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| La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXI - n° 1 - janvier-février 2016NUMÉRO BEST OF BIBLIO
RÉANIMATION
Désinfection cutanée avant la pose du cathéter : vive la chlorhexidine 2 % alcoolique !
Fabrice Bruneel
(Service de réanimation médicochirurgicale, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay)
Contexte
En réanimation, les infections liées aux cathéters sont des infections noso- comiales grevées d’une morbimortalité significative. La prévention de ces infections est donc un objectif important et repose sur un ensemble de mesures, le plus souvent protocolisées (bundles) [1], incluant notamment la préparation et la désinfection de la peau avant de poser un cathéter.
On ne dispose pas d’étude de haut niveau comparant les 2 antiseptiques les plus utilisés pour préparer la peau : la chlorhexidine alcoolique et la povidone iodée alcoolique, et on ne sait pas si la détersion préalable de la peau par un détergent antiseptique est utile (2). Dans un contexte général d’amélioration du contrôle des infections nosocomiales, cette étude CLEAN compare 2 méthodes de désinfection de la peau : chlorhexidine à 2 % alcoolique (CA) versus povidone iodée 5 % alcoolique (PIA), avec ou sans détersion préalable de la peau par un détergent antiseptique (3).
Méthode
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique en ouvert, réalisée dans 11 services de réanimation entre 2012 et 2014 en France, qui compare dans un plan factoriel 2 × 2 :
• 2 méthodes de désinfection de la peau avant la pose de cathéters veineux centraux, artériels ou de dialyse : soit un mélange de chlorhexidine 2 % + alcool isopropylique 70 % (CA), soit de la povidone iodée 5 % + éthanol 69 % (PIA) ;
• 2 méthodes, sans ou avec détersion préalable de la peau par un détergent anti septique : soit chlorhexidine 4 % mousseuse dans le groupe CA, soit povi done iodée 4 % mousseuse dans le groupe PIA.
Le critère de jugement principal était la survenue d’une infection liée au cathéter, définie soit comme un sepsis non bactériémique lié au cathéter, soit comme une bactériémie liée au cathéter. Plusieurs critères secondaires étaient aussi évalués, et des analyses de sous-groupes étaient réalisées.
Principaux résultats
Au final, 5 159 cathéters ont été posés chez 2 349 patients, dont 1 270 dans le groupe CA + détersion, 1 277 dans le groupe CA sans détersion, 1 286 dans le groupe PIA + détersion et 1 326 dans le groupe PIA sans détersion. La désinfection par CA était associée à une moindre incidence d’infection liée au cathéter (0,28 versus 1,77 pour 1 000 jours-cathéter ; HR = 0,15 ; IC95 : 0,05-0,41 ; p = 0,0002) [diapositive 1] ; de bactériémie liée au cathéter (0,28 versus 1,32 pour 1 000 jours-cathéter ; p = 0,003) [diapositive 1] ; de colonisation de cathéter (3,34 versus 18,74 pour 1 000 jours-cathéters ; p < 0,0001) [diapositive 2]. En analyse de sous- groupes, le bénéfice de la CA en termes d’infection de cathéter n’était observé que pour les cathéters de dialyse et les cathéters artériels.
Par ailleurs, la détersion préalable à la désinfection ne diminuait pas l’incidence de l’infection ou de la colonisation des cathéters, et ce, quel que soit le type de désinfection (CA ou PIA) [diapositive 2].
Enfin, les réactions cutanées au site d’insertion étaient plus fréquentes dans le groupe CA que dans le groupe PIA (27 [3 %] versus 7 patients [1 %] ; p = 0,0017), imposant l’arrêt de la chlorhexidine chez 2 patients.
Références bibliographiques
1. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-related bloostream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;
355(26):2725-32.
2. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-93.
3. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T et al. Skin antisepsis with chlorhexidine- alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label,
multicenter, randomized, controlled, two-bytwo factorial trial. Lancet 2015;386(10008):2069-77.
4. Timsit JF, Schwebel C, Bouadma L et al. Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention of catheter-re- lated infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301(12):1231-41.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Les résultats de cette étude méthodologiquement solide sont très convaincants et en faveur d’une désinfection cutanée par un mélange de chlorhexidine 2 % + alcool isopropylique 70 % avant la pose d’un cathéter intravasculaire. De manière inattendue − et difficilement explicable −, le bénéfice de la CA sur le risque d’infection n’est pas retrouvé pour les cathéters veineux centraux, mais l’incidence de la colonisation de ces cathéters est néanmoins inférieure dans le groupe CA.
Enfin, une étude préalable avait montré l’intérêt, pour prévenir les infections de cathéter, des éponges imprégnées de chlorhexidine 2 % placées au point d’insertion du cathéter (4). Celles-ci n’ont pas été utilisées dans cette étude,
et on ne peut donc pas savoir si leur utilisation aurait pu
“gommer” les différences qui y sont rapportées.
Ces résultats suggèrent fortement que la désinfection cutanée avant la pose d’un cathéter intravasculaire doit être actuellement réalisée avec le mélange chlorhexidine 2 % + alcool isopropylique 70 %, et qu’il n’est pas utile de réaliser une détersion antiseptique préalable.
Des études complémentaires devront évaluer si ce type de préparation cutanée est utilisable avec la même efficacité pour la pose des cathéters périphériques ou pour la préparation du site opératoire. Enfin, il serait utile d’évaluer d’autres mélanges antiseptiques pour savoir quelle serait la meilleure concentration de chlorhexidine et quelle serait la solution alcoolique optimale.
Commentaire
0028_LIF 28 23/02/2016 10:40:00
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