LE SINDROMI DI CUSHING E DI CONN
Prof. F. Minni
U.O. Chirurgia Generale - Policlinico S. Orsola – Malpighi, Bologna
Indice
1.0Scopo 2
2.0Campo di applicazione 2
3.0Terminologia e abbreviazioni 2
4.0Descrizione 3
5.0Registrazioni/Moduli/Documenti
8
6.0Riferimenti/Bibliografia 8
1.0 Scopo
Descrivere il programma di diagnosi e trattamento degli adenomi surrenalici ipertensiogeni adottato presso la U.O. Chirurgia Generale (Prof.
Minni) del Policlinico S. Orsola – Malpighi di Bologna.
2.0 Campo di applicazione
Questo protocollo è rivolto al personale medico ed infermieristico delle Unità Operative di Chirurgia Generale - Prof. Minni, Endocrinologia - Prof.
Pasquali, Medicina Interna - Prof. Borghi e Medicina Nucleare – Dott. Franchi del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna.
3.0 Terminologia e abbreviazioni
PSOM: Policlinico S. Orsola-Malpighi
UOCG-M: Unità Operativa Chirurgia Generale [Primario Prof. Minni ]
US: Ecografia addominale
TC : Tomografia assiale computerizzata RM: Risonanza magnetica nucleare ACTH: Ormone adrenocorticotropo MIBG: Meta-iodio-benzil-guanidina
ALD: Aldosterone
ACE: Sistema renina-angiotensina
ARB: antagonisti dei recettori dell’angiotensina PRA: Attività retinica plasmatici
DHEA-s: Diedro-epiandrostenedione solfato
HU: Unità di Hounsifield
DTX: Destrostix
PET: Tomografia ad emissione di positroni
DH: Day hospital
MEN: Multiple Endocrine Neoplasia
PA: Pressione arteriosa
FC: Frequenza cardiaca
CVC: Catetere venoso centrale
SNG: Sondino naso-gastrico
4.0 Descrizione 4.1 Generalità
Le sindromi endocrine surrenaliche associate a ipertensione sono principalmente Sindrome di Cushing, Sindrome di Conn, e feocromocitoma.
La sindrome di Cushing “surrenalica” va differenziata sia dalla Malattia di Cushing (presenza di una lesione secernente ACTH dell’ipofisi) sia dalle forme legate a un tumore neuroendocrino secernente ACTH. In ambedue i casi si tratta di una condizione patologica non legata alla patologia iperplastica/neoplastica del surrene. La sindrome di Conn va invece differenziata dalle forme di ipealdosteronismo secondario.
La diagnosi si fonda sull’approccio multidisciplinare integrato. Il trattamento di tali forme è essenzialmente chirurgico.
Per la descrizione del protocollo diagnostico-terapeutico nei feocromocitomi e nelle lesioni associate a sindrome virilizzante e femminilizzante (quasi sempre ACC) si rimanda ai due protocolli specifici per tali patologie e al protocollo per gli incidentalomi surrenalici.
4.2 Obiettivi del protocollo
Definire il corretto percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti affetti da SCH e SCN al fine di ottimizzare le risorse disponibili con soddisfazione del paziente e riduzione dei costi aziendali
4.3 Iter diagnostico pre-operatorio
Gli esami pre-operatori necessari per la diagnosi sono : 1. Esame clinico-anamnestico completo
2. Esami laboratoristi ematici e urinari ormonali 3. US,TC o RMN addome con mdc
4. Esami medico-nucleari
Il paziente può giungere al nostro ambulatorio già studiato o ancora da studiare.
4.3.1 Paziente da studiare
Il paziente con ipertensione secondaria e sospetta sindrome endocrina surrenalica viene inviato all’ U.O. di endocrinologia- Prof Pasquali.
4.3.1.1 Esame clinico : Finalizzato alla ricerca dei segni e sintomi di SCH /SCN.
4.3.1.2 Esami di I e II livello :
Test di screening : cortisolemia basale, ACTH ematico basale, test overnight con desametazone (1 mg o 3 mg ) per la diagnosi di Cushing (diagnostico solo se il cortisolo plasmatico è superiore a 5 μg/dL; Kaliemia, Aldosterone plasmatico, PRA e valutazione del rapporto ALD/PRA (valori diagnostici : ALD >15 μg/dL; ALD/PRA >20) dopo accurato wash-out farmacologico (sospensione da almeno 2 settimane di β-bloccanti, ACE-inibitori, ARB, diuretici e calcio- antagonisti) per diagnosi di Aldosteronoma.
Test di secondo livello : cortisolo plasmatico, ACTH ematico, cortisolo urinario nelle 24 ore dopo test di soppressione “2-day “ con desametazone ( 2mg ) per la conferma di Sindrome Cushing. Test di soppressione del ALD per Aldosteronoma.
4.3.1.3 Diagnosi strumentale
o US, TC o RMN addome con mdc o Scintigrafia con 132I-colesterolo.
4.3.2 Paziente già studiato
Il paziente viene valutato dal chirurgo in un ambulatorio dedicato alla patologia surrenalica. La documentazione viene riesaminata in una seduta congiunta con l’
endocrinologo. Vengono esaminate :
• La correttezza della procedura diagnostica
• La corretta stadiazione
• La presenza di controindicazioni assolute o relative all’approccio laparoscopico.
• La presenza di co-morbidità (patologie cardiologiche, nefrologiche etc.) al fine di procedere ad una corretta valutazione specialistica pre- operatoria.
Se la neoplasia risulta resecabile, il paziente è correttamente informato sulla sui vantaggi, rischi e alternative all’ intervento chirurgico. Se il paziente sottoscrive il consenso informato, vengono registrati i dati clinici e anagrafici e avviata le procedura di pre-ospedalizzazione (programmazione di ulteriori esami ematochimici, consulenze specialistiche e visita anestesiologica in regime di DH).
Viene informato il medico curante tramite lettera o contatto telefonico.
Se il paziente non sottoscrive il consenso informato, viene inviato presso l’ unità di endocrinologia di riferimento per eventuali trattamenti medici sintomatici.
4.4 Tipo di intervento
L’intervento chirurgico nei pazienti affetti da adenomi surrenalici ipertensiogeni consiste nella surrenectomia che può essere effettuata per via laparoscopica o laparotomica.
L’indicazione alla via laparoscopica sussiste per tutte le lesioni benigne. La via laparotomica viene preferita per le neoplasie maligne estese oltre la capsula surrenalica, di dimensioni maggiori di 10 cm ed in tutti i pazienti che presentino controindicazioni assoluti per l’approccio laparoscopico.
4.4.1 Preparazione all’intervento
Il paziente dopo la visita chirurgica viene ricoverato in presso il reparto chirurgico con un tempo di attesa massimo di 30 giorni, dove viene presa visione della documentazione, e redatta la cartella clinica. Viene impostata la profilassi antibiotica con penicillina semi- sintetica e la profilassi trombo-embolica secondo classe di rischio.
Ove fosse necessario (sindrome pre-Cushing) viene impostata terapia sostitutiva con idrocortisone emisuccinato sodico 100 mg all’induzione.
Due giorni prima dell’intervento il paziente inizia la preparazione intestinale con Simeticone (30 cp x 3 / die) se l’intervento verrà eseguito per via laparoscopica. Vengono inoltre richiesti infine sangue e plasma a disposizione della sala operatoria nel caso di surrenectomia destra.
4.4.2 Modalità dell’intervento chirurgico Surrenectomia laparotomica:
• Un chirurgo
• Due assistenti
• Posizione supina, catetere vescicale; CVC (opzionale per surrenectomia sinistra); antibiotico profilassi;
somministrazione di idrocortisone emisuccinato sodico 100 mg (solo nel caso di adenoma secernete cortisolo)
• set chirurgia maggiore open. Set chirurgia vascolare.
Dissettore ad ultrasuoni o radiofrequenza.
Surrenectomia laparoscopica:
• Un chirurgo
• Due assistenti
• Posiziona laterale di decubito; catetere vescicale; CVC (opzionale per surrenectomia sinistra); antibiotico profilassi;
idrocortisone emisuccinato sodico 100 mg (solo nel caso di adenoma secernete cortisolo).
• Colonna laparoscopica; letto OPT 100; materiale mono-uso:
4 trocars (nella surrenectomia sinistra il 4 è opzionale;
trocar ottico; pinze da presa; uncino elettrificato; dissettore a ultrasuoni; divaricatore a “paletta”. Ottica 0 e 30 gradi.
• Set chirurgia maggiore open. Set chirurgia vascolare.
4.4.3 Postoperatorio
4.4.3.1 Rientro in reparto
Il paziente viene accolto dal medico e dall’ infermiere di reparto che provvederanno a
1. valutare generale delle condizioni.
2. prendere i parametri vitali e azzeramento dei livelli (drenaggi addominale urine, SNG)
3. controllare la terapia praticata e il bilancio idrico
4. prescrivere i controlli per le prime 24 H.: P.A. e polso ogni 8 ore, emocromo a 6-8 ore dall’ rientro in reparto, controllo del dolore ed eventuale integrazione terapia antalgica prescritta; DTX ogni 3 ore se lesione secernete cortisolo, solo per la prima giornata.
5. impostare la fluidoterapia con soluzione salina , freamine e glucosata al 5% (110 ml\h.) ed eventuale terapia con
idrocortisone emisuccinato sodico secondo schema ( vedi 4.7.1.1) 6. prescrivere le analisi (emocromo e biochimica completa) per la
mattina successiva
• nota: gli esami ematochimici vengono richiesti sulla base della valutazione clinica giornaliera
4.4.3.2 Decorso
TERAPIA : Sospensione della fluido-terapia a partire dalla seconda o terza giornata post-operatoria in relazione al tipo di approccio ( nel caso di procedura laparoscopico in seconda giornata, nel caso di procedura laparotomica in terza).
L’ antibiotico terapia viene impostata alla “demande” nel caso di insorgenza di complicanze infettive.
Terapia con eparina a basso peso molecolare 4000 U/die continuata fino alla XX giornata post-operatoria.
Terapia sostituiva eventuale solo nel caso di sindrome pre- Cushing continuata secondo il seguente schema
• Idrocortisone emisuccinato sodico e.v. 100 mg x 2 il giorno dell’intervento
• Idrocortisone emisuccinato sodico e.v. 50 mg x 3 (ore 8-16- 24) in I giornata
• Idrocortisone emisuccinato sodico e.v. 50 mg x 2 (ore 8-20) in II giornata
• Idrocortisone emisuccinato sodico e.v. 25 mg x 3 (ore 8-16- 24) in III giornata
• Idrocortisone emisuccinato sodico e.v. 25 mg x 2 (ore 8-20) in IV giornata
• Cortone acetato 25 mg 1 cp x 2 (ore 8-16) dalla V alla VII giornata
• Cortone acetato 25 mg 1 cp ore 8 ½ cp ore 16 dalla VIII alla X giornata
• Cortone acetato 25 mg ½ cp x 2 (ore 8-16) dalla XI alla XIV giornata
• Cortone acetato 25 mg ½ cp ore 8 dalla XV alla XIX giornata
• Cortone acetato 25 mg ½ cp a giorni alterni dalla XX alla XXVIII giornata
MOBILIZZAZIONE : La mobilizzazione avviene salvo l’insorgere di complicanze in prima giornata post-operatoria. Rimozione delle calze antitrombo non appena avvenuta mobilizzazione spontanea.
CATETERE VESCICALE : Viene rimosso con l’interruzione della fluido- terapia.
ALIMENTAZIONE :Viene ripristinata a 24 ore dall’ intervento nel caso di procedura laparoscopico; a 48 ore nel caso di procedura laparotomica.
.
DRENAGGI: rimosso in II giornata post-operatoria
DIMISSIONE IN III- IV GIORNATA nel caso di procedura laparoscopica DIMISSIONE IN V- VI GIORNATA nel caso di procedura laparotomica CONTROLLO AMBULATORIALE : presso U.O. Endocrinologia per programmazione follow-up al momento della dimissione; presso l’ambulatorio chirurgico a 7-10 giorni dall’intervento.
5.0 Registrazioni/Moduli/documenti
Cartella clinica del ricovero medico e chirurgico disponibile on-line Cartella clinica DH endocrinologia
Ormawin per descrizione intervento Database ambulatorio chirurgico Database ambulatorio endocrinologico
6.0 Riferimenti/Bibliografia
W.F. Young Jr
“ The incidentally discovered adrenal mass.”
N Engl J Med 2007; 356: 601-10.
Cicala MV, Sartorato P, Mantero F.
“Incidentally discovered masses in hypertensive patients.”
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;20(3):451-66.
Zarco-Gonzalez JA, Herrera MF.
“Adrenal incidentaloma.”
Scand J Surg. 2004;93(4):298-301 Sippel RS, Chen H.
“Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentalomas.”
Surg Clin North Am. 2004 Jun;84(3):875-85.
No authors listed
“NIH state-of-the-science statement on management of the clinically inapparent adrenal mass ("incidentaloma") ”.
NIH Consens State Sci Statements. 2002 Feb 4-6;19(2):1-25.
Pasqual E, Bacchetti S, Waclaw B et al.
“Adrenal incidentalomas: indications for surgery.”
Chir Ital. 2003 Jan-Feb;55(1):29-34.
Shen WT, Sturgeon C, Duh QY.
“From incidentaloma to adrenocortical carcinoma: the surgical management of adrenal tumors.”
J Surg Oncol. 2005 Mar 1;89(3):186-92.
