Place des m6thodes d'imagerie dana le diagnostic

PARASITOSE D'ACTUALITÉ E N LORRAINE

Place des m6thodes d'imagerie dana le diagnostic

M, CLAUDOM, D. R~GENT, C. CHAULIEU, C. DELGOFFE, A. TREHEUX*

Le quart Nord-Est a le triste privilttge d'atm la prlnci- paie zone d1end4mie de I'Echlnomccose Alvbolalre (E.

Alv) en France, en wntinuitd directe avec l'importent , foyer d'Europe Centrale et Occidentale.

Yr

Due 4 Echinococcus multilocularis, espdce voislne d'Echinococcus granulosus responsable du kyste hydatique, cette parasitose n'atteint l'homme qu'acci- dentellement, mais elle ddveloppe un processus' pseudo-tumoral hbpatiq ue d'4vol utlon lente et de pro- nmtic sombre.

CEchlnococcose Alvéolaire est d'une actuallt6 gran- dissante que l'on peut résumer en trois points :

- ^{Um aggnvatkn appamrb da Ir} rnorbidiab: en raison de la description de nouvelles zones d'enddmie en dehors d m aires classiques (AmBriqus du Nord, Jepon, Europe et Russie, Moyen-Orient ...) (1 -41, et de I'augmentatlon du nombre de cas humains diagnosti- ques annuellement (1 0 nouveaux cas au C.H.U. de Nancy en 1983). Cette recrudescence peut n8&tre due qu'A une meilleure reconnaissance de la maladie, mals rend necessaire des Btudes Bpiddmlologiques cornpl&

mentaires. Parallhlement, ont 6tB lancees récemment des campagnes de depistage drologique systhma- tique au sein de populations exposées.

- ^{Dm pro~)rèn} diagmiotlquaa : L'utilisation mainte- nant courante de l'échographie et l'introduction de la scanographie dans i'expioration des processus expan- sifs hdpatlques permettent de degager des arguments

; ^{en faveur} de I'E. Alv.. souvent ddcislfs dans une conduite diagnostique réputée difficile.

- ü m nwvdlw thAmputiques : L'introduction depuis quelques arinbes de dérivds imidazolds (Flubendaoole, Albendazolee) permet d'espérer un d i e t de stablllsatlon des ldsions volumineuses (6-7), la chirurgie 6tant rdsenide aux exéreses de formations très limitées

et

aux gestes palliatifs dans les formes compliquées (5-81.

Travall des Services dm Radlolegie du C.H.U. ~ancv-#rabots Adultes (Pr A. TREHEUX, Pr Ag. 0. RtGENTl.

h

EST-MkDECINE

-

Tome

V - ⁿ⁰

82

- Janvlerll

1985

Le but de cette Btude est de présenter ,nos conclu- slons sur

I'intWt

et les limites des diffdrents examens radio ou Bchographlques dans la conduite diagno*

tique, le bilan pré-th4npeutique et la surveillance de cette parasitose.

La sdrle nancdienne qui

est

A la base de ce travall, constitue une des plus importantes swtistiques euro- péennes : depuis 1 953 74 cas d'E. Alv. eonflrm8s hiato- logiquement ou idrologiquement, ont 4th suivis dans différents seMces du C.H.U. de Nancy.

II s'agit de 46 hommes et de 28 femmes, dont les Elges s'échelonnent de 18 d 76 ans (m = 51 ans}.

Les bilans morphologiques B vis4e diagnostique ont largement évalu8s au cours des trente demiares enn8es ; ceci explique qu'en dehors des examens stan- dards ou d'opacifications biliaires, nous disposons au total de 30 cas explorés par Bchographie, 21 par sca- nographie et 41 par angiographle.

Leur rappel est nhwssaire d la compréhension d e i signes radiologiques.

ia CyFfe bkloglqm m l est animal. La forme adulte d'fchinococcus rnultilocularis est un ver plat parasitant I'lntestln d'hbtes définitifs (renard, belette,

putois...). Les embryophores Bmis dans leurs d6jec- tiono souillent des vég4taux. qui ingdrds, contsrnInent un hbte Intermediaire (campagnol, mulot ... ^{1 ; dans le}

fole do ce dernier, la forme larvaire se développe,

entratne la mort et va redonner une forme adulte chez

un hdte d8finitif si celui-ci inghre les vlscires de l'hôte,

Intermddlalre.

m:

dépanement Kendernia

esi:

dépanement où des cas humeinri

IiolBi

sont rapportbi.

: eas rapporte depuis 1976 dans de nouveeux ddpartemencs.

r : cas u importé B.

A

côté

de oe classique cycle sylvestre, l'Importance du cycle rural ou urbain, mettant en cause le chlen ou

*

. ⁺

* ^{' -} .... -

*-

^:

. _ _ _ . - . ...

A '.-

..

i l i l i * * l i C S a

_{. .} ;

. ' L U * L U , I h i .

A:

cas rapporth

en

1971 i t h h

de

k GABRIEU

(2).

+

^{: cas} rapportés depuis 1978 d i locallsatlon

B

prlori mrtsine.

.k 7 : cas r a p p o d i

Wuli

1970, de locallsatbn douteuse.

L

le

chat

et la aouds dommetique, a bt6 soulignée rhcernment 11 -2).

L'homme est un i t h Imimidriiim accidsntel. dont la 'contamination se fait par contact avec des animaux parasites (renard, chien, chat ... 1 ou par ingestion de vhgdtaux soulllds d'embryophores - dont la résistance aux agents ext6rleurs est considdrable

(2) )

-

:

pissen- lits, baies sauvages, champignons ... ^{Ceci explique que}

la populatlon rurale soit la plus touchée : agricuiteurs,

forestiers.,,

(213 des cas),

et

ceci se r d é t e dans la certe de I'E. Alv, en Lorraine (Fis. ¹

^et

^2).

Dans le fots et vt ta diffbrence du kyste hydadque, la membrane germinative d'Echinococsus multlbcularis dsntoum d'une cul5cuk de mauvaise qualltd, laissant paim dea toxines qui &rosent le parenchyme hdpa- tiqua de voisinage et provoquent le dbviloppement d'une intense

réaction

de fibmse. De plue, il se ddve- bppe une wesiwlation externe, provoquant au fit des générations, un proc-us pseud+tumoral avec une i n f i W i n prMhde1le des espaces portes qui comprime, o b e puis d m i t k a structures vascu- laires et biliairers (9-1 0 ) Wig. 3 ) : le hile peut-&tre envahi pr4cocément. Cela explique que les deux

Membrane germinative Cudculri

da

mauvaise

J 1 : vésicule fille

. ²

: vbslcule petite fille

. .

1

Fig2.- Certo d i l'EchhocoeE#i

AMdiki

in LomLn B ? ~ d u p r o o i i u i i m u l l k n k k k i w g i J d a O L n L i . . .

;

tl9821(1). tlonr

EST-M#DEC/NE

-

^{Tome V}

^-

^{no 82}

^-

^{Janvier/2 1985}

I

~ . 4 ~ . - h p o t i I i i ~ o u p i , n r p a h b b i d u ~ i i ~ p i m d -

m

qui

imaW ki

iYminti

ki

h b

- 1 R

FLOaUm.

I signes cliniques réwllateufs egsentiels soient Mpa- torndgalim pswdu-tumords, et I'ictércs FBtentknnd.

Avec la temps, la masse parasitaire, peut-atm le siège de deux pRBnom8nes ( 1 0) :

- la nécrose centrale, masslve ou plurifocale,

- ^la ealcitidtlon en masSe ou en nappes.

L'aspect macroscopique réalis6 est an sudace, de foie rnultlnodulaire et ii la wupe de a tranche de pain bis n (Fb. 4).

Enfin 9 partir du foyer primaire hdpatlque, peuvent migrer par vole wngulne ou iymphatiqum, dei

B I B m e n t s -1- provoquant La déwaloppiment

th rhieabeer m é t a m e s , #léguant primipakmmt dani k pouman. le ceiveau ot k

r&i

il).

il'

I

1

FM. 6.

-

AS.?. P., Foyar & cdciflaaioni en

u

ml0 dm pin# du

demi

hbpatisuk

L'intdrdt essentiel de 1'AS.P. est de mettre en Bvidenct, au mieln d'un foie wuvent augment4 de volume, un foyer de calcfications (81 % des cas) ll-

11).

L ' a m typique d wlul en u mie de paln s (Flg. @, (44 % des cas) : on peut Bgalement trouver des formes d'apparence

plus

banale : nodulaires ou en amas

(1 7 % de5 cas].

L'étendue dee calcificatloni s o u ~ s t l m e toujours la volume exact de la lesion (F;g. 8).

~'&hogmphb mt iekiellemsnl i'ixnmn & p m i * rn l i m dani b p î m d o n d'un foie d'allure tumorale ou d'un ictère obstructif.

DrernblBe. elle permet de falre la

part

entra la aimple hypertrophie compen~trlce du parenchyme sain, h b m d n e

et

régulier, et le foie Lésionnel dont les

contours sont g4nlralcrment bomel4s.

L'aspect des lesions eat polymorphe (1-12-13), mals on peut distinguer:

. ^{Les formes focales, 03} le foyer parasitaire est nettement Indlvlsuaiisabla, avec des dlametres allant

ds 12 B 1 7 cm (m = 8,5 cm) : la sltuatlon lobaire

EST-MEDECINE

-

^{Tome V}

^-

^tP82

-

J a n W 2 1986

droite est prhférentielle, avec une atteinte hilaire fréquente (72 % des cas),

- la lesion est parfois homogene, hypo ou hype*

chogène par rapport au foie sain (9 % des cas),

- ^{le plus souvent, elle est le sidge de foyers de}

necrose et de calcifications qui assocides, lui donnent un aspect hkthrogbne (58 % des cas) (Fi& 6),

- la prddominance marqube de la necrose peut r6ali-r un aspect cavitaire, pseudokystique (1 2 % des cas) (Fig, 71, tandis que la lésion peut à l'oppod, apparaître massivement calcifibe (6% des cas) Vig. 8).

. ^{Les formes diffuses, OP le foyer n'est pas &l le-}

ment individualisable, et oh ses contoun et ses

F i g . 6 A n R - F o m i

W i -hie: mrtkdo par- dmk. O = m r i i g m i : R = R d n W A u i e h d u bbbiMpaüquidroiZ p h m w d'uni m a m w h o p d n e

wmnmnt

âas plqw âa

n b m e

(*l a -Ion#

m b k i

II

Iw

m

b h o m {-)

eî la

cône d ' m h iewsaiqui postkhm

(-1.

(6) i a i a ü o n mçinographlqui r coupe a x l i k a p h eontnmta.

A = R d n û m i t ; L O = ~ M p a î i q w g a u d i a b ~ c e n t r P prirHilm i i f Win vblbh (*), intoriin d'm d d i

w ~ t i o n e (-1.

Fig. 7 : A. rr et C.

-

Formes pwuao-uystiquee.

(A) Coupe Bchographlque horizontale.

R = Rein Dmit.

Vaste formation rtkrotique droite de 10 cm de diambtri avec des

calcifie~*ons

p6riphbriques

(-1.

(B) Corrélation ~anographique aprhs contraste.

Cavite nécrotique ovoide (*), avec d'évidents amai calciques pb- riphbriques

(-1.

1C) Coupe basse.

R =

Reln

Droit.

Rbtraction (b) du

pble

inf4rieur de la manie parasitaire partielle- ment calcifiBe.

rapports sont flous,

e n

raison

d'un

aspect multi- nodulaire (6 % des cas)

ou

infiltrant (9 % des cas).

L'échographie permet une première évaluation de l'extension intra-hépatique e t de

ses

répercussions.

Toutefois, la fiabilité habituelle de cette technique

dans

I'apprbciation du retentissement biliaire ou -

vasculaire est parfois prise

en

défaut e n raison

du

volume important de la masse et de I'attbnuation rapide du faisceau ultrasonore en son sein (Fig. 9).

- -

La

Scanographie : l'examen de prbcision

Son intér&t apparalt actuellement important. Elle permet en

effet

de préciser avec beaucoup plus de finesse les caractéres d'une lesion focale découverte échographiquement, et de retrouver les différents éléments constituant un véritable

cc

profil scanogra- phique

ia

de I'E. Alv. ( 1 4-1 5-1 6).

E S T - M ~ D E C I N E - Tome V - n o 8 2

-

Janvieril 7985

I'iode permet de préciser les contours de la I&slon : ils o h un aspect a multig&odiqus n crimctdri~tique en raison de la phsence d'expansions pbriphdriques ; i'analyse des rapports avec le hile, les éitructures hilaires, le réseau vasculaire porte et cavo-sus- h8patique. est facilitbe (Fi@. 9).

Enfin sont recherchbes une hypertrophie compensa- trice du foie saln, alnsi qu'une Bventuelle extenslon loco-rbgionals extra-hdpatique : adbnopathle pddlcu-

laims,

envahissement rdnal, duoddno-pancrdatlque, diaphragmatique, pleural et rachidien.

Fi. 8 ? A, 8 et C.

-

Fotma miarlvomont

d l & .

(A) as.P.

Présence- de deux amas ~nlciquss

ae

-nt a i r Io ~ w p i d i 012.

(BI Coupe Bchographique rkmame iouaea8tak.

On voit

la

corivergence des trois veinerp sus-h4patiques dana la velne cave inferieure (VI. La masse parasitaire

(Pl

appamh mimt- vement calcifiée. Mûchissant totalement l a i uitramns son bord ant4rIaur. et Moulant la veine wshepatlque gauche

(-1.

(Cl

CorrLlath rcanographiw ap* comwe.

Le tiasu parasitaire deborde en fait largement la zone wlclf14e.

On nrtrows le trépied des veines sus-hépatiques, la velne cave Inf6rieurg (V) et l'amputation de la veine sus-hbpatique gauche

(-1.

- ^{Avant Injection}

^:

^le

^foyer

parasitaire

est

constam- ment hypoâense par

rapport

au parenchyme sain, sou- vent hétdrog8ne. La scanographie permet surtout de révdler, avec plus de fiabilité que 1'A.S.P. ou I'gchugra- phle, les calcifîcations intra-ldsionnelles (92 8 94 % des cas) (14-15) ; elles apparaissent en amas nodulaires ou en #mis micro-ndulaires, souvent disdmindes en bordure des zones de necrase (Fig. 6 4 9). L'aspect rétrectile des segments hépatiquss atteints, est frequent (66 B 1 Oû %

des cas) (

1 4-1 51, evt de grande valeur diagnostique (Fig. 7 Cl,

- Aprds injection de contraste iodé : la 18sion

SB

carect6rlse par la fatblesse de sa prise

de contraste

du fait de la destruction vasculaire, au par son _absence totale au sein dss plages de nbcrose, L'accentuation du contraste avec le foie sain qui fixe intensément

EST-M~DECINE

-

^{Tome V}

-

^{n0 82}

-

Janvler/2 1985

Flg. # A et B.

-

^{Forma M m g h ioûalm}

^dmhs.

(A)

Coupi khagriphlqui W h .

On

r h a u w d u ph* & nLerai. (it),

d œ

michdom

(-1,

midi

I ' a H h u a t h

rapkb

ai

fdsmm u h i # i o n

m

pmml pw d " M i t b k i i a p a r t b ~ d e I i ~ a a m n p p o r i *

(el

COUP 8WrogiipNqw ipik

-

N l o r e i i (+), M aiildfleitl#w

(4

iom apparwae, mais bi dn-

~ I l m ~ d u ~ m n t ~ i t w i m ~ m e k hYa

wpanknnt h d w (3L

H.T.A. :

gvec

des

o e a a t r â m d

h m w , l e l o u t b ! d w ~

mar

pmMl doa

k Y mne n'i,orn I p

Y dbtimid.

~ d d b m r n I r u # ~ Un imhmd pr b81ÿbbguoat ne ran J o c i P b m @ 6 d u c m R , p e n e m m ~ ~ 6 ~ ~ : eiopraae

h hiris& est i m{mhnmi

dorer

sqh res b 19

mgm].

bdr dtmpld d ma&. l e h d c h (copmpi rw & i d d a

Rg 10 A

a

B,

-

^Aqmcm angkgiaphiquea

(A) T o m p s a r t i i s d . t i w h i s c s m s n t m ~ e n i ~ r d ~ Y ~ -

w

a ~ g m e n t i VII M VIII

(-1

; unputilion & irg-

ment# IV ot VI

(-1:

iIg#IW de i ' e m u edrola.

(BI m rporba m&ainPdrdqua Am-

des

bramhw gmw

cham

m v a h k m i n t in r r

dm

I i brinehs

(-1.

La scanographie est Bgalement d'un apport considd- rable dans les formes diffuses, multlples ou infil- trantes : elle permet de préciser le nombre des ldsions et l'extension intra-hdpatique. De marne, elle est in- dispensable

chez

les patients pour lesquels des rema- niements post-opbratoires (drainage de cavit4, d6ri- vation biliaire...), genent l'exploration ultrasonore.

- LCAnaiogrephle ccsiiimhant8risui~ un examm

D

-

mal8 de reGonds intention.

Si le caractère non invasif e t la valeur de I'Bchogra- phie

et

de

lei

scanographie ont largement fait reculer

les indications

de

l'angiographie, son Intérêt reste double dans I'E. Aiv. (17-18) :

- Diagnostique

:

I'E. Alv.

8

un profil anglographique parilculier, reposant

sur

quatre

signes

Fi#, 10)

:

. ^caractérw avasculaire de la masse.

. envahissement régulier des Blémsnts vascu-

la:,*

. circulation de supplbtince systhmique.

. absence de n4ovascularisation.

Leur awociation permet de la diagno~tlquer avec une fiabilit6 nettement supérieure à cslls de la plupart des autres processus expansifs hdpatiques (1 81,

- Préth4rapeutique : dans I'burilutition pré-ehlrur- gicale de l'extension vasculaire aystdmique, porte ou cavo-sus-hbpatique.

- ^{k m n u h i exarnew}

c l e s

opacifications biliaires, réalisées par voie r6tro-

grade ou per-cutan6e en cas de

syndrome

retention-

nel, peuvent montrer un aspect de compression ou

d'envahissement des voies biliaires intrahdpatiques

ou hllalres. Exceptlonnellernent, une cavite de nbcme

peut s'opacifier Wig. I Y). Leur indication est actuelle-

ment limltde,

^-

m.

^{'I 1.}

- m l o g r i p n i s

par

udi

trimpiti4tila.

Dllafaîim rn- h a voies bilialw

en

imarrt. d'une #thmu airrbe da h

vob

principili

(-1:

opsafieetion apontanh d'une

cavlti

di'- du w m i n t V 1

(M.

La scintigraphie hhpatique, peu sensible et aspéci- fique rst abandomde.

Flg. 1

S. -

^M*

raohldlinnm.

Lyu ousuie

-

m r q u h ,

e . u

~~l

t*),

wnM au contact d i hiditDs geuehs [OG)

el di rwte Uh

3

I

fois de type Infiltrant ou excave (Fig, 12) :

!u

. cérébml : elles sont le plus souvent rnultip!es, I

hypwasculaires en angiographie, denses e t entourées d'un -halo œddmateux en scanogra- phie ;

. rachidien : nous avons dans notre adrie, deux observations exceptionnelles de localisations vert&bralss, rhvdiattims de l'affection par le biais d'une compression mbdullalre lente

et

se traduisant en radiographle par une lyse vert&

brale plus ou moins Btendue avec fuseau gara- . vertdbral (Fig. 731.

Si elles peuvent dtre pdsentes d'ernblke e t révhla-

trices. le

plus souvent elle apparalsaent

en

fin d'6ve lution ; leur frdquence globale reste faible : de 6 10 % des cas. Leur siège peut-être :

. ^{puIrnonah :} elles rdalisent une image nodulaire unique ou multlple en ar lacher de ballons n, par-

- ^{Trais examens, non ou peu} agressifs, peuvent suggdrer le diagnostic :

. ^{L'A.S.P. devant des} calcifications en r mie de paln a (44 % des cas).

,

L'Bchographie, face I la forme hdtdroghe ou une Ikion hyperéchogéne, comporte des zones de n6crosr et des plages de calcIficetions (58 %

des cas),

^{L b}

. ^La scanographie, révdlant les élhments du u profil amnographique

#

de I'afFectlon (zone hypodenw nécrotlque centrale, calcMcations,

P .

rdtraction, hypertrophie compensatrice du foie sain) (90 % des ced.

Au terme de ces explorations, le diagnostic d i i r e w tlel ne se pose gudre qu'avec de volumineuses

m.

^{t 2 A}

^{a sa} - mstiil.wi

mkmmairm.

(A) N d * multiptw

d a

d i i a ehimp en

u

Ilehir ik balbni

r. tumeurs primltlves ou surtout secondaires. Aussi (81

TamoewhC

dii

Ibionr

-ki

drolb: -i

i'absenee de néoplsile connue ou évidente,

^Ici

conser-

n ~ d b d a n ~ i t a ~

vation

~ ~

relative de i'etat gén8ral. doi,vent falre

rechercher un contexte Bpidbmiologique possible et pratiquer un diagnostic sdrologique dont Is fiabilitb actuelle est de l'ordre de 96 % (191.

-

Devant une forme peu Bvocatnce, ou en cas de

nbgativltd

de la sdrologle, une biopsie

guidee

sous échographie ou sous scanographie doit Btre proposée ; rnalgrd l'emploi d'une aiguille assez gnisse(l66) ndkssaire pour phnhtrer ces masses

très

dures e t ramener des fragments de taille suffisante, cette ponction apparaît, au terme d'une

expérience

encore limitée, sans danger; elle permet le diagnostic dans environ 213 des cas,

mais

ne ramene que des Bldments inflammatoires non spécitiques dans 113 des cas.

- ^{En cas} d'ichecs successifs, l'angiographie doit alors permettre de redresser la demarche diagnos-

: ^tique.

kg-

C'est II scanographie qui permet de préciser de façon optlrnale l'extension intra-h4patlque (lobaire stricte au bilobaire) et de rechercher l'envahissement hilaire ou extra-hhpatique. L'dchographie est utile dans l'appréciation de l'atteinte des structures canalsires : voies biliaires et valsseaux ; l'exploration vasculaire pr4-opératoire nhcesslte I'anglographie.

Au terme de ce bllan, le choix thhrapeutlque entre chirurgie d'exbdse Bventuellement propoJe pour des lésions limitées et développ4es 4 dlstance du hile, ^ou traitement medical peuvent 6tre dlscut4s,

- Rejoignant l'opinion d'autres Bquipes (1 61, nous pensons que la sunreillance du foyer hépatique, B moyen terme (trimestrielle ou semestrielle), est du res- sort de I'khographle, cependant confide

à

une Bquipe informhe des problemes p o d s par IrafFectlon; la surveillance annuelle repoae sur la scanographie qui, par se rlgueur et sa pr&cision, permet seuls une

i

comparalaon objective et reproductible des donndei.

En dehors des localisations pulmonaires, recher-

* chhes par un clichh thoracique standard, les métastases distance ne font gdnlralement l'objet d'un bilan qu'en cas d'appel cllnlque.

Les nouvelles techniques que sont 1'4chographie et la scanographie ont pris une place conslddrabls

et

opportune dans I'Echinococcose Alvdolaire au

moment où celte-cl connalt un regain d'intbrêt. Elles en facilitent conslddrablement l'approche diagnosti- que ; eltes permettent un bilan d'extension précis en vue du choix thdrapsutique et assurent une sur- veillance plus rigoureuse de cette affection d'évolution lente.

1. M. CIAUDON

-

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Jan*r/2 1986