansce groupe,lacystinepouvaitêtreassociéeàd’autrescompo- santscommelacarbapatite,lesprotéinesoulastruvite; possibleconséquenced’unecomplicationparuneinfec- tionurinaireàgermesuréasiquesounon;

• lesgroupes3,4,et5peuventêtreconsidérés,d’aprèsles renseignementscliniquesfournis,commedesgroupesoù l’étiologiedeslithiasesestenpartieinfectieuse,maisils présententnéanmoinsdesdifférences:

◦ dans le groupe 3, 68% des calculs contenaient de la struvite et 50% de l’urate d’ammonium. Il s’agissait doncd’unprofild’infectionàgermesuréasiquesavec alcalinisationdesurines.Cegroupedelithiasesaffecte préférentiellement les garc¸ons, commeil a déjà été décrit dans la littérature [2,4]. L’étude du type morphologique des calculs de ce groupe confirmait l’étiologie infectieuse à germes uréasiques pour ce groupepuisquelestypesretrouvéssontIVb,IVc,IIIdet

◦ IVa,le groupe 4présente une origine mixte des calculs.

Dans 68% des cas, l’existence de protéines et de PACC orientait vers une origine infectieuse et, dans d’autres cas, l’observation debrushite associée à un type morphologique IVd orientait vers une hypercal- ciurie ou une hyperparathyroïdie primaire. Ces deux étiologies sont en accord avec l’existence de carba- patite (origine infectieuseetmétabolique) et parfois d’oxalatedecalcium(originemétabolique).Celaper- metl’hypothèseque,chezcertainspatients,uncalcul d’origine métabolique peut évoluer secondairement

vers une composition d’origine typiquement infec- tieuse. L’apparition d’une lithiase métabolique dans l’arbre urinaire peut aussi favoriser la survenue d’uneinfectionurinaire[8].Cetteoriginemixte était confirmée par les types morphologiques des calculs retrouvés:IVd,IVa,IIa,

◦ le groupe 5représentait un autre profil de calculs d’étiologie infectieuse, formés de whitlockite (phos- phate mixte de calcium et de magnésium) [9]. Il était significativement plus fréquent chez les jeunes enfants.Lesprofils4et5sontdoncdesprofilsdecal- culs d’étiologie infectieuse à germes non uréasiques puisquelastruviteétaittrèsrarementprésente,

◦ legroupe 6est considérécommeungroupe decalcul rare;ces calculsétaientlesseulsquicontenaient du phosphateoctocalcique.

Conclusion

Lescaractéristiquesépidémiologiques(compositionetloca- lisation en fonction du sexe et de l’âge) des lithiases urinaires des enfants en Bretagne étaient semblables à celles rapportées au niveau national [3]. Notre étude apporteune suggestionquantà l’analysestatistiquedela compositiondescalculs:eneffet,l’analysedelaprésence des composants quantitativement mineurs peut s’avérer très utile pour déterminer le mécanisme lithogène et donc l’étiologie. L’association entre les composants nous a permis dedégager des types de calculs spécifiquement rattachés à des étiologies particulières. D’autres études pourront s’attacheràaffinerces groupes,notamment par uneinvestigationétiologiqueclinico-biologiquepermettant deconfirmernosrésultats(ionogrammeurinaire,cristallu- rie,recherchedemaladiesmétaboliques).Ladétermination deprofilstypespeutaiderlepraticienàdéfinirl’étiologiede lalithiaseurinaireetdoncdelathérapeutiqueàproposer.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Marc Carpentier pour son aideconcernantl’analysestatistiquedesrésultatsdenotre étude.

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