Camille Thoumazet Spécialiste PICC
camille.thoumazet@crbard.com
Définition VVC
Définition VVC
Le cathéter veineux central vient du grec
« plonger », il permet un accès au système
veineux profond.
Définition
Position centrale : extrémité distale dans les veines cave supérieures ou inférieures.
Voies d’accès : veines jugulaires internes, sous- clavières, fémorales, veines profondes du bras.
Définition PICC
Définition du PICC
= Peripherally Inserted Central Catheter
C’est un cathéter central extériorisé posé dans une veine profonde du bras tel que la veine basilique,
brachiale ou céphalique (partie supérieure du bras) et dont l’extrémité distale se situe au carrefour atrio-cave.
Accès vasculaire
« Le bon cathéter, Pour le bon patient, Au bon moment, Pour toute la durée du traitement, En tenant compte du
choix du patient »
PAC
PATIENT PICC
VVP VVC
Anatomie du bras
Matériaux
Les différents types de PICC
• PICC à Valve Groshung en silicone
• PowerPICC en polyuréthane
Caractéristiques des matériaux
Les Silicones avec une valve en distale:
Existent en 3F et 4 F (débit moins élevé que les power en polyuréthane)
La matière est mieux tolérée par l’organisme (moins thrombogène)
Ils ont un système de valve à l’extrémité distale (=s’ouvre à l’aspiration et aux injections).
Système de valve Groshung®
Valve Groshong ®
–position fermée : pas d’utilisation
–valve ouverte en pression positive : perfusion
–valve ouverte en pression négative : prélèvement
ASPIRATION:
Pression négative.
La valve s’ouvre vers l’intérieur.
FERME: Pression neutre.
La valve reste fermée.
PERFUSION: Pression positive.
La valve s’ouvre vers l’extérieur.
Les PowerPICC: polyuréthane Haut débit 5-7ml /seconde
Les PowerPICC sans valve avec clamp
Les PowerPICC avec valve proximale
Fonctionnement valve
proximale Solo
Ce qu’il faut retenir des types de cathéters
S’il n’y a pas de valve il y a un CLAMP .
Seuls les PowerPicc tolèrent un gros débit
(jusqu’à 7ml/sec) donc permet son utilisation
pour un scanner .
Indications
Les indications inconditionnelles
Traitements IV: ATB de longue durée, AP…
Trachéotomisés, chirurgie (cancer ORL) et
radiothérapie cervicale, anomalies de la région cervicale et thoracique
Troubles de la coagulation, traitements anticoagulants non relayés
Capital veineux déficient
PH des médicaments
Doxycycline 1.8 Dobutamine 2.5 Dopamine 2.5
Vancomycine 2.4-4.5 Tobramycine 3.0
Ciprofloxacine 3.3 Phenergan 4
Potassium 4
Pentamidine 4.09
Morphine 2.4-7.0 Taxol 4.4
Mannitol 4.5
Ampicilline 10 Bactrim 10 Acyclovir 11 Dilantin 10-12
pH <5 et > 9 abîme l’endothélium
veineux
Autres indications
Traitements IV supérieurs à 7 jours
Perfusion de produits vésicants, irritants, chimiothérapies
En relai d’une ablation de PAC infecté ou thrombosé
Autres avantages
Haut succès de pose 94-96%
Pose possible au lit
Retour au domicile possible
Complications faibles
Avantages des PICC
Introduction aisée dans une veine périphérique du bras:
pas de risque de pneumothorax ou d’hémothorax lors de la pose
Geste peu douloureux écho-guidé et court environ 20’
Compatible avec des traitements de longues durées (6 à 8 mois)
Le patient n’a pas besoin d’être à jeun: AL
Recherche de la qualité.
Proactive attitude:
Réactive Attitude ≠ Proactive attitude
Selon la recommandation de la SFH2 de fin 2013
le PICC est la voie veineuse centrale de première intention dans l’anticipation des traitements veineux de plus de 7 jours.
Contre-indications
Contre-indications
La fistule artério-veineuse
Septicémie, infection cutanée, lésion cutanée au point de ponction
Le lymphoedème
Phlébite du membre supérieur
L’allergie au type de matériel utilisé
Agitation du patient: risque d’arrachage du PICC
Inconvénients des PICC
Période estivale, problème de discrétion du PICC car dispositif extériorisé
Pas d’immersion donc douche avec protection Retrait accidentel
Pansement à refaire 1x semaine par personnel expérimenté
Au quotidien
Systèmes de fixation
« sutureless »
A change 1 fois par semaine lors de la réfection du
pansement A changer tous les mois
mais ouverture de la fenêtre pour désinfecter
l’intérieur
L’IDE et le patient portent un masque de type chirurgical et une coiffe seulement pour l'IDE.
Désinfection des mains par friction avec un PHA est réalisée avant toute manipulation du
pansement
L’opérateur porte des gants non stériles à UU pour le retrait du pansement (précautions
standard)
Pas de recommandation pour l'utilisation de pommade anti microbienne, les filmogènes peuvent être proposés notamment en cas de fragilité cutané.
Utilisation d'un pansement transparent et Semi- perméable :
1er pansement sur embase et Statlock
Eviter de mettre un robinet en proximal car augmente le risque infectieux
Changer la ligne principale (si le patient est perfusé) tous les 4 jours
Toutes manipulations se feront avec des compresses stériles et un antiseptique alcoolique
Rinçage
Rinçage pulsé avec 10 ou 20 ml de sérum physiologique 0,9% permet de réduire
l'obstruction et la colonisation endo-luminale
Utilisation de seringues pré- remplies de NaCl à 0,9%
facilite le respect des bonnes pratiques
Pour toute injection manuelle, utiliser une
seringue de volume supérieur ou égal à 10 ml
Toute injection médicamenteuse doit être suivie
d’un rinçage efficace: 20ml si produits visqueux ( AP, sang, Mannitol…), 10ml si antibiotique,
hydratation, …
Complications
Les complications
La thrombose veineuse favorisée par le calibre de la veine choisie et la mauvaise position du cathéter (2.4% selon VIDAL).
L’occlusion du cathéter en cas de rinçage hebdomadaire peu efficace.
L’infection (moins élevée qu’avec les autres voies veineuses centrales)
Le risque mécanique
Le risque de fissuration si mauvaise utilisation du cathéter lors des rinçages de celui-ci (avec une pression excessive ) pour l’injection de certain
produit ou l’utilisation à l’injection de seringue inférieure à 10 ml.
Le retrait accidentel du cathéter lors des pansements.
Prévention du risque de thrombose :
Vérification que le PICC ne soit pas sorti par rapport à la pose
Complications
Thromboses : 2.4% (2-4%)
VIDAL J Radiol 2008;89
Survenue influencée:
La nature de la veine. (Céphalique > Basilique)
• Allen J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 1309-1314:
Par le site d’insertion. Avant bras > coude > bras
Le diamètre de la veine. petit calibre > gros calibre
• Grove J Vasc Interv Radiol 2000; 11: 837-840
Présence d’une compression, d’une tumeur intra thoracique…
Respect du flux dans la veine: calibre respectif de la veine et du KT
Survient dans les 2 premières semaines
Exemples de malposition
Pas de reflux, pas d’injection (prescription protocole
fibrinolytique) après radio de contrôle avec opacification pour contrôle du on
positionnement
Autres exemples
Protocole de désobstruction
Utilisation d’une solution de fibrinolytique
Depuis le 14 février 2007, une solution fibrinolytique à base d’urokinase (Actosolv®) est agrée pour la désobstruction des cathéters (Cf. Avis de la Commission de transparence)
Mécanismes de l’infection :
3 types :
Exo-luminale = liée à la
peau et à la fixation (lors de la pose, la première
semaine ou plus rare lors des pansements)
Endo-luminale = liées aux manipulations (injection, déconnexion, mains des soignants…)
Liée aux perfusions
Biofilm
Apparition dès 24h
Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le
cathéter
Adhésion et accumulation de micro-organismes
Production par certaines bactéries de
substances
polysaccharidiques favorisant l'adhésion
(slime).
Pansement
Le pansement du PICC
Le soignant est l’expert grâce à son SAVOIR-FAIRE Intégrité du pansement
Méthode de réalisation du pansement : prévient des infections
Fixation: évite mobilisation
Rinçage pulsé : maintient la fonctionnalité et évite l’occlusion
Pérennité du PICC
Installation du patient de manière confortable et pratique.
Bras écarté en hyper extension posé sur une surface lisse
Désinfection des mains par friction avec PHA ( Produit hydro alcoolique)
Retirer le pansement transparent par étirement latéral avec les deux mains
à l’horizontale de façon à décoller le centre du pansement
Désinfection des mains par friction avec PHA ( Produit hydro alcoolique)
Vérifier le nombre de repères du zéro à la peau.
Ouvrir les fenêtres du Statlock®
Déloger le cathéter
Coller le strip® le plus loin possible du point de ponction
Nettoyage Rinçage Séchage
Du point de ponction jusqu’à l’extrémité du cathéter. Mains
nues
(no touch), gants propres ou pince
Retirer le strip®par étirement latéral
Désinfection des mains par friction avec PHA ( Produit hydro alcoolique)
Gants stériles ou autre pince. Désinfection avec antiseptique alcoolique
et attente de 30 secondes pour le séchage.
Ajuster le cathéter dans le nouveau Statlock® flèches orientées vers le
point de ponction
Fermer les fenêtres du Statlock® en appui sur les mains
Boucle conseillée vers l’extérieur s’il y a des cm à
l’extérieur
Retirer le film de protection du Statlock® d’un côté puis de l’autre.
Placer le pansement transparent largement sur le cathéter et le Statlock® (dans le sens brassard)
Le nombre de repères reste le même qu’au départ
Manipulation avec compresses imbibées de Bétadine alcoolique®
Vérification du retour veineux.
Rinçage pulsé avec 20 ml de sérum
physiologique.
Ce qui est important!
Repérer le nombre de graduations extérieures afin d’avoir une référence de départ.
Ne pas tirer sur le picc
Ne pas renfoncer le picc si sorti
Aussi important
Ne pas le plier
Vérifier le retour veineux
Vérifier l’état cutané
Vérifier toute apparition de signes inflammatoires locaux et généraux
Toute douleur est anormale
Tracer dans le livret de surveillance
(complications) et dossier de soins (obligatoire)
Le retrait du dispositif doit se faire sur prescription médicale et avec la présence proche d’un
médecin
Education thérapeutique
Savoir vivre au quotidien avec son cathéter
La douche est possible en enroulant le bras avec un film alimentaire transparent (3-4 tours
suffisent)
Le Bain est possible
La piscine ou la baignade est possible avec un système de protection du pansement tel que le Sécuderm®
Reconnaitre les
complications infectieuses
En connaissant les signes d’une infection
locale ou générale (rougeur locale, exsudat au point de ponction, fatigue générale, température supérieure à 38°C)
En évitant les coupures sur le bras porteur du PICC Line en mettant des gants pour le jardinage, la cuisine… et de bien désinfecter s’il y a une plaie existante.
En ayant une hygiène de vie correcte (douche, lavage des mains)
En vérifiant que le pansement reste hermétique
En évitant l’immersion du cathéter dans l’eau car tout pansement humide est un terrain
infectieux.
Eviter les complications thromboemboliques
En évitant la prise de tension artérielle sur le bras où le PICC a été posé
En évitant certains sports ou activités dont le geste est répétitif tel que le golf, le tennis, le violon ou violoncelle, contrebasse…
En évitant le port de charges lourdes qui peuvent appuyer sur le cathéter
En vivant normalement dans les gestes quotidiens pour favoriser la circulation sanguine.
En connaissant les signes d’une complication thromboembolique (rougeur locale,
gonflement, douleur du bras, température subfébrile).
Reconnaitre les
complications mécaniques
En connaissant le risque élevé de désinsertion du cathéter lors de la réfection du pansement
En évitant d’ «accrocher » son cathéter.
Savoir alerter s’il y a une fuite, une rupture du
cathéter ou si le pansement est retiré ou abimé.
Ne pas prendre les PICC pour ce qu’ils ne sont pas
!
1. Des VVP
2. Des chambres implantables
Ils sont complémentaires…
Ne pas banaliser les PICC…
Ce sont des Voies Veineuses Centrales
Take Home Message
La maitrise des procédures L’expérience des équipes
Une pratique rigoureuse des soins.
Formation initiale et continue des équipes Homogénéisation des pratiques
Traçabilité de l’acte de pose et des soins
