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Addictions aux opioïdes et pathologie mentale : Dual Disorders

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Le Courrier des addictions (20) – Suppl. au n° 1 – janv.-fév.-mars 2018 8

Addictions aux opioïdes et pathologie mentale : Dual Disorders

G. Brousse*, A. Benyamina**

* Université Clermont-Auvergne, UFR Médecine, EA7280, CHU Clermont-Ferrand, Psychiatrie B, Clermont-Ferrand, F-63003

** Inserm U669, F-75014 Paris, Hôpital universitaire Paul- Brousse, F-94804 Villejuif

DES DUAL DISORDERS

FRÉQUENTS ET INVALIDANTS

La présence d’une pathologie mentale associée aux addictions (ou troubles de l’usage) aux opioïdes n’est pas exceptionnelle. Depuis le début des années 1980, plusieurs grandes études épidémiologiques ont montré la forte prévalence des pathologies mentales chez les personnes souffrant de pathologies addictives ainsi que la fréquence élevée de conduites addictives chez les sujets souffrant d’addiction (1, 2). Ainsi dans l’étude ECA, un ou plusieurs troubles mentaux ont été retrouvés chez 53 % des personnes présentant un problème lié à l’utilisation de drogues avec un OR de 4.5 (3). D’une façon générale, les études retrouvent une plus forte prévalence de pathologies mentales chez les patients présentant des troubles liés à l’usage de substances illicites que chez les patients souf- frant d’addiction au tabac ou à l’alcool. Pour les rares études concernant l’association addic- tion aux opiacés et troubles psychiatriques, on retrouve des taux de prévalence oscillant entre 15 et 50 % pour les troubles anxieux, autour de 45 % pour les troubles dépressifs, entre 30 et 50 % pour les troubles bipolaires et entre 10 et 20 % pour les pathologies psychotiques (4). Enfin, les associations comorbides sont plus fréquentes dans les populations précaires (sans domicile fixe, sujets incarcérés, etc.) [5].

UNE ÉVOLUTION PÉJORATIVE

Cette association morbide (comorbidité ou Dual Disorders) modifie l’histoire, l’expression, l’évo- lution, la réponse au traitement et le parcours de soin du patient dépendant aux opiacés. Pour ces patients chez lesquels on retrouve régulièrement des polyconsommations, l’évolution de la maladie est péjorative par rapport aux patients souffrant

de l’un ou l’autre des troubles, car les rechutes et les hospitalisations sont plus fréquentes, liées à de nombreuses comorbidités somatiques et à une expression de la pathologie mentale plus sévère (6). La fréquence élevée de suicides, de violence et d’incarcérations, d’exclusion sociale et de marginalisation est également à l’origine d’un coût sanitaire et sociétal important (7).

LA DIFFICULTÉ DU DIAGNOSTIC

Les Dual Disorders troubles psychiatriques/

addictions aux opiacés représentent un enjeu majeur pour les intervenants en toxicomanie sur le plan du dépistage, du traitement et de l’accompagnement des patients souffrant de cette association comorbide. Durant trop longtemps, la dualité toxicomanie/pathologie mentale était ignorée. Si elle ne l’était pas, elle était alors appréhendée de façon binaire : ou bien elle était perçue comme une expression psychiatrique d’une toxicomanie, à laquelle les psychiatres s’intéressaient peu car traitable selon eux par un contrôle de l’addiction, ou bien elle était considérée comme une évolution addic- tive dans une maladie psychiatrique chez des patients trop souvent mis à l’écart des structures de soins. Un troisième cas d’association, le plus complexe et probablement le plus fréquent, en l’occurrence l’alliance intriquée entre un trouble psychiatrique et une addiction aux opiacés à l’origine d’une expression clinique et psycho- pathologique singulière, restait le plus souvent inaperçu. Dans cette situation, la clinique de la pathologie mentale est atténuée par la prise de toxiques. La “coloration” du trouble psychia- trique ne parle pas aux psychiatres. Non pas qu’il ne soit pas présent mais plutôt modifié, exprimé par une difficulté d’entrer dans le système de soin et une adhésion fluctuante à celui-ci. De même, l’alliance classiquement mise en place par les équipes intervenant en toxicomanie a ici du mal à s’établir avec des patients plus instables et plus fréquemment difficiles à inclure dans des programmes de substitution. En bref, ces cas d’association requièrent absolument d’être évalués et traités au risque à l’extrême de dispa- raître des dispositifs de soins.

DES PISTES

DE COMPRÉHENSION

Les différentes hypothèses élaborées pour expliquer les liens fréquents entre troubles psychiatriques et addictions aux drogues ont largement contribué à la façon dont ces troubles ont été pensés, dépistés et traités au cours du temps. Ainsi, les modèles de causalité linéaire (comprenons : un trouble est à l’ori- gine de l’autre ou bien l’expression sympto- matique de l’autre) ont longtemps dominé le champ d’appré hension des comorbidités. Cette première famille d’hypothèse a trop souvent conduit à des choix attentistes en termes d’option de traitement : il suffit de corriger le trouble inducteur pour compenser le trouble induit. L’évolution récente des connaissances, notamment en ce qui concerne la notion de vulnérabilité (en particulier génétique), a permis de comprendre la nécessité de traiter les deux troubles associés de façon séquentielle (un puis l’autre), parallèle (les deux en même temps par deux équipes différentes) ou intégrée (intervention de la même équipe spécialisée en psychiatrie et addictologie) [8]. Ainsi, l’abord thérapeutique d’une addiction aux opiacés apparue chez un patient souffrant d’une patho- logie mentale ne doit pas être seulement envi- sagé par la stabilisation de la pathologie mentale qui est, bien entendu, indispensable. Il passe à l’évidence par l’introduction d’un traitement (substitution) de cette addiction. De même lorsqu’un trouble psychiatrique apparaît chez un patient souffrant d’addiction aux opiacés, le traitement de la pathologie duelle requiert de traiter à la fois la toxicomanie et le trouble psychiatrique apparu avant ou après l’addiction.

À propos de la survenue des troubles les uns par rapport aux autres, les études ont montré que le plus fréquemment c’est la pathologie addictive qui apparaît en premier et ceci dans deux tiers des cas (9). Ces modalités d’occurrence nous renseignent sur un point crucial : c’est dans les centres d’addictologie que les patients “duels”

seront présents en premier lieu. Et c’est donc dans ces centres que les diagnostics devront être faits le plus précocement possible afin d’amé- liorer le pronostic des troubles. Les études nous renseignent sur ces patients dual disorders :

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9 ils sont plus en difficulté avec les opiacés,

dépendants depuis moins longtemps, mais plus précocement en recherche de soins que des patients sans pathologies mentales associées.

Pour ceux qui entrent dans la maladie duelle par l’addiction aux opiacés : ils sont plus instables en début de traitement, plus jeunes et souvent en échec de prise en charge. Pour ceux qui entrent dans la pathologie duelle par la patho- logie mentale ils sont plus vieux et présentent souvent une histoire addictive courte (9). Par ailleurs, il semblerait que les patients souffrant de pathologies duelles, une fois stabilisés dans une prise en charge globale, restent plus longue- ment affiliés aux programmes d’aides et de soins aux toxicomanes. Enfin, parmi les hypothèses liant les addictions aux pathologies mentales, celle de la recherche d’un auto-soulagement lors de la prise de substance doit être envisagée avec le plus grand intérêt : elle permet de comprendre la genèse de la maladie et renforce l’intérêt du traitement substitutif au long cours (10).

L’INTÉRÊT

D’UN TRAITEMENT

SUBSTITUTIF BIEN CONDUIT

D’une façon générale, les études s’intéressant au traitement des pathologies duelles ont apporté un éclairage général : il est nécessaire de traiter à la fois la pathologie addictive et la pathologie mentale, pour peu qu’on puisse en faire le diagnostic (8). Le traitement conjoint des troubles psychiatriques et des troubles addictifs respectivement par des traitements psychotropes et des traitements de l’addic- tion, conduit à une amélioration synergique des deux troubles associés (9). De plus, concer- nant les associations troubles psychiatriques pathologies duelles, plusieurs arguments vont dans le sens d’un intérêt de l’utilisation des traitements de substitution dans la stabilisa- tion, non seulement logiquement des troubles addictifs, mais également des troubles mentaux.

P.L. Tenore, dans une revue de la littérature en 2008, rappelait l’intérêt de l’utilisation des trai- tements opioïdergiques dans le traitement des pathologies thymiques (11). Depuis, plusieurs auteurs ont souligné, en ce qui concerne les traitements de substitution opiacés chez ces patients, qu’ils sont souvent utilisés à des poso- logies plus élevées qu’en population souffrant d’un trouble de l’usage d’opiacé sans patho- logie mentale associée. Ils sont associés à des réponses équivalentes en termes d’objectifs addictologiques et ils auraient un effet stabi- lisateur sur les manifestations psychiatriques les plus sévères (12).

Ainsi, le traitement des pathologies duelles addictions aux opiacés et pathologie mentale nécessite-t-il le traitement des deux troubles, c’est-à-dire de la pathologie mentale à l’aide

d’un (ou plusieurs) traitement psychotrope adapté et le traitement du trouble de l’usage d’opiacés à l’aide d’un traitement de substi- tution. Les études n’ont pas montré sur ce dernier point de supériorité du chlorhydrate de méthadone par rapport à la buprénorphine.

Il est important de préciser que les traitements doivent être effectués au long cours (temps de stabilisation plus long, difficultés des patients à changer d’équipes) dans des centres spécia- lisés (centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA], consulta- tion hospitalière d’addictologie) au fait de ces connaissances.

DES ÉLÉMENTS DE REPÉRAGE ET DE PRISE EN SOINS

Si l’on considère la fréquence d’association des troubles psychiatriques et des troubles de l’usage d’opiacés et que l’on conçoit aujourd’hui l’intérêt de leur traitement, il est nécessaire de pouvoir dépister au plus tôt ces associations et donc de disposer d’outils pour cela.

Concernant les troubles addictifs survenant chez des patients souffrant de pathologie mentale, ce n’est pas tant le dépistage de ceux-ci qui devraient poser problème. En revanche, il faut pouvoir au plus tôt proposer une réponse adaptée en termes de traitement addictologique en concertation avec l’équipe de psychiatrie. Très souvent, ces intervenants méconnaissent les règles et schémas d’introduction des médicaments de l’addiction aux opiacés. La mise en place de soins parallèles et coordonnés doit être la règle.

Concernant les troubles psychiatriques surve- nant chez des patients souffrant de troubles de l’usage des opiacés (qui représentent nous l’avons vu plus de deux tiers des sujets), ils seront plus complexes à diagnostiquer. Très souvent, l’expression du trouble psychiatrique sera modifiée par la consommation de subs- tances (une ou plusieurs), mais aussi l’his- toire du sujet et l’environnement singulier dans lequel il évolue (plus propice aux rixes et aux troubles du comportement). L’expres- sion clinique psychiatrique peut être brutale et bruyante, conduisant les centres spécialisés à faire appel à des services d’urgences. Dans ce cas, le lien avec les urgentistes devra permettre de transmettre des éléments anamnestiques conduisant à une évaluation différenciée des facteurs causaux possibles : toxiques, carac- tériels, psychiatriques. L’évaluation psychia- trique ne pourra être faite qu’au décours de la crise en l’absence d’imprégnation toxique ; ce qui nécessite de pouvoir garder le patient sous surveillance.

L’expression de la pathologie mentale peut également être progressive et insidieuse et il sera utile de s’interroger sur des éléments cliniques en faveur d’une pathologie mentale

chez un patient pour lequel la conduite addic- tive est difficile à traiter, et cela d’autant plus qu’il est jeune et que le maintien dans le soin est instable. Il faudra rechercher les antécédents familiaux et personnels de troubles mentaux.

L’utilisation d’échelles de dépistages pourra permettre de retrouver un ou plusieurs troubles psychiatriques associés : échelles de dépression et troubles bipolaires, de troubles anxieux, etc.

En ce qui concerne les troubles bipolaires, il faudra repérer dans l’histoire du sujet des épisodes thymiques (mixtes, hypomaniaques et plus facilement maniaques) et s’intéresser aux antécédents familiaux de bipolarité et de suicide. En ce qui concerne le dépistage de la schizophrénie, il sera important chez un patient isolé, replié, de ne pas simplement s’arrêter aux conséquences sociales de la toxicomanie mais de rechercher également des signes d’appauvrisse- ment psychique à l’origine de ces manifestations.

D’une façon générale, on devra s’intéresser à des manifestations dimensionnelles marquées (isole- ment, tristesse, émoussement des affects) vécues douloureusement par le sujet (egodystones) et une difficulté d’insertion et de relation à l’en- vironnement qui pourront orienter vers un trouble psychiatrique “masqué”. Toutefois, ces éléments symptomatiques sont non spécifiques et il faudra les mettre en perspective avec la biographie, l’anamnèse et les antécédents du sujet pour conclure à un trouble psychiatrique.

Dans l’aide au diagnostic, on pourra également s’aider des échelles de dépistages générales qui pourront être utilisées à l’avenir.

LES TRAITEMENTS

Comme nous l’avons vu, le traitement des pathologies duelles requiert d’associer les théra- peutiques de l’un et l’autre trouble. Dans le cas de l’association troubles de l’usage d’opiacés et pathologies mentales, il faudra utiliser des traitements de l’addiction aux opiacés à des posologies la plupart du temps majorées. La pathologie mentale requiert un traitement psychotrope adéquat. Il sera également opportun de proposer un traitement des troubles addic- tifs comorbides en intégrant par exemple les patients dans des groupes thérapeutiques spéci- fiques. Les patients pourront être intégrés dans des programmes d’éducation thérapeutique et si possible de remédiation cognitive. Les prises en soins pourront associer des traitements séquen- tiels, parallèles ou intégrés. Dans tous les cas, il y a lieu de créer des passerelles solides entre les lieux et acteurs de soins en psychiatrie et toxico- manie sous formes de groupes passerelles Dual Disorders. L’évaluation et le traitement des cas duels complexes se feront à la condition que ces équipes puissent collaborer autour de ces cas (réunions morbi-mortalité). Les médecins et intervenants isolés devront pouvoir intégrer ces groupes passerelles.

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CONCLUSION

Le traitement des pathologies duelles est un des enjeux majeurs de l’addictologie moderne : il requiert la connaissance, le dépistage de ces troubles et la mise en place de traitements adaptés. La complexité de ces phénomènes propose un défi scientifi que : supposant à la fois une remise en question conceptuelle et épis- témologique du lien entre addiction et patho- logies mentales générant de nouvelles approches cliniques ainsi que la mise en œuvre de réponses

À RETENIR POUR LA PRATIQUE

Les pathologies duelles opiacés/pathologie mentale 1. Fréquence élevée de cette association : la moitié des patients

souff rant d’un trouble de l’usage d’opiacés souff riraient d’une pathologie mentale 2. Les associations comorbides sont plus fréquentes dans les populations précaires

et marginalisées

3. Les pathologies duelles aggravent le pronostic et la qualité de vie 4. Les patients dual disorders sont plus jeunes et plus vite dépendants 5. L’entrée dans les pathologies duelles se fait par l’addiction aux opiacés

dans deux tiers des cas

6. La rétention dans les soins des patients duals disorders est plus diffi cile en début de traitement et, lorsqu’ils sont stabilisés, ils restent plus longtemps dans les systèmes de soins

7. Le dépistage de la pathologie psychiatrique duelle peut requérir l’utilisation d’échelles spécifi ques ou générales

8. L’âge (jeune), l’isolement, l’entrée précoce et oscillante dans le système de soins, des dimensions psychopathologiques marquées s’imposant au sujet (egodystones) et une rupture à l’environnement sont des signes d’orientation vers une clinique spécifi que (nouvelle clinique) des pathologies duelles

9. Les patients duals disorders doivent être traités pour leur trouble psychiatrique (traitement psychotrope) et leur addiction (traitement de substitution)

10. Les traitements de substitution doivent être conduits à des posologies plus élevées que pour les pathologies addictives isolées

11. Les addictions comorbides doivent être traitées

12. Les traitements sont séquentiels, intégrés ou parallèles (le plus souvent).

Ils reposent sur des logiques de collaboration et d’échanges

innovantes à la fois issues de la recherche mais également de la capacité des professionnels à travailler ensemble (séquentielles) en parfaite complémentarité.

Références bibliographiques

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G. Brousse déclare avoir des liens d’intérêts avec Indivior, Bouchara-Recordati, Lundbeck, Janssen-Cilag, Sanofi et AstraZeneca.

A. Benyamina déclare des liens d’intérêts avec Bristol-Myers-Squibb, Lundbeck, Merck-Serono, Mylan et Indivior.

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