Médecine
& enfance
janvier-février 2018 page 16
J O U R N É E D U G R O U P E F R A N C O P H O N E D ’ H É P A T O - G A S T R O E N T É R O L O G IE E T N U T R IT IO N P É D IA T R IQ U E S
La petite M., six ans, originaire de Tunisie, présente une aphtose depuis trois ans, avec un retentissement fonctionnel im- portant sur son alimentation et sur la pa- role. Les poussées surviennent environ une fois par mois, souvent au cours d’un épisode fébrile ou d’une infection ORL, et entraînent un absentéisme scolaire. L’in- terrogatoire trouve des antécédents fami- liaux d’aphtes, sans notion de consangui- nité. L’examen clinique est par ailleurs normal et la courbe de croissance staturo- pondérale régulière.
EST-CE BIEN UN APHTE ?
C’est la première question que l’on doit se poser, car les aphtes sont parfois confondus avec d’autres lésions, par exemple avec un érythème polymorphe.
Un aphte est une ulcération muqueuse avec une perte de substance concernant tout l’épithélium, rappelle E. Bourrat.
Son fond est jaune, couleur « beurre frais », avec des contours réguliers bor- dés d’un liseré inflammatoire rouge.
Cette ulcération est précédée d’une sen- sation de picotement ou de brûlure au niveau d’une macule érythémateuse s’infiltrant rapidement avant de se né- croser par le centre. Son évolution est spontanément favorable. On parle d’aphtose en cas d’aphtes récidivants.
Elle est considérée comme une aphtose simple quand le nombre de poussées est inférieur à trois par an, comme une sto- matite aphtoïde récidivante si les pous- sées sont plus fréquentes et comme une aphtose complexe en cas de lésions multiples, de poussées subintrantes, de cicatrisation longue et de retentisse- ment fonctionnel majeur.
L’examen clinique complet est indispen- sable, cherchant d’autres signes cutanéo- muqueux de MICI ou de maladie de Behçet ou un point d’appel extracutané.
La courbe staturo-pondérale permet
d’évaluer l’état nutritionnel ; une altéra- tion est en faveur d’une pathologie di- gestive sous-jacente ou d’une aphtose sévère.
QUELLES EXPLORATIONS ?
Le bilan biologique comprend : NFS, CRP, ferritinémie, zinc, folate, vita- mines B1, B2, B6, B12, albuminémie, sérologie VIH, anticorps antitransgluta- minase et anti-Saccharomyces cerevi- siae (ASCA). La recherche de l’antigène HLA B51, un bilan ophtalmologique et une échographie colique complètent les investigations.
Le calendrier des poussées permet d’ap- précier la rythmicité des épisodes, les signes d’accompagnement, notamment fièvre, pharyngite, douleurs abdomi- nales, la sévérité de la maladie et son retentissement fonctionnel, et d’identi- fier d’éventuels facteurs favorisants, en particulier des aliments, certains médi- caments (AINS) ou le stress.
A l’issue du bilan, le diagnostic retenu est soit une aphtose simple, sans patho- logie sous-jacente, soit une aphtose se- condaire avec pathologie sous-jacente identifiée.
Les causes d’aphtoses complexes secon- daires sont la maladie de Behçet, les ma- ladies inflammatoires (Crohn, rectocoli- te hémorragique), les syndromes auto- inflammatoires, dont le PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis), la maladie cœliaque, la neutropénie cyclique, l’infection par le VIH et le MAGIC syndrome.
QUEL TRAITEMENT PROPOSER ?
Selon les données d’une revue Cochra- ne publiée en 2012, aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité [1] .
Compte rendu du 3
econgrès ECHANGE (Echange de Consensus Hôpital-Ambulatoire en Nutrition, Gastro-entérologie et hEpatologie) organisé par le Groupe francophone d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques (GFHGNP) en octobre 2017 Rédaction : M. Joras
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
Aphtes de l’enfant
D’après la présentation de E. Bourrat, dermatologue, hôpital Robert-Debré et hôpital Saint-Louis, Paris
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janvier-février 2018 page 17 Néanmoins, certains traitements locaux
peuvent être proposés comme traite- ment symptomatique à défaut d’accélé- rer la cicatrisation. Pas de bains de bouche avec des antiseptiques, prévient E. Bourrat, ils sensibilisent et sont irri- tants. Pas de nitrate d’argent non plus :
« on remplace un trou par un trou », pré- cise-t-elle. En revanche, la lidocaïne lo- cale (Dynexan
®) peut être utilisée à partir de six ans, la xylocaïne en gel étant réservée à l’adulte. D’autres médi- caments peuvent éventuellement être administrés : cyclines en bain de bouche à partir de huit ans, Aspégic
®en bain de bouche ou corticothérapie locale (Solu- pred
®effervescent en bain de bouche).
E. Bourrat propose des bains de bouche antalgiques associant 250 ml de bicar- bonate 14/1000, 25 ml de suspension de Mycostatine
®, 30 ml d’Eludril
®, 20 ml de xylocaïne non adrénalinée.
L’ordonnance doit préciser : « PMR à usage thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente ». La préparation est utilisée en bains de bouche à volonté chez l’enfant de plus de six ans ou appli- quée avec une compresse ou un coton- tige chez l’enfant plus jeune. Elle doit être conservée au réfrigérateur.
Le traitement systémique de fond repose essentiellement sur la colchicine en continu (0,5 à 1 mg), rarement et seule-
ment en deuxième intention sur la thali- domide ; une corticothérapie courte est parfois indiquée au cours de poussées.
De nouvelles molécules pourraient trou- ver une place dans la prise en charge des aphtoses complexes sévères, en particu- lier les anti-TNF, qui donnent de bons résultats selon des petites études rétros- pectives, et un anticorps anti-IL17, qui a montré une efficacité chez l’adulte.
E. Bourrat insiste sur la nécessité du sui- vi. Ainsi, la petite M., chez qui le dia- gnostic de PFAPA avait été initialement retenu, mais pour laquelle le traitement par colchicine n’avait pas apporté d’amélioration significative, a vu ses symptômes s’aggraver au cours du sui- vi. Elle a été hospitalisée pour une pous- sée sévère ; l’apparition de signes cuta- nés et la mise en évidence du phénomè- ne de pathergie ont permis de poser le diagnostic de maladie de Behçet. 첸
Référence
[1] BROCKLEHURST P., TICKLE M., GLENNY A.M. et al. : « Syste- mic interventions for recurrent aphtous stomatitis (mouth ul- cers) », Cochrane Database Syst. Rev.,2012 ; 9 :CD005411.
Conduite à tenir devant une aphtose chez l’enfant
Aphte vrai ?
Oui Non
Avis dermatologique
Bilan négatif : traitement symptomatique
et suivi
Bilan positif : traitement étiologique et symptomatique Bilan
Aphtose complexe et/ou point d’appel extra-cutané
Traitement symptomatique local Aphtose simple + examen clinique et interrogatoire normaux
Laura, neuf ans, est vue en consultation pour des douleurs abdominales récur- rentes, présentes depuis deux ans, asso- ciées à des sensations de ballonnements.
Elle se plaint aussi de flatulences, qui semblent de plus en plus fréquentes. Son transit est normal. Sa courbe de croissan- ce staturo-pondérale également. Elle a une alimentation variée, dont des céréales avec du lait au petit-déjeuner.
QUELLE ATTITUDE ADOPTER ?
Faut-il proposer des explorations complé- mentaires, un traitement d’emblée, un ré-
gime, ou plutôt l’orienter vers une prise en charge psychologique ou sophrologique ? Devant ces douleurs d’allure fonction- nelle, le diagnostic d’intestin irritable est a priori le plus probable. Aucun bi- lan biologique, aucune imagerie n’est indispensable chez cette fillette, mais attention à la maladie cœliaque, in- dique V. Guinard-Samuel. Le tableau clinique de maladie cœliaque peut en effet être varié et parfois trompeur, c’est pourquoi un dosage des IgA totales et des IgA antitransglutaminases est justi- fié au moindre doute, précise-t-il.
Faut-il rechercher une intolérance aux hy- drates de carbone ? Oui, car les ballon- nements décrits par Laura peuvent être
Maux de ventre, intolérance au lactose et déficit en lactase : qui et comment tester ?
D’après la présentation de V. Guinard-Samuel, centre d’exploration digestive de l’enfant, Boulogne, et consultation d’hépato-gastroentérologie, hôpital Trousseau, Paris
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janvier-février 2018 page 18 dus à une fermentation colique. Dans
une série d’enfants chez lesquels le dia- gnostic d’intestin irritable avait été porté, plus de la moitié (58 %) avaient une intolérance au lactose, confirmée par un test à l’hydrogène [1] . Devant un tableau évocateur comme celui-ci, un régime d’épreuve sans lactose peut également être proposé d’emblée. Il doit être strict et durer entre deux et huit semaines. S’il s’agit effectivement d’une intolérance au lactose, l’amélio- ration des symptômes cliniques sur- vient dans un délai d’environ deux se- maines. En cas de doute diagnostique, le test à l’hydrogène reste l’examen de référence pour authentifier une malab- sorption du lactose (voir encadrés) . Les autres examens n’ont pas d’intérêt en clinique.
SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE : LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES
Faut-il proposer un régime pauvre en FOD- MAP ? Des études récentes ont confirmé l’efficacité de ce régime chez environ deux tiers des patients souffrant d’un syndrome de l’intestin irritable (SII), y compris chez l’enfant. Néanmoins, ce
type de régime, qui implique la suppres- sion de certains fruits et légumes, des céréales et des laitages, est peut-être trop contraignant chez l’enfant et expo- se à un risque non négligeable de ca- rences. Il n’est donc pas recommandé chez le jeune enfant.
Qu’en est-il du régime pauvre en lactose chez le patient SII «tout-venant» ? Les études sont peu nombreuses et la plu- part anciennes, mais elles ont montré une amélioration clinique chez des pa- tients sélectionnés. Un régime d’épreu- ve sans lactose semble justifié en cas de symptomatologie de malabsorption des hydrates de carbone, estime V. Guinard-Samuel.
Quelle est la place des traitements non pharmacologiques ? Une revue de la lit- térature a mis en évidence l’efficacité de la relaxation, de l’hypnoanalgésie et des thérapies cognitivo-comportementales dans le SII [3] . Deux probiotiques ont fait la preuve d’une certaine efficacité, Lactobacillus rhamnosus (LGG) et VSL3. Les supplémentations en fibres ne sont pas concluantes.
Quel est l’intérêt d’un traitement par lacta- se en cas de documentation d’une intolé- rance au lactose ? Une certaine efficacité a été mise en évidence avec certaines formulations gastro-protégées.
À FAIRE
첸
Connaître les symptômes de malab- sorption des hydrates de carbone.
첸
Rechercher un lien chronologique avec l’ingestion de lactose.
첸
Prescrire un test à l’hydrogène dans les cas douteux.
첸
Proposer un régime d’épreuve sans lactose.
첸
Savoir supplémenter en calcium si nécessaire.
À NE PAS FAIRE
첸
Méconnaître la prise en charge diété- tique des douleurs récurrentes fonction- nelles de l’enfant.
첸
Prescrire d’emblée un traitement mé- dicamenteux.
첸
Préconiser un régime sans FODMAP strict chez le jeune enfant.
첸
Confondre allergie aux protéines du lait de vache et intolérance au lactose.
첸
Evoquer une intolérance par déficit primaire chez un nourrisson.
첸
Méconnaître un déficit en lactase se- condaire. 첸
LE TEST À L’HYDROGÈNE EXPIRÉ
Normalement, les hydrates de carbone sont complètement absorbés par l’intestin grêle, et il n’y a donc pas ou peu de fermentation de ces sucres par les bactéries coliques. En cas de malabsorption, le dihydrogène, qui est produit exclusivement par ces bactéries en situation de fermentation, va pouvoir être mesuré dans l’air expiré par le patient. On utilise pour ce test un spectromètre en phase gazeuse, et le recueil de l’air expiré se fait dans un ballon. Le pa- tient reçoit, à jeun, une dose de charge de lactose de 1 à 2 g/kg. La mesure du dihydrogène (H2) est réalisée toutes les demi-heures pendant 4 h. Une concentration en H2 supérieure à 20 ppm par rapport au taux à jeun (et survenant dans un délai supérieur à 1 h) confirme le diagnostic de malabsorption du lactose. Il existe cependant des faux positifs (pullulation, atrophie villositaire, flore buccale) et des faux négatifs (transit lent, flore non productrice de dihydrogène, prise d’antibiotiques).
L’INTOLÉRANCE AU LACTOSE [2]
첸
Le déficit primaire en lactase est lié à la non-persistance de la lactase intestinale. Les symptômes apparaissent progressivement après l’âge de deux ans. Ce déficit est déter- miné génétiquement (polymorphisme C/T-13910). Sa prévalence est très variable selon les ethnies, de 2 à 90 %.
첸
Le déficit congénital en lactase est très rare. Les manifestations sont précoces et sévères.
첸
Le déficit secondaire en lactase est lié à une atrophie villositaire postinfectieuse, allergique ou inflammatoire.
첸
Le déficit développemental touche les prématurés de moins de 34 SA.
Références
[1] GARG N., BASU S., SINGH P. et al. : « Prevalence of abnormal lactose breath hydrogen tests in children with functional abdo- minal pain », Indian J. Gastroenterol.,2017 ; 26 :179-83.
[2] HEYMAN M.B. ; Committee on Nutrition : « Lactose intoleran- ce in infants, children and adolescents », Pediatrics,2006 ; 118 : 1279-86.
[3] RUTTEN J.M., KORTERINK J.J., VENMANS L.M. : « Non phar- macologic treatment of functional abdominal pain disorders : a systematic review », Pediatrics,2015 ; 135 :522-35.
