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RÉANIMATION
30 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017
Contexte
Les précédentes défi nitions du sepsis et du choc septique dataient de 2001.
Le sepsis était ainsi défi ni comme un syndrome de réponse infl ammatoire systémique (SIRS) secondaire à une infection documentée ou suspectée. Le SIRS était défi ni par la présence de 2 critères au moins parmi : température supérieure à 38 °C ou inférieure à 36 °C, fréquence cardiaque supérieure à 90/mn, fréquence respiratoire supérieure à 20/mn ou PaC02 inférieure à 32 mmHg, leucocytes supérieurs à 12 000/mm3 ou inférieurs à 4 000/mm3. Le sepsis sévère était un sepsis compliqué d’une défaillance d’organe et le choc septique un sepsis responsable d’une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté. Compte tenu notamment des progrès dans la compréhension de la physiopathologie du sepsis et des faiblesses de ces critères, il semblait indispensable de réévaluer et d’adapter ces défi nitions . Ce numéro exceptionnel du JAMA comprend 2 articles ciblés, l’un sur le sepsis et l’autre sur le choc septique , qui viennent alimenter un troisième article pivot décrivant les nouvelles défi nitions (1).
Méthode et résultats
À l’issue d’un travail impressionnant, une Task Force internationale rapporte les méthodologies multiples utilisées pour aboutir aux nouvelles défi nitions qui sont résumées dans la diapositive 1 pour le sepsis et dans la diapo- sitive 2 pour le choc septique.
Dans l’article sur le sepsis, les auteurs évaluent rétrospectivement, via une cohorte de “dérivation”, puis dans un second temps dans une cohorte de
“validation”, la pertinence de plusieurs scores de sepsis et/ou de défaillance d’organe (SOFA, SIRS, LODS, qSOFA) pour prédire la mortalité hospitalière.
Schématiquement, chez les patients hospitalisés en réanimation, c’est le score SOFA (diapositive 1) qui s’avère le plus performant et assez simple d’utilisation et qui est donc retenu pour la défi nition du sepsis. Chez les patients hospitalisés hors de la réanimation, un nouveau score simple (mis en évidence via la cohorte de dérivation, puis confi rmé par la cohorte de validation), le quickSOFA (diapositive 1), se révèle le plus performant pour prédire simplement et rapidement la possibilité d’un sepsis et le risque d’évolution défavorable (mortalité hospitalière). Enfi n, la notion de SIRS, trop peu spécifi que de l’infection, est abandonnée.
Dans l’article sur le choc septique, à partir d’une méta-analyse de 44 études, une méthode Delphi a permis d’isoler 3 variables (hypotension, lactatémie et utilisation de vasopresseurs), dont les différentes associations ont été testées dans une grande base de données. C’est la combinaison détaillée dans la diapositive 2 qui s’est avérée la plus pertinente, et qui a donc été retenue dans la nouvelle défi nition. En conséquence, et compte tenu de ces nouvelles défi nitions (sepsis et choc septique), la notion de sepsis sévère disparaît.
Référence bibliographique
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al.
The Third International Consensus Defi nitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8): 801-10 .
Pour aller plus loin
• Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ et al. Assess- ment of clinical criteria for sepsis: For the Third International Consensus Defi nitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):762-74.
• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML et al. Deve- loping a new defi nition and assessing new clinical
criteria for septic shock: for the Third International Consensus Defi nitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):775-87.
• Abraham E. New defi nitions for sepsis and septic shock: continuing evolution but with much still to be done. JAMA 2016;315(8):757-9.
Ces nouvelles défi nitions actualisées sont fi nalement assez simples et ont permis de faire disparaître les notions de SIRS et de sepsis sévère. L’article pivot propose un algorithme utile pour dépister et catégoriser rapidement les patients ayant une suspi- cion d’infection. Néanmoins, plusieurs commentaires peuvent être émis. Ces défi nitions, bien qu’utiles aux plans épidémio- logique et économique, ne prennent pas en compte l’hétéro- généité majeure des patients septiques en fonction de leurs caractéristiques cliniques (comorbidités), microbiologiques et physiopathologiques. Par ailleurs, elles découlent d’études le plus souvent américaines menées chez des adultes, ce qui rend leur utilisation délicate chez les enfants et dans les pays à plus faible niveau économique. Dans ces pays, mais aussi hors des
services de réanimation, le concept du qSOFA est séduisant, mais mérite d’être plus largement validé par des études prospectives.
D’autre part, la base de la défi nition du sepsis reste toujours aussi fragile avec la notion d’infection suspectée. Sur ce point, ces nouvelles défi nitions n’implémentent pas les nouvelles tech- niques de diagnostic micro biologique qui devraient infl uer sur le diagnostic en infectiologie dans les années à venir. Enfi n, dans le même ordre d’idées, on peut s’étonner qu’il ne soit pas fait mention de l’intérêt potentiel des biomarqueurs, voire des analyses génomiques, qui permettront peut-être, à l’instar des progrès majeurs en cancérologie (traitements personna- lisés/ciblés), d’améliorer aussi la prise en charge des patients septiques, et particulièrement des plus sévèrement atteints .
Commentaire
Nouvelles défi nitions du sepsis et du choc septique
Fabrice Bruneel
Service de réanimation médicochirurgicale, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
0030_LIF 30 15/02/2017 17:04:32
NUMÉRO
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La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXII - n° 1 - janvier-février 2017 | 31
F. Bruneel déclare
ne pas avoir de liens d’intérêts.
0031_LIF 31 15/02/2017 17:04:35
