République de Djibouti

Unité –Egalité – Paix

MINISTERE DE LA SANTE

Equité - Qualité – Proximité

Document de Stratégie de Lutte contre la Mortalité Infantile et Néonatale

Février 2015

République de Djibouti

---

Secrétariat d’Etat à la Solidarité Nationale

Carte Administrative de Djibouti

Sommaire

Dans beaucoup de pays du sud de la planète, la mortalité néonatale n’a que très peu baissée comparée à celle des enfants de moins d’un an ou à celle des moins de 05 ans. Le plus souvent elle n’a baissée que là où les efforts ont ciblé également la mère.

A Djibouti, où les efforts pour l’atteinte de l’OMD 4 ont été très louables, les décès néonataux qui ont connu une baisse non négligeable de 20% entre 2002 et 2012, constituent près de 47% de la mortalité infanto-juvénile pour le niveau national Cette proportion résume autant les efforts fournit pour l’enfant en général que les difficultés propres à la lutte contre la mortalité des nouveau-nés.

Difficultés qui n’ont pas bénéficié de la visibilité nécessaire pour l’organisation de la réponse à ce drame silencieux qui frappe le membre le plus vulnérable de la société.

L’élaboration de ce projet, constitue un nouvel élan pour le Gouvernement de Djibouti, pour accélérer la chute de la mortalité néonatale en particulier et l’infanto juvénile en général. D’une durée de 05 ans, il vise une réduction de 25 % de la mortalité néonatale enregistrée en 2012 à travers l’enquête PAPFAM. C’est à dire de passer de 36 décès néonatals pour mille naissances vivantes à 27 pour mille¹. La quantification de cet objectif tient compte des performances actuelles du système de santé, des objectifs à atteindre par interventions ou par groupes d’interventions, des réalités économiques et financières du pays et du niveau de mobilisation de la communauté.

Cette réduction passera par la mise en œuvre d’une série de paquets d’interventions à hauts impacts sur la mortalité, mis en œuvre à trois niveaux, le ménage et le communautaire, des groupes spécifiques ( en l’occurrence les femmes enceintes et les nouveaux nés) et enfin le niveau clinique.

Ces paquets ne seront efficaces que si l’environnement social, culturel et économique leur est favorable. Ainsi, il ne s’agira pas seulement de mettre en œuvre des interventions de soins, mais encore faut-il qu’elles soient acceptables culturellement, accessibles géographiquement et financièrement, répondant aux principes de l’Equité, de Droits et de la Qualité.

L’analyse de situation nous montre trois importants déterminants de l’accès aux soins qui traduisent de graves inégalités et de sérieux problèmes d’équité selon que l’enfant réside en milieu urbain ou rural, selon le niveau de vie de la famille (pauvreté) et selon le niveau d’instruction de la mère du nouveau né. Ainsi le risque de décès est de 37% plus élevé, par exemple, selon que la mère soit analphabète ou ayant un niveau d’instruction. La planification et la mise en œuvre de toute intervention au niveau opérationnel doivent tenir compte de cette réalité.

Pour cette raison, outre la partie interventions en soins, le projet insiste sur le renforcement du système de santé dans sa composante logistique et fournitures essentielles avec un focus particulier sur la disponibilité des produits médicamenteux. Dans sa composante prestations de services en termes de normalisation des rôles et des fonctions des niveaux des services de santé et de chaque catégorie des ressources humaines. Du système d’Information sanitaire pour une production de données plus fiables et leur utilisation en périphérie dans la gestion quotidienne des ressources et

1Ne retenir ce pourcentage que si la faisabilité et les coûts donnés par l’exercice investment case sont favorables.

Sinon retenir celui fourni de l’exercice.

des interventions. Un niveau de financement du système de santé permettant aux plus défavorisés d’accéder financièrement à des soins de qualité. Une gouvernance permettant une meilleure gestion des ressources humaines, financières et matérielles. Enfin une dynamisation du système de suivi évaluation particulièrement pour le niveau district où les équipes cadres se limitent le plus souvent à une gestion de la maladie et du malade en dehors de toute planification des interventions et leur suivi et évaluation.

La principale philosophie de cette stratégie se veut de faire changer les mentalités aussi bien des responsables des services de santé, des politiques et autres décideurs à tous les nivaux que celles des communautés en développant davantage la notion du continuum des soins et du cycle de vie. Ce concept cherche à dépasser l’approche traditionnelle axée sur des interventions lancées contre des maladies spécifiques en organisant les services de santé et les soins de manière à ce que la lutte contre la mortalité néonatale commence déjà à la phase pré conceptuelle, se poursuit pendant la grossesse avec des soins ciblant aussi bien la maman que le futur nouveau né, puis lors de l’accouchement et enfin pendant le post natal. Des soins sans discontinuité à domicile ou dans la communauté, au centre de sante et à l’hôpital.

Enfin une composante communication pour le développement qui vient en appui à la stratégie en jouant un rôle central dans la promotion du changement social et comportemental, à travers la participation, la mobilisation et l’autonomisation des communautés. Le projet propose la tenue d’assises nationales en vue d’une évaluation et d’une nouvelle planification du plan de communication avec comme pilier principal l’agent de santé communautaire ou l’acteur communautaire jouant, au delà du rôle d’interface entre les services de santé et la communauté , celui de promoteur de la santé.

Le volet malnutrition n’est que très peu abordé, du fait de l’existence déjà d’un plan national de lutte contre la malnutrition.

Liste des abréviations

Interventions à Haut Impact

Objectifs à atteindre 2015-2019

Données de base 2012 & 2013

Interventions efficaces

Données de

base 2015-2019

1. Services à base communautaire et familiale 1.1Services de santé préventive familiale et WASH

Moustiquaire imprégnée pour enfants de moins de 5 ans 29% en 2008 Moustiquaire imprégnée d'insecticide pour femmes enceintes

Lavage des mains par les mères

Approvisionnement en eau potable sécurisée

82% en 2012 Utilisation de latrines / Système d’adduction eau usée

77% en 2012 Lavage des mains par les mères

1.2 Soinsfamiliauxnéonataux

Accouchement propre et soins du cordon

Initiation précoce de l'allaitement maternel 91,1%

Soins extra communautaires universel pour les enfants malnutris (petit poids de naissance)

1.3 Alimentation de l'enfant et du jeune enfant Allaitementmaternelexclusif (0-6 mois)

12,40%

Allaitement maternel prolongé(6-23mois)

19 ,8%

Alimentation complémentaireGarçon : 10,2%, Fille : 8.9%

Alimentation thérapeutique pour enfant sévèrement malnutri 1.4 Prise en charge communautaire des maladies

SRO

Prise en charge de la diarrhée par le zinc

Prise en charge communautaire du paludisme par ACT chez les enfants

Traitement communautaire antibiotique des ARI

Traitement communautaire antibiotique pour la diarrhée sanglante

et dysenterie 42% en 2013

Prise en charge communautaire de la pneumonie.

2. Service orientés vers les populations

2.1 soins préventifs pour adolescents et adultes Planificationfamiliale

19 % (2012) Supplémentation en acide folique prés conceptuelle

73.5 % 2.2 Soins préventifs pendant la grossesse

Consultation prénatale : CPN 1 : 67.22%, CPN2: 40.16% CPN 3 + : 31.52% En 2013

Supplémentation en calcium pendant la grossesse

38% (2012) Vaccination anti-tétanique

79 % (2013) Déparasitage de la femme enceinte

Prévention et traitement de l'anémie ferriprive pendant la grossesse

5% (2013) Traitement présomptif intermittent pour la femme enceinte (TPI)

2.3 Prévention et Traitement du VIH/ SIDA

PTME (conseil pré test, test, conseil post test ARVconseil sur l'alimentation du nourrisson et du jeune enfant

Utilisation du préservatif (urbain : 29,9%, rural: 16%, Femme non célibataire de 15-49 ans

2.4 Soins préventifs et curatifs de l'enfant Vaccination contre la rougeole

71% 95%

Vaccination BCG

99% 100%

Supplémentation en vitamine A en postpartum

Penta 1 :93 %, Penta 3: 78%, EnfantsComplétementvaccinés

82 95%

SupplémentationenVitamine A 46% (2012) 90%

3. Soins cliniques Individuels

3.1 Soins cliniques maternels et néonataux du 1^er niveau Accouchementsassistés par personnels qualifies professionnels

87.6 % 98%

SOUB (Soins obstétricaux d'urgence de base)

Réanimation des nouveau-nés souffrant d'asphyxie à la naissance

Corticoïdes prénataux pour les menaces d'accouchement prématuré

Antibiotiques pour Rupture Prématurée des Membranes (RPM) Détection et traitement de la (pré) éclampsie (S. magnésium) Prise en charge des infections néonatales au Centre de santé de base

3.2 Soins curatifs au CS de base

Antibiotiques pour la pneumonie des enfants de moins de 5 ans Traitement ATB pour la diarrhée sanglante et la fièvre typhoïde Traitement de la rougeole par la vitamine A

Prise en charge de la diarrhée par le zinc

. Combinaison thérapeutique à base d'artémisine pédiatrique

Combinaison thérapeutique à base d'artémisine (CTA) pour femme enceinte

Combinaison thérapeutique à base d'artémisine pour adulte Prise en charge de paludisme compliqué (anti-paludéens de 2nde intention)

Antibiotiques pour infections opportunists

DOTS pour Tuberculose (3162 tous cas confondus en 2013) . 3.3 Soins cliniques de premier niveau de référence

3.3.1 Soins maternels et néonautaux au 1er niveau de référence SOUB (Soins obstétricaux d'urgence de base)

Réanimation des nouveau-nés souffrant d'asphyxie à la naissance SOUC (Soins Obstétricaux d'Urgence Complets)

Prise en charge clinique de l'ictère du nouveau né

Soins néonataux universels d'urgence (Asphyxie après soins, prise en charge des infections sévères, gestion de la malnutrition infantile sévère (très petit poids de naissance)

3.3.2. Prise en charge des maladies de l'enfant et de l'adulte au 1er niveau de référence

Antibiotiques pour infections opportunistes ARV pour enfant atteint du SIDA

44

ARV pour femme enceinte atteinte du SIDA 45

ARV pour adulte atteint du SIDA

Prise en charge de l'enfant sévèrement malade (soins de référence PCIME)

Prise en charge de paludisme compliqué (anti-paludéens de 2nde intention)

Prise en charge des tuberculoses modérément résistantes 61 cas en 2013 3.4 Prise en charge clinique de Deuxième niveau de référence

3.4.1. Soins maternels et néonataux au 2ème niveau de référence SOUC (Soins Obstétricaux d'Urgence Complets)

Prise en charge clinique de l'ictère du nouveau né

Soins universels néonataux (réanimation de l'asphyxie, prise en charge de l'infection sévère, prise en charge des tout petits poids de naissance)

3.4.2. Prise en charge des maladies de l'enfant et de l'adulte au 2ème niveau de référence

Antibiotiques pour infections opportunistes

Prise en charge des tuberculoses modérément résistantes

Prise en charge de l'enfant sévèrement malade (soins de référence PCIME)

Avant propos

(A rédiger par le cabinet du Ministère de la Santé)

PARTIE I : CONTEXTE & ANALYSE DE SITUATION

I.

Djibouti classé au 165^ème rang sur 183 pays avec un Indice de Développement Humain de 0.43, a souscrit quasiment à tous les engagements internationaux en matière de santé de la mère et de l’enfant depuis la déclaration de Alma Ata en 1978. Après la révolution de la survie de l’enfant, initiative lancée en 1982 par James Grant, Directeur Général de l’UNICEF, pour vaincre les infections courantes de la petite enfance en utilisant des techniques simples comme la surveillance de la croissancedel’enfant, la thérapie de réhydratation orale, l'allaitement maternel et la vaccination contre les six maladies infantiles les plus meurtrières (la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole).

Répondant à cette initiative Djibouti a mis en place dès 1984 le Programme Elargie de Vaccination (PEV) et la promotion des SRO, suivi par la lutte contre les IRA en 1987. Depuis ce programme a intégré de nouveaux antigènes comme le vaccin contre l’hépatite B, le vaccin contre l’haemophilus influenza, le vaccin contre le pneumocoque et celui contre le rotavirus.

L’initiative de Bamakoparrainée par l’UNICEF et l’OMS et adoptée par les ministres africains de la santé en 1987, visait à élargir l’accès aux soins de santé primaires en améliorant la qualité, l’efficacité, la viabilité financière et l’équité des services de santé en partant du principe que les communautés devraient directement participer à la gestion et au financement des stocks de médicaments essentiels. Djibouti a à l’instar de beaucoup de pays Africains a mis en place des politiques de santé visant a élargir l’accès aux soins de santé primaire. Mais la mise en place et le développement des pharmacies communautaires n’ont pu se faire qu’en 2006. Cette Initiative qui constituait en fait une véritable démocratisation de l’accès aux soins et de la gestion des services de santé de base, a pu levé localement certains obstacles financiers mais le problème de l’abolition des barrières financières au niveau globalestrestéentier dans beaucoup de pays. Il en est de même pour Djibouti qui rencontre de vraies difficultés à maitriser le système.

La Prise en charge Intégrée des Maladies de l’Enfance (PCIME), initiative lancée en 1992 par l’UNICEF et l’OMS pour prévenir, détecter et traiter le plus rapidement possible les maladies infantiles mortelles facilement évitables comme les infections respiratoires aiguës (IRA), diarrhées, paludisme, rougeole et helminthiases) et leurs causes sous-jacentes (déshydratation, malnutrition, eau, hygiène, assainissement).

Initiative axée sur l’amélioration des traitements administrés à la maison, tant au niveau des familles que des communautés, et sur la formation du personnel soignant à l’échelle plus vaste du système de santé, ne s’est traduite à Djibouti que tardivement en 2004 au niveau clinique d’abord, puis élargie au niveau communautaire en 2006.

En revanche, Djibouti a connu une certaine accélération dans l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Le pays a observé une chute assez importante du taux de mortalité des enfants de moins de 05 ans (TMM5)et du taux de mortalité des enfants âgés de 0-11 mois, même si elle coure le risque de ne pas atteindre l’OMD 4.

Encourager par la Déclaration de Paris, le Gouvernement du Djibouti, a produit un document de plaidoyer issue d’un exercice de Cadrage de Dépense à Moyen Termes pourla rencontre des donateurs prévue àDubaï en Décembre 2008 mais qui malheureusement n’a pas eu lieu du fait de la crise économique qui a touché de plein fouet certains pays développés. .

Ce document traduisait l’appropriation nationale et le leadership de la formulation et de la mise en œuvre des stratégies nationale de développement. La crise financière n’a permis qu’en parti l’alignement des donateurs sur ces stratégies et les financements en conséquences avec ce que cela devait suivre comme

renforcement des capacités de gestion des finances publiques, une meilleure prévisibilité des engagements et décaissements de l’aide ; l’harmonisation par l’utilisation par les donateurs des arrangements communs (pour la planification, le financement, le décaissement, le suivi, l’évaluation et l’établissement de rapports) et le refus des pratiques qui minent les capacités nationales ;

La gestion axée sur les résultats et le renforcement des liens entre les stratégies nationales de développement et le processus budgétaire, même si le processus est en court, nécessitent un renforcement des capacités des cadres centraux.Djibouti est signataire de l’Initiative IHP+ mais pas encore élaboré et validé un compact Pays.

Enfin depuis 2012-2013, le pays a initié une série d’activités qui mettent l’accent sur les disparités entre les ménages les plus pauvres et les plus riches, centrée sur l’amélioration de l’accès aux soins aux ménages les plus pauvres ciblant ainsi les enfants les plus marginalisés. Le Ministère de la santé tout en évaluant le parcours depuis les années 2000 a lancé une réflexion pour l’élaboration d’une stratégie de lutte contre la mortalité infantile avec un focus particulier sur la mortalité néonatale (et maternelle) avec l’Equité comme principe de base.

En matière d’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement et malgré de remarquables efforts, le pays risque,cependant, de ne pas être au rendez-vous universel pour l’OMD 4 et l’OMD 5. L’une des principales raisons de cette difficulté pour le premier semble être la réduction très lente du taux de mortalité néonatale (TMNN) qui constitue un véritable boulet et qui a en apparence bénéficié de moins d’intérêt que le taux de mortalité infanto-juvénile (TMM5) et celui de la mortalité maternelle(TMM) malgré le constat d’un niveau élevé d'engagement politique en faveur de la santé de la mère et de l’enfant.

II. ANALYSE DE SITUATION

2-1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIO-ANTHROPOLOGIQUES: Selon le dernier recensement de la population à Djibouti réalisée en 2009, lapopulation totale était de 818.159 habitants² en 2009. Une population fortement urbanisée à 70.6% avec la capitale qui compte 65,6% de la population totale et 82%

de la population urbaine totale. Une population un peu plus lotie devant une population rurale pauvre luttant pour sa survie et victime des déficits sociaux dont la santé³. Une population nomade qui se compose de 19.6% de la population totale et une population rurale de 9.6%. Le Taux de croissance de la population est de l’ordre de 2.8% et une espérance de vie de 54 ans tiré vers le bas par une TMM5 qui reste élevé.

Le taux de natalité est de 30 pour mille avec un pourcentage de 25% de Femmes en Age de Procréer (FAP).Une population des 0-11 mois représentant 2.8% de l’ensemble de la population. Un élément très important reste le groupe d’âge des enfants de 0-4 ans qui constituent 11.4 % de la population et qui se traduit par un rétrécissement de la base de la pyramide (0-4 ans) confirmant la tendance d’un début de chute des naissances.

En effet, avec une nuptialité relativement faible comparée à la région, où lesfemmes non célibataires représentent 53% des FAP contre 47,4% pour les hommes, un âge moyen au premier mariage assez élevé;

de 33 ans pour les garçons et 29,9 ans pour les filles conjugués à une stabilité du mariage avec 96,0% de femmes ayant eu un seul mariage, une faible polygamie à 8.3% des hommes en couple, un taux de mariage précoce de 3.4% des FAP en 2012 (contre 2.8% en 2006), l’ensemble de cette situation influence la natalité

2 PAPFAM 3vision 2035.

et donne un Indice Synthétique de Fécondité (ISF) de 2,9 enfants par femme, plus faible en milieu urbain avec 2.6 qu’en milieu rural de 5.3. Enfin la taille moyenne des ménages est de 5.8 personnes.

Cette baisse de la natalité qui semble être la conséquence de raisons structurelles cohabite pourtant avec un taux faible de contraception avec 19% des FAP en union qui utilisaient⁴au moment de l’enquête (une fois au moins) une méthode quelconque et 18% une méthode moderne.

La Proportion des femmes chef de ménage est relativement élevée avec 23% dont 66% sont veuves. Le niveau de scolarisation des mères reste un véritable déterminant à la prise de décision pour la recherche de soins et un important goulot à l’accès aux soins dans la mesure où 73% des mères sont analphabètes contre 52% pour les pères.

La pauvreté est également un obstacle à l’accès aux soins malgré l’existence de filet sociaux. Cette pauvreté s’exprime beaucoup plus en milieu rural. Que cela soit à travers l’existence d’un habitat précaire pour 26%

des ménages en baisse depuis 2006 (76%), qui reste essentiellement en milieu rural (urbain: 10.8%, rural : 84. 4). L’eau courante est présente chez 72% des foyers (91.4% en 2006) avec une meilleure couverture en milieu urbain (87%) qu’en milieu rural (12.3%). Enfin l’électricité éclaire 56% des foyers avec un milieu urbain mieux servie avec 87%, que le rural avec 12.3% .

2-2 DONNEES SOCIO ECONOMIQUE.

Avec un taux de croissance du PIB à 4.1% en 2011⁵ et un PNB per capita de ….Djibouti risque de faire les frais de cette croissance positive qui dure depuis plus d’un quinquennat en risquant d’être classé pays à revenu intermédiaire et voire l’aide extérieure sérieusement décliné comme ce fut le cas en 2012.

Cependant, les richesses produites dans le pays ne semblent pas pouvoir faire reculer la pauvreté qui touche plus de la moitié de la population. L’existence de filets sociaux arrive très difficilement à assurer une certaine équité en matière d’accès aux soins. Un système de gratuité totale des soins assure l’accès à 10%

que représente la population rurale sédentaire ainsi qu’à des groupes d’âges à risque comme les enfants de 0-59 mois. Cependant si la consultation est gratuite, les médicaments et la biologie sont payants. Parmi les autres groupes cibles, la Planification Familiale reste gratuite ainsi que la prise en charge des cas de malnutrition.

Graphique 1 : Comparaison de la pauvreté extrême 2002 et 2013

4PAPFAM 5Rapport SESN

Le tableau ci-dessus montre d’une part la chronicité de la pauvreté extrême des individus qui n’a pas changé depuis plus de 10 ans mais qui en plus touche une proportion assez importante de la population.

Cette pauvreté extrême côtoie une insécurité alimentaire inquiétante avec une incidence qui touche près de un habitant sur deux.

Graphique 2: Comparaison de l’incidence de l’insécurité alimentaire globale des individus entre 2002 et 2013

Le tableau 2 montre une incidence très élevée de l’insécurité alimentaire des individus qui a augmenté de 11% entre 2002 et 2013 pour le pays, de 20% à Djibouti ville, en épargnant le reste du pays avec une chute de prés de 13% (mouvement vers Djibouti ville des populations les plus pauvres ?)

2.3 EVOLUTION DE LA MORTALITE.

Pour atteindre l’OMD 4 Djibouti devait observer une réduction annuelle moyenne de 2.6%. C’est à dire passer de 131.1 pour mille en 1990 à 44 pour mille en 2015 soit une réduction de 66% (2/3) en 25 ans.

En 2002 (12 ans après) il est passé à 127 pour mille soit une réduction de 3 % avec une moyenne annuelle 0.25 % soit dix fois moins par rapport à l’objectif théorique. Cette première période a pénalisé fortement la seconde celle de 2002 - 2015

Entre 2002 et 2012 le TMM5 a observé une accélération très importante avec une chute annuelle moyenne de 4.6%. Cependant et pénalisé par la période 1990-2002, pour être au rendez vous, Djibouti devais observer pour la dernière période de 2012-2015 une chute moyenne annuelle de 7.9%. Ce qui était déjà plus qu’un défi pour le pays.

Graphique 3 : taux de mortalité et OMD4

En 2012 le taux de mortalité néonatal constituait 53.7% du TMM5 à l’échelle du pays(50% de celui en milieu urbain et 62.8 % au niveau rural). Il devenait alors une des prioritésdu pays et une condition incontournable pour pouvoir faire chuter le TMM5.Par ailleurs, entre 2002 et 2012 la mortalité des enfants de moins de 5 ans a chuté de 46%, celle des 0-11 mois de 42% alors que la mortalité néonatale n’a observé qu’une réduction de 20%.

Entre 2006 et 2012 Djibouti a enregistré une réduction du taux de mortalité infantile au niveau national de 13.4% avec une moyenne annuelle de 2.3%. Si cette réduction est similaire pour le monde urbain (13.3%) elle est en hausse de 3% en milieu rural. En revanche elle est de 17.8% pour les garçons contre 8% seulement pour la fille.

Sur le plan genre et sur une plus longue période,la chute de la mortalité a été plus importante chez les filles que chez les garçons. Elle a été de 54% pour les filles de moins 5 ans contre 39% pour les garçons du même âge et de 50% pour les filles de moins d’un an contre 32% chez les garçons. L’exception reste pour le groupe des nouveaux nés où en enregistre une réduction de 23% pour les garçons contre 17%

chez les filles.

Graphique 4.Mortalité infanto-juvénile, infantile et néonatale en 2012 selon le milieu, le genre et le niveau d’éducation de la mère (Source PAPFAM 2012)

Le risque de décéder avant un mois est de 2,6foisplus élevée chez les nouveaux nés des mères sans niveau d’instruction que chez les nouveaux nés dont les mamans ont un niveau du primaire et plus. Le taux de mortalité néonatale est légèrement plus élevé chez les garçons que chez les filles

Durant la dernière décennie Djibouti a connu des crises à répétition dues principalement à une période de sécheresse exceptionnelle. Près de 13% de la population du pays en ont subiles conséquences, en particulier les populations nomades qui se sont vus complétement décapitaliser par la perte de leur cheptel et dont certains d’entre eux ont été contraint de se sédentariser en zones périurbaines notamment à Djibouti dans une totale précarité.

Le niveau d’éducation des parents et la pauvreté conjuguée à l’absence de résilience restent pour Djibouti de vrais obstacles socio-économiques à la survie de l’enfant.

2-5. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET SOCIO-ANTHROPOLOGIQUES:

Djibouti pays comptait 818.159 habitants⁶ en 2009. Une population fortement urbanisée à 70.6% avec la capitale qui compte 65,6% de la population totale et 82% de la population urbaine totale. Une population rurale un peu plus lotie devant une population rurale pauvre luttant pour sa survie et victime des déficits sociaux dont la santé⁷.Une population nomade qui se compose de 19.6% de la population totale et une population rurale de 9.6%. Le Taux de croissance de la population est de l’ordre de 2.8% et une espérance de vie de 54 ans tiré vers le bas par une TMM5 qui reste élevé.

Avec une nuptialité relativement faible comparée à la région, où lesfemmes non célibataires représentent 53% des FAP contre 47,4% pour les hommes, un âge moyen au premier mariage assez élevé; de 33 ans pour les garçons et 29,9 ans pour les filles conjugués à une stabilité du mariage avec 96,0% de femmes ayant eu un seul mariage, une faible polygamie à 8.3% des hommes en couple, un taux de mariage précoce de 3.4% des FAP en 2012 (contre 2.8% en 2006), l’ensemble de cette situation influence la natalité et donne un Indice Synthétique de Fécondité (ISF) de 2,9 enfants par femme, plus faible en milieu urbain avec 2.6 qu’en milieu rural de 5.3. Enfin la taille moyenne des ménages est de 5.9 personnes

.

Cette baisse de la natalité qui semble être la conséquence de raisons structurelles cohabite pourtant avec un taux faible de contraception avec 19% des FAP en union qui utilisaient⁸au moment de l’enquête (une fois au moins) une méthode quelconque et 18% une méthode moderne.

La Proportion des femmes chef de ménage est relativement élevée avec 23% dont 66% sont veuves. Le niveau de scolarisation des mères reste un véritable déterminant à la prise de décision pour la recherche de soins et un important goulot à l’accès aux soins dans la mesure où 73% des mères sont analphabètes contre 52% pour les pères. La pauvreté est également un obstacle à l’accès aux soins malgré l’existence de filet sociaux. Cette pauvreté s’exprime beaucoup plus en milieu rural. Que cela soit à travers l’existence d’un habitat précaire pour 26% des ménages en baisse depuis 2006 (76%), qui reste essentiellement en milieu rural (urbain: 10.8%, rural : 84. 4). L’eau courante est présente chez 72% des foyers (91.4% en 2006) avec une meilleure couverture en milieu urbain (87%) qu’en milieu rural (12.3%). Enfin l’électricité éclaire 56%

des foyers avec un milieu urbain mieux servie avec 87%, que le rural avec 12.3% .

III POLITIQUES ET FINANCEMENTS DE LA SANTE :

III.1 POLITIQUES : VISION DE DEVELOPPEMENT. Parmi les objectifs spécifiques de la vision 2035 :

• Un taux de croissance avec une moyenne annuelle de 7.5% à 10% pour l’après 2013, qui devra permettre de disposer d’un espace budgétaire plus conséquent pour le financement de la santé.

• Une amélioration des indicateurs de développement social et humain avec la mise en place d’une stratégie d’accélération pour améliorer les indicateurs sociaux dont ceux de la santé et une augmentation de 1% en moyenne par an de l’IDH

6 PAPFAM 7vision 2035.

8PAPFAM

• une amélioration (réforme) du circuit de distribution des médicaments

• une revue du mécanisme de tarification appliquée à l’accès aux soins par les usagers

• Instaurer un système de protection sociale pour tous à travers notamment l’assurance maladie universelle fondée sur une organisation collective de la prise en charge médicale.

• La prise en compte par le système de santé de la lutte contre la pauvreté perçue comme cause et conséquence d’un mauvais état de santé⁹

• L’éducation – sensibilisation (communication pour le développement) en vue de la participation de la population. L’Etat impulsera et coordonnera les activités des organisations de la société civile pour développer l’éducation sanitaire et nutritionnelle.

• Le rôle des femmes est retenu comme déterminant pour l’adoption de nouvelles pratiques et de comportements pour le changement de mentalités ainsi que des prises de conscience individuelles et collectives

III. 2 OBJECTIFS GENERAUX, SPECIFIQUES ET STRATEGIES DU PNDS A L’HORIZON 2017

Objectif général 1: Assurer une gouvernance plus participative et plus transparente pour un système de santé plus équitable et plus performant

OS 1-1 Renforcer la planification, le suivi et l’évaluation sectoriels

 Mise en œuvre du PNDS à travers une planification et un suivi opérationnels annuels

 Suivi sectoriel à travers les mécanismes prévus dans le PNDS

 Intégration des PTF aux mécanismes nationaux

OS 1-2 Renforcer les capacités de régulation et de conformité avec les normes et standards

 Révision du cadre politique et normatif

 Renforcement institutionnel de l’inspection Générale des services de Santé

OS 1-3 Promouvoir une culture de performance et de redevabilité à tous les niveaux du système

 Amélioration de la performance des services et des professionnels de la santé

 Amélioration de la réactivité du système en répondant aux attentes de la population

OS 1-4 Mettre en œuvre en première priorité le processus de déconcentration / décentralisation du système de santé

 Mise en place et opérationnalisation des sous directions des régions sanitaires

 Opérationnalisation des comités de santé et des COGES

 Réorganisation du niveau central du Ministère pour appuyer le PNDS

OS 1-5 Institutionnaliser et mettre œuvre le partenariat public/privé, société civile, inter et multisectoriels

 Mise en place d’un cadre de partenariat avec le secteur privé pour renforcer les stratégies du Ministère de la Santé

 Renforcement du partenariat avec les ONG et les associations

 Développer le partenariat inter et multisectoriel

Objectif général 2 : Assurer l’accès universel à des services de santé de qualité pour répondre aux besoins de la population

OS 2-1 Faire de la stratégie des soins de santé de base un axe prioritaire du développement sanitaire

9vision 2035

 Elaboration d’un plan de mise en œuvre de la stratégie des soins de santé de base appuyé sur les sous-directions régionales et prenant en compte la coordination nécessaire au niveau central

 Amélioration du recours aux services de santé et de nutrition, en particulier pour les plus vulnérables, en renforçant le ciblage de ces populations et les services de santé à base communautaire – y compris en milieu scolaire

OS 2-2 Assurer une meilleure prise en charge des populations en fonction de normes clairement établies pour les différents niveaux du système de santé

 Disponibilité de « paquets » de prestations adaptés aux besoins de la population aux différents niveaux du système et complémentarité entre les niveaux

 Amélioration de la couverture du pays en matière de structures d’offre de soins (infrastructures et équipements) conformément aux normes de la carte sanitaire

 Elaboration et mise en œuvre d’un plan de maintenance préventive et curative

 Mise en place d’une stratégie nationale d’assurance qualité des services et des soins

OS 2-3 Assurer que les principaux problèmes de santé et leurs déterminants font l’objet de stratégies claires et que les prestations définies dans ces stratégies sont intégrées dans les « paquets » aux divers niveaux du système

 Réduction de la charge de la mortalité et morbidité due aux maladies non transmissibles

 Renforcement de la lutte contre les maladies transmissibles et en particulier les 3 maladies prioritaires (TB/VIH/Paludisme) Renforcement de la santé de la Femme et de l’Enfant

 Promotion d’un environnement plus sain et plus favorable à la santé de la population

Objectif général 3 : Adapter le financement et l’utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé

OS 3-1 Assurer une augmentation, une allocation plus efficiente et une utilisation accrue des ressources financières internes et externes

 Plaidoyer pour une augmentation du budget de l’Etat consacré à la santé et recherche d’autres ressources, en assurant notamment que les divers projets soutenus par des financements extérieurs répondent aux priorités du PNDS

 Mise en place d’un cadre de dépenses annuel et à moyen terme pour le ciblage des ressources sur les postes prioritaires et la maitrise des dépenses de santé

 Multiplication des mécanismes de coordination interne et externe pour une allocation plus efficiente et plus transparente

OS 3-2 Renforcer les capacités des différents maillons du système de santé en matière de gestion financière, renforcer le contrôle et le suivi-évaluation

 Mise en place des outils de gestion financière et des formations continues qui doivent les accompagner

 Accompagnement – pour les aspects financiers - du renforcement du cadre réglementaire et juridique de l’ensemble du système de santé10

 Amélioration des circuits financiers existants dans le système de santé, plus particulièrement ceux concernant la CAMME

OS 3-3 Accroitre l’accessibilité financière des populations aux prestations de santé

 Extension de la prise en charge à l’ensemble de la population : assurance maladie pour le secteur formel, systèmes de solidarité pour le secteur informel et mécanismes spécifiques pour les indigents et les populations vulnérables

 Réglementation de la tarification à travers tout le système de santé, y compris le secteur privé

Objectif général 4: Développer et valoriser les ressources humaines en fonction des besoins du système de santé

OS 4-1 Assurer les besoins du système de santé en quantité et en qualité suffisantes à tous les niveaux, au vu des priorités du PNDS et dans une perspective de long terme

 Elaboration d’une stratégie nationale de développement des ressources humaines pour la santé basée sur les priorités du PNDS – notamment la stratégie des soins de santé de base

 Amélioration du recrutement et de la répartition du personnel de santé pour couvrir les besoins prioritaires du système en fonction de la carte sanitaire

OS 4.2 : Renforcer la gestion des ressources humaines

 Renforcement des capacités de gestion administrative du niveau central et des régions

 Accompagnement de la mise en place d’un mécanisme de motivation des agents basé sur la performance

OS 4.3: Renforcer les capacités et les compétences des RHS à tous les niveaux

 Définition du concept et élaboration des orientations nationales en matière de formation continue

 Participation active à l’initiative de la stratégie de formation initiale

Objectif général 5 : Améliorer la disponibilité, l’accessibilité, l’usage rationnel des médicaments et la qualité des moyens de diagnostic

OS 5-1 Renforcer les structures chargées de la politique et de la gestion des produits pharmaceutiques

 Autonomie de la CAMME

 Appui à direction centrale (DMPL) pour la rendre opérationnelle

 Renforcement du système d’inspection pharmaceutique11

 Amélioration de la gestion des médicaments dans les structures sanitaires

OS 5-2 Promouvoir une utilisation plus rationnelle des produits pharmaceutiques et diminuer la dépendance vis-à-vis de l’aide internationale

 Mise en place d’une assurance qualité pour les produits pharmaceutiques

 Promotion du bon usage du médicament

 Achat de vaccins et de certains médicaments prioritaires sur le budget national

OS 5-3 Renforcer les institutions chargées des laboratoires, ainsi que la gestion des produits et des prestations

 Etablissement d’une structure chargée du suivi du réseau des laboratoires

 Mise en place d’un circuit d’approvisionnement en consommables et réactifs

 Formation continue du personnel de laboratoire

 Organisation du suivi de la qualité des prestations des laboratoires

OS 5-4 Améliorer la couverture en laboratoires en fonction de la carte sanitaire

 Mise aux normes des locaux abritant les laboratoires

 Equipement et/ou rééquipement des laboratoires des centres de santé

Objectif général 6: Renforcer le système national d’information sanitaire pour améliorer l’appui à la décision, la surveillance, le suivi-évaluation du PNDS

OS 6-1 Renforcer le cadre normatif et institutionnel

 Révision des missions et des attributions des institutions impliquées dans la gestion de l’information

 Mise en place d’une politique en matière d’information sanitaire et révision du cadre normatif

 Intégration complète des secteurs privé, parapublic et hospitalier dans le SNIS

 Création des unités régionales de l’information sanitaire OS 6-2 Améliorer la portée, la qualité et la fiabilité des données

 Intégration d’un système de notification des naissances et des causes de décès

 Harmonisation des outils de collecte et standardisation des outils du troisième niveau

 Amélioration de la transmission des données et de la communication entre les échelons de la pyramide sanitaire, notamment à travers l’utilisation des technologies modernes

 Mettre un dispositif efficace de riposte pour la surveillance épidémiologique

 Renforcement du système national d’information sanitaire à base communautaire OS 6-3 Renforcer les capacités au sein du SNIS

 Mise à disposition du SNIS de personnels spécialisés

 Développement des compétences du personnel de santé en matière d’analyse et de gestion des données

Les objectifs du PNDS qui sont d’une pertinence confirméeetquiconcourent tousde manière directe pour certains et indirectes pour d’autres à laréductionde la mortalité infantile et néonatale, souffrent cependant de l’absence d’objectifs quantifiés.

III. 3 - FINANCEMENT DE LA SANTE.

L’évolution du budget du Ministère de la santé en valeur nominale de 2002 à 2012 montre une croissance évolutive surtout à partir de 2006 signe d’efforts accrus de mobilisation de ressources auprès du Trésor Public. Cet effort a bénéficié essentiellement au développement des ressources humaines. Les autres catégories de dépenses, comme le matériel et le fonctionnement ont peu évolué.

En revanche, l’existence d’une faiblesse et l’inadéquation du budget des régions et la nécessité d’améliorer leurs allocations,montre également l’absence de processus rigoureux de planification et de budgétisation au niveau régional et de district.

Le cadrage de dépense à moyen terme (CDMT) élaboré pour la période 2009-2012, n’a pas été utilisé dans le processus de programmation/budgétisation 2013 du fait del’absence de cadrage macroéconomique pluriannuel au niveau du Ministère délégué au Budget (CBMT), et de l’absence des ressources humaines qualifiées au niveau sectoriel dans la maitrise de cet outil.

Le système de participation financière des usagers au financement de la santé reste encore très faible pour une population dont presque un habitant sur deux (48%) vie dans une situation

d’insécuritéalimentaire globale. Il existe un système de recouvrement des coûts dans le cadre de l’Initiative de Bamako en vue de renforcer le fonctionnement des structures de santé et leur autonomie au plan de l’approvisionnement en médicaments essentiels qui se trouve quelque peu dépassé du fait de la difficulté de faire une distinction entre les vrais indigents et les non indigents.L’essentiel du recouvrement venant de Djibouti ville

L’élaboration des plans annuels budgétisés par structure, la mise en œuvre de ces plans ainsi que le suivi évaluation permettront, tout en améliorant la gouvernance, de mobiliser davantage de ressources auprès des Partenaires Techniques et Financiers (PTF).

Au niveau central, le suivi du financementdu PNDS rencontre certaines difficultés. L’absence de table ronde et de mécanismes de mobilisation des ressources, et de plaidoyer dans le cadre du PNDS mais aussi l’absence de compact signé entre le gouvernement et ses partenaires dans le cadre de la Déclaration de Paris, expliquent cette situation. Par ailleurs et outre la centralisation de la gestion des programmes, chaque direction dispose de ses PTF avec une faible coordination entre Directions Centrales au sein du même plan.

Avec un secteur privé sollicité par 3% de la demande générale en soins, il n’existe pas de politique ou de stratégie nationale ni d’expérience de contractualisation dans le secteur de la santé.

Tableau 1 : Evolution du financement de la santé

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Budget de la Santé: Exécution (M. de Fdj) 6.990 7.011 (0.3%)

7.418(5%

)

9.428(27

%)

6.538(30

%)

9080 (+39%) Dépenses sur Finance Intérieur (M. FDj) 3 852 4 720 4 796 4 913 4 964 5 825

Dépenses sur FinanceExtéri. (M. FDj) 3 138 2 291 2 622 4 515 1 575 (-65%)

3 255

% budget santé / national (N:15%) 8,96% 9,72% 9,55% 10,5% 6.73% 9.15%

Dépense de santé par habitant (en $) 48 47 48 60 40 55

L’aide extérieure reste bien en deçà des recommandations du plan d’investissement qui préconise 51.1 millions de $US supplémentaire pour l’horizon 2015 dans le cadre de la mise en œuvre des recommandations de la déclaration de Paris.

D’autre part avec une moyenne de 49 US $ par habitant, depuis les années 2008- Djibouti reste en dessus des 34 US$ recommandé par l’OMS. Cependant avec une aide étrangère de 38% le pays reste fragile et l’atteinte de ses objectifs dépend également des financements de l’extérieur si l’espace budgétaire rencontre des difficultés d’amélioration.

En 2012 le budget de la Santé se composé comme suit :

 Etat : 46%

 Aide Etrangère : 38%

 Ménages : 12%

 Entreprises : 4%

La chute en 2012 du pourcentage du budget de la santé par rapport au budget national est le résultat d’une diminution de l’aide étrangère (- 65%).

IV. PERFORMANCES DU SYSTEME DE SANTE 4 -1 SANTE DE LA MERE :

4.1.1 Le Prénatal : Les indicateurs de la consultation prénatale sont choisis comme traceurs pour évaluer le niveau de demande, les performances et les obstacles à l’accès aux soins prénatals. Près de 9 femmes enceintes sur 10 (87,7%) ont reçu des soins prénatals appropriés et 11,8% n'ont eu aucune consultation prénatale. 84% des cas ont été assurés par des infirmières/sages-femmes et 7,1% par des médecins. 73,1%

de ces femmes effectuent lapremièrevisite prénatale au cours des 03 premiers mois; avec 77,1% en milieu urbain 56.5% et en rural. Dans 19,3 % des visites, la première a eu lieu entre le quatrième et le sixième mois de grossesse et 2,8 % seulement à partir du septième mois.

Parmi les déterminants et facteurs influençant l’utilisation de la CPN, le niveau d’Instruction a une légère influence sur la décision de consulter en CPN avec 98% des femmes qui ont fait des études secondaire ou plus contre 84% pour celles qui n’ont aucun certificat. Le milieu de résidence Influe également l’utilisation et le suivi en CPN avec 95,3% pour le milieu urbain contre 65,6% pour le milieu rural. Selon la région, la proportion des femmes ayant bénéficié de soins prénatals qualifiés varie d’un minimum de 62,3 % à Ali Sabieh à un maximum de 95,9 % à Djibouti. Toutefois, cette dernière donnée ne s’explique t-elle pas plus par la proximité que par l’appartenance à une région.Pour le suivi de la CPN, 22,6% des femmes ont bénéficié de quatre consultations prénatales qualifiés ou plus le long de leurs grossesses avec 26,3% en milieu urbain et 11,8% pour le rural.

Graphique 5. Le paquet CPN selon le milieu de résidence et le niveau de vie

femmes pauvres. Le nombre moyen est de 3,3 visites. Il est le même quelque soit le milieu de résidence, la région et le niveau de richesse de la femme.

Graphique 6: Comparaison couverture en VAT entre 2006 et 2012 selon le milieu de résidence

Pour la prévention de la transmission parent enfant du VIH- SIDA, 64% des consultantes font une sérologie pour le dépistage du SIDA.

Près de 70% reçoivent des conseils sur l’allaitement maternel, 67,2%

sur le planning familial et 66% sur la nutrition.Le gain entre 2006 et 2012 pour la vaccination antitétanique a La proportion de femmes ayant eu des visites prénatales augmente avec le niveau de vie du ménage. Elle varie de 77,2 % chez les pauvres à 98,1 % chez les riches. Les femmes riches consultent plus tôt avec une moyenne de 2.2 mois (âge de la grossesse) contre 3.3 mois pour les

été de 11% pour le niveau national. Il n’y a pas de différence entre le rural et l’urbain.

Selon les données de l’enquête PAPFAM, la consultation se veut être de bonne qualité puisque 97% des consultantes se font mesurer la tension artérielle, 96% se font prendre le poids et 93% bénéficient d’examens biologiques. Toutefois ceci n’est pas confirmé vu le nombre d’anémie et d’éclampsie

4.1.2 Transmission Parents Enfants du VIH SIDA

Entre 2006 et 2012 les performances du système de santé en matière de performances pour dépister les femmes enceintes séropositives se sont accrues de manière très significative. En 2006 17% des femmes enceintes ont été testées. L’enquête PAPFAM de 2012 donne un taux de 52.3% des femmes non célibataires qui ont effectué le test de dépistage.Pour cette enquête, les femmes ayant un niveau d’instruction (75%) et les femmes du milieu urbain (57%) sont relativement plus nombreuses à avoir effectué le test que les femmes sans instruction (47%) et les femmes du milieu rural (36%).

Graphique 7. Femmes enceintes testées au VIH SIDA selon la résidence et niveau d’instruction

Graphique 8 .Dépistage du VIH SIDA chez les femmes enceintes. Données de routine 2013

Le rapport du premier trimestre 2014 reste très optimiste et confirme la tendance de l’amélioration des performances : Sur 6769 femmes ayant reçu un conseil près test au VIH, 5381 soit près de 80% ont été testées. La récupération desrésultatsa été de 83% dont 59 cas se sont avérésséropositifssoit une prévalence dans ce groupe de femmes de prés de 1% contre 1.7% en 2012/2013.Enfin 44 résultats ont été récupérés soit 74.5% et 32 femmes séropositives mises sous ARV soit 73% sur les casrécupérés et 54% sur l’ensemble des testsséropositifs.

En 2013, sur 10.721 femmes enceintes attendues, il y a eu 6.648 qui ont été testées soit 62% du total des femmes enceintes. Une performance très louable. 75.5% des tests ont été récupérés avec 86 cas séropositifs sur l’ensemble des tests. Sur les 86 cas séropositifs, 56 femmes ont récupéré leurs résultats soit un taux de 65%. Enfin 32 cas sur 86 ont été mis sous ARV soit 37% des cas dépistés.

Pour 2013, du côté de l’offre de service, la rupture des réactifs, principal goulot, a été le principal handicap de l’activité de la PTPE en apparence visible pour le milieu rural. Du côté demande, le faible retrait des tests effectués de l’ordre de 76% pénalise l’activité. La séroprévalence a été estimée à 1.30 % chez les femmes enceintes

4.1.3 Accouchements

Graphique 9 . Accouchements selon la résidence, le niveau d’éducation et le niveau de vie

Le niveau de vie est également un déterminant à l’accouchement assisté avec presque 100% des femmes enceinte riches (99.8%) qui accouchent en milieu assisté contre 74% pour les pauvres soit une différence de 26%. Enfin le niveau d’éducation influence légèrement avec 98.9% des femmes qui ont un niveau d’éducation du secondaire et plus qui accouchent en milieu assisté contre 83.4% qui n’ont aucun niveau soit une différence de 16%.

Par ailleurs l’annuaire statistique 2013 donne 3.4% de morts nés avec 65% macérés et 34% frais qui révèlent un triple problème (i) de prise de décision en retard (ii) des problèmes de référence/évacuation et (iii)des conditions de prise en charge

Un autre élément à investir le taux de décès néonataux intra hospitalierde 1% selon l’annuaire statistique 2013qui laisse croire que 14% des accouchements (l’ensemble des accouchements à domicile) comptent 72% de l’ensemble des décèsnéonataux.Est-ce un problème de sous déclaration qui permet aux gestionnaires des services de santé de comptabiliser les morts néo natals intra hospitaliers avec les morts nés qui sont de l’ordre 3.4%. L’étude des audits sur les décès maternels et néonatals pourra fournir des renseignements à ce sujet.

Graphique 10. Raisons de non accouchement dans les services de santé.

Cependant 27.7% de celles qui accouchent à domicile soit 4% de l’ensemble des femmes enceintes évoquent des problèmes d’accès opérationnels (services non disponibles), physiques (services inaccessibles) et financiers (coût élevé)

Les accouchements sont payants et les frais sont de 5000 Francs Djiboutiens soit près de 28 US$ pour un salaire minimum de l ordre de 37,500 Francs Djiboutiens (212$) . Ce qui représente un montant assez

Les accouchements ont lieu dans un service de santé dans plus de 86% des cas et 87.4% sont assistés par un personnel qualifié.

Les services de santé en milieu urbain de part leur proximité accueillent 98.4% des femmes enceintes contre 55.1% en milieu rural soit une différence 40%.

Rappelons que près de 13% de femmes enceintes accouchent à domicile et que parmi elles, 7.8% soit 60.3% préfèrent accoucher pour des raisons claires

supposées de conforts.

élevé pour une population où près d’un ménage sur deux est pauvre. Le certificat de naissance pour l’enregistrement du nouveau-né à l’état civil est fourni par le service de santé où a eu lieu l’accouchement que si les frais sont payés. Faut-il croire que l’obtention du certificat de naissance représente une mesure coercitive pour pouvoir inscrire l’enfant à l’état civil ? Un groupe de réflexion est mis en place par le Ministère de la Santé pour proposer un système de gratuité de l’accouchement.

Le tarif appliqué à la césarienne est de 34 US$ (ceci n’inclue pas les prescriptions, à estimer et ajouter au cout).

4.1.4 De quoi meurent les femmes et les nouveaux nés (source Maternité DarELHanan) Graphique 11. Causes de mortalité maternelle intra hospitalière.

Toutes ces causes supposent des problèmes qui se déclarent avant l’arrivée à la maternité.

Une proportion non encore évaluée d’accouchements se fait sans partogramme. L’anémie est présente chez 29% des femmes enceintes. La question sur l’efficacité de la supplémentation martiale qui couvre 73.5% des femmes enceintespeut se poser. Est-ce un problème de compliance ? Tout comme le nombre d’éclampsie qui peut remettre en cause l’efficacité de la consultation près natale.

Enfin la production des données du système de routine n’échappe pas à l’implacable vérité de la fiabilité. L’annuaire statistique de 2013 donne un taux de mortalité maternelle intra institutionnelle de 245 décès pour 100.000 naissances vivantes pour Djibouti Ville (338 ou 383 ?) pour 100.000 naissances vivantes selon PAFAM 2012) contre 85 pour 100.000 naissances vivantes pour le reste du pays. Il en est de même pour la mortalité néonatale intra institutionnelle qui selon l’annuaire est de quatre fois plus élevé à Djibouti ville.La plus part des décès maternels surviennent soit à Dar El Hanan ou vers Hanan.

Graphique 12. Causes de mortalité maternelle :(Source: Countdown to 2015, 2010.)

L’absence de données nationales oblige à utiliser celles d’autres sources à titre indicatif même si les données sont non représentatives. A Dar El Hanan, maternité de référence nationale, les quatre principales causes de mortalité maternelle sont les chocs septiques pour presque de la moitié des cas.

Parmi ces 4 causes, 69% que composent les chocs septiques et les éclampsies sont pourtant vulnérables.Les éclampsies et les chocs hémorragiques à près d’un décès sur quatre pour chacune et les anémies à un cas sur vingt.

Une évaluation globale faite dans le cadre du suivi des OMD pour l’horizon 2015, donne les mêmes causes que ceux de Dar Hanane - Djibouti mais dans des proportions différentes. Dar Hanane étant une maternité de référence nationale.-

Graphique 13. Mortalité néonatale intra institutionnelle.

Les infections néonatales sont à l’origine de14% de décès. Ailleurs, la même étude qui a permis de faire une distribution globale des causes de mortalité maternelle (Countdown to 2015, 2010), a donné une proportion de 37% de décès néo natalspour cause de prématurité, 33.3% pour asphyxie, 21% pour infection et 8% pour des causes congénitales.

Graphique 14. Quant ces enfants décèdent ?

La plus part des maternités souffrent de problèmes d’équipements. Que cela soit des couveuses, les tables chauffantes ou de la disponibilité de l’oxygène, beaucoup de ces équipements sont en panne. Pourtant parmi les principales causes de mortalités, les détresses respiratoires et les infections néonatales constituent les deux premières causes de mortalité néonatale. A Dar El Hanan, s’agissant d’une référence nationale la première cause est la prématurité. Ailleurs dans d’autres unités certains gestes reflexes comme l’antibiothérapie systématique pour les ruptures prématurées des membranes sont perdus du fait des fréquentes absences d’antibiotiques.

Plus de 50% des décès néonatals surviennent durant les 24 premières heures de la vie. Près de 75% des décès néonatals surviennent avant la première semaine

4.1 5 L’Allaitement Maternel

L’enquête de 2012 montre que 91.1% des enfants ont été allaités. Cette disponibilité qui permet déjà à52% des nouveau-nés d’être mis au sein dans l’heure, à 72% dans les trois heures et à 80% dans les six heures qui ont suivi l’accouchementn’est pourtant pas utilisés à profit pour les nourrissons puisque 12.4% seulement seront exclusivement nourris aux seins jusqu’à 6 mois (contre 3.3% en 2006). 46.7%

des nourrissons seront nourris principalement aux seins (sein + autres) jusqu’à 6 mois. La durée moyenne de l’allaitement est de 18.7 mois. Plus d’un enfant sur trois (35.7%) des enfants 6-23 mois ne sont pas on allaités, (au moment de l’enquête).

Graphique 15AllaitementMaternel Exclusif selon le genre, la résidence et le niveau de vie

Un écart de 12 points pourcentage entre la fille et le garçon en faveur de la première. Il y a 36% plus d’enfants allaités exclusivement au sein chez les pauvres que chez les riches.

Graphique 16.Causes de non allaitement

En revanche le motif l’insuffisance du lait maternel pour unecroissance normale est une raison assez fréquente qu’il faut cibler et déléguer aux agents communautaires. L’arrêt de l’allaitement maternel motivé par le fait que la mère soit tombée enceinte, nécessite une réflexion avec le personnel du terrain et des communicateurs. Les données de l’enquête PAPFAM montrent que beaucoup de femmes en union ne sont pas favorables à un espacement des naissances.

Il n’y a pas d’influence du milieu et du niveau d’instruction ou du genre, sur la durée, sur le nombre de tétés et de la précocité de la mise au sein. En revanche, le milieu de résidence est la variable la plus discriminante pour ce qui concerne l’allaitement exclusif au sein. Il y a 50% plus d’enfants allaités exclusivement au sein en milieu rural qu’en milieu urbain (écart de 21 points pourcentage).

Le motif l’enfant refuse de prendre le sein reste la raison principale de non allaitement. Cette réponse de par son peu d’originalité pourrais exprimer une certaine gêne de la femme enquêtée et le motif pourrait en caché d’autres plus vulnérables qu’il faut rechercher pour bien cibler les activités de communication.

4.1.6 Intervalle inter génésique,Indice Synthétique de Fécondité(ISF) & Prévalence de la contraception L’enquête de 2012 a montré que

 18% des naissances, au cours des cinq années précédant l’enquête, se sont produites avant l’achèvement d’une période de 18 mois de l’accouchement précédent.

 12% se sont produites après 4 ans, mais on observe également que

 35% des naissances ont eu lieu entre 2 et 3 ans et

 29% des naissances après 3 ans.

 La durée moyenne n’atteint pas deux ans et demi pour toutes les catégories de femmes.

L’ISF a atteint 2,94 pour la période quinquennale précédant l’enquête. Ce taux est deux fois plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain (5,31 contre 2,55). « Cette grande différence signale l’amorcement de changement du comportement de procréation chez la grande masse «urbaine» du Djibouti. Ceci s’accompagne avec un retard considérable de l’âge moyen au mariage indiquant ainsi une ère de transition démographique dans le pays ». Enquête PAPFAM

En matière de contraception, la prévalence a stagné entre 2006 et 2012 autour de 18% et 19%. Même si l’enquête a montré que près de 30% des femmesâgéesde 20-35 ans ont eu recours à la contraception au moins une fois dans le passé.

L’utilisation de la contraception dans le milieu rural a atteint 10% contre 21% dans le milieu urbain. Ce faible taux d’utilisation serait dû à la prépondérance des femmes analphabètes. En revanche la catégorie de femmes instruites (niveau secondaire et plus)observe le taux de prévalence contraceptive le plus élevé de 41%

Graphique 17. Prévalence de la contraception selon le milieu de résidence et le niveau d’instruction

Quant aux méthodes, elles sont presque toutes utilisées.La pilule occupe la première place avec31,2%

de cas d’utilisation, puis la forme injectable chez 21% d’utilisatrices, les dispositifs intra utérins à 8.3%, les implants cutanés à 6.7%, les condoms et les spermicides à 6.1% chacune, l’allaitement prolongé à 8.7& et enfin le calendrier et le retrait à 6.1% et 5.8%.

Raisons possibles de la faiblesse de la prévalence de la contraception

• la contraception ne fait pas partie des pratiques traditionnelles.

• les leaders religieux ne l’encouragent pas non plus.

• le recul de l’âge de mariage qui fait que pendant le célibat, il n’y a pas de contraception sinon très peu. Ce même recul, ne créer pas un phénomène de rattrapage de grossesse une fois que le mariage a eu lieu.

• Taux d'infertilité élevé et peur d'en rajouter avec la contraception

Il faut relevé qu’il n’y a eu aucun changement entre 2006 et 2012 chez les femmes sans niveau d’instruction.Cependant il faut retenir qu’au moment de l’enquête, 11%

évoquaient leur intention de recourir à la contraception dans le futur, 15%

étaient indécises mais 55% ne comptaient pas utiliser la contraception dans le futur

4.2 SANTE DE L’ENFANT

4.2.1 La vaccination

La vaccination est prise comme second et important indicateurtraceurpour mesurer aussi bien le système de par l’offre que les comportements favorables à la santé des parents à travers les problèmes de demande. Elle mesure également l’impact des programmes de communication pour le développement.

En 2012 la couverture vaccinale dans son ensemble est restéeglobalementbasse,avec des taux de couverture qui oscillait entre 40% pour le penta 3 et l’anti rougeoleux et de60% pour le penta 1. Aussi paradoxale que cela puisse paraître, la perte la plus importante, de 43%, est observée entre le penta 1 et le penta 3 chez les enfants dont les mères ont un niveau d’instruction secondaire et plus. Les enfants dont les mères n’ont aucun niveau n’y échappent pas avec une perte de 37%. Les enfants du monde urbain posent le même problème avec une perte de 41% contre 23% pour le rural. Une perte de 37%

(entre penta 1 et penta 3) est observée aussi bien pour les garçons que pour les filles. Par ailleurs et malgré ces pertes, les enfants issue de familles aiséesétaient mieux couverts que ceux des familles pauvres et ce pour l’ensemble des antigènes.

Ainsi peut-on résumer avec le constat que le facteur qui a le plus influencé la faiblesse de la couverture vaccinale reste le niveau de vie (pauvreté).

Les efforts développés par le Ministère de la Santé pour améliorer la couverture vaccinale ne sont pas restés vains entre 2012 et 2014. L’ensemble des antigènes a connu une amélioration avec une importante augmentation de 40% pour le BCG, qui laisse planer quelques doutes quant à la fiabilité du taux de 2014.En effet et selon l’enquête de couverture vaccinale réalisée en 2014, Les taux de couverture vaccinale par antigène ont connu une nette amélioration entre 2008 et 2014, dates de réalisation des deux dernières enquêtes spécifiques de couverture vaccinale. De même le taux d’immunisation complète (pourcentage d’enfants complètement vaccinés) a progressé de 72,9% à 82,7% au plan national entre les deux dates.

Mais malgré cette amélioration de la couverture vaccinale, les différents chiffres cachent de graves disparités entre districts sanitaires et entre les milieux de résidence. Un relâchement progressif dans le suivi du calendrier vaccinal est mis en évidence à travers des taux de déperdition, parfois très élevés, entre la première dose du Penta1 et la troisième dose du Penta3. Les principales raisons avancées pour expliquer cette situation sont, entre autres, la méconnaissance de la nécessité de la vaccination et du calendrier vaccinal, l’éloignement du lieu de vaccination, la rupture de stocks de vaccins ou sa mauvaise conservation, le manque de prise de conscience des parents du devoir de vacciner les enfants.

Tableau 2. Couverture vaccinale selon le genre, le milieu de résidence, le niveau d’instruction et le niveau de vie – PAPFAM 2012

Pays Garç Fille Urb Rur Secon S/s inst Riche Pauv

BCG 71.2 73.3 68.6 71.9 69.4 70.5 70.8 75.3 68.3

Penta1 67.5 67.7 67.4 71 58.4 70.3 65.8 73 61

Penta3 42.7 42.7 42.6 41.8 44.9 40 42.2 48.6 38

VAR 57.2 58 56.3 59 52.4 57.2 55.5 65.3 53