Le traitement orthopédique est-il encore d actualité?

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Le traitement orthopédique est-il encore d’actualité ?

Jean-Marc Féron

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital Saint Antoine – Hôpitaux Universitaire Est Parisien

UPMC-Sorbonne Universités , France

Fracture du radius distal en pratique

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Fracture du radius distal

• Fréquence augmente plus rapidement que le vieillissement de la population (20 à 50% selon les séries)

• Multiplié par 100 pour les femmes de plus de 40 ans

• Touche jusqu’à 15% de femmes de plus de 50 ans

• 85% présente with une ostéopénie et 51% une ostéoporose

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Fracture du radius distal

• Fracture sentinelle de l’ ostéoporose

• Participe de façon importante au déclin fonctionnel de la femme âgée.

• Absence de forte corrélation entre les résultats

radiographiques, l’évaluation fonctionnelle objective et surtout subjective

• Absence de consensus sur la prise en charge

thérapeutique de ces fractures dans la population âgée vis à vis des différentes solutions techniques.

Edwards. Functional decline after incident wrist fractures—Study of Osteoporotic Fractures:

prospective cohort study. BMJ 2010; 341c:3424

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• Porter et al. CORR 1985

– 48 % consolident avec une déformation – 98 % pas de douleur ou modérée @ 2 ans – 96 % retrouve leur fonction globale@ 2 ans

• Young and Ryan JHS 2000

– 50 % avec un cal vicieux – 92 % sont satisfait du résultat

– Aucune corrélation entre le résultat fonctionnel et anatomique (Rx)

• Grewal and McDermid J Hand Surg [Am] 2007

– The risk of adverse outcomes in extra-articular distal radius fractures is increased with malalignment

inpatients of all ages but mitigated in older patients.

• Synn et al. CORR 2009

– Distal Radius Fractures in Older Patients. Is Anatomic Reduction Necessary?

• Pas de relation anatomie / fonction

Quels preuves chez les personnes âgées ?

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Quels preuves chez les personnes âgées ?

• Cochrane revue 2004, 2008 : Traitement conservateur

– Pas de différence de résulats:

• Réduction vs. pas de réduction

• Immobilisation par plâtre ABP vs. BABP

• Position , durée de l’immobilisation

• Orthèse vs. plâtre ; type de plâtre

• Technique de réduction (2008)

• Tt conservateur vs. ExFix (2008) : – de déplacement II, fonction ?

• Tt conservateur vs. broches (2008): complications +, fonction ?

• Roumen et al. JBJS 1991: résultats personnes âgées

– Non op vs. Ex Fix (RCT)

• Meilleur résultat anatomique avec ExFix

• Aucune corrélation avec la fonction

• Wong et al. J Hand Surg (E) 2010

– Non op vs. broches (RCT)

• Meilleur résultat anatomique avec broches

• Aucune différence clinique

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Etude niveau I

@ 12 mois: aucune différence - Mobilité

- Douleur

- PRWE, DASH

Un meilleur résultat anatomique

n’améliore ni la mobilité ni la fonction pour les activités quotidiennes de la vie Etude niveau III

90 patients, groupe control

> 65 ans

@ 12 mois: aucune différence - Douleur

- DASH

- groupe OP:

radio (p<0.005)

extension (p= 0.04)

force (p=0.005)

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Critères radiologiques

• Inclinaison antérieure

– 7°-11°

• Variance ulnaire

-2 mm (-4 /+2)

• Inclinaison radiale

– 22° (13-30)

• Hauteur radiale

11mm (8-18)

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Concept de stabilité

• Stable

– Déplacement minime – Comminution minime – Basse énergie

– Impaction du foyer de fracture

– Fracture extra-articulaire ou articulaire non déplacée

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Concept de stabilité

• Instable

– Déplacement important – Comminution

métaphysaire – Haute Energie

– Défect métaphysaire – Déplacement intra-

articulaire

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Meilleurs résultats du traitement conservateur

• Fracture fermée

• Lésion isolée

• absence de déplacement intra articulaire

• Déplacement extra articulaire minime

• Comminution minime

• Lésion à basse énergie

• Demande fonctionnelle limité

• Stable après réduction

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– Peu déplacé

– Moins de 5° de bascule postérieure – Moins de 2 mm d’accourcissement – Persistance d’une console postérieure

Abbaszadegan et al. ,Acta Orthop Scand 1990

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Critères prédictifs d’instabilité

• Bascule postérieure initiale > 20°

• Accourcissement initial >5 mm

• Age > 60 ans

• Fracture ulnaire associée

• Trauit de fracture articulaire radio- carpien

• Plus de 3 critères

Lafontaine, Injury , 1989

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Femme, 73 ans. Chute de sa hauteur, ostéoporose T-score -2.8 BABP 5 semaines

@ 6 m.

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Complications du traitement conservateur

• Syndrome du canal carpien

– Plâtres serrés, bandages, cal vicieux

• Flexion excessive / inclinaison ulnaire

– Utile lors des manœuvres de réduction – Sans effet sur le maintien de la réduction

• Raideur en extension des articulations MP

– Surélevation pour éviter la persistance de l’œdème

• Déplacement secondaire

– Suivi Rx 1/semaine les 3 premières semaines

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A. Bentohami et al. J Hand Surg (E) 2012

Radiological criteria for acceptable reduction of extra-articular distal

radial fractures are not predictive for patient-reported functional outcome

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Recommandations AAOS 2009

29 propositions, groupe d’expert, niveau de preuve

• Poursuivre le traitement orthopédique d’une fracture bien réduite

• Recommander (pour ou contre) le tt. chirurgical après 55 ans

• Recommander (pour ou contre) une immobilisation BABP

• Recommander (pour ou contre) un tt. chirurgical spécifique

• Suggérer la fixation chirurgicale fracture déplacée

• Suggérer une immobilisation rigide plutôt qu’une attelle amovible

• Une attelle amovible est une option tt. des fractures peu déplacées

• Si tt. par plâtre , suivi Rx pendant 3 semaines et à l’ablation

Pas de conclusion: absence de preuve + R/B non établi

Modérée: niveau de preuve faible + B > R

Consensus: avis d’expert

Limité: niveau de preuve faible + B établi

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Conclusion

• Chez les personnes âgées à faible demande fonctionnelle le traitement orthopédique est préférable si: