1- PRESTATION DE SERVICES:
Pour être efficaces et éliminer les barrières financières et géographiques, le système doit offrir, au bon moment et au bon endroit, à tous ceux qui en ont besoin des prestations de qualité, avec un usage rationnel des ressources.
La prestation de services inclut la construction ou réhabilitation d’infrastructures de santé, l’organisation générale des soins, les réformes hospitalières, la contractualisation et les « partenariats public privé ».
Ceci peut se traduire pour Djibouti pour le court terme par : Propositions d’Actions
une normalisation des rôles et des fonctions des niveaux des services de santé avec redéfinition des missions de chaque niveau (de chaque type d’unité) et de chaque catégorie des ressources humaines. Cette normalisation répond à la nécessité d’une part de décentraliser les soins et d’autre part pour désengorger certains établissements de référence national qui jouent un triple rôle de (i) de centre de santé en accueillant des personnes souffrant de simples problèmes du ressort du centre de santé (ii) d’hôpital de référence du premier niveau (district) et enfin (iii) d’hôpital de référence national qui se veut être leur vocation. L’exemple de la maternité de Dar Hanane qui joue le rôle de centre de santé dès la fermeture des autres unités de base avoisinantes. Sachant qu’un accouchement eutocique
Système de Santé
Direction et Gouvernance
Fournitures Essentielles Financement
Ressources Humaines Prestation de services
Système d’information
dans ce type d’établissement (plus haut niveau de référence) peut coûter jusqu’à 10 fois plus chère que celuid’un centre de santé de part les ressources qui existent dans ce type d’établissement.
le respect de la sectorisation avec pour première porte d’entrée dans le système de santé le centre ou le poste de santé (selon le modèle pyramidale du système). Chaque niveau doit jouer son rôle selon sa nature et sa vocation.
une normalisation en matériels et en équipement par niveau avec affichage en permanence dans chaque unité de l’équipement et du matériel théorique qui doivent exister et de leurs états de fonctionnement.
Le secteur privé à but lucratif et à but non lucratif,dans le cadre du partenariat public privé (PPP),même avec 3% de recours, peut jouerà Djibouti un rôle dans la prestation des soins de santé, tant en milieu urbain qu’en milieu rural, pour les populations aisées comme pour les populations défavorisées. Les pouvoirs publics peuvent tirer parti des possibilités offertes par le secteur privé.
Propositions d’Actions
Les PPP permettent d’améliorer l’utilisation des ressources existantes à travers des arrangements formels comme:
Contractualisation à l’acte pour des soins comme les accouchements, ou à travers d’autres combinaisons comme les gardes dans les services de maternités, en projet pilote puis mise à échelle en cas de succès.
Franchises: en marketing social pour la contraception orale, SRO, préservatifs, Moustiquaires etc..
par le biais de l’acteur communautaire, le maitre d’école, l’épicier du village…
Leasing : comme le Leasing d'équipement : compteur de CD4 donnée à un laboratoire privé qui assure l'entretien et est chargé des tests pour le VIH/sida ; réparation des panneaux solaires, équipements chaine de froids, production locale de table chauffante et de réanimation
Vouchers/Bons : Bons pour les moustiquaires imprégnées distribués aux femmes enceintes et femmes ayant des enfants âgés de moins de cinq ans lorsqu’elles viennent aux cliniques pour consultation ; les moustiquaires peuvent être rendues disponibles dans un réseau de prestataires publics et privés, comprenant des commerçants, des travailleurs médicaux, des chefs de villages, etc.
2- RESSOURCES HUMAINES:
La performance du système de soins de santé dépend des connaissances, compétences, motivations et de la répartition des personnes responsables de l’organisation et de la prestation des services. En ce qui concerne la qualité, des mécanismes innovants ont été expérimentés, comme le financement basé sur la performance qui a déjà montré de bons résultats dans certains pays.
Propositions d’Actions
un renforcement du cursus de formation initiale en adéquation avec le profil épidémiologique du pays. Mise sur pied d’un groupe de travail mixte regroupant des responsables des programmesnationaux et les responsables des ressources humaines pour l’élaboration d’une feuille de route en ce sens
reprise du "job description" de chaque catégorie professionnelle avec affichage dans chaque unité. Tâche confiée au même groupe de travail.
Le personnel doit répondre aux besoins et agir de façon adéquate pour atteindre les meilleurs résultats possibles dans les circonstances dans lesquelles il se trouve. Les effectifs doivent être suffisants et répartis correctement.
Action
Le Département des Ressources Humaines du Ministère de la Santé aura à revoir la répartition des ressources humaines sur la base des normes adoptées par le Ministère de la Santé et de la carte sanitaire .
La problématique des ressources humaines se pose de manière aiguë à la fois en termes de quantité, de répartition et de qualité.Pourpallier les manques, beaucoup de projets et programmes de santé ont recours à des agents de santé communautaire. L’expérience de Djibouti reste originale dans la mesure où le besoin en ressources humaines était tel que les acteurs communautaires recrutés pour servir de courroie entre les services et les communautés ont été happé par les services cliniques (fixes).
Propositions d’Actions
Organiser une rencontre nationale sur le niveau communautaire qui permettra d’adopter une politique nationale, (avec une réglementation) visant à promouvoir l’implication du niveau communautaire dans le domaine de la santé, de l’hygiène et de l’assainissement.
Adopter le paquet minimum de base du niveau communautaire comme "paquet minimum de l’acteur communautaire"
Prévoir des postes budgétaires pour les acteurs communautaires soit dans le budget santé, soit dans les budgets communauxsi la législation le permet
3- SYSTEME D’INFORMATION: Voir suivi et évaluation
A COMPLETER
4- FOURNITURES ESSENTIELS :
Un système de santé fonctionnel doit garantir un accès équitableaux produits de base et à des technologies de qualité pour un coût raisonnable.Ces produits de base (médicaments essentiels, vaccins, consommables) doivent être disponibles au moyen de canaux de distribution pour toute la population y compris pour les plus défavorisés.Cette disponibilité instaure la confiance dans les systèmes de soins. . L’objectif d’une bonne planification en matière d’approvisionnement, stockage et distribution permet d’avoir « Zéro rupture de produits stratégiques à tous les niveaux ».La formation des gestionnaires des pharmacies (CS et Hôpitaux) ainsi qu’une supervision régulière réduit ce risque
Propositions d’Actions
Harmonisation des outils de gestion des pharmacies (de poste et de centre de santé, des services des hôpitaux de districts, régionaux et nationauxavec ceux de la CAMME
Formation du personnel en charge des pharmacies sur ces outils
Organisation de rencontres régulières entre les gestionnaires de pharmacies et les responsables des services cliniques et des centres et postes de santé sur l’état des pharmacies, la disponibilité des produits, la rupture des stocks et leurs causes à l’effet de trouver des solutions rapides.
Amélioration de l’information de la périphérie vers la CAMME pour la maitrise des flux des produits a l’effet de permettre à la CAMME de procéder à des prévisions adéquates des différents produits.
Canalisation des produits des partenaires tels que l’UNFPA et l’UNICEF vers la CAMME au lieu d’être livrés aux Directions Centrales. Une centrale, un seul canal.
Généralisation des protocoles de prise en charge pour les maladies les plus courantes avec des traitements standards permettant une utilisation rationnelle des produits médicamenteux.
5. FINANCEMENT :
Les mécanismes de financement de la santé ont des impacts profonds sur le fonctionnement du secteur, y compris sur l’équité de la distribution du fardeau financier des soins de santé, et donc sur l’accès des plus pauvres aux soins particulièrement pour Djibouti.Il faut pour cela disposer d’un espace budgétaire suffisant pour assurer à la population un accès aux services de santé et de les protéger du risque d’appauvrissement lié au paiement des soins.
L’annulation des frais pour les services essentiels de santé maternelle et infantile doit être perçue comme l’une des principales priorités, au vu des taux très élevés de mortalité et le coût relativement bas pour la prestation des services essentiels de santé maternelle et infantile
Des études ont montré les impacts défavorables sur l’équité de la politique de paiement des soins. Il est estimé qu’au moins 5% de la population africaine n’a jamais eu assez de ressources pour payer l’accès aux soins et qu’entre 25% et 30% de la population à revenus instables a subi une exclusion périodique.
En revanche, la gratuité des soins de santé de base a montré des impacts positifs substantiels, là où elle a été introduite, avec une bonne préparation et accompagnée de niveaux de financement et de ressources humaines conséquentes
A Djibouti, les projectifs de croissance économique retenues/attendues pour la décennie à venir (7% à 10%) est un bon présage pour la suppression de certains frais (Planning familial, femmes enceintes.
accouchements et césariennes, et enfants 0-5 ans).
Conditions préalables pour la réussite de la politique de gratuité
i. un leadership fort pour initier et soutenir les changements de politiques;
ii. Une étude prospective sur l’impact sanitaire et la réduction de la mortalité pour un plaidoyer actif auprès des bailleurs
iii. une analyse du financement, en particulier au niveau local, afin de formuler des mesures pour éviter les effets potentiels néfastes de leur suppression ;
iv. la provision d’investissements supplémentaires pour les services de santé afin de répondre à la hausse de la demande et d’améliorer la qualité et la couverture géographique des services ; v. une augmentation du budget de la santé pour compenser les pertes de revenus et faire face à
l’accroissement de la demande et un fonds de sécurité
vi. le dialogue avec le personnel du secteur sanitaire et, là où il est nécessaire, le renforcement des ressources humaines y compris pour réduire les coûts en évitant le gaspillage des ressources (médicaments, examens biologiques, etc.; )
vii. le pré positionnement des médicaments pour assurer une disponibilité adéquate ;
viii. le renforcement des systèmes de gestion des finances publiques pour assurer que les fonds arrivent aux Centres de santé à temps et de manière prévisible ;
ix. des améliorations de l’efficacité du secteur sanitaire et un bon rapport qualité/prix à travers une plus forte concentration sur les soins de santé préventifs et primaires ;
x. le suivi du changement de politiques, qui débute par une évaluation de base de la qualité.
Proposition d’actions
La budgétisation du présent projet pourra être assurée par un exercice de type "Investment case"ou hypothèse d’investissement, qui pourra déterminer par rapport aux objectifs de couvertures (performances du système de santé) arrêtés par le Ministère de la Santé pour chaque paquet d’activité et par niveau, la chute de la mortalité et son coût. Cet exercice pourra être
assuré par UNICEF et constituera en même une opportunité pour un transfert de compétence et de renforcement des capacités.
Les résultats de cet exercice seront intégrés dans cette partie du document pour le compléter et être utilisé (le document) comme base de plaidoyer envers les bailleurs de fonds aussi bien les classiques (agences UN, partenaires multi et bilatéraux, que des nouveaux (Gates Fondation, US AIDE, autres coopérations bilatérale, ONG internationales, etc..
6. DIRECTION ET GOUVERNANCE :
Le bon fonctionnement des systèmes suppose l’existence de cadres stratégiques, de règlementations, un encadrement efficace et une attention particulière à la conception des systèmes et à la transparence.
La gouvernance de la santé est une composante essentielle qui fait souvent défaut dans les pays dans lesquels il est indispensable de développer des interventions durables pour espérer faire baisser la mortalité
La notion de gouvernance des systèmes de santé désigne l’ensemble des fonctions assumées par les pouvoirs publics en vue d’atteindre les objectifs nationaux de santé. Ces objectifs, qui tendent tous à l’amélioration de l’état de santé global de la population, concernent généralement :
l’équité,
la couverture,
l’accès,
la qualité
les droits des patients. Il implique :
• d’élaborer et de mettre en œuvre des politiques en maintenant la même orientation stratégique,
• de repérer et de corriger les évolutions non souhaitées et les distorsions,
• de défendre la place de la santé dans le développement national,
• d’édicter des règles auxquelles seront soumis les différents acteurs concernés de ceux qui financent les soins à ceux qui les dispensent
• de créer des mécanismes favorisant la transparence.
• plus largement, l’administration générale du système de santé exige de veiller à ce que les politiques et législations adoptées par les pouvoirs dans d’autres domaines favorisent la santé, ou du moins ne la compromettent pas.
Le partenariat global : le Partenariat International pour la Santé (IHP+) a été lancé en septembre 2007, face aux problèmes de gouvernance auxquels se heurte le soutien accordé aux systèmes de santé du fait :
• des progrès insuffisants vers les OMD,
• non prise en compte de certaines contraintes,
• investissements nationaux et internationaux insuffisants,
• financements internationaux non prévisibles,
• multiplication des partenaires avec risque de morcellement de l’aide et de double emploi,
Il vise à l'amélioration des résultats de santé, en particulier pour les plus pauvres et vulnérables, à travers une mobilisation des pays donateurs, des partenaires de développement et des agences internationales de santé autour d'une seule stratégie nationale de santé pour réaliser les OMD liés à la santé.
• IHP+ cherche à mieux harmoniser les engagements de financement provenant des bailleurs de fonds et à améliorer la manière dont les agences internationales, les pays donateurs et les pays en voie de développement travaillent ensemble pour préparer et exécuter les plans nationaux de santé.
Les autorités de Djibouti auront à refaire un exercice permettant la budgétisation de ce projet, sur la base des objectifs arrêtés par le gouvernement et ses partenaires. Cet exercice permettra de disposer d’un document qui sera utilisé comme principal levier garantir le financement de ce projet par le Gouvernement (Présidence, Ministère en charge du Budget, Parlement, Agences des Nations Unies, Partenaires Bilatéraux et autres Multilatéraux.
• La maitrise et la réduction des coûts : Propositions pour les 05 prochaines années
une normalisation des niveaux des services de santé avec redéfinition des missions de chaque niveau (de chaque type d’unité) et de chaque catégorie des ressources humaines. Exemple la maternité de Dar Hanane qui joue le rôle de centre de santé dès la fermeture des autres unités de base avoisinantes.
le respect de la sectorisation avec pour première porte d’entrée dans le système de santé le centre ou le poste de santé (selon le modèle pyramidale du système).
une normalisation en matérielles et en équipement par niveau
Principe de la gestion axée sur les résultats (GAR) :
Processus qui permet de passer d’une logique de projet à une logique axée sur les résultats.
Elle présente l’avantage de procéder à un regroupement stratégique des activités, et de veiller à ce que les activités contribuent de façon reconnaissable et mesurable à des objectifs stratégiques tout comme à des objectifs globaux.
Elle commence dès l’étape de la planification de tout programme par une identification claire des résultats escomptés en regard du but et de l’objectif visés.
Elle doit s’assurer que la somme des interventions suffit à atteindre les résultats escomptés par la définition d’une chaine de résultats claire et validée de manière participative.
Elle doit s’assurer que toutes les ressources financières et humaines disponibles contribuent à l’atteinte des résultats planifiés.
Deux éléments clés assurent l’efficacité de la GAR :
1. Les résultats escomptés doivent être mutuellement définis et acceptés. C’est une approche participative, qui assure l’adhésion et l’engagement des intervenants ainsi qu’une compréhension mutuelle de ce que le programme ou l’initiative tente de réaliser.
2. C’est une démarche itérative (revue, répétée plusieurs fois) et souple, qui permet de réajuster le tir au besoin, d’améliorer l’atteinte des résultats.