La torsion du testicule et la perte de chance, un cas d'école
Spermatic cord torsion and loss of chance, a model case
S.Barta W.Djadounb
aServiced'urologie,CHRené-Dubos, 95300Pontoise,France
bPôlejuridiquedel'associationpourl'étudedela réparationdudommagecorporel(AREDOC), 75009Paris,France
PRÉSENTATIONDU CAS
Urologueenexercicelibéral, vousvoyez en consultation un patient de 16 anspour des douleurslombairesetduflancgauched'appa- rition brutale, au lever et sans autre signe fonctionnel, spontanément résolutive en 2heures.
Sonmédecintraitantvousl'adresseavecune échographiedel'arbreurinairesansanomalie.
Ilneprésentepasd'antécédenturologiqueou chirurgical. Vous évoquez de principe une colique néphrétique. Vous proposez une uroTDM et de le revoir en cas de récidive douloureuse.
Quatremoisplustard,ilseprésentelesamedi soirvers23:00auxurgencesdevotreclinique pourunedouleuridentiqueetisoléeapparue vers12hetinsoutenableàpartirde15:00.
Ilestvuparl'urgentistequil'interrogeetl'exa- mine.Ilprendconnaissancedevotrecourrier deconsultation.
Ilneretrouvepasd'anomalieàl'examenabdo- minaletneréalisepasd'examendesorganes génitaux.
Le bilan biologique et la bandelette urinaire sontsans anomalies.M.L.estsoulagépar- tiellementparlesantalgiquesintraveineux.
Ilsortaprèsquelquesheuresdesurveillance, avec une suspicion de récidive de colique
MOTSCLÉS
Torsion
Cordonspermatique Testicule
Pertedechance Expertisemédicolégale
KEYWORDS
Torsion Spermaticcord Testis Lossofchance
Auteurcorrespondant:
CHRené-Dubos,service d'urologie,95300Pontoise, France.
Adressee-mail: Stephane.bart@ght-novo.fr
RÉSUMÉ
Latorsionducordonspermatiqueestuneurgencefonctionnellequimetenjeulepronosticvital du testicule. Des formes atypiques gênent l'évaluation diagnostique et la prise en charge chirurgicale. Cette problématique est à la source de nombreuses plaintes et d'expertises médicales. La mission de l'expert consiste à retracer les faits médicaux,évaluer la ou les responsabilitéset évaluer le dommage.La notion deperte de chance,notion juridique, est régulièrementdemandéeàl'expertmédicalquidoits'appuyersurunraisonnementmédicaletles données de la science afin de permettre au juriste (magistrat, régleur) de proposer une indemnisation.Autraversd'unrapportd'expertise,nousillustrerons notreproposparuncas cliniquereprésentatif.
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
SUMMARY
Thespermaticcordtorsionisa functionalemergencythatinvolvesthe vitalprognosisofthe testis.Atypicalformshinderdiagnosticassessmentandsurgicalmanagement.Thisproblemis thesourceofmanycomplaintsandmedicalexpertise.Theexpert'smissionistotrackmedical events,assessliability(s)andassessdamage.Theconceptoflossofchance,alegalconcept,is regularlyaskedofthemedicalexpertwhomustrelyonmedicalreasoningandscientificdatain ordertoallowthelawyer(judge,trimmer)toproposecompensation.Throughanexpertreport,we willillustrateourpointbymeansofarepresentativeclinicalcase.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
S.Bart
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.04.002
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
néphrétiqueetuneéchographieàréalisersecondairement.
Ilrevientlelundimatinvers7:45pourunedouleurlocaliséeau testiculegauche.L'avisurologiqueestdemandéenurgence avecsuspiciondetorsionducordonspermatique.
Ilest opéré enurgence vers 10:20. La nécrose testiculaire gaucheestconfirméeetvotrecollègueréaliseuneorchidec- tomiegaucheetuneorchidopexiedroite.L'interventiona eu lieu46heuresaprèsledébutdeladouleurabdominale.L'ana- tomopathologieconfirmeral'infarcissementdutesticule.
Iln'apassouhaitél'implantationsecondaired'uneprothèse.
Ses parents portent plainte auprès du tribunal de grande instance. Seul le médecin urgentiste est mis en causepar lafamille.
Lafamilleévoquel'erreurdiagnostiqueàl'originedelapertedu testicule,l'appréhensiondeperdreletesticuledroitetlepré- judicepsychologiqueetmoraldeleurfils.Desspermogrammes ontétéréalisésparlafamilleetsontnormaux.
L'expertcommisauprèsduTGIréalisel'expertiseetréponds auxquestionsdelamissionconfiéeparlejuge.
QUELSSONT LESSIGNESTYPIQUESDE TORSION DUCORDONSPERMATIQUE[1–3]? CessignessontdécritsdansleTableau1.
Aucundecesélémentscliniquesclassiquesdetorsionnesont évoquésdansl'observationdeM.Ldufaitdel'absenced'exa- mencliniquedesbourses,sanspointd'appeldouloureux.
Demanièrefréquente,lesdossiersvusenexpertisesontliés à des douleurs atypiques dont l'origine scrotale n'est pas évoquée. Elles évoluent régulièrement depuis plusieurs heures.
Certainspatientsontpud'ailleursêtretraitéschirurgicalement poursuspiciond'appendicite.
Lesélémentsfréquemmentretrouvéslorsdesexpertisessont leplussouventlasurvenuebrutale,nocturne,intensed'une douleur abdominale du flanc ou de la fosse iliaque et non calméeparlesantalgiquessimples.Iln'existepasdesignes fonctionnelsurinaires.
Lorsdel'examenclinique,lesorganesgénitauxnesontpas examinésdemanièresystématique.Lebilanbiologique(NFS, CRP,Ionogrammesanguin,créatininémie,bandeletteurinaire) et/ouradiologique(TDM abdomino pelvien)s'avèrenormal.
Néanmoins, le diagnostic de constipation, colique néphré- tique, est retenusans arguments cliniques et paracliniques concordants.
Lesdiagnostics différentielsretenus habituellement nesont pas évoqués du fait de l'absence de douleurs scrotales :
torsiondesannexestesticulaires,orchiépididymites(attention àlatorsiondépassée),traumatismescrotal,hernieinguinale étranglée, colique néphrétique, purpura rhumatoïde, varicocèle.
QUELESTL'AVISDEL'EXPERTAPRÈSLA RECONSTITUTIONDESFAITSDEMANIÈRE CONTRADICTOIREENDISPOSANTDE L'ENSEMBLEDESÉLÉMENTSDUDOSSIER MÉDICAL?
«Autotal,l'étatdesantédeM.L.,avantle...,apparaîtbon.On ne distingue aucun antécédent susceptible d'avoir eu une incidencesurlapathologie présentée.Toutauplus,peut-on aposteriorisuspecterles prémicesd'unetorsiontesticulaire gauchespontanémentrésolutiveen...etn'ayantàjustetitre, pasfaitl'objetd'unepriseenchargethérapeutique».
Laresponsabilitédumédecinurgentisteestmiseencausesur labasedesélémentstechniquessuivants:
«Danslamajoritédescas,lediagnosticdetorsiondutesticule estaisé.Lasimpledouleurscrotaleprésentechezunadoles- centsuffitàl'évoquer.Lediagnosticestalorsconfirméàl'exa- men clinique des OGE, voire à l'aide d'une échographie doppler si sa réalisationne retarde pas la prise encharge chirurgicaledelapathologie.Encasdedoute,uneexploration enurgencechirurgicaledanslesmeilleurs délaisestpréco- nisée.Parfois,lediagnosticestplusdifficileàétablirenraison d'untableaucliniqueinhabituelavecnotammentl'absencede douleurscrotaleévoquée.Ainsi,unetorsiondutesticulepeut prêter à confusion avec une crise de colique néphrétique.
Cettedernièreestundesdiagnosticsdifférentielsdelatorsion etviceversa...LeDr...poselediagnosticdecrisedecolique néphrétiquegauchesanscertitude.Pourcefaire,ils'appuie surlesantécédentssupposésdecoliquenéphrétique,surles douleursévocatricesainsiquesur lesdonnées del'examen abdominal,lesexamens biologiquespratiqués alorsn'ayant aucuncaractèrediscriminant...Pourcesraisons,unexamen cliniquecompletetappropriéavecinspectionetpalpationdes régions scrotale et inguinale après avoir fait déshabiller le patient,sachantqued'autantplusparpudeurunadolescent peutéventuellementfocaliserl'attentionsurl'abdomenetnon surlescrotum.Cetexamencliniqueestd'autantplusnécessaire enprésenced'undoutediagnostic...
Autotal,lediagnosticerronédecoliquenéphrétiquenepeut êtrecorrigéparunexamencliniqueadéquatet/ouparunbilan radiologiquecomplémentaire, voireunavisspécialisé. Ilest constatéunmanquedepriseenchargeattentiveetconscien- cieusedelapartduDocteur...associantunexamenclinique incomplet, l'absence d'éventuel examen paraclinique ainsi qu'unavisspécialisé. Cemanquement aexposé M.Là un retarddediagnostic ayantentrainéune pertedechancede conserverun testiculefonctionnel,sachantque l'exploration chirurgicalescrotaleauraitétédetoutefaçonnécessaire...».
QU'ESTCEQUELAPERTEDECHANCE? NOTIONMÉDICALEET/OUJURIDIQUE?
La notion de perte de chance est un concept à géométrie variable, d'autantplusdifficileà cernerque l'on nedispose Tableau1.Signesphysiques(d'aprèsBahetal.[1]).
Signesphysiques Pourcentage(%)
Tuméfactiondel'hémibourse 85,1
Testiculeascensionné 66,6
SignedePrehn 48,1
Vacuitédel'hémibourse 3,7
Tuméfactioninguinale 3,7
Atrophietesticulairecontrolatérale 3,7
àl'heure actuelled'aucunedéfinitionlégale.Classiquement, constitue une perte de chance« réparable »,la disparition actuelleetcertained'uneéventualitéfavorable.
Sadéfinitions'estforgéeaufildutempsdanslesprétoires.La chambrecriminelledelaCourdecassationenparticulier,a affirméàplusieursreprisesque«l'élémentdepréjudicecons- tituéparlaperted'unechancepeutprésenterenlui-mêmeun caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparitiondelapossibilitéd'unévènementfavorable,encore que,pardéfinition,laréalisationd'unechancenesoitjamais certaine»1.
Onlaretrouvedanslesdeuxordresderesponsabilité,délic- tuelleetcontractuelleetdansdenombreuxdomaines.Ainsi,le plaideurquiperdunechanced'intenterunprocèsoudeformer unevoiederecoursàlasuitedelafauted'unavocatoud'un auxiliaire dejustice2quia omisd'accomplirunacte depro- céduredanslesdélaisrequis[4].Danscecasledommageest biencertain:l'actionenjusticeduplaideurn'apuaboutir.Pour autant, plusieurs incertitudes, inhérentes à l'aléa judiciaire viennent altérer le liencausalentre lafaute(de l'avocatou de l'auxiliaire de justice) et le dommage subi (la perte du procès)3.Autrementdit,mêmeenl'absencedefaute,leplai- deurauraitpuperdreleprocès.C'estpourpalliercettedifficulté quelajurisprudenceestvenuedéplacerl'exigenceduliende causalitéversundommagedesubstitution,lapertedechance d'évitercelui-ci.
Ilenestde mêmelorsquel'on reprocheà unintermédiaire d'assurances,d'avoirmanquéàsonobligationd'informationet de conseil à propos d'une garantie. Ce manquement n'est peut-être pas la cause du défaut d'assurance, néanmoins desdommages-intérêtséquivalantà cequela garantienon souscriteauraitprocuré,pourrontêtrealloués4.
Danslecadredelaresponsabilitémédicale,leprincipedela réparationdelapertedechanceaclairementétéaffirmépour lapremièrefoisdansunarrêtdelapremièrechambreciviledu 7février 19905:le médecin« quimanque àsonobligation d'éclairer son patient sur les conséquences éventuelles du choixdecelui-cid'accepterl'opérationqu'illuipropose,prive seulementl'intéresséd'unechanced'échapper,parunedéci- sionpeut-êtreplusjudicieuse,aurisquequis'estfinalement réalisé,pertequiconstitueunpréjudicedistinctdesatteintes corporellesrésultantdeladiteopération».
Ils'agitderéparerlapertedechancequ'auraiteuelepatientde nepassubirdedommages enrefusantl'interventionoules soinss'ilavaitétécorrectementinformédesrisques.
Mais le recours à la notion dela perte de chance dans le domainemédicals'estdéveloppéau-delàdelasimplesanc- tion au manquementd'une obligation d'information, en pré- senced'uneerreurdediagnosticoudesoinsayantfaitperdre aupatientunechancedeguérisonoudesurvie.
Lapertedechancenesuppléepasleliencausal,maisrépare unpréjudiceouladisparitiond'uneprobabilité derefuserun traitement,obteniruneguérison,ousubirunpréjudicemoindre.
Dans un arrêt récent du 12 septembre 20186, la première chambreciviledelaCourdecassation énonçait:« lorsqu'il
nepeutêtretenupourcertainqu'enl'absencedefautedansla priseencharged'unpatient,ledommageneseraitpassur- venu, le préjudice subi s'analyse en une perte de chance d'échapper à ce dommage ou de présenter un dommage demoindregravité,correspondantàunefractiondesdifférents chefsdepréjudices,évaluéesparlesjugesdufondenmesu- rant l'ampleur dela chanceperdue et non enappréciant la natureoulagravitédelafaute».
Lesjugesrecourentàcettenotionchaquefoisqu'unevictimea été privée d'uneespérance future dontil estimpossible de savoir,deparlefaitdommageable,sielleseseraitréalisée.La responsabilitémédicaleconnaîtfréquemmentdetelleshypo- thèses, surtoutlorsquela fauteconsisteenune abstention.
Pour l'expert,il estalorsdifficile,voireimpossibledesavoir quelleauraitétél'issuedel'actemédicalenl'absencedefaute.
Pourpallierdetellesincertitudes,lajurisprudenceoptepourla théoriedelapertedechance.
La pertedechance neconstitue unpréjudiceindemnisable quesilachanceperdueestsérieuse,c'est-à-diresilaproba- bilité que l'évènement heureux survienne était importante.
L'évènement purement hypothétique n'a pas ce caractère, desortequesisasurvenancedevientclairementimpossible, celuiquienauraitprofiténepeutobtenirréparationduchefde lapertedecettepureéventualité.
Enfin,pourqu'ilyaitpertedechance,lavictimenedoitplus pouvoirremédier àl'impossibilitédesurvenancedel'évène- ment.Siellepouvaitdemeurermaîtressedesaréalisationtout autant qu'avant,ellen'a rienvraiment perdu.Unarrêt pose ainsileprincipeselonlequel«laperted'unechancenepeut dépendre qued'unévènementfuturetincertaindontlaréa- lisationnepeutrésulterdel'attitudedelavictime»7. Ainsi, « seule constitue une perte de chance réparable la disparitionactuelleetcertained'uneéventualitéfavorable»8 sous réservequecetteéventualité apparaissesuffisamment sérieuse. Les juges du fond disposent en la matière d'un pouvoird'appréciationsouverain.LaCourdecassationetle Conseil d'Etat le rappellent régulièrement9. Cette condition de certitude estdouble,elle s'appliquetant à la chance, la probabilité d'éviter le dommage devant être certaine, qu'à saperte,l'éventualitéfavorablen'étantpluspossible.Comme tout préjudice, la perte d'une chance peut être actuelle oufuture.
Enapplicationdel'article1353duCodecivil,c'estàlavictime ou à ses ayants droit d'établir que les chances de guérir, desurvivreoudesubirdesséquellesmoindresauraientété plusimportantessilessoins avaientétéappropriéset/oule diagnostic correct et donné en temps utile. Seul le défaut d'informationdérogeàcetterègle,puisqu'encecas,ilappar- tient au débiteur de l'information de prouver qu'il s'en est correctementacquitté.
Concernantsonévaluation,enprincipe,iln'appartientpasau médecin expertdechiffrer lapertedechance,maisdansla pratique,ils'avèrequecertainsexpertsjudiciairessepronon- cent sur le pourcentage de perte de chance. La perte de chance estdépendante dupréjudice final.En effet, elleest évaluéeenfonctiondecedernierpuisqu'ellecorrespondàune
1Cass.Crim,18mars1975,Bullcrimn879.
2Cass.Req.,17juillet1889;Cass.1reciv.,19septembre2007,n805–15.139.
3Cass.1reciv.,27février2008,n806-20.785.
4Cass.1reciv.,7février1990,n888-14.797.
5Cass.1reciv.,12septembre2018,n817–22.311.
6Cass.1èreciv.,12octobre1984,n883-14595.
7Cass.1reciv.,21novembre2006,n805–15674
8CE,27mai2015n8368440.
9Cass.1èreciv.,10avril2013,n812–14.813.V.égal.Cass.1èreciv.,7décembre 2004, n802-10.957:Bull.I, n8302;RCA.2005, comm.60;D.2005,p.406, obs.J.Penneau;Cass.1reciv.,14juin2005,n804–14.878.
fractiondesdifférentspréjudicesquiauraientpuêtreévités10. Maisils'agitaussid'unpréjudiceautonome.Ilappartientau juge du fond d'évaluer souverainement la probabilité. Il va estimerlepourcentageàattribueràlachance.Ceciestimpor- tantpourévaluerlequantumdel'indemnisation.
En ce qui concerne l'indemnisation, ses modalités ont été préciséesparlaCourdecassation:laréparation«nesaurait présenteruncaractèreforfaitaire[et]cetteindemnité[...]doit correspondreàunefractiondesdifférentschefsdepréjudice supportés par la victime ; [il appartient], dèslors à la cour d'appel,d'unepart,d'évaluerlesdifférentschefsdepréjudice invoqués[...],d'autrepart,d'apprécieràquellefractiondeces préjudices devait être évaluée la perte de chance indemnisée»11.
Cetteformuleestàrapprocherdecelled'unarrêtantérieur:«Il incombeseulementàlavictimedepréciseràquelmontantelle évalue ses différents préjudices, l'office du juge consistant alorsà en apprécier le bien-fondéet à déterminer, parune appréciationsouveraine,lafractiondecespréjudicescorres- pondantà lapertedechancedeles évitersile[défendeur]
n'avaitpascommisdefaute»12.
En résumé,en casdedommage subi(séquelles,décès), il convientdes'interrogersurl'existenced'unefauteetd'unlien de causalité direct, certain et exclusif entre la faute et le dommage.Dansl'affirmativeilyaurauneréparationdel'entier préjudice.
Danslecascontraire,ilfautdéterminersilafauteaentraînéla disparitiond'uneéventualitéfavorable.Sicen'estpaslecas,il n'yaurapasderéparation.Lecaséchéant,ils'agitdoncd'une perte de chance et son pourcentage sera fixé sur la base d'élémentsobjectifs:bibliographie,études,statistiques... Danslecasprésenté,ilexistebienunefautedansl'établisse- mentdudiagnostic.Eneffet,l'examencliniqueestincomplet.
Lerisquedetorsionsurvenantmajoritairementchezl'enfantet l'adolescent,l'absenced'examendujeunehommede16ans étaitfautive.
Pourautant,laresponsabilitédupraticienpeutêtretempérée compte-tenu du délai de prise en charge. Comme évoqué plushaut,noussommesà12heuresdedélaiaprèsledébut de la symptomatologieau moment où le patient arrive aux urgences.Dèslors,lapriseenchargeauxurgencesétaitdéjà tardive.C'estencesensquelejuristepourradéduireuneperte de chance déterminée en fonction dulien existant entre la duréed'évolutionetdudegrédetorsionetlaconservationdu testicule.
Autrement dit, et en appliquant la définition de la perte de chanceaucasd'espèce,quandbienmêmele patientaurait subiuneinterventionjusteaprèssonarrivée(à13hou14hde délai),seschancesdeconservationdutesticuleétaientforte- mentréduites.
Acontrario, nouspouvonsciter unarrêt dela Courd'appel d'Aix-en-Provencedu6mars200713dontlesfaitssontsimi- laires.Enl'espèce,ils'agissaitégalementd'unretarddediag- nosticd'unetorsiontesticulaire.Lepatientavaitétéadmisaux urgences à trois heures de délai. Lors de l'admission au
service des urgences, il n'a été pratiqué aucun « examen desorganesgénitauxexternes,desorificesherniairesnide toucher rectal, ces examens étant, pour l'expert, complète- mentincontournableslorsquel'ons'adresseàl'expertised'un abdomendouloureuxpotentiellementchirurgicaleturgent».
Lesmagistratsretiendrontunefautemédicaleetuneindem- nisationdel'entierpréjudiceparleresponsable,compte-tenu del'arrivéeauxurgencesdupatient:«attenduqu'ilenrésulte quel'interventionchirurgicalen'aété pratiquéqu'entre12et 14heuresaprèsle débutsymptomatique delatorsiontesti- culairealorsqueledélairaisonnablededétentiondutesticule varieentre6et12heuresetquel'évolutiondutesticuledroit vers l'atrophie testiculaire malgré sa détentionest donc en grandepartieexpliquéeparcedélaitardif».
Ilya donciciunecertitudeduliencausalentreleretardde diagnosticfautifetledommagesubiparlepatient.
D'autresexemplespeuventillustrerl'applicationdelathéorie delapertedechanceenmatièrederetarddediagnosticplus particulièrementdanslescasdecancerdurein.
Prenonsl'exempled'unarrêtdelaCourd'appeldeToulouse du11avril201114.
Enl'espèce,ils'agissaitd'unepatientequisouffraitdemigrai- nes et de malaises survenus au cours de l'été 1995. Son médecingénéralistediagnostiqueunehypertensionartérielle et l'adresse à un cardiologue. Ce dernier met en place un traitement de l'hypertension et plusieurs types de médica- ments bêtabloquants sont utilisés en raison des difficultés rencontrées pour stabiliser la tension artérielle de cette patiente.
En2003,àlasuited'uneprisedepoids,lapatientesubitdes examensprescritsparunmédecindiététicien,dontuneécho- graphiedigestivequirévèle la présenced'une masseanor- malesurlaglandesurrénalegauche.Unesemaineplustardle chirurgien urologue fait réaliser un scanner qui permet le diagnostic d'une tumeur surrénale ou phéochromocytome.
Lemoissuivant,lechirurgienprocèdeàl'ablationdelatumeur etd'unepartiedufoie,etl'examenanatomopathologiquepost- opératoirea confirmé le diagnostic decancer de la glande surrénalegauche,avecmétastasesdanslefoie.
Lapatientesuivraaprèssasortiecliniqueuntraitementanti- cancéreuxparmédicamentsradioactifsen2003et2004,puis untraitementidentiqueen2005compte-tenud'unepossible récidivedelasécrétionduphéochromocytome.
Dans l'arrêt, nouspouvons lireque l'expert explique « qu'il s'agitd'une forme d'hypertension rare,de diagnostic certes difficile, maispourtant bien connu notamment descardiolo- guespourlesquels la recherche d'unehypertension secon- daire,curable,faitpartiedubiland'unehypertensionsurvenant enparticulierchezunsujetjeune,nerépondantpasbienau traitementmisenplace,etcontinuantcommechezMadameE à présenter des manifestations cliniques anormales, qui auraientdûorienterversuneformed'hypertensionsecondaire etnonessentielle[...]L'expertestimequ'ilexisteunretardau diagnostic de huit ans, qui est préjudiciable au traitement spécifiquede la tumeursurrénalienne, car plusune tumeur esttraitéetôt,meilleurestlepronostic».
C'estdoncenl'espèceunepertedechancequiseraretenue, leretarddediagnosticimputableauxmanquementsdugéné- raliste et du cardiologue a entraîné une perte de chance
10Cass.1reciv.,10avril2013,n812-14.813.V.égal.Cass.1èreciv.,7 décembre 2004,n802–10.957 :Bull.I, n8302;RCA.2005,comm.60;D.2005, p.406, obs.J.Penneau;Cass.1reciv.,14juin2005,n804–14.878.
11Cass.1reciv.,18juillet2000,n898–20.430.
12Cass.1reciv.,8juillet1997,n895–17.076.
13Courd'appeld'Aix-en-Provence,6mars2007n805/21825. 14Courd'appeldeToulouse,11avril2011,n810/00132.
d'éviter«lesconséquencesdelamaladiedanstoutelagravité de leurs manifestations dans une proportion qu'il apparaît justifié euégard à la duréedece retardet à lanature des incidencesenrésultantentermesdetraitementetdequalité de vie, de fixer à 70 % du préjudice subi du fait de cette maladie».Lacourd'appelaretenularesponsabilitéinsolidum desdeuxpraticiens.
Pourconclure,préjudiceatypique,lapertedechancealong- tempsétécritiquée.Eneffet,unepartiedeladoctrinefaitgrief àcette«curiositéfrançaise»[5]depermettreladissimulation d'unecausalitédouteuse[6]oud'éviterlacréationd'unrisque denatureàempêcherlaréparationdel'entierdommage.
Pour autant,la perte dechance estaujourd'hui une notion incontournabledenotredroitdelaréparation.Saconsécration dans le Code civil est prévue à l'article 1238 du projet de réformedelaresponsabilitécivile15.
DANSCECASPRÉCIS,COMMENTL'EXPERTA-T- ILÉVALUÉLAPERTEDECHANCE?
L'expert a évalué cette perte de chance à l'aide du risque d'orchidectomieoud'atrophieenfonctiondudélaientrel'appa- ritiondeladouleuretladétorsionchirurgicale.
Danslecasdecepatient,ilaévaluéquel'interventionn'aurait paseulieuavant13à 18heuresdesouffrancetesticulaire, mêmesilapriseenchargeavaitétécorrecte.
«MonsieurL.seprésenteauxservicesdesurgencesle... alorsquelessymptômesontdébuté11heuresplustôt.L'exa- men du médecin urgentiste puis du chirurgien et enfin de l'anesthésiste,laréalisationdubilanpréopératoireetl'instal- lationensallefontque,danslesplusbrefsdélais,lachirurgie auraiteulieuentre13et18heuresd'évolution,conférantainsi deschancesdeconservationdutesticulede60%avecun risque d'atrophie séquellaire de 30 %.. A ce stade de la pathologie,leschancesdemonsieurL.deconserveruntestis fonctionnel sont estimées à 42 % (70 % des 60). Or,
finalement, l'actechirurgicaln'estréalisé quele...,soitprès de48heuresaprèsledébutdessymptômes.Àcestade,le tauxdeconservationbaisseà10%etletauxd'atrophiesur testisconservéaugmenteà80%,cequifaittomberà2%les chancesdeconserveruntestisfonctionnel(20%des10).
Ainsi la perte de chance de Monsieur L de conserverson testiculegauchefonctionnelestde40%(42–2)».
L'expert va ensuite évaluer les dommagesqui seront donc impactésparcecoefficientde40%(Fig.1).
CEQU'ILFAUTRETENIR
Une«grossebourseaiguëdouloureuse»chezunenfantou unadolescentestunetorsionducordonspermatiquejusqu'à preuveducontraire,etce,quelquesoitledélaidepriseen charge.
Lesdiagnosticsévoquésdecettetorsionatypiquesontleplus souvent:constipation,coliquenéphrétique,appendicite.
Toutedouleurabdominaledel'adolescentnécessiteunexa- mencliniquecompletetnotammentscrotalàlarecherchede formesatypiquesdetorsionducordonspermatique.
Il est important de tracer, dans le dossier médical, l'heure de débutdela douleur etles épisodesantérieurs.Cesélé- ments sont majeurs dansl'évaluation durisque denécrose testiculaire,ainsi quelesinformations donnéesaupatientet àsafamille.
LetableauselonVisserévaluele risqued'orchidectomieou d'atrophieencasdeconservationdutesticule.
Pourlesjuges,ils'agitderéparerlapertedechancequ'aurait eue le patient de ne pas subir de dommages en refusant l'intervention oulessoinss'ilavaitété correctementinformé desrisques.
Cette notion se retrouve notamment dans leserreurs diag- nostiques initiales, le retard de traitement en cancérologie ou les retards de prise en charge de complications post-opératoires.
La difficulté de l'avis technique médical est de proposer une évaluationchiffréedelaréalitécliniqueenrapportavec ledommage.
Figure1.Conservationtesticulaireetatrophiesecondaireaprèstorsionenfonctiondudélaidepriseencharge(d'aprèsVisserAJetal.[7]).
15Projetderéformedelaresponsabilitécivile,mars2017.
Déclarationdeliensd'intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd'intérêts.
RÉFÉRENCES
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[5]JourdainP.Lapertedechance,unecuriositéfrançaise,Mélanges P.Wessner;2011:167.
[6]SavatierR. Unefautepeut-elleengendrerlaresponsabilitéd'un dommagesansl'avoircausé?Chron1970[123].
[7]VisserAJ, Heyns CF. Testicularfunction aftertorsion of the spermaticcord.BJU2003;92:200–3.
Points essentielsàretenir
Une«grossebourseaiguëdouloureuse»chezun enfantouunadolescentestunetorsionducordon spermatiquejusqu'àpreuveducontraire,etcequel quesoitledélaidepriseencharge.
Lesdiagnosticsévoqués decettetorsion atypique sontleplussouvent:constipation,coliquenéphré- tique,appendicite.
Toutedouleurabdominaledel'adolescentnécessite un examen clinique complet et notamment scrotal à la recherche deformes atypiques de torsiondu cordonspermatique.
Ilestimportant detracer,dansle dossier médical, l'heurededébutdeladouleuretlesépisodesanté- rieurs.Cesélémentssontmajeursdansl'évaluation durisquedenécrosetesticulaire,ainsiquelesinfor- mationsdonnéesaupatientetàsafamille.
LetableauselonVisserévaluelerisqued'orchidec- tomie ou atrophie en cas de conservation du testicule.
Pourlesjuges,Ils'agitderéparerlapertedechance qu'auraiteuelepatientdenepassubirledommage en refusant l'intervention ou les soins s'il avait étécorrectementinformédesrisques.
Cettenotionseretrouvenotammentdansleserreurs diagnostiques initiales, le retard de traitement en cancérologieoules retardsde priseenchargede complicationspostopératoires.
Ladifficultédel'avistechniquemédicalestdepro- poseruneévaluationchiffréedelaréalitécliniqueen rapportavecledommage.
