Chirurgie partielle du rein :
information et consentement du patient
Partial nephrectomy: Patient information and consent
W.Djadouna S.Bartb
aPôlejuridiquedel'Associationpourl'étude dela réparationdudommagecorporel(AREDOC),75009 Paris,France
bServiced'urologie,CHRené-Dubos,95300 Pontoise,France
PRÉSENTATION DUCAS
VoussuivezM.P,âgéde71ans,depuis2011, dateàlaquellevousl'opérezd'uncancerdela prostate.Danslecadred'uneTDM,unnodule rénalgauchede28mmestdiagnostiqué.Ilest initialementsurveillé.
Lepatientprésentedenombreusescomorbi- dités :infarctus dumyocardeen2001traité parangioplastiesimple,syndromed'apnéedu sommeilappareillédepuis2014,HTA,fibrilla- tionauriculaire.
En2014,vousdécidezdeproposeraupatient un traitement chirurgical du nodule par
néphrectomiepartielle(lenodulesembleavoir légèrementaugmentédetaille).
Dans le cadre d'un bilan cardiologique pré opératoire,uneindicationd'angioplastiestent estposéeetuntraitementanticoagulantinitié danslecadredel'arythmiequirécidive.
Ilprendlestraitementssuivants:Cordarone® 200:1lematin,Tahor80:1lesoir,Eupantol®: unlesoir,Eliquis®5mg:1comprimé2par jour.
L'anesthésisteévaluelepatientcommeASA 3.
Lagestionpériopératoireestpriseencharge parlecardiologue.
MOTSCLÉS
Néphrectomiepartielle Défautd'information Pertedechance Expertisemédicolégale
KEYWORDS
Partialnephrectomy Lackofinformation Lossofchance Forensicexpertise
Auteurcorrespondant: S.Bart,
Serviced'urologie,CHRené- Dubos,95300Pontoise,France.
Adressee-mail: Stephane.bart@ght-novo.fr
RÉSUMÉ
Ladécouverted'unnodulerénaldemoinsde4cmestfréquente.Lastratégiediagnostiqueet thérapeutiqueestbiencodifiéedanslesrecommandationsducomitédecancérologiedel'AFU.
L'âgedupatient,sesantécédentsmédicauxetchirurgicauxmodulentladécisionthérapeutique.
Notredémarchethérapeutiqueetl'informationdonnéeaupatientsonttoutesdeuxcomplexes.
Au travers d'un cas clinique et de la décision médicolégale rendue par la commission de conciliationdanslessuitesd'unavisexpertale,nousproposonsd'aborderlesélémentsjuridi- quesquisous-tendentle devoird'informationdupatientetl'obtentiondesonconsentement.
Quelquespistespratiquesontétéproposéesafindeparfairecetteinformationetdelatracer dansledossiermédical.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Thediscovery of a renalnodule lessthan 4cmiscommon. Thediagnosticand therapeutic strategyiswellcodifiedintherecommendationsoftheAFUCancerCommittee.Theageofthe patient,his medical and surgical history modulatethe therapeutic decision.Our therapeutic approachandtheinformationgiventothepatientarebothcomplex.Throughaclinicalcaseand themedico-legaldecisionrenderedbytheConciliationCommissionfollowinganexpertopinion, weproposetoaddressthelegalelementsunderlyingthedutytoinformthepatientandthepatient obtaininghisconsent.Somepracticalideashavebeenproposedtoperfectthisinformationand totraceitinthemedicalfile.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
W.Djadoun
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.07.002
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
M.P.bénéficied'unenéphrectomiepartiellerobotassistéesans difficulté.IlsortàJ5.Sonbilandesortieretrouvaitunehémo- globineà12,8g/dLetunecréatininémieà96micromoles/L.
Lecompterenduanatomopathologiquedelapièceopératoire retrouverauncarcinomeàcellulesclairesde2cmdediamètre pT1amargessaines.IlestsousHBPMpendant15jours,puis enrelaisavecl'anticoagulantoral.
Ilva présenter une douleur lombaire gauche pour lequelil consultesonmédecintraitanten48heuresavecéchographie qui retrouve « masse kystique hémorragique ou inflamma- toire?Autrelésion?».Ilvaprésenterunmalaiseetêtrepris enchargeenurgenceaucentrehospitaliervoisin.
Lediagnosticdesaignementactifsecondairedusiteopéra- toireest posésur une TDMdemandéen urgence.Le taux d'hémoglobineà12,1g/dL,untauxdeleucocytesà12,8G/L, unTPà47%avecunINR1,7,unTCAà48secondespourun témoinà30s.LeNTproBNPestà133pg/ml.LatroponineT està0,013mg/L,lesLDHà423unités/L,lacréatininekinase à98unités/L.Lacréatininémieestà148mmol/L.Ilesttrans- féréenurgencevers unsited'embolisationartérielleetréa- nimélorsdutransport.Àl'arrivée,ilbénéficiedel'embolisation maisdécèdedanslanuitdansunétatdechocdontl'hypo- thèseestunedéfaillancecardiaqued'origineischémique.
L'avisdelaCCIquiademandéuneexpertiseseralesuivant:
«Enpremierlieu,ilrésultedurapportd'expertisequ'unlien decausalitédirectetcertainpeutêtreétablientreledécès deM.P.etlapriseenchargelitigieuse...
En deuxième lieu, la commission considère, suivant les conclusionsexpertalesduDocteur...quel'indicationde
néphrectomie partielle était licitedès lors qu'elle corres- pond au standard. L'absence d'avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire, à le supposer nécessaire, estsansincidencedèslorsquelaréuniondeconcertation pluridisciplinairenerendqu'unavisetquele Docteur... restaitresponsabledesonchoixdutraitementetdel'indi- cationopératoireretenue.
En revanche,entroisièmelieu,ilnerésultepasdel'ins- truction que M. P. a été informé desalternatives et des risques encourus en cas de néphrectomie partielle et s'agissant desalternatives thérapeutiques.Enparticulier, leDocteur...n'apportepaslapreuvequ'ilainforméM.P.
de la possibilité de la radiofréquence pour une tumeur rénaled'évolutionlentealorsqu'ilétaitunpatientàrisque opératoireclasséASA3–4avecdessténosescoronarien- nesmultiples.
Si l'expert indique « qu'il semblerait qu'une feuille de consentement éclairépré tapée aitété signée »,celle-ci n'apasétéproduitelorsdel'accéditoulorsdelaséancede lacommission.
Parconséquent,lacommissionconsidèrequelemanque- ment audevoir d'informationimputable auDocteur...a entraînéunepertedechancedesesoustraireàl'interven- tiondenéphrectomiepartielle.Ilserafaitunejusteappré- ciationdecettepertedechanceenl'évaluantà25%.»
Lesautresmédecinsetcentreshospitaliersneserontpasmis en cause dans la prise en charge de la complication postopératoire.
Figure1.Tableaudelaconduitethérapeutiqueconcernantunemasserénalede4cmenfonctiondescaractéristiquesdupatient.
SUR QUELLERECOMMANDATION,L'EXPERT S'EST-ILBASÉ?
Les faits s'étant déroulés en 2014., L'expert a analysé le dossieraveclesrecommandations2013–2016ducomitéde cancérologiedel'AFU...Danscecontexte,lapoursuitedela surveillancedunodulechezunpatientasymptomatiqueaurait puêtrediscutée[1]Fig.1.
QUELSSONT LESÉLÉMENTSD'INFORMATION QUIAURAIENTPUETDÛÊTRERETROUVÉS FACILEMENTDANSCEDOSSIER?
Cesontlesélémentssuivantsquitracentdansledossierla démarchediagnostique,laréflexionmédicochirurgicale,l'indi- cationchoisieenaccordaveclepatient,etsesrisquesspé- cifiques,ainsiqueleconsentementdupatient:
compte rendu de consultation expliquant les alternatives thérapeutiqueset leurdiscussion avecle patientet/ousa famille;
schémaexplicatifdutraitementproposé etacceptéparle patient;
lesconclusionsd'uneréuniondeconcertationpluridiscipli- naireoncologiquevalidantlesdifférentesoptionsthérapeu- tiques (surveillance, biopsie, radiofréquence, chirurgie partielle);
lesdocuments d'informationconcernant l'optionthérapeu- tiquesiexistant(ficheAFUdelanéphrectomiepartielleetde lacœlioscopiedanscecasprécis).Iln'existepasdefiche AFU sur les thérapies ablatives dans le cancer du rein (Fig.2);
unefeuilledeconsentementsignéepardupatient.
Néanmoins,danslafichenéphrectomiepartiellepourtumeur sontmentionnéslesélémentssuivants:«Existe-t-ild'autres possibilités?Unealternativeautraitementchirurgicalexiste;il s'agitdetechniquesditesablatives,quiconsistentàdétruirela tumeurparl'applicationdefroid(cryothérapie)oudechaleur (radiofréquence).Cependant,cestechniquesquineréalisent pasl'exérèsedelatumeursontréservéespourdesindications limitées.
Votreurologuevousaexpliquépourquoiilvousproposeune chirurgiepartielle durein.».
Cent-sixfichesAFUdetraitementetpréventionsontdisponi- bles sur le site urofrance et couvrent les principaux traitements.
Unemiseàjourdesfichesd'informationyintègrelasignature duconsentementetla désignationdelapersonnedeconfi- ance(Fig.3).
QUELSSONTLESFONDEMENTSJURIDIQUES DEL'INFORMATIONETDU CONSENTEMENT? Enl'espèce,seposaitlaquestiondel'informationdonnéeau patient.L'avisétudiéretientquelepatientn'apasétéinformé desalternativesetdesrisquesencourusencasdenéphrec- tomiepartielle.Lesfaitsnousoffrent uneparfaiteillustration des difficultés liées à l'information et au consentement du patient.
Cesdeuxnotionsaucœurdela loino2002-303du4 mars 2002,relativeauxdroitsdesmaladesetàlaqualitédusys- tèmedesantésontintimementliées.Eneffet,leconsentement auxsoinsnécessiteuneinformationcomplètedelapartdes équipessoignantesetmédicales.Autrementdit,unconsen- tementlibreetéclairéapourcorollaireuneinformationloyale, claireetadaptéeaudegrédecompréhensiondupatient.
Ilconvient donc de s'intéresserdans un premier temps au devoird'informationdumédecin,avantd'étudierlesrèglesqui régissentlerecueilduconsentement.
Ledevoird'informationdumédecin
Lecontenude l'information
C'estl'articleL.1111-2duCodedelasantépubliquequidéfinit lecontenudel'information:«Cetteinformationportesurles différentsinvestigations,traitementsouactionsdeprévention quisont proposés,leurutilité,leururgenceéventuelle,leurs conséquences,lesrisquesfréquentsougravesnormalement prévisiblesqu'ilscomportentainsiquesurlesautressolutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus».
C'est-à-direquel'informationdoitporternonseulementsurle diagnostic,lamaladiedontestatteintlepatient,maiségale- mentsurlestraitements,lessoinsenvisagés,etlesrisquesqui y sont attachés. L'opportunité de l'acte doit être expliquée (utilitédel'acte,urgence,risques,autressolutionspossibles, conséquences d'un refus). Sont donc concernés les actes Figure2.Entêtedelafichetraitementd'unetumeurparnéphrectomiepartielle.
d'investigation,de soins, de prévention soitl'ensemble des actesmédicaux.Lajurisprudenceestvenuerécemmentéten- drel'obligationauxaccouchementsparvoiebasse1. L'informationdumaladedoitportersur«lesrisquesfréquents ougravesnormalementprévisibles».
Encequiconcernelesrisquesgraves,ladéfinitionqu'enavait donnéleConseillerPierreSargosdanssonrapportdevantla premièrechambreciviledelaCourdecassationendatedu 14octobre 1997demeuretoujours d'actualité ;cesont des risques :« denature à avoir desconséquences mortelles, invalidantes ou même esthétiques graves compte tenu de leursrépercussions psychologiques ousociales ». LaCour decassationetleConseild'État,pardesarrêtsdu7octobre 1998etdu5janvier2000avaientaffirméquelemédecinn'était pas dispensé de cette obligation « par le seul fait que cesrisquesgravesneseréalisentqu'exceptionnellement»2. Traditionnellement,l'obligationd'informationneportaitquesur lesrisquesgravesnormalementprévisibles.Aveccesarrêts, la Cour de cassation a élargi le contenu de l'obligation d'information.
Désormais, seule estprise encompte la gravité durisque, indépendammentdelafréquencestatistiquedesaréalisation.
Encesens,dansunarrêtdu12octobre20163,lapremière
chambreciviledelaCourdecassationajugé«qu'unrisque gravescientifiquementconnuàladatedessoinscommeétant en rapport avec l'intervention ou le traitement envisagés, constitue,mêmes'ilneseréalisequ'exceptionnellement,un risquenormalementprévisible»4.
Onpeutdoncenconclurequel'informationdoitportersurles risquesconnus,quellequesoitleurgravité,etsurlesrisques gravesquellequesoitleurfréquence.
Concernantlecaractèreconnudurisque,unarrêtduConseil d'Étatdu10mars20175rappelle«qu'ilappartientauxjugesdu fond[...]derechercherdanslalittératuremédicalesilerisque quiestsurvenuétaitconnuou,s'ilserattacheàunecatégorie derisque connu,lacirconstancequ'ilconstitue unaléathé- rapeutiquenepermettantpasparelle-mêmedeconclureàson imprévisibilité».
Outre les risques, le praticien doit également informer son patientdesdifférentesalternativessusceptiblesderemédier àsapathologie,laissantàcedernierlelibrechoixcomptetenu del'évaluationbénéfices/risques.Enl'espèce,«leDocteur... n'apportepaslapreuvequ'ilainforméM.P.delapossibilitéde la radiofréquence pour une tumeur rénale d'évolution lente alors qu'il était un patient à risque opératoire classé ASA 3-4avecdessténosescoronariennesmultiples».
Signalons égalementsur ce point larecommandation de la HauteAutorité desantéde2012ayantpourbut d'aider les Figure3.PagederecueildeconsentementdesnouvellesfichestraitementsAFU.
1CE,27juin2016,no386165;Civ.1re,23janv.2019,no 18-10.706.
2Cass.Civ.1re.7octobre1998,J.C.P.1998,II,10179etC.E.5janvier2000,J.
C.P.2000,II,10271,no 181899.
3Cass.Civ.1re,12octobre2016,no15-16894.Unesolutionquiaétéconfirmée parleConseild'Etatdansunarrêtdu19octobre2016no391538.
4CE,19octobre2016,no391538.
5CE,10mars2017,no 396432.
professionnelsdesantéàsatisfaireàleurobligationd'informa- tion et de leur proposer des principes pour dispenser une informationpertinente,dequalitéetpersonnalisée[2].
Surcepoint,leConseild'Étatarappelétoutefoisdansunarrêt du26juillet20176quesilesarticlesL.1111-4etL.1110-5du Codedelasantépubliquedisposentquetoutepersonneale droitderecevoirlestraitementsetlessoinslesplusappropriés àsonétatdesantésousréservedesonconsentementlibreet éclairé,ilsneconsacrent,auprofitdupatient,aucundroitde choisir sontraitement.Àcette occasion,ilénonceque lors- qu'une prise en charge thérapeutique est assurée par un hôpital, iln'appartient pas aujuge desréférés de prescrire à l'équipe médicale l'administration unautre traitement que celuichoisidepratiqueràl'issuedubilanqu'elleaeffectué.
L'informationdueparlemédecinestétenduelorsqu'unethé- rapeutique nouvelle est mise en œuvre. Il s'agit d'un arrêt récentrenduparleConseild'Étatle10mai 20177.Lorsqu'il estenvisagéderecouriràunetechniquedontlesrisquesne peuventêtresuffisammentévaluésàladatedelaconsulta- tion,l'informationdupatientdoitporteràlafoissurlesrisques fréquentsougravesnormalementprévisiblesdéjàidentifiésde cettetechniqueetsurlefaitquel'absenced'unreculsuffisant ne permet pas d'exclure l'existence d'autres risques. En l'espèce,unnombretrèslimitédepatientsavaitpubénéficier decetteinterventionetseulslesavantagesdecettedernière avaientété exposésaumalade.
Àsignalerégalement unarrêtrendule 5 mars20158,dans lequellapremièrechambrecivileaffirme,pourlapremièrefois, quelemédecinaledevoirdeserenseignersurl'étatdesanté dupatientavantdel'informersurlesrisquesdel'actemédical envisagé.Elleretientque:«l'obligation,pourlemédecin,de donneraupatientdessoinsattentifs,consciencieuxetconfor- mesauxdonnéesacquisesdelascience»faitpesersurles professionnels de santé« le devoir de se renseigner avec précision sur l'état de santé du patient, afin d'évaluer les risquesencourusetdeluipermettrededonnerunconsente- ment éclairé ». Elle consacre ainsi un nouveau devoir qui s'ajouteàceux,déjànombreux,quipèsentsurlesprofession- nels de santé et qui peuvent, s'ils ne sont pas respectés, donnerlieuàdessanctions.
Lapreuvedudevoir d'information
Lapreuvede l'information,à la chargeduprofessionnel de santécommel'avaitdéjàétablielajurisprudenceavantlaloide 2002estapportéepartousmoyens,aucunmodedepreuve n'estàexclure(exemple:témoignagesdesautresmembres del'équipemédicale,remised'unenoteexplicativeaupatient, document signé du patient, ...). Ainsi, de nombreuses sociétéssavantes,àlasuitedesdécisionsdejurisprudence renduessurcepoint,ontrédigédesnoticesd'informationpour un certain nombre d'interventions. Il existe également des recommandationsdelaHauteAutoritédesanté.Bienévidem- ment,celanesesubstituepasàuneinformationadaptéeau patient.
Danslecasétudié,ilyavaitdoncunproblèmedepreuve:«Si l'expertindique«qu'ilsembleraitqu'unefeuilledeconsente- mentéclairépré tapée aitété signée», celle-cin'a pasété
produite lors de l'accédit ou lors de la séance de la commission».
Cettedifficultéprobatoirerésultedufaitquel'informationdoit êtredélivréeoralementlors d'uneconsultation prévueàcet effet,L'articleL.1111-2duCodedelasantépubliqueévoque un « entretien individuel ». Selon le Code de déontologie médicale,ilestnécessairequel'informationsoit«appropriée» étantpréciséque lepraticien doit tenircomptede« la per- sonnalitédupatient»danssesexplicationset«veilleràleur bonnecompréhension».Parailleurs,leconsentementéclairé dupatientsupposeégalementundélaideréflexion.Lepra- ticiendoitremettreunedocumentationreprenantlesprincipa- lesinformationscommuniquéesoralement.
Lasanctiondudevoird'information
Jusqu'en2010,lorsqu'unmanquementaudevoird'information étaitavéré,lesjugesindemnisaientlespatientsexclusivement autitred'unepertedechance.Eneffet,ledéfautd'information dumédecinavaitfaitperdreunechanceaupatientdefairele choixd'unautretraitementouderefuserceluiquiaentraîné lesconséquencesdommageables.L'indemnitéoctroyéecor- respondait ainsi à une fractiondes préjudices subis par le patient.
Maisdepuis2010,laCourdecassationreconnaîtqu'undéfaut d'informationpeutégalementêtreindemniséàtitreautonome.
Le 3 juin 20109, la première chambrecivile de la Cour de cassation rendaitun arrêt d'une importancecapitale sur ce point.Sefondantsurlesarticles16-3alinéa2duCodecivil (respectdel'intégritéducorpshumain)et1240(ancienarticle 1382duCodecivil)dumêmecode,laCourdecassationcasse la décisiond'appelaumotifque « le non-respect dudevoir d'information résultant des articles précités cause à celui auquell'informationétait légalementdue unpréjudicequ'en vertudel'article1382duCodeCivillejugenepeutlaissersans réparation».
Parlasuite,elleaprécisélesconditionsdereconnaissance d'un tel préjudice, désormais qualifié de préjudice moral d'impréparation.Cepréjudiceindemniselepatientdudéfaut depréparationauxconséquencesdurisquequis'estréalisé.
Dans un arrêt du 23 janvier 201410, elle a affirmé que la responsabilitédumédecinayantméconnusondevoird'infor- mationnepouvaitêtreengagéequesil'undesrisquesexi- stants,dontle professionneldesantéaomisd'informer son patient, s'est réalisé11. Le préjudice réparable pourra alors consistersoitenlaperte d'unechanced'échapperaudom- magequiestsurvenu,soitenunpréjudiced'impréparation.
6CE26juillet2017no 412618.
7CE,10mai2017,no 397840.
8Cass.Civ.1re,5mars2015,no14-13292.
9Cass.,Civ,1re3juin2010no 09-13.591,Bull.I,no 128;Resp.civ.etassur.
2010,comm.222,noteS.Hocquet-Berg;JCPG2010,p.788,noteS.Porchy- Simon;Gaz.Pal.16-17juin2010,no 168,p.9,avisA.Legoux;D.2010,p.
1484,obs.I.Gallmeister;ibid.p.1522,noteP.Sargos;ibid.1801,pointdevue D.Bert;ibid.2092,chron.N.AuroyetC.Creton;RTDciv.2010,p.571,obs.
P.Jourdain;RDC2010,p.1235,obs.J.-S.Borghetti;PetitesAffiches,18août 2010,p.9,noteR.Mislawski.
10Cass., Civ, 1re, 23 janv. 2014, no 12-22.123, FP P+B+R+I : JurisData no 2014-000680;JCPG2014,446,A.Bascoulergue;JCPG2014,act.124,obs.
C.Quézel-Ambrunaz;Resp.civ.etassur.2014,comm.116,noteS.Hocquet- Berg ;D.2014, p.584,avis L.-B. dela Gatinais ; D.2014,p. 590,noteM.
Bacache.
11Unesolutionrécemmentrappelée :Cass.1reCiv.14novembre2018no 17- 27980et17-28529.
L'indemnisationdupréjudiced'impréparationaurisquemédi- caldoitfairel'objetd'unedemandespécifiquedelavictime.
C'estcequ'aaffirmélaCourdecassationdansdeuxarrêts rendusenjanvier12etjuin201613.Autrementdit,ellenepeut intervenird'office.Cettesolutionestdésormaisconstante14. Enfin,citonsunarrêtrécentdu25janvier201715danslequella Courdecassationadmetlapossibilitéducumuldelapertede chanceetdupréjudiced'impréparation:«indépendamment descasdanslesquelsledéfautd'informationsurlesrisques inhérentsàunacteindividueldeprévention,dediagnosticou desoinsafaitperdreaupatientunechanced'éviterledom- mage résultant de la réalisationde l'un de ces risques,en refusantqu'ilsoitpratiqué,lenon-respect,parunprofessionnel desanté, de sondevoir d'informationcause à celui auquel l'informationétait due,lorsque cerisque se réalise,un pré- judicemoralrésultantd'undéfautdepréparationauxconsé- quencesd'untelrisque,qui,dèslorsqu'ilestinvoqué,doitêtre réparé;qu'ilenrésultequelacourd'appelaretenu,àbondroit etsansméconnaîtreleprincipederéparationintégrale,que cespréjudicesdistinctsétaientcaractérisésetpouvaientêtre, l'unetl'autre,indemnisés».LaCourdecassationchangesa formulationde2014concernantcepréjudice,passantde«le jugenepeutlaisser sans réparation»à « dèslors qu'ilest invoqué,doitêtreréparé».
Enl'espèce,lacommissionconsidèreque«lemanquement audevoir d'informationimputableau Docteur... aentraîné une perte de chance de se soustraire à l'intervention de néphrectomiepartielle.Ilserafaitune juste appréciationde cettepertedechanceenl'évaluantà25%».
Quelquesoitl'ordredejuridictionconsidéré,lesmagistratsne cessent de préciser les contours du régime de l'obligation d'information,résultatd'uncompromisentrelesoucid'indem- niserlesvictimesetceluidenepasfairepeseruneobligation troplourdesurlesprofessionnelsdesanté.
Leconsentement dupatient
L'obligationderecueilduconsentement
Aprèsavoirreçuetcomprisl'informationrelativeàl'actemédi- cal,lepatientdoitexprimersadécisionconcernantcetacte:il peut refuser le traitement ou l'opération proposé par le médecin.
L'articleL.1111-4duCodedelasantépubliquepréciseque
«Toutepersonnealedroitderefuseroudenepasrecevoirun traitement,etqu'aucunacte médicalniaucun traitementne peutêtrepratiquésansleconsentementlibreetéclairédela personneetceconsentementpeutêtreretiréàtoutmoment».
L'article16-3duCodecivilprévoitenoutreque«Ilnepeutêtre portéatteinteàl'intégritéducorpshumainqu'encasdenéces- sitémédicalepourla personneouà titreexceptionneldans l'intérêtthérapeutiqued'autrui».
Cette obligationde recueil du consentement du patientest également prévue dans le Code de déontologie médicale, à l'article 36, (article 4127-36 du Code desanté publique),
quirappelleaumédecinque:«Leconsentementdelaper- sonneexaminéeousoignéedoitêtrerecherchédanstousles cas».
Dans unarrêt du 16 décembre 201616,le Conseild'Étata rappelé que le défaut de consentement à une intervention (changement de technique opératoire par rapport à celle consentieparlepatient)engagelaresponsabilitédel'établis- sementmêmesilestroublesquienrésultentn'excèdentpas ceuxquiauraientrésultédel'interventioninitialementprévue.
En l'espèce, l'intervention pratiquée inutilement avait rendu impossible la réalisation ultérieure d'une autre intervention envuederemédierauxtroublesdel'intéressée.
Lesexceptionsau principedurecueildu consentement
Des exceptions sont prévues, principalement en cas d'urgence, lorsquele patientest hors d'étatde donner son consentement(Article16-3,al.2duCodecivil:«Leconsen- tementdel'intéressédoitêtrerecueillipréalablementhorsle cas oùsonétatrendnécessaireune interventionthérapeu- tiqueàlaquelleiln'estpasàmêmedeconsentir»,etarticle L.1111-4alinéa4et5duCSP:«Lorsquelapersonneesthors d'étatd'exprimersavolonté,aucuneinterventionouinvestiga- tionnepeutêtreréalisée,saufurgenceouimpossibilité,sans quelapersonnedeconfianceprévueàl'articleL.1111-6,oula famille,ouàdéfaut,undesesprochesaitétéconsulté».
Demême,lorsquelapersonneesthorsd'étatd'exprimersa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre savieendangernepeutêtreréalisésansavoirres- pectélaprocédurecollégialedéfinieparleCodededéonto- logiemédicaleetsansquelapersonnedeconfianceprévue àl'articleL.1111-6oulafamilleou,àdéfaut,undesesproches et,le caséchéant,lesdirectives anticipéesdela personne, aientétéconsultés.Ladécisionmotivéedelimitationoud'arrêt detraitementestinscritedansledossiermédical.
En principe, le consentement doit émaner du malade lui- même,s'ilestenétatdemanifestersavolonté.
Cen'estques'ilestmineur,ouhorsd'étatdemanifestersa volonté, que le consentement pourra émaner, soit de ses représentants légaux, soit de ses proches (y compris des amis,àdéfautdemembres desafamille,voired'une«per- sonnedeconfiance»qu'elleauradésignée–CSP,art.L.1111- 4etL.1111-5).
Leconsentementdonnéparlepatientcomprendimplicitement celui de modifier au cours d'une intervention la nature de l'opération,dictéeparladécouvertedel'étatexactdesorga- nes,àlaseuleconditionqu'ilyaiturgenceounécessité.
Leconsentementàl'actemédicalrésultedelaprimautédela personnehumaine,commelemanifestel'articleduCodecivil entraitant,etsaplace.Ilestdoncautonomeparrapportau contrat de soins, de sorte qu'il n'est pas déterminant pour déciderdel'existencedecelui-ci.
La preuveduconsentement
LeCodedelasantépubliqueestmuetsurlaquestion.Comme nousl'avonsrappelé,lemédecindoitprouverqu'ilafourniune informationclaire,loyaleetpréciseconcernantl'actemédical.
De cetteinformation, etsurtoutde lacompréhension par le
12Cass.,Civ,1re14janvier2016no 15-13.081.
13Cass.,Civ,1re15juin2016no 15-11.339.
14Cass. Civ, 1re, 27novembre 2013 no 12-27961 ; Civ, 1re, 13 juillet 2016 no15-19054.
15Cass., Civ, 1re 25janvier 2017 no 15-27.898.Une solutionconfirméepar la
suite:Cass.,Civ,1re22juin2017,16-21.141. 16CE16décembre2016no386998.
patientdecette dernière,découlesonconsentement. Ainsi, par sonconsentementéclairé,il accepteégalement lesris- quesdel'actemédical.Lachargedelapreuvedeladélivrance del'information pèsesur le médecin. Ladoctrine considère qu'afortiori,lapreuvedel'obtentiondececonsentementdoit êtreapportéeparle médecin,par toutmoyen.Leconsente- mentdupatientserasouventdéduitdescirconstances:par exemple, le faitque le patientait sollicitél'intervention d'un spécialiste,ouqu'ilsesoitprésentéàl'heureconvenueaulieu de l'intervention pourrait suffireà prouver ce consentement àl'actemédical.
OnpeutciterunjugementduTribunaladministratifdeLimo- ges17danslequelilestaffirméquel'absencedesignaturedu formulaire relatif à l'intervention chirurgicale constitue, en l'espèce,unsimpleoublineremettantpasencauselerecueil duconsentementdelapatientedèslorsqu'elleaétéinformée desrisquesparla remised'unlivret d'informationlors dela consultation chirurgicale,suivied'undélai deréflexion suffi- santavantlaconsultationd'anesthésie.
Toutefois,auregarddelanaturedecertainsactesmédicaux, desgarantiesspécifiquesrelativesauformalismeduconsen- tementsontprévues.Ilenseraainsiparexemplepourledonet l'utilisation des éléments et desproduits du corps humain, l'assistancemédicaleàlaprocréation,lastérilisationàvisée contraceptiveouencoreledépistage.
Enrésumé,touslesélémentstracésdansledossiermédical quitémoignent dutemps pris avec le patient,desavis pris auprèsdecollègues,de consultationsmultiplesafind'expli- quer la stratégie thérapeutique et le choix accepté par le patient.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
[1]Recommandationsenonco-urologie2013duCCAFU:Cancerdu rein.ProgUrol2013;Suppl.2.S177-S204.
[2]Délivrancedel'informationàlapersonnesursonétatdesanté.
HAS;2012.
17TALimoges7mai2013no1200644.
Points essentielsàretenir
Unconsentementlibreetéclairéapourcorollaireune information loyale, claire et adaptée au degré de compréhensiondupatient.
L'informationdoitporternonseulementsur lediag- nostic, la maladie dont est atteint le patient, mais égalementsurlestraitements,lessoinsenvisagés, etlesrisquesquiysontattachés.
La preuvede l'information,à la chargedu profes- sionneldesantécommel'avaitdéjàétablielajuris- prudenceavantlaloide2002estapportéepartous moyens,aucunmodedepreuven'estàexclure.
Leconsentementéclairédupatientsupposeégale- mentundélaideréflexion.Lepraticiendoitremettre une documentation reprenant les principalesinfor- mationscommuniquéesoralement.
Jusqu'en 2010, lorsqu'un manquement au devoir d'information était avéré, les juges indemnisaient les patients exclusivement au titre d'une perte de chance. Mais depuis 2010, la Cour de cassation reconnaîtqu'undéfautd'informationpeutégalement êtreindemniséàtitreautonome.Parlasuite,ellea précisé les conditions de reconnaissance d'un tel préjudice, désormais qualifié de préjudice moral d'impréparation. Ce préjudiceindemnise le patient dudéfautdepréparationauxconséquencesduris- quequis'estréalisé.Lepréjudiceréparablepourra
alorsconsistersoitenlaperted'unechanced'échap- peraudommagequiestsurvenu,soitenunpréju- dice d'impréparation. L'indemnisation du préjudice d'impréparation au risque médical doit faire l'objet d'unedemandespécifiquedelavictime.
Desexceptionssontprévues,principalementencas d'urgence,lorsquelepatientesthorsd'étatdedon- nersonconsentement.
Lachargedelapreuvedeladélivrancedel'informa- tionpèsesurlemédecin.Ladoctrineconsidèrequ'a fortiori,lapreuvedel'obtentiondececonsentement doitêtreapportéeparlemédecin,partoutmoyen.
Pointsessentielsà retenir
Preuve et traçabilité de l'information et du consentement
Courrier explicatif au médecin traitant (copie au patient).
Notificationdespossibilitésthérapeutiques,schéma explicatif, notification manuscrite des risques fré- quentsetdesrisquesgraves.
Compterendude la réunion deconcertationpluri- disciplinaireoncologique.
Éventuel2eavisauprèsd'unconfrère.
Fiche d'information de la chirurgie pré- et postinterventionnelles.
Proposition d'un délai de réflexion inscrit dans le dossier.
Feuilledeconsentementsignée.
Traductionpartierssibesoin.
