Voyages, migration et circulation des biens favorisent l’émer- gence de nouvelles maladies infectieuses souvent méconnues en dehors des zones endémiques. La vaste majorité des infec- tions émergentes sont virales. La sarcocystose musculaire, une maladie aiguë, acquise lors d’un court séjour touristique en Ma- laisie, et la maladie de Chagas, une maladie chronique à la lon- gue incubation, retrouvée chez les migrants originaires d’Amé- rique latine, sont deux exemples très différents de maladies émergentes parasitaires. La sarcocystose implique une appro- che préventive pour les voyageurs se rendant en Malaisie et doit être évoquée lors d’état fébrile associé à des myalgies et à une éosinophilie à leur retour. La maladie de Chagas néces- site une attitude proactive de dépistage dans une population latino-américaine, dont l’accès aux soins n’est pas toujours aisé.
C. Weibel Galluzzo N. Wagner
Y. Michel Y. Jackson F. Chappuis
Emerging parasitic diseases
Travels, migration and circulation of goods facilitate the emergence of new infectious diseases often unrecognized outside ende- mic areas. Most of emerging infections are of viral origin. Muscular Sarcocystis infection, an acute illness acquired during short trips to Malaysia, and Chagas disease, a chronic illness with long incubation period found among Latin American migrants, are two very different examples of emerging parasitic diseases. The former requires a preventive approach for tra- velers going to Malaysia and must be brought forth when they return with fever, myalgia and eosinophilia, while the latter requires a proac- tive attitude to screen Latin American migrant populations that may face difficulties in ac- cessing care.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1008-13
Maladies parasitaires émergentes
le point sur…
CASCLINIQUES
En septembre 2011, un homme de 36 ans est adressé aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), cinq semaines après un séjour en Malaisie pour un état fébrile, des myalgies et une toux persistant depuis quatre semaines. L’anamnèse ne révèle aucune exposition particulière mais son épouse a présenté les mêmes symptômes. L’examen cli- nique est sans particularité. Une éosinophilie et des créatines kinases (CK) augmentées ont été mises en évidence par son médecin traitant. Les sérolo- gies des helminthiases sont négatives, notamment pour la trichinellose. Malgré ce résultat négatif, un traitement d’albendazole 400 mg 2 x/jour et de predni- sone 50 mg 1 x/jour pendant dix jours est instauré pour traiter une sus picion cli- nique de trichinellose, avec une bonne réponse clinique en 48 heures.
Un mois plus tard, le 25 octobre, une alerte GeoSentinel (programme de sur- veillance de l’International Society of Travel Medicine (ISTM) et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) rapporte un cluster de cinq tou- ristes allemands présentant les mêmes symptômes suite à un voyage en Ma- laisie. Une biopsie musculaire réalisée sur un patient volontaire a permis de poser un diagnostic de sarcocystose musculaire.1 Plusieurs autres cas sont alors identifiés, tous de retour de l’île de Tioman (figure 1) et les autorités malaises sont averties.
Fin septembre 2012, un couple de retour mi-août de l’île de Tioman en Malai- sie se présente aux HUG avec de la fièvre et des myalgies, associées à une inap- pétence et des céphalées. Les examens biologiques montrent une éosinophilie, une augmentation des CK totales et des transaminases, ainsi que des sérolo- gies négatives pour les helminthiases. L’évolution en l’absence de traitement est favorable et une probable sarcocystose musculaire est diagnostiquée.
SARCOCYSTOSE
La sarcocystose est causée par un protozoaire intracellulaire, Sarcocystis spp., dont le cycle (figure 2) comprend un hôte intermédiaire (proie, par exemple, le
bétail) et un hôte définitif (prédateur).2 L’humain, hôte dé- finitif pour S. suihominis et S. hominis, s’infecte par ingestion de viande de porc ou de bœuf infectée, insuffisamment cuite. L’infection est le plus souvent asymptomatique mais provoque parfois un tableau de gastroentérite (sarcocys- tose intestinale). L’humain peut être un hôte intermédiaire accidentel pour d’autres espèces de Sarcocystis (n = 130 en- viron), par consommation d’eau ou de nourriture souillées par les excréments d’un hôte prédateur. Les sporocystes ainsi ingérés vont envahir les tissus musculaires de l’hôte pour s’y enkyster, provoquant les symptômes de la sarco- cystose musculaire. Tous les muscles striés peuvent être concernés, y compris la langue, l’œsophage, le diaphragme et le myocarde. L’atteinte des muscles lisses est bien moins fréquente.3
Chez les 100 patients recensés internationalement en 2011 et 2012 au retour de l’île de Tioman, la fièvre, les myalgies, l’éosinophilie et l’élévation des CK sont décrites.1,4 Arthral- gies, céphalées, toux, asthénie, diarrhées, œdème de la face et myocardite sont plus rarement rapportés. Le diagnostic différentiel principal se fait avec la trichinellose, helmin- thiase contractée par la consommation de viande de porc crue ou mal cuite. Le diagnostic est épidémiologique, clini- que et biologique. La biopsie musculaire peut confirmer le diagnostic mais n’est pas indispensable. Il n’y a pas de preuve confirmant l’efficacité du traitement antiparasitaire, bien qu’un des patients décrits plus haut ainsi que trois des cinq touristes allemands aient bien répondu à une com- binaison d’albendazole 800 mg/jour et de prednisone pen- dant dix jours minimum.1
Si la sarcocystose intestinale humaine est plus fréquen- te en Europe que sur les autres continents, la sarcocystose musculaire humaine est décrite surtout en Asie.3 La préva- lence de la sarcocystose humaine (intestinale et musculai- re) en Malaisie est estimée dans certaines communautés à environ 20%.5,6 Le plus grand nombre de cas exportés, rap- porté jusqu’alors, date de 1999 lorsque sept civilistes amé- ricains avaient présenté une sarcocystose musculaire en travaillant dans un village reculé de Malaisie.7 Moins de 100 cas avaient été rapportés au total avant l’épidémie de l’île de Tioman.8 L’étude des patients recensés en 2011 (n = 35) et 2012 (n = 65) a conclu que tous avaient séjourné sur l’île de Tioman, presque tous en juillet-août et que la pé- riode d’incubation allait de 15 à 30 jours. Une enquête sur l’origine de l’épidémie a été réalisée grâce à un question- naire rempli par les voyageurs. 98% des patients ont rap- porté une exposition potentielle à de l’eau suspecte. Des investigations épidémiologiques ont été menées sur le ter- rain par le ministère de la Santé malais sans identifier la source de contamination. La saisonnalité des cas rapportés deux ans de suite pourrait être un indice ou seulement cor- rélée à la période touristique.4
Une nouvelle épidémie a été rapportée sur l’île de Pangkor (figure 1), Malaisie, en janvier 2012, suite à la con- sultation de 89 voyageurs malais présentant un état fébrile, des myalgies, des céphalées et une toux dans les 26 jours suivant leur retour à Kuala Lumpur. Sarcocystis nesbitti a pu être identifié par séquençage sur des biopsies musculaires chez deux des patients. S. nesbitti avait déjà été retrouvé chez des singes, probables hôtes intermédiaires acciden- Figure 1. Carte de la Malaisie péninsulaire avec les
îles de Tioman et Pangkor
Figure 2. Cycle parasitaire de Sarcocystis suihominis et hominis 2
Merozoites penetrate muscle cells, and develop into cysts with bradyzoites
Sporocyst ruptures releasing sporozoites that enter endothelial cells of blood vessels and undergo schizogony
Cysts with bradyzoities ingested in undercooked meat
Sporocysts and thin-walled cocysts passed in feces Sporocysts
ingested by cows and pigs
Bradyzoites released from ruptured cyst
Microgamete
Fertilization
Immature cocyst Exits host Macrogamete
Enter intestinal cells
= Infective stage
= Diagnostic stage Schizonts rupture releasing merozoites
Figure 3. Distribution des cas d’infection par Trypanosoma cruzi, basée sur l’estimation officielle et le status du vecteur, à travers le monde, 2006-200910
Estimated number of cases 1000
1000-99 999 100 000-999 999 1 000 000
No officially estimated cases
Status of vector transmission
Countries without vector transmission Countries with accidental vector transmission Countries with ongoing vector transmission tels, mais l’hôte définitif n’est pas encore confirmé.8
En conclusion, les voyageurs se rendant en Malaisie, et sur l’île de Tioman en particulier, doivent être mis en garde contre la sarcocystose en leur rappelant les règles d’hygiè- ne alimentaire essentielles, et les médecins sont encoura- gés à considérer dans leur diagnostic différentiel la sarco- cystose lorsqu’un voyageur fébrile revient de Malaisie avec des symptômes musculaires et une éosinophilie inexpli- quée.
CASCLINIQUE
Peu avant son accouchement, une patiente bolivienne est dépistée positive pour la maladie de Chagas. Elle a grandi dans un village de la province de Santa Cruz et son père souffre d’une maladie de Chagas chronique avec atteintes cardiaque et intestinale. Elle ne rapporte aucun symptôme et l’ECG est normal. Le diagnostic de maladie de Chagas au stade indéterminé est posé. Pa- rallèlement, ses filles jumelles sont testées à la maternité.
Les examens directs et la PCR sur le sang du cordon re- viennent négatifs. Répété à neuf mois, le dépistage sé-
rologique est positif chez les deux enfants. A la fin de l’allaitement, un traitement par benznidazole est débu- té simultanément chez la mère et ses filles. Le suivi cli- nique et biologique de la maman révèle à J27 des nau- sées et des changements d’humeur menant à J36 à un arrêt du traitement. Le suivi des filles est assuré par la consultation de pédiatrie. Chez l’une d’elles, l’évolution est marquée par une neutropénie nécessitant après un mois un changement pour du nifurtimox, avec une bon- ne tolérance et une normalisation de la formule sanguine.
Les chances de guérison sont très élevées chez les en- fants et un contrôle sérologique est prévu annuellement jusqu’à négativisation. La mère bénéficiera d’un examen clinique et d’un ECG annuels.
TRYPANOSOMIASEAMÉRICAINEOUMALADIE DECHAGAS
La maladie de Chagas, causée par le protozoaire Trypa- nosoma cruzi, affecte aujourd’hui entre huit à dix millions de personnes dans le monde et tue plus que n’importe quelle autre maladie parasitaire en Amérique latine.9 Il s’agit d’une
maladie vectorielle transmise dans les pays endémiques d’Amérique centrale et du Sud (figure 3) par des punaises (triatomes) infectées que l’on retrouve dans les murs des maisons en terre et dans les toits en chaume (figure 4).10 Les parasites sont présents dans les fèces du triatome et pénètrent dans le corps par l’orifice de piqûre (figure 5).11 Ils se multiplient dans les cellules puis entrent dans la cir- culation sanguine d’où ils peuvent infecter d’autres cel- lules ou être ingérés lors d’une nouvelle piqûre. Une trans- mission alimentaire (jus de fruits non pasteurisé) est éga- lement décrite, principalement dans le bassin amazonien, provoquant des micro-épidémies de maladie de Chagas aiguë. La transmission transplacentaire (estimée à 5%), trans- fusionnelle (20% de risque si le donneur est infecté) et lors de transplantation d’organe survient en zones endémiques et non endémiques.12,13
Le plus souvent, l’infection aiguë passe inaperçue, mais occasionnellement se présente comme une maladie fébrile aspécifique durant deux à quatre semaines. Les formes sé- vères (myocardite ou méningo-encéphalite) sont rares mais potentiellement fatales. La parasitémie habituellement éle- vée permet le diagnostic par examen microscopique direct ou PCR du sang. La maladie chronique débute par une phase indéterminée asymptomatique. Environ 20 à 30% des cas vont évoluer après des années ou décennies vers une atteinte cardiaque, digestive ou mixte, responsable de la morbidité et de la mortalité. Une réactivation peut être ob-
servée chez des patients immunosupprimés avec, par exem- ple, une méningo-encéphalite chez les patients VIH avec moins de 200 CD4/mm3. Le diagnostic de la maladie chro- nique est sérologique.
En raison des campagnes de lutte antivectorielle et de l’importante migration urbaine et au départ des pays en-
Figure 5. Cycle parasitaire de Trypanosoma cruzi11
Triatomine bug takes a blood meal (passes metacyclic trypomastigotes in feces, trypomastigotes enter bite wound or mucosal membranes, such as the conjunctiva)
Metacyclic trypomastigotes penetrate various cells at bite wound site. Inside cells they transfrom into amastigotes
Trypomastigotes can infect other cells and transform into intracellular amastigotes in new infection sites.
Clinical manifestations can result from this infective cycle
Amastigotes multiply by binary fission in cells of infected tissues Metacyclic trypomastigotes
in hindgut
Multiply in midgut
Epimastigotes in midgut
= Infective stage
= Diagnostic stage Triatomine bug takes
a blood meal (trypomastigotes ingested)
Intracellular amastigotes transform into trypomastigotes, then burst out of the cell and enter the bloodstream
Triatomine bug stages Human stages
Figure 4. Habitat typique des punaises (triatomes) en Amérique latine
démiques, la distribution géographique de la trypanoso- miase américaine, jusqu’alors déterminée par l’endémicité du vecteur, a beaucoup changé. La maladie de Chagas est devenue une maladie parasitaire émergente urbaine et d’importation. En Suisse, résident plusieurs dizaines de milliers de Latino-Américains. La deuxième vague migratoire (années 1990-2000) arrivant de Bolivie, du Brésil, de l’Equa- teur, du Pérou ou de Colombie, issue de milieux périurbains et de classes plus défavorisées, présente un risque élevé d’infection.
Une étude, menée aux HUG de juin à décembre 2008, avait mesuré une séroprévalence de la maladie de 12,8%
dans une population adulte latino-américaine sans papiers à Genève, et de 26,2% chez les Boliviens. 80% des patients ignoraient leur infection. 11,3% avaient des signes de cardio- pathie et 1,6% une atteinte digestive. Un quart envisageait de donner son sang. Seuls 4% des patients avaient un per- mis de résidence et une assurance-maladie.9 La même an- née, un protocole de dépistage et de prise en charge des femmes latino-américaines venant accoucher à la maternité des HUG et de leurs enfants est mis en place.14 Vu le ris- que de transmission verticale et le taux de guérison élevé chez les enfants, un dépistage sérologique est recommandé chez les femmes latino-américaines enceintes ou en âge de procréer.
Le tableau 1 résume les principaux bénéficiaires d’un dépistage de la maladie de Chagas.9 Le risque de contracter la maladie pour un touriste est très faible (1/1000 contacts avec la punaise infectée).13 L’évaluation de base après un résultat sérologique positif comprend une anamnèse com- plète, un examen physique et un ECG long (30 secondes).
Le bilan pourra être complété par des examens cardiaques et digestifs spécifiques si nécessaire. Le don de sang doit être proscrit et le dépistage de la famille proposé.
Deux médicaments sont reconnus pour le traitement : le benznidazole et le nifurtimox. Le traitement est long (60 jours) et la fréquence des effets secondaires nécessite un suivi régulier. L’utilité du traitement pendant la phase aiguë, ou lors d’une réactivation, est indubitable avec une rapide amélioration des symptômes et une disparition de la para- sitémie (taux de guérison : 60-85%).15 Le traitement est
Implications pratiques
Avant un départ en Malaisie, en particulier à l’île de Tioman, le voyageur devrait être prévenu du risque de sarcocystose musculaire et les recommandations habituelles de sécurité alimentaire devraient être renforcées
La sarcocystose musculaire doit faire partie du diagnostic différentiel chez les patients fébriles présentant des myalgies et une éosinophilie au retour de Malaisie
Pathologie longtemps asymptomatique, la maladie de Chagas devrait être recherchée dans la population de migrants latino- américains afin de prévenir la transmission et les complica- tions cliniques
Un traitement efficace chez les nouveau-nés et les enfants étant disponible contre la maladie de Chagas, le dépistage des femmes latino-américaines enceintes ou en âge de pro- créer est prioritaire
>
>
>
>
Dr Christelle Weibel Galluzzo Pr François Chappuis
Service de médecine tropicale et humanitaire Drs Yann Michel et Yves Jackson
Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences Dr Noémie Wagner
Service de pédiatrie générale
Département des enfants et des adolescents HUG, 1211 Genève 14
christelle.weibel@hcuge.ch francois.chappuis@hcuge.ch yann.michel@hcuge.ch yves.jackson@hcuge.ch noemie.wagner@hcuge.ch
Adresse
mieux toléré chez l’enfant et le taux de guérison des for- mes con génitales est 90% lorsque le traitement est initié dans la première année de vie.15 L’indication au traitement lors de formes chroniques repose sur la démonstration d’une protection contre la survenue et l’aggravation de troubles cardiaques.16 Il est généralement proposé aux femmes en âge de procréer, aux adultes de 50 ans sans cardiomyo- pathie sévère et aux patients à risque d’immunosuppres- sion. Au vu d’un meilleur profil de tolérance, le benznida- zole est proposé en première ligne.
En résumé, la maladie de Chagas est une parasitose qui doit être évoquée chez des personnes originaires d’Amé- rique latine présentant des troubles cardiaques ou diges- tifs, ayant reçu une transfusion sanguine en Amérique latine ou avec une anamnèse familiale positive. L’accent doit être mis sur le dépistage. Le diagnostic et le traitement visent à prévenir la transmission et diminuer le risque individuel de complications.
Tableau 1. Qui dépister pour la maladie de Chagas ? (Repris de réf.9).
Le dépistage devrait concerner tous les Latino- Américains
• A risque augmenté d’infection
– Boliviens, Paraguayens, Argentins du Nord – Symptômes cardiaques ou digestifs évocateurs – Anamnèse familiale positive pour la maladie de Chagas – Antécédents de transfusion sanguine dans un pays endémique
• A risque augmenté d’infection sévère – Immunosupprimés
• A risque augmenté de transmettre la maladie – Femmes enceintes ou en âge de procréer – Donneurs de sang
– Donneurs d’organes
• Avec une chance augmentée de guérison après traitement – Nouveau-nés
– Enfants
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
1 Tappe D, Ernestus K, Rauthe S, et al. Initial patient cluster and first positive biopsy findings in an outbreak of acute muscular Sarcocystis-like infection in travelers returning from Tioman island, Peninsular Malaysia, in 2011. J Clin Microbiol 2013;51:725-6.
2 CDC. DPDx : Sarcocystosis causal agents lifecycle.
Available at : www.cdc.gov/dpdx/sarcocystosis/index.
html
3 ** Fayer R. Sarcocystis spp. in human infections.
Clin Microbiol Rev 2004;17:894-902.
4 * Esposito DH, Freedman DO, Neumayr A, et al.
Ongoing outbreak of an acute muscular Sarcocystis-like illness among travelers returning from Tioman Island, Malaysia, 2011-2012. Euro Surveill 2012;17:pii=20310.
www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId
=20310
5 Kan SP, Pathmanathan R. Review of sarcocystosis in Malaysia. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22(Suppl.):129-34.
6 Wong KT, Pathmanathan R. High prevalence of human skeletal muscle sarcocystose in South-East Asia.
Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:631-2.
7 Arness MK, Brown JD, Dubey JP, et al. An out- break of acute eosinophilic myositis attributed to human Sarcocystis parasitism. Am J Trop Med Hyg 1999;61:
548-53.
8 AbuBakar S, Teoh BT, Sam SS, et al. Outbreak of human infection with Sarcocystis nesbitti, Malaysia, 2012.
Emerg Infect Dis 2013;19:1989-91.
9 ** Jackson Y, Gétaz L, Wolff H, et al. Prevalence, clinical staging and risk for blood-borne transmission of Chagas disease among Latin American migrants in Geneva, Switzerland. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e592.
10 Working to overcome the global impact of neglec- ted tropical diseases, first WHO report on neglected tropical diseases. Geneva : WHO, 2010 (fig. 5.7.1, p. 76).
11 CDC. DPDx : American Trypanosomiasis causal agents lifecycle. Available at : www.cdc.gov/dpdx/trypa
nosomiasisAmerican/index.html
12 Jackson Y, Myers C, Alessandro D, et al. Congenital transmission of Chagas disease in Latin American im- migrants in Switzerland. Emerg Infect Dis 2009;15:601-3.
13 Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease. Lancet Infect Dis 2000;1:92-100.
14 ** Martinez de Tejada B, Jackson Y, Paccolat C, et al. Dépistage et prise en charge de la maladie de Chagas congénitale à Genève. Rev Med Suisse 2009;5:2091-6.
15 Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Eva- luation and treatment of Chagas disease in the United States, a systematic review. JAMA 2007;298:2171-81.
16 Viotti R, Vigliano C, Lococo B, et al. Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment : A nonrando- mized trial. Ann Intern Med 2006;144:724-34.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
