Septicémie, choc Septicémie, choc septique septique

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Septicémie, choc Septicémie, choc

septique septique

Dr S. MAHY

Septembre 2014

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De quoi parle-t-on ?



Bactériémie



9,8 pour 1000 patients hospitalisés



80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation



Choc septique



400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe



40 à 70% évoluent vers un choc septique

(3)

Bactériémie Bactériémie



Présence de bactéries viables dans le sang Présence de bactéries viables dans le sang , affirmée par l’isolement

d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures



 Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures hémocultures



« Septicémie » = bactériémie + sepsis « Septicémie »

(cf. infra)

 Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

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Hémocultures : what is Hémocultures : what is it ? it ?

 But : mise en évidence d’une bactériémie

 Prélèvement sanguin veineux

 Incubation

 Détecteur de CO₂ (« Signal »)

 Examen direct

 Culture

 Antibiogramme

Délai incompressible variable

~ 72h

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Hémocultures : Hémocultures :

comment ? comment ?

 Technique du prélèvement ++

 Asepsie

 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

 Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line)

 Milieux spécifiques parfois

 Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

(bactéries à croissance lente: HACCEK)

 Sabouraud (champignons)

 Isolator, Bactec (mycobactéries)

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Hémocultures : quand ? Hémocultures : quand ?

 Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…

 Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible

 Quand ?

 Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)

 Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure

 Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

 Même en l ’absence de fièvre :

 Sujet âgé

 Immunodéprimé

 Corticoïdes, paracétamol

 Endocardite

 ...

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Interprétation Interprétation

« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal :

SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…) Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ? Infection ?

(Contexte ++) (Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

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États infectieux

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SRIS

 Syndrome de réponse inflammatoire systémique

 Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves

 Ex : pancréatite, ischémie

 Association d’au moins 2 des signes suivants :

 T°> 38° ou < 36°

 FC > 90/mn

 FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA

 Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures

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Définitions Définitions

SRISSRIS

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique

Au moins 2 signes : Au moins 2 signes :

-T > 38 ou T < 36°C - FR > 20

(ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90

- GB > 12000 ou < 4000

Sepsis

Sepsis SRIS + infectionSRIS + infection

Sepsis sévère Sepsis sévère

Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension - Hypoxémie

- Diurèse < 0,5 ml/kg/h - Coagulopathie

- lactates>2mmol

- Acidose métabolique - Encéphalopathie - TA < 90 (ou TA > 40)

Choc septique

Choc septique Sepsis avec hypotension persistante malgré Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté

un remplissage vasculaire adapté

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 Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc

 Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et biologiques

 Syndrome de défaillance multi-viscéral

 Plusieurs dysfonctions d’organe …

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Physiopathologie Physiopathologie

 Infection tissulaire localisée ou altération d’un épithélium de surface ou corps étranger infecté

 => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.

 => activation des systèmes de défense de l’organisme :

 adaptée  guérison

 agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection

 réponse inflammatoire excessive

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Choc septique

Réponse

inadaptée ^SDRA

IRA

Foie de choc Hypovolémie

Hypoperfusion tissulaire CIVD

Dissémination hématogène

(bactériémie)

Foyers secondaires

Complément Endothélium Coagulation Composants bactériens

Facteurs de virulence

Inflammation ( SRIS)

- Cytokines - Complément - Cellules -…

Sepsis Sepsis sévère

Foyer infectieux

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Clinique : du sepsis au Clinique : du sepsis au choc choc

^

Fièvre ou hypothermie, frissons Fièvre ou hypothermie, frissons

 Teint gris



Neurologiques Neurologiques

 Angoisse,

 Agitation, confusion, troubles du comportement

 Prostration, coma



Cardio-vasculaires Cardio-vasculaires

 Tachycardie, pouls filant

 Hypotension, pincement de la différentielle

 Extrémités froides et cyanosées, marbrures

 Oligo-anurie



Respiratoire Respiratoire

 Polypnée, détresse respiratoire

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Choc : 2 phases Choc : 2 phases



Première phase : Première phase : hyperkinétique hyperkinétique

« Faites vos jeux… »



Deuxième phase : hypokinétique hypokinétique

« …rien ne va plus ! »

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Clinique Clinique



Phase hyperkinétique

 accélération de la fréquence cardiaque

 hypoTA inconstante

 modification de la conscience souvent précoce



Phase hypokinétique

 hypoxémie

 marbrures, oligurie, agitation

 augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse

 extrémités froides, cyanosées

 polypnée superficielle

 diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

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Septicémie : rechercher…



Porte d’entrée Porte d’entrée



Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie

 Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies

 Ex: Urines : BGN, entérocoques



Terrain Terrain



Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …

 Présentation atypique, évolution rapide +++



Localisations secondaires Localisations secondaires



Ex: Purpura et méningocoque

(20)

Physiopathologie Physiopathologie



Portes d’entrée :

Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

Cathéter 11%

Appareil urogénital 21%

Respiratoire 16%

Digestive 18%

Peau 8%

Ostéoarticulaire 2%

Inconnue 14%

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Septicémie : Traitement Septicémie : Traitement

 Antibiothérapie probabiliste probabiliste

 instaurée rapidement après les hémocultures si

 Signes de gravité

 Terrain à risque

 Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats secondairement adaptée bactériologiques

 Traitement de la porte d’entrée… porte d’entrée…

 Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

 …et des foyers secondaires

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Mais…

Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie

  Toute antibiothérapie doit être Toute antibiothérapie doit être réévaluée réévaluée

• Bactériologie : adaptation

• Efficacité : clinique, bactériologique

• Tolérance

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Suivi du traitement Suivi du traitement

 Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

 Surveillance régulière :Surveillance régulière :

 Pouls, TA

 Fréquence respiratoire

 Marbrures

 Courbe thermique

 Diurèse

 Surveillance de la porte d’entrée

 Négativation des prélèvements (endocardite ++)

 Recherche de localisations secondaires

 Durée de traitement :

 Localisations secondaires

 Porte d’entrée

 Terrain, ...

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Choc septique : conduite Choc septique : conduite

pratique pratique



Reconnaître le choc : signes non spécifiques

  Traitement immédiat ! Traitement immédiat !



Affirmer la nature septique

 Éliminer une cause non infectieuse



Prélèvements à visée bactériologique

 Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…



+ Bilan du retentissement

 Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…

 Echo cardiaque, …

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Choc septique : Prise en Choc septique : Prise en

charge charge

^

Symptomatique

 Défaillance cardio-circulatoire

 scope

 pose de voie centrale

 remplissage

 amines vasopressives, drogues inotropes

 oxygène…

 Défaillance rénale

 sondage

 dialyse

 Défaillance hématologique

 protéine C activée

 corticothérapie à petite dose

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Choc septique : Choc septique :

Traitement Traitement

 Antibiothérapie probabiliste

 Intraveineuse

 Précoce

 Choix : selon les points d’appel, selon le terrain

 Durée : marqueurs

 Traitement immunomodulateur : en cours d’étude

 PORTE D’ENTREE

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Conclusion Conclusion



C’est urgent !



C’est urgent !



C’est urgent !



…et en plus, c’est grave !

 Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%

 Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%

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Endocardites infectieuses

Dr S. MAHY

Septembre 2014

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Définition

 Infections de l’endocarde : valves cardiaques

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Epidémiologie

 2200 cas par an mais incidence élevée parmi groupes à risque

 50% de mortalité endocardite à

staphylocoque doré sur valve

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Physiopathologie:

- terrain

- porte d’entrée

- localisations secondaires

Lésions fibrino-plaquettaires stériles

-

Adhésion bactérienne lors bactériémie Végétations proliférantes

Destruction valvulaire

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Terrain

 Valve native lésée / saine

 Cœur gauche > cœur droit

 insuffisance > rétrécissement

 Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse

 Terrain: toxicomanie?

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Groupe A: haut risque Groupe B: risque moins élevé

Prothèses vasculaires IA, IM, RA Cardiopathies

congénitales cyanogènes non opérées, dérivations pulm/syst

PVM avec IM

Atcd EI Bicuspidie aortique

Cardiopathies cong non cyanogènes

CMH obstructive

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Clinique



Endocardite subaiguë ou d’Osler



Endocardite aiguë



Association d’un syndrome infectieux et de signes cardiaques :



Majoration souffle



Insuffisance cardiaque



Troubles de conduction > ECG…

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Localisations secondaires:

manifestations extracardiaques

= dissémination septicémique à partir du cœur

 Neurologique: AVC fébrile

 Articulations: arthrites

 Peau :placard de Janeway

 Rein

 Pulmonaire

(atteinte tricuspidienne)

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Autres manifestations



Manifestations immunologiques



Glomérulonéphrite,



Nodules d’Osler,



Lésions de Roth,



Facteur rhumatoïde

(39)

Diagnostic et examens compléméntaires

 Critères de Dukes : association de critères

cliniques et paracliniques

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Examens complémentaires



Importance des hémocultures répétées avant mise sous antibiothérapie



Echographie cardiaque : ETT / ETO en urgence



ECG pour recherche de complications



Autres examens en fonction des localisations

secondaires suspectées: scanner TAP, IRM

cérébrale, FO…

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Porte d’entrée

 Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*

 Cutanés: staphylocoques

 Urine, digestif: entérocoque streptocoque groupe D

 Cathéter: staphylocoque, champignons

 *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobactérium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente :

« protocole HACCEK »

 Autres germes intracellulaires: brucellose, fievre Q…

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Traitement: les étapes

 1. Antibiothérapie curative bactéricide probabiliste et secondairement adaptée, par voie intraveineuse

 Tenir compte du terrain, de la présence de valves artificielles et de la date de leur mise en place (infection nosocomiale probable

<1an)

 Strepto: amox+/-genta

 Staph métiS: oxacilline +/- genta

 Staph métiR Vanco +/- genta, rifampicine

 Dosage des aminosides ++:

 Pic : 30 min après la fin de la perf

 Vallée: à l’heure théorique et avant la dose suivante

 2. Chirurgie ?

 Taille végétation

 Insuffisance cardiaque réfractaire

 Valve artificielle

Pas d’anti-coagulation sauf …

(45)



3. TT porte d’entrée en fonction germe retrouvé +++++++++:



Abcès dentaires



Cathéter



Cancer colique, polype …



4. TT des localisations secondaires

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Surveillance



Efficacité du traitement:



Courbe thermique



Négativation des hémocultures



Syndrome inflammatoire



Complications



clinique



ETT/ETO, ECG



+/- imagerie

