Réflexion sur
l’« Ergothérapie evidence-based »
Au même titre que la recherche, la rédaction d’un article demande un investissement conséquent à tout ergothérapeute qui désire se lancer dans cette aventure. Ces pra- tiques « plus scientifiques » nous amènent souvent à devoir nous former ou à collaborer avec un spécialiste de la recherche. Force est de constater qu’au-delà de la motivation et de la bonne volonté, certaines caractéristiques indispensables à cet exercice, comme la rigueur ou la méthodologie, ne sont pas innées. Paradoxalement, le secteur actuel des soins de santé exige, de plus en plus, aux ergothérapeutes de justifier l’efficacité de leurs pratiques.
Au travers de ces pages, notre intention est de sensibiliser les ergothérapeutes à utili- ser leur pratique pour développer un processus de « recherche ». Nous pensons que le fait de recourir à une pratique probante pourrait certainement s’inscrire dans le cadre de cette dynamique de recherche. Pour vérifier ce raisonnement, il semble approprié d’explorer le concept de l’« evidence-based ».
Nés au cours des années 90, les mouvements des approches de pratiques proban- tes ou encore de promotion du fondement scientifique des pratiques médicales, l’evidence-based medicine ( EBM ), s’installent significativement dans le paysage médi- cal d’Amérique du Nord. ( Provencher M, 2007 )
L’EBM est un ensemble de procédures, tirées de l’épidémiologie clinique, qui vise à sélec- tionner les moyens d’investigations ou de traitements les plus appropriés, à l’aide d’une approche méthodique de la situation. Développé dans le cadre de l’enseignement de la médecine, ce mouvement se répand rapidement en Europe et s’introduit progres- sivement dans les pratiques de diverses professions sous l’appellation, entre autres, d’evidence-based practice ( EBP ).
L’EBP, quant à elle, peut-être décrite comme « l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures et récentes connaissances scientifiques lors de la prise de dé- cision concernant les soins d’un client ». ( Sackett et al, 2000 )
Bien que plusieurs définitions de l’EBP existent, elles mettent toutes en évidence quatre aspects qui auront une influence sur la prise de décision :
Ré flex ion s ur l ’« E rg oth ér ap ie e vid en ce -b ase d »
Décision
Adapté de Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH
Le contexte clinique
De la même façon que les relations qu’entretient le patient avec son environnement vont déterminer l’organisation et le choix de ses occupations, le contexte clinique va influencer la pratique du thérapeute. De nombreux paramètres rentrent en ligne de compte, nous pouvons évoquer entre autres :
– Le temps disponible ( pour chercher et critiquer les résultats de la recherche ).
– La charge de travail.
– L’isolement ou le travail en équipe.
– L’accès à la formation continue.
– Le support et l’accès aux ressources matérielles.
– La culture d’amélioration continue de la qualité des services.
( Logan & Graham, 1998 )
Les valeurs et préférences du patient
L’EBP privilégie la transparence et insiste sur la prise en compte de l’expérience du pa- tient par rapport à sa situation.
Notons que ces préoccupations se retrouvent également dans les valeurs et croyances des ergothérapeutes qui considèrent ( ACE, 2002 ) :
– que les connaissances et les expériences des patients sur leurs occupations doivent être exploitées ;
– que les patients sont des partenaires actifs du processus ergothérapeutique ; – que la pratique centrée sur le patient est fondée sur la promotion de l’occupation.
L’expertise clinique
L’expertise clinique est définie comme l’habileté que possède le clinicien pour recueillir et analyser l’ensemble des informations afin de proposer au client le meilleur traite- ment disponible et correspondant à ses préférences. ( Haynes et al, 2002 ).
Nous remarquons dès lors que contrairement à certains préjugés, l’EBP accorde une place significative à cette expertise même si, convenons-le, l’aspect qui suit, est le plus formalisé.
Les « évidences scientifiques »
Dans sa quête des meilleures et récentes connaissances ( preuves scientifiques ), ce qua- trième aspect invite le clinicien à explorer différents champs. Sont examinés : les signes et symptômes, l’étiologie, les conséquences, le pronostic, les traitements, la prévention, les outils de mesure, etc… Ce processus systématique lui permettra d’identifier et de sélectionner ce que l’on appelle des données probantes ( Informations valides ). ( Sac- kett et al, 2000 ).
R éfl ex ion s ur l ’« Er go th ér ap ie e vid en ce -b as ed »
Dans le cadre de l’EBP, elles sont hiérarchisées selon sept niveaux ( Melnik et Fineout- Overholt, 2005 ) :
Niveau 1 : Évidences provenant d’une revue systématique ou d’une méta-analyse portant sur tous les essais randomisés pertinents, lignes directrices développées suite à une revue systématique des essais randomisés.
Niveau 2 : Évidences provenant d’au moins un essai randomisé de bonne qualité.
Niveau 3 : Évidences provenant d’études quasi-expérimentales de bonne qualité.
Niveau 4 : Évidences provenant d’études de cohorte ou d’études de cas.
Niveau 5 : Évidences provenant de revues systématiques d’études descriptives et qualitatives.
Niveau 6 : Évidences provenant d’une seule étude descriptive et qualitative.
Niveau 7 : Évidences provenant de l’opinion d’experts.
Bien que cette classification soit adoptée par le milieu paramédical, il est important de rappeler que ces niveaux d’évidences ont été créés dans un contexte médical, qui se veut être le plus objectif possible, et par conséquent attribue moins de valeur aux don- nées tributaires d’une appréciation subjective. À première vue, ce type de classifica- tion semble davantage convenir au domaine médical qu’au secteur paramédical, où les données probantes de niveaux supérieurs sont généralement moins disponibles. Mais en y regardant de plus près, cette réalité pourrait être expliquée par plusieurs raisons.
Certaines évoqueront le contexte d’intervention, où les données qualitatives convien- dront mieux pour une recherche orientée sur la qualité de vie. D’autres encore souli- gneront un manque de validité, car les résultats d’études portant sur des interventions ergothérapeutiques ne sont pas toujours concluants, ou sont parfois d’une pertinence discutable pour les puristes.
Face à ce constat, il semble pertinent de définir ce que nous pourrions considérer com- me des preuves probantes en ergothérapie. Pour ce faire, nous pourrions nous inspirer du travail réalisé par l’ « initiative canadiennes des pratiques exemplaires » ( ICPE ).
Pour rester en cohérence avec la réalité du terrain, l’ICPE estime que les données probantes sont « issues de recherches structurées sur une méthodologie adaptée au contexte d’intervention et appliquée rigoureusement ».
Ainsi, « la recherche ou l’évaluation la plus appropriée au contexte d’intervention peut reposer sur une méthodologie quantitative ( p. ex. recherche expérimentale, quasi ex- périmentale ou observationnelle ) ou qualitative ( p. ex. recherche phénoménologique ou ethnographique, exposé de faits, étude de cas, élaboration de théories basées sur données empiriques ) ». ( Dubois N. et al., 2008 )
En tant qu’ergothérapeute, nous pouvons facilement nous retrouver dans cette défi- nition qui tient parfaitement compte de notre réalité de pratiques. Au-delà de la vali- dité pour l’unique « super objectivité » du quantitatif, cette définition laisse toute son importance aux autres types de recherches, pourvu qu’elles respectent une démarche rigoureuse ( méthodologie ) et pertinente ( contexte ).
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Même si cette vision de l’EBP tient compte de notre contexte professionnel, nous som- mes en droit de nous demander quel en est son intérêt. Une revue de la littérature permet de mettre en évidence plusieurs raisons émergeantes qui pourraient justifier la nécessité pour notre profession d’utiliser l’EBP. ( Kühne N. ,2007 )
L’évolution démographique
Ces dernières années, grâce aux avancées de la médecine, le vieillissement de la popu- lation devient une réalité. Par conséquent, les demandes de soins ne seront à l’avenir que croissantes, ce qui inéluctablement augmentera les coûts pour la société. Face à ce constat, l’EBP peut-être perçue comme un moyen de défendre nos pratiques actuelles en prouvant l’utilité de nos actes ergothérapeutiques, ou tout simplement comme une nécessité de développer d’autres domaines de pratiques.
L’efficacité
L’efficacité et l’efficience sont certes de plus en plus demandées par les textes légaux, mais il semble surtout évident que les professions qui ne font pas preuve de leur effica- cité, prennent le risque de retarder leur reconnaissance auprès du public.
D’ailleurs, ce manque de reconnaissance n’est-il pas parfois évoqué par les ergothéra- peutes ?
Il est vrai que pour le « non-averti », il est peut-être difficile d’admettre que notre pra- tique est thérapeutique. En effet, la plupart du temps, il n’y a pas d’impact direct à la suite de nos interventions, contrairement à d’autres actes thérapeutiques, tels qu’un massage, qui relâche une tension musculaire ou encore la prise d’un médicament qui soulage la douleur.
Même s’il s’agit de notre réalité professionnelle, ce n’est pas une raison pour se lancer dans du « scientifique à tout prix » dans l’espoir de vouloir justifier nos pratiques. Une démarche méthodique et pertinente, comme nous le verrons plus loin, reste la base et s’avère tout aussi scientifique.
Les connaissances
Actuellement, les connaissances dans le domaine de la santé sont de plus en plus nom- breuses et évoluent constamment. D’où la nécessité croissante de s’informer sur les dernières avancées dans notre domaine.
Les attentes des patients
Finalement, nous pouvons souligner qu’à l’heure actuelle, les patients sont davantage en attente de transparence de la part des soignants. Ils désirent être mieux informés de
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Ces différentes raisons permettent de mieux cerner l’intérêt de l’EBP. Mais la question de la mise en application de sa méthodologie en ergothérapie peut également se poser.
En théorie, cinq étapes peuvent résumer la mise en place de l’EBP : – Identifier la question qui traduit le problème ( la situation clinique ).
– Rechercher les données scientifiques.
– Critiquer ces données ( validité, méthodologie, adéquation, … ).
– Poser une décision en tenant compte de ces données, de notre expertise et du patient.
– Evaluer le processus et les résultats.
En pratique, trois manières différentes de concevoir l’EBP peuvent être distinguées ( Kühne N, 2007 ) :
– La première se veut être le reflet parfait de la définition de l’EBP, c’est-à-dire un en- semble de procédures.
– La seconde considère l’EBP comme « un équivalent de la mise en œuvre des résul- tats de la recherche. A ce titre, l’EBP perd évidemment sa nature procédurale, mais gagne en généralité. Cet usage est moins incongru qu’il n’y parait : de nombreux acteurs du champ de la santé l’utilisent également dans ce sens étendu. Il permet par ailleurs d’affirmer par exemple que l’EBP n’est pas nouvelle, que les figures em- blématiques de la profession,…, appliquaient déjà ce modèle. »
– La troisième est une version « consolidée » où pour arriver à prendre une décision, l’EBP au sens premier est associée à la pratique réflexive, à la place centrale du pa- tient, à l’expertise du thérapeute et aux échanges pluridisciplinaires. Cette dernière façon de concevoir l’EBP semble prendre plus en compte les pratiques effectives et la réalité du terrain, car les données scientifiques complètent l’expertise clinique, et non l’inverse.
Ces différentes manières de concevoir l’EBP doivent rassurer nombre d’entre nous. En effet, il ressort clairement que l’EBP ne conduit pas uniquement à prendre en charge le patient sur base de la littérature, mais octroie à la réflexion et à l’expertise du théra- peute comme du patient une place importante dans le processus de décision. Mais, il est évident que la collecte de données probantes semble incontournable.
Tout comme cette troisième façon de concevoir l’EBP, Craik et Rappolt ( 2003 ) soulig- nent l’importance de la réflexion dans l’utilisation des résultats de la recherche. Ces auteurs insistent également sur le fait que les données probantes ne peuvent pas être traitées isolement, ni dans un cadre exclusivement théorique. Il semble par conséquent évident que les modèles pratiques ( MPRO, MOH,… ) doivent aider l’ergothérapeute à organiser une grande partie des informations collectées. ( Egan M., 2003 )
Même s’il existe de nombreux modèles de pratiques, comme l’indique Iwama ( 2003 ), il existe surtout beaucoup de similitudes entre eux. Et le fait qu’il n’y ait pas de modèle universellement accepté par tous les ergothérapeutes, n’est pas une raison pour ne pas en adopter un.
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Il est nécessaire que chaque ergothérapeute, en fonction de son contexte de travail, se rattache à un modèle de pratiques. Comme évoqué précédemment, il est important de s’appuyer sur des théories, quelles soient liées à la santé ou encore à l’occupation. Les mo- dèles peuvent alors être d’excellents points de départ pour organiser ces informations.
D’ailleurs, si nous prenons l’exemple du processus d’intervention dans le rendement occupationnel, nous nous rendons compte de l’intérêt d’organiser toutes les données recueillies pour rendre notre action valide, c’est-à-dire, basée sur une démarche rigou- reuse et adaptée au contexte.
Première étape : définir, valider et mettre en ordre d’importance les difficultés de la personne.
Deuxième étape : l’ergothérapeute sélectionne les théories qui orienteront le recueil de données sur les composantes du rendement occupationnel et les facteurs de l’environnement qui favorisent ou défavorisent la capacité fonctionnelle d’une personne.
…
Cinquième étape : les résultats attendus sont identifiés et des plans d’action sont élaborés pour atteindre ces objectifs.
…
Quel que soit le cadre utilisé, certaines phases clés d’une démarche peuvent être iden- tifiées :
Dans un premier temps, une analyse de la situation est mise en place. Il est évident que l’expertise et la sensibilité de l’ergothérapeute vont orienter cette analyse, mais cette étape doit nous permettre d’identifier et de classifier les priorités avec la personne accompagnée. Pour ce faire, si besoin est, se renseigner sur la déficience, rechercher les évaluations validées ou les construire sur base de recherches scientifiques, partager en équipe ou encore rencontrer la famille, constituent autant de possibilités qui permet- tent une analyse holistique de la situation.
Puisque cette partie occupe près de la moitié du processus, cela démontre bien que l’activité, trop souvent incomprise par certains non-avertis, n’est que la partie visible d’un énorme iceberg qu’est notre démarche ergothérapeutique.
Notons que cette étape est un préalable indispensable à l’élaboration des objectifs,
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Schématisation du MPRO.
Association canadienne des ergothérapeutes ( 2002 ).
Promouvoir l’occupation : une perspective de l’ergothérapie.
Ottawa : CAOT Publications ACE.
Ainsi, pour être valides, ils doivent être :
– Précis et univoques ( notion de temps, contexte de réalisation, … )
La notion de temps, parfois peu aisée à déterminer, est cependant fondamentale pour organiser l’accompagnement.
– Observables et mesurables ( outils d’observation ou d’évaluation ) – Formulés en termes de capacités ( le patient doit être capable de … )
Cette formulation le rend alors parfaitement compatible avec le PPH ( processus de pro- duction du handicap ), la CIF ( classification internationale du fonctionnement ),…
Ensuite, pour atteindre les objectifs fixés, l’ergothérapeute doit, d’une part, choisir les stratégies et les procédures liées à un cadre théorique et d’autre part, en restant en adéquation avec ses recherches, ses observations, son expérience, et ses compétences, proposer les moyens les plus significatifs pour l’individu.
Vient alors le moment de la mise en œuvre ( intervention ), où même si, au regard du processus, son travail semble presque terminé, l’ergothérapeute reste attentif à l’aspect technique ( évaluation, observation, méthode, moyen,… ) ainsi qu’à l’aspect relationnel ( relation d’aide, écoute, empathie, distance thérapeutique ).
Finalement, pour vérifier l’efficacité de son accompagnement, il évalue les objectifs et le processus. A ce stade, on prend conscience de l’importance de la bonne formulation de l’objectif.
Ex1 : Améliorer la coordination des doigts
Ex2 : Défaire tous les boutons de sa chemise, avec une préhension bidigitale, d’ici une semaine
Autant il sera aisé de répondre par oui ou non au second, autant il sera difficile d’adop- ter une position claire et objective pour le premier.
Et si malgré un bon énoncé, les objectifs ne sont pas atteints, la faute n’en revient pas toujours au patient. En effet, il ne sera pas surprenant que la personne échoue, si les étapes du processus ont été mal réalisées. La nécessité de l’évaluation du processus s’impose car l’auto-évaluation du thérapeute doit aussi faire partie intégrante d’une pratique professionnelle probante.
Ce cheminement, au travers des différentes étapes du processus ergothérapeutique, nous permet d’identifier des pistes concrètes. Comme, par exemple, l’importance de définir notre pratique par rapport au contexte, ou encore, la nécessité de sélectionner les outils adéquats pour cerner la situation de la personne, ...
Lors de l’exercice de notre profession, il restera toujours utile de nous rappeler ce pro- cessus, car la réalisation de ses différentes phases nous conduira indéniablement à être en « recherche ».
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En définitive, les paradigmes de l’EBP ne semblent pas être si éloignés des concepts et principes de notre profession. Ce constat nous laisse à penser qu’il est inutile de faire du scientifique pour faire du scientifique, car ce qu’il y a de plus probant dans notre intervention reste notre démarche, qui si, empreinte de notre expertise, centrée sur la personne, appliquée rigoureusement et adaptée au contexte, pourrait se nommer,
« l’ergothérapie evidence-based ».
Marc-Eric Guisset Vice-président de l’AE Maître assistant, Haute École Léonard de Vinci
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Ré flex ion s ur l ’« E rg oth ér ap ie e vid en ce -b ase d » Bibliographie
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