BPEA/INCID/ 05 /2015 RAPPORT FINAL

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MINISTERE DES TRANSPORTS ET VOIES DE COMMUNICATION Bureau Permanent d’Enquêtes d’Accidents /Incidents d’Aviation

B.P.E.A.

RAPPORT FINAL D’ENQUETE TECHNIQUE TECHNIQUE DE L’INCIDENT DE A310/F de SERVE AIR CARGO et le CRJ / C-FMCY DE

LA MONUSCO,

A L’AEROPORT INTERNATIONAL DE KINSHASA N’DJILI,

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Octobre 2015

E-mail : bpeardc@gmail.com 41, av. Comité Urbain Immeuble ZECODIAM 1^er Niveau/Kinshasa-Gombe

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BPEA/INCID/ 05 /2015

RAPPORT FINAL

INCIDENT D’AVIATION SURVENU le 29 Septembre 2015 A 17h15 UTC ENTRE L’AERONEF DE TYPE AIRBUS A310-304,

IMMATRICULE 9Q-CVH DE LA COMPAGNIE SERVE AIR CARGO ET L’AERONEF DE TYPE CL-600-2B19, IMMATRIUCLE

C-FMCY OPERE PAR LA MONUSCO A L’AEROPORT INTERNATIONAL DE NDJILI (KINSHASA).

. OCTOBRE 2015

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Octobre 2015

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Tables des matières

Tables des matières ... 2

INTRODUCTION ... 4

I . Les progrès de l’enquête ... 4

I.1 Localisation de l’occurrence... 4

I.1.2. Exposé des faits ... 5

I.2. Tués et blessés. ... 5

I.3. Dommages à l’aéronef. ... 6

I.4. Autres dommages ... 7

I.5. Renseignements sur le personnel ... 7

I.5.1 Le Commandant de bord ... 7

I.5.2. Copilote ... 8

I.6. Renseignements sur l’aéronef. ... 8

I.6.1. Renseignements administratifs... 8

I.6.2. Situation technique au 29/09/2015 ... 8

1. Pour le A310-304, immatriculé 9Q-CVH ... 8

2. Pour le CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY... 9

I.7. Conditions météorologiques ... 10

I.9. Télécommunications aéronautiques ... 10

I.10. Renseignements sur l’aérodrome ... 10

I.11. Enregistreurs de bord. ... 10

I.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact. ... 10

I.13. Renseignements médico-pathologiques ... 11

I.15. Questions relatives à la survie des occupants ... 11

I.16. Essais et recherches ... 11

I.17. Renseignements sur les organismes et la gestion ... 11

I.19. Techniques d’enquête utiles ou efficaces ... 11

II. ANALYSE ... 12

III. Conclusion ... 12

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III.1. Faits établis par l’enquête ... 12

III.2. Cause probable ... 13

IV. Recommandations de sécurité ... 14

1. Au Gouvernement de la République : ... 14

2. A la Régie des Voies Aériennes (RVA) : ... 14

3. A la Compagnie SERVE AIR CARGO : ... 14

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INTRODUCTION

Conformément à l’annexe 13 de l’OACI et au RACD13 point 6.6 je cite « si le rapport final ne peut être rendu publique dans les douze (12) mois le BPEA émet une déclaration intérimaire publique à chaque date anniversaire de l’occurrence, détaillant les progrès de l’enquête et toutes questions de sécurité qui auront été soulevées »

Ainsi notre déclaration sera constituée de deux parties

I . Les progrès de l’enquête I.1 Localisation de l’occurrence

Le lieu d’occurrence, l’identification de l’aéronef et du propriétaire ainsi que la notification sont reprises dans le tableau ci-dessous

Date et heure de l’incident Mardi 29/09/2015 ; 17h 15’

Lieu de l’incident Aéroport international de Ndjili (Kinshasa) Coordonnées géographiques du

lieu de l’incident

S 04°23’

E 015°26’

Etat d’occurrence République Démocratique du Congo

Région d’occurrence AFI

Aéronef Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH de

SERVE AIR CARGO

Nature de vol Vol commercial Transport Public

Phase de vol Roulage au sol

Personnes à bord 3 Crew (1 pilote commandant de bord, 1 copilote, 1 mécanicien navigant.

Opérateur Affréteur

Notification de l’accident Service de l’Enquête Représentant Accrédité

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Service de publication de la déclaration intérimaire

BPEA

Date de publication de la déclaration intérimaire

Le 17/04/2018

I.1.2. Exposé des faits

Le mardi 29 septembre 2015, l’avion CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY de la MONUSCO était en stationnement sur le parking n°3 de MONUSCO TERMINAL, en position perpendiculaire à la voie de circulation.

L’aéronef de type A310-304, immatriculé 9Q-CVH appartenant à la compagnie aérienne SERVE AIR CARGO en provenance de Lubumbashi à destination de Kinshasa entre en contact avec la tour de contrôle de l’aéroport international de Ndjili, il est établi en finale, piste 24.

Il atterrit à 16 h 27’, au seuil de piste 24 en vue de stationner au hangar technique, en dégageant la piste par la brettèle Ouest, après avitaillement sur le tarmac.

Pendant les manœuvres de roulement au sol sur la voie de circulation, l’avion percute légèrement le stabilisateur de l’empennage de profondeur droit du CL-600- 2B19 à 17h15’.

I.2. Tués et blessés.

Blessures Membres d’équipage

Passagers Autres personnes

Mortelles Néant Néant Néant

Graves Néant Néant Néant

Légères/aucune Néant Néant Néant

Indemnes 3 Néant Néant

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I.3. Dommages à l’aéronef.

Le CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY, était légèrement endommagé : déchirure d’environ 5 cm sur le revêtement du saumon du stabilisateur de l’empennage de profondeur droit

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I.4. Autres dommages RAS

I.5. Renseignements sur le personnel

I.5.1 Le Commandant de bord

- Monsieur âgé de 63 ans de nationalité Soudanaise

- Licence de pilote de ligne : n° 769/F délivrée le 04 octobre 2013 et valide jusqu’au 23 mars 2016

- Qualification : Commandant A 310 Séries - Heures de vol totales : non fourni

- Heures de vol totales sur A 310-304 : non fourni

- Attestation médicale de 1^ère classe valable du 23 mars 2015 au 23 mars 2016

- Attestation de prof check volume 6 forms HB form 21 du 09 mars 2015

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I.5.2. Copilote

- Monsieur âgé de 48 ans de nationalité Soudanaise

- licence de pilote de ligne : n° 768/F délivrée le 04 octobre 2013 et

valide jusqu’au 23 mars 2016

- Qualification : Commandant A 310 Séries - Heures de vol totales : non fourni

- Heures de vol totales sur A 310-304 : non fourni

- Attestation médicale de 1 ère classe du 23 mars 2015 au 23 mars 2016 - Attestation de Prof check volume 6 Forms HB form 21 du 09 mars 2015 I.6. Renseignements sur l’aéronef.

I.6.1. Renseignements administratifs - Propriétaire : SERVE AIR CARGO - Exploitant : SERVE AIR CARGO

- Licence d’exploitation : N°004/CAB/MIN/TVC/2015 du 28 fév2015 - Certificat d’immatriculation : n° 1295 du 12/03/2013

- Certificat de navigabilité : n° 1295 du 12/03/2013 valide jusqu’au 13/04/2016

- Licence station radio : n° 1295 du 12/03/2013 valide jusqu’au 13/04/2016

- Assurance : TAO16495E couvrant la période du 15/10/2015 au 14/01/2016

- Adresse du propriétaire : P.O.Box 23 943, Dubai, U.A.E.

I.6.2. Situation technique au 29/09/2015

1. Pour le A310-304, immatriculé 9Q-CVH a) Cellule

- Constructeur : Airbus Industries

- Type : A310-304

- Numéro de série : 0413 - Année de fabrication : 1986 - Configuration : Full cargo - Heures totales : 62 183 H05’

- Cycles totaux : 25 079 - Nombre de moteurs : 2 - Envergure : 43,9 m

- Dernière pesée : le 13 mars 2015

b) Moteurs

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Position gauche n° 1 Position droite n°0 2

Fabricant GENERAL ELECTRIC-

USA

GENERAL ELECTRIC- USA

Année de fabrication

Numéro de série 695-101 690-134

Heures totales 51 639 42 933

Cycles totaux 20 538 16 757

Heures totales depuis révision

41 773 h 27’ 16 449 h 30’

Cycles depuis révision 16 503 5 973

Heures totales 1^ère limite 1486 1541 Limite contraignante LPT-REAR SHAFT HPT-STG2DISK

Dernier test boroscopique 12 octobre 2015 12 octobre 2015

c) APU (Groupe de puissance auxilliaire)

- MARQUE : GTCP-331-250 h

- Numéro de série : P-1181

- Modèle : GARRETT

- Constructeur : GARRETT AUXILIARY POWER DICISION - Heures totales : 6 476

- Cycles totaux : 4 316 - Heures depuis révision : 540 - Cycles depuis révision : 540

d) Masse et Centrage :

Masse maximale au décollage : 153000kgs Masse maxi atterrissage : 123000 kgs Masse au moment de l’incident : 123000 kgs

2. Pour le CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY a) Renseignements administratifs

- Propriétaire : Voyageur Airways Limited - Certificat d’exploitation aérienne : n° 2783 du 20/10/2005 - Certificat d’immatriculation du 08 janvier 2007

- Certificat de navigabilité de type n° A-131 délivré le 16/03/2007

- Licence radio n° 5032342 délivrée le 26/02/2007 et valide jusqu’au 31/03/2016 - Police d’assurance n° AV 1169012/3 couvrant la période du 1/03/2015 au

1/03/2016

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b) Cellule

- Constructeur : Bombardier Inc, Canadair

- Type : CL-600-2B19

- Numéro de série : 7 064

- Configuration : Pax (50 sièges) - Heures totales : 31 427 h 24’

- Cycles totaux : 25 763 - Nombre de moteurs : 2 I.7. Conditions météorologiques

Les conditions météorologiques étaient bonnes I.8. Aides à la Navigation

RAS

I.9. Télécommunications aéronautiques

Pendant que l’Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH, regagnait le hangar technique, il n’y a pas eu de communication bilatérale entre la Tour de contrôle et l’avion.

I.10. Renseignements sur l’aérodrome

L’aéroport international de Ndjili dispose des services de contrôle de la

circulation aérienne et d’un service anti-incendie conforme à sa catégorie.

Selon le plan de masse de l’aéroport (Annexe 1) dont l’échelle est de 1/5000, la voie de circulation qui mène au hangar technique mesure 100mx30m ; mais elle est souvent encombrée des avions en stationnement constituant un obstacle majeur pour les manœuvres d’autres avions en évolution.

I.11. Enregistreurs de bord.

RAS

I.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact.

Le CL-600-2B19 a été immobilisé du 30/09/2015 au 10/10/2015 pour raisons d’enquête et de réparation.

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I.13. Renseignements médico-pathologiques

Sans objet I.14. Incendie

L’incendie ne s’est pas déclaré

I.15. Questions relatives à la survie des occupants

Tout le monde est sorti indemne à bord de l’Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH tandis que le CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY en stationnement n’avait pas d’occupant.

I.16. Essais et recherches

Sans objet

I.17. Renseignements sur les organismes et la gestion

L’aéroport dispose de trois aires de stationnement : le tarmac principal ; le tarmac de la Monusco Terminal et le tarmac devant le hangar technique. Mais on n’utilise que deux. Sachant que la voie de circulation qui mène vers le hangar technique est souvent encombrée le soir, l’aéroport ne déploie pas des moyens humains et matériels suffisants pour sécuriser la circulation sur cette voie. En plus , il y a l’absence des marquages au sol sur ces aires de circulation et de stationnement.

Les compagnies aériennes stationnent leurs avions en désordre se préoccupant de pouvoir décoller en premier lieu le lendemain et surtout pour se mettre à l’abri des actes de vandalisme provoqués par l’obscurité sur l’aire de stationnement.

I.18. Renseignements Supplémentaires

Les avions en cause ont repris leur exploitation normalement après réparation de l’avion endommagé.

I.19. Techniques d’enquête utiles ou efficaces

La méthodologie d’enquête utilisée est celle prescrite dans le Manuel de procédures relatives aux investigations techniques sur les accidents/incidents

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d’aviation en République Démocratique du Congo conformément aux dispositions de l’Annexe 13 de l’OACI.

II. ANALYSE

Généralement les manœuvres sur la voie de circulation vers le hangar technique et retour sont déplorables en terme de notion de sécurité. Ce dernier temps les conditions se sont dégradés davantage jusqu’au niveau catastrophique car les aéronefs sont stationnés côte à côte, se touchant presque entre eux.

L’avion Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH de la compagnie SERVE AIR CARGO, ayant une envergure de 43,9m, a été autorisé à dégager la piste par la bretelle ‘Ouest’ en vue de stationner face au hangar technique.

Or, la voie de circulation, sur laquelle il roulait, a une largeur de 30m ; ce qui est inférieur à l’envergure de l’avion. Donc les deux bouts d’ailles de cet aéronef étaient excentrés par rapport à cette voie de circulation.

Considérant que le CL-600-2B19, immatriculé C-FCMJ, avait stationné sur le tarmac MONUSCO TERMINAL, le parcours n’était plus aisé pour le commandant de bord vu l’envergure de son aéronef. Les manœuvres étaient difficiles car la voie de circulation était congestionnée.

La conjugaison de toutes ces circonstances a abouti au fait que le Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH de SERVCE AIR CARGO pendant son taxi vers le hangar technique, voulant éviter les avions stationnés le long de la voie de circulation, heurta l’empennage horizontal droit de CL-600-2B19 dont la stabilisateur a été endommagé légèrement.

III. Conclusion

III.1. Faits établis par l’enquête

1. Les avions Airbus A310-304, immatriculé 9Q-CVH et CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY étaient en état de navigabilité au moment de l’incident ; 2. Le CL-600-2B19, immatriculé C-FMCY, était en stationnement sur le Tarmac

MONUSCO Terminal;

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3. L’aéronef A310-304 roulait vers le hangar technique après l’avitaillement en carbur ant vers 17h 15’ sur une voie de circulation encombrée ;

4. Les pilotes de l’Airbus A310-304 sont qualifiés et détenaient des licences en cours de validité au moment des faits ;

5. Les conditions météorologiques étaient bonnes au moment de l’incident ; 6. L’aéroport ne déploie pas des dispositifs appropriés pour sécuriser la

circulation du côté hangar technique ; 7. L’incident s’est produit la nuit (17h 15’) ;

8. Il n’y a pas eu de communication bilatérale entre la Tour de contrôle et l’avion A310-304, immatriculé 9Q-CVH, pendant le taxi vers hangar technique ;

9. L’incident n’a pas été signalé aux organismes ATS si bien qu’aucune mention n’en est faite dans le livre de veille (Annexe2);

10. L’avion A310-304 n’a subi aucun dommage après la collision ;

11. Le stabilisateur de l’empennage droit du CL-600-2B19 immatriculé C-FMCY a été perforé;

12. La réparation de l’organe endommagé a été effectuée et l’avion a été remis en service conformément au manuel de maintenance du Constructeur ; tel que confirmé par l’APRS du 10 octobre 2015 (Annexe3) ;

13. Les deux avions sont couverts par des polices d’assurance en cours 14. La voie de circulation a été rétrécie par le stationnement désordonné des

avions le long de celle-ci.

III.2. Cause probable

L’incident et toutes ses conséquences sont dus :

Au mauvais environnement dans l’exploitation de l’espace au hangar technique ;

Facteurs contributifs

1. Engorgement de la voie de circulation

2. Absence des marquages au sol des aires et surtout manque des dispositifs de sécurité appropriés

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IV. Recommandations de sécurité

La commission d’enquête recommande ce qui suit : 1. Au Gouvernement de la République :

- D’ordonner l’évacuation de tous les aéronefs stationnés pendant une longue durée d’immobilisation au sol, côté hangar technique, pour la radiation d’office du registre matricule;

2. A la Régie des Voies Aériennes (RVA) :

- De renforcer les mesures de sécurité sur l’aire de stationnement côté hangar technique ;

- Exiger que la communication bilatérale soit obligatoirement établie entre les organes ATS et tout engin circulant sur la voie de circulation et le cas échéant le recours au véhicule « Follow me »;

- Indiquer toutes les aires par des marquages règlementaires au sol;

- Signaler tout incident/accident au BPEA par la voie réglementaire.

- Exiger qu’après avitaillement en carburant les avions soient tractés vers le hangar technique

- Autoriser l’utilisation publique du tarmac MONUSCO TERMINAL afin de désengorger la voie de circulation vers le hangar technique

3. A la Compagnie SERVE AIR CARGO :

- Notifier tout incident/accident au BPEA conformément aux dispositions du Manuel des procédures relatives aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents graves d’aviation en République Démocratique du Congo, approuvé par Arrêté Ministériel n° 113/G/CAB/MIN/TVC/2012 du 13 novembre 2012.

- Obligation de tracter les avions après avitaillement en carburant

Fait à Kinshasa,

M’BUYA MUSHIKE DISANZAME MAKIENGYA

Enquêteur Membre Chef de mission