Association Santé des Régions de France
Notice d’information Roederer Santé Famille
CONTRAT N° 9136
Cette notice, qui prend effet au 1er décembre 2012, a pour but de vous informer du contenu du contrat N° 9136 que l’Association Santé des Régions de France (ASRF) a souscrit auprès du groupe Axa.
Pour plus de clarté, nous vous indiquons ce que nous entendons par les termes suivants :
• L’adhérent est la personne physique ayant adhéré au contrat, appartenant au groupe assuré ; il sera désigné par « vous » ;
• Le souscripteur est la personne morale qui conclut un contrat pour des personnes physiques répondant à certains critères et constituant le groupe assuré ; il sera le plus souvent désigné par l’ASRF dans la présente notice ;
• L’assureur qui sera le plus souvent désigné par « nous », est la société d’assurance qui garantit le risque souscrit ;
• Le bénéficiaire est celui à qui les prestations sont versées lorsque s’applique la garantie souscrite. Il peut être soit l’adhérent, soit une autre personne ;
TITRE 1 - LES DISPOSITIONS RELATIVES AU CONTRAT Article 1 - Le CONTRAT
Le contrat est un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative. Il est souscrit par :
L’ASSOCIATION SANTES DES REGIONS DE FRANCE « ASRF », dont le siège social est à Strasbourg (67100), 2 rue Bartisch, Auprès de l’assureur :
AXA France VIE, S.A au capital de 487 725 073,50 euros, 310 499 959 RCS NANTERRE CEDEX dont le siège social est à NANTERRE CEDEX (92727) 313, Terrasses de l’Arche.
Il est régi par le Code des Assurances. Notre autorité de contrôle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel, située 61, rue Taitbout, 75009 PARIS.
Ce contrat a pour objet de garantir le remboursement total ou partiel des dépenses de santé décrites dans les pages suivantes et réalisées entre la date de début et la date de fin de garantie. Il est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire de santé, « dits contrats responsables » défini aux articles L 871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants.
Article 2 - LA DUREE DU CONTRAT 2.1 - La date d’effet
Le contrat prend effet au 1erdécembre 2012. Il court jusqu’au 31 décembre de chaque année et est ensuite reconduit tous les premiers janviers par accord tacite.
L’Association ASRF peut demander à modifier le contrat à tout moment. Les nouvelles conditions prennent alors effet le 1er janvier de l’année suivant notre accord, ou avant cette date d’un commun accord.
2.2 - La résiliation
L’Association ASRF, comme nous, pouvons résilier le contrat à tout moment. Pour cela, une lettre recommandée doit être adressée à la partie concernée, au plus tard deux mois avant le terme annuel du contrat, le cachet de la poste faisant foi.
Cette lettre doit donc être envoyée au plus tard le 31 octobre pour que le contrat cesse au 31 décembre à minuit.
Article 3 - LA REVISION DU CONTRAT
Une décision législative ou règlementaire peut entraîner une modification des conditions préexistantes de l’assurance ou de la portée de nos engagements. Dans ce cas, nous procédons à la révision du contrat. En particulier, le contrat sera automatiquement révisé en fonction des évolutions législatives et règlementaires concernant les contrats dits « responsables ».
Jusqu’à la date d’effet de cette révision, les dispositions antérieures continuent de s’appliquer sauf si les nouvelles dispositions sont d’ordre public et d’application immédiate.
Si nous n’arrivons pas à un accord sur cette révision, nous pourrions, nous comme l’ASRF, mettre fin à ce contrat, en dehors des périodes de résiliation prévues à l’article « La durée du contrat », à la fin du trimestre civil suivant la date d’envoi de la demande de résiliation par lettre recommandée.
Les parties peuvent d’un commun accord modifier à tout moment le contrat. Les nouvelles conditions prennent alors effet le 1er janvier de l’année suivant l’accord, ou avant cette date d’un commun accord.
Article 4 – INFORMATION
Vous recevez un exemplaire de la notice d’information précisant les modalités d’application de la garantie et serez informé par écrit des modifications contractuelles ou de la résiliation du contrat et ce avant leur date d’effet.
Vous pouvez dénoncer votre adhésion en raison de ces modifications.
Article 5 - LES RECLAMATIONS
Les éventuelles réclamations doivent être adressées à votre conseiller.
Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser à AXA au Service Qualité - Relations Clientèle à l’adresse suivante : AXA Entreprises
Secteur Qualité - Relations Clientèle 313, Terrasses de l’Arche
92727 Nanterre cedex
Si le désaccord subsistait le Service Relations Clientèle proposerait alors un recours gratuit au Médiateur et indiquerait les modalités à suivre.
Le Médiateur est une personne indépendante qui s’engage à formuler un avis motivé dans les 3 mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n’engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes.
Article 6 - LA RENONCIATION
Pour prendre votre décision en toute connaissance de cause, vous disposez d’un délai de 14 jours à compter de la souscription matérialisée par le paiement du comptant ou la signature de votre demande d’adhésion. Si vous décidez de renoncer à la souscription dans le délai ci-avant précisé, vous devez notifier votre décision par lettre recommandée avec accusé réception selon le modèle suivant :
Je, soussigné (nom……… … … et prénom … … … …….………), né(e) le ……… … …, demeurant (adresse postale……… … …… …
… … … décide irrévocablement de renoncer au contrat (nom et numéro de contrat … … … …) que j’ai souscrit le (date … … … ) et demande le remboursement intégral des sommes versées dans les conditions prévues par l’article L.112-2-1 du Code des Assurances.
A………le ………
Signature
L’adhésion cesse immédiatement à la date de l’envoi de cette lettre.
• Si des prestations ont été versées, l’adhérent s’engage à rembourser les montants perçus dans un délai de 30 jours.
• Si des cotisations ont été perçues, celles-ci devront être remboursées dans un délai de 30 jours.
Article 7 - LA PRESCRIPTION
Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compte de l’évènement qui donne naissance (articles L114-1 et L114-2 du Code des assurances).
Ce point de départ peut être modifié :
• si vous prouvez que vous avez eu connaissance du sinistre à une date ultérieure ;
• ou si vous avez fait une déclaration du risque, fausse, inexacte ou incomplète ;
• ou si votre action a pour cause le recours d’un tiers à votre encontre.
La prescription est portée à 10 ans lorsque :
• pour les opérations dépendant de la durée de la vie humaine, l’adhérent n’est pas le bénéficiaire
• pour les opérations relatives à la couverture du risque accident, les bénéficiaires sont les ayants droit de l’adhérent.
La prescription peut être interrompue :
• par une citation en justice, un commandement ou une saisie ;
• par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre ;
• par l’envoi d’une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la cotisation ou le règlement de la prestation.
Article 8 - LA LEGISLATION RELATIVE AU TRAITEMENT DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL
Vous nous autorisez à communiquer les informations vous concernant dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées à nos réassureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu’à tous ceux intervenant dans la production, la gestion et l’exécution de votre adhésion au contrat.
En retour, vous disposez d’un libre accès aux informations vous concernant, conformément à la législation précitée. Pour les consulter, vous y opposer, ou demander leur rectification, il vous suffit d’entrer en relation avec votre conseiller ou notre Service Relations Clientèle.
TITRE 1 - LES DISPOSITIONS RELATIVES A VOTRE ADHÉSION Article 9 - VOTRE ADHESION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE 9.1 - Groupe assuré
Pour bénéficier de notre garantie, vous devez répondre aux critères suivants :
• être âgé de moins de 70 ans au moment de votre adhésion,
• être présenté par le courtier ROEDERER,
• être adhérent de l’association ASRF,
• avoir acquitté votre cotisation associative prévue par les statuts de l’association,
• être affilié à l’un des régimes obligatoires de Sécurité sociale suivant : - régime général de la Sécurité sociale et les régimes assimilés ; - régime Alsace-Moselle ;
- régime social des Travailleurs Non Salariés ;
- régime des salariés agricoles et des exploitants agricoles.
9.2 - Formalités préalables
En vue de bénéficier de l’assurance, vous devez nous faire parvenir les pièces suivantes :
• la demande d’adhésion, fournie par l’assureur ou son mandataire, dûment complétée et signée,
• une autorisation de prélèvement,
• un RIB (relevé d’identité bancaire), RIP (relevé d’identité postale) ou RICE (relevé d’identité Caisse d’Epargne) pour le versement des prestations,
• l’attestation d’assuré social de l’adhérent et des bénéficiaires,
• une copie de votre pièce d’identité en cours de validité, carte d’identité ou passeport (si l’adresse figurant sur cette pièce est différente de celle délivrée sur le bulletin d’adhésion, joindre un justificatif de moins de 3 mois),
• un certificat d’adhésion, comportant le montant de garantie de votre précédent contrat, si vous bénéficiiez d’un contrat d’assurance frais de santé, antérieurement à votre demande d’admission et dans les conditions de délai fixés à l’article « Délais d’attente ».
La formule de garantie souscrite et éventuelles options retenues pour vous et les bénéficiaires que vous aurez désignés sont précisées dans le certificat d’adhésion que vous recevrez à la mise en place de votre adhésion.
Article 10 – DUREE DE LA GARANTIE 10.1 - Le début de votre garantie L’assurance prend effet :
• au premier jour du mois en cours pour toute adhésion reçue entre le 1er et le 15 du mois ;
• au premier jour du mois qui suit la date de réception pour toute adhésion reçue entre le 16 et le 31 du mois.
Nous remboursons les soins dont la date de réalisation, figurant sur le bordereau de la Sécurité sociale, est comprise entre le début et la fin de la garantie.
10.2 - La fin de votre garantie Votre assurance prend fin :
• au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel vous ne répondez plus aux conditions d’admission dans le groupe assuré,
• au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel intervient votre demande de résiliation de votre adhésion sous réserve que vous nous l’ayez notifiée par lettre recommandée au moins DEUX MOIS avant la date précitée. Toutefois, vous aurez la possibilité de résilier votre adhésion dès que vous adhérerez à un régime complémentaire obligatoire d’entreprise ou dès que vous ne remplirez plus l’une des conditions d’adhésion, sous réserve d’en apporter la preuve. La résiliation sera effective au dernier jour du mois au cours duquel nous en aurons eu connaissance,
• au 31 décembre de l’exercice d’assurance au cours duquel vous atteignez votre 70ème anniversaire de naissance pour les frais de cures thermales – cette disposition étant également applicable aux bénéficiaires,
• en cas de cessation du paiement des cotisations, selon les modalités de l’article « Les cotisations »,
La cessation de garantie pour vous, entraîne celle des membres de votre famille ; sauf en ce qui concerne votre conjoint survivant et ses enfants – tels que définis à l’article « Les bénéficiaires de la garantie » – lorsque la cessation de garantie est consécutive à votre décès et sous réserve que votre conjoint survivant acquitte normalement les cotisations correspondant à la garantie qui lui est maintenue.
Une fois admis au contrat, vous ne pouvez en être exclu contre votre gré tant que vous faîtes partie du groupe assuré, sauf en cas de réticence, d’omission, de déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi, à la condition que la cotisation ait été payée.
Article 11 – LES COTISATIONS 11.1 - Le montant des cotisations
Le montant de la cotisation due pour vous et pour chaque bénéficiaire de la garantie (définition à l’article « Les bénéficiaires de la garantie ») est fixé annuellement. Il est déterminé en fonction de la formule de garantie souscrite, et de l’âge des assurés. Jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint 69 ans, la cotisation applicable est celle correspondant à son âge lors de son affiliation. Au 1er janvier de l’année au cours de laquelle l’assuré atteint 70 ans, la cotisation applicable est celle correspondant à son âge l’année d’échéance (tarif à l’âge atteint). Ainsi les cotisations sont systématiquement réajustées pour chaque assuré à compter de l’échéance qui suit son entrée dans chacune desdites tranches d’âge, selon la progression prévue au contrat.
L’âge est calculé par différence de millésimes.
La première année, la cotisation est appliquée au prorata temporis entre la date d’effet de l’adhésion et le 31 décembre de l’exercice.
Les ayants droit au contrat doivent être désignés par l’adhérent sur son bulletin d’adhésion et la cotisation correspondante doit être payée.
Le tarif « Enfant » est applicable jusqu’au 31 décembre de l’année au cours de laquelle l’enfant atteint son 20ème anniversaire.
11.2 - Indexation annuelle des cotisations
Une indexation annuelle est effectuée au 1er janvier de chaque année en fonction de la moyenne arithmétique des taux d'accroissement annuels de la consommation médicale totale des ménages (C.M.T.) publiée dans le rapport annuel des Comptes Nationaux de la Santé ; cette moyenne est calculée sur la base des taux d'accroissement des deux dernières années recensées dans ce rapport.
La cotisation pourra aussi évoluer conformément aux conditions de révision prévues à l’article « La révision du contrat » au Titre I et au paragraphe
« Révision des cotisations » ci-après.
11.3 - Révision des cotisations
Les cotisations peuvent être révisées annuellement en fonction des résultats techniques du contrat. Les nouvelles cotisations qui en résultent sont applicables dés l’échéance qui suit la date de mise en vigueur du nouveau tarif.
Vous en êtes informés par l’envoi de votre avis d’échéance.
11.4 - Paiement et défaut de paiement des cotisations
Le règlement de vos cotisations
La cotisation est perçue d’avance par acomptes trimestriels. Dans le cas où votre prélèvement serait refusé par deux fois dans l’exercice, le mode d’appel de vos cotisations pourrait être modifié en acomptes semestriels sans prélèvement.
Vos cotisations incluent les taxes d’assurance existantes ou établies postérieurement à la date d’effet de votre adhésion.
L’adhésion ne prend effet à votre égard qu’après le paiement de la première cotisation.
La date d’effet de votre adhésion est définie à l’article « Durée de la garantie ».
Le paiement de vos cotisations doit être effectué dans les DIX JOURS suivant leur échéance, l’adhésion restant en vigueur pendant ce délai.
En cas de non-règlement de vos cotisations
En cas de non-paiement de la cotisation complète à l’expiration du délai de DIX JOURS indiqué à l’alinéa précédent, nous vous adressons une lettre recommandée de mise en demeure dont la conséquence est la suspension de votre adhésion à l’issue d’une période de TRENTE JOURS si la cotisation n’a pas été acquittée conformément à l’article L 113-3 du Code des assurances.
L’adhésion est résiliée à défaut de paiement, sans autre avis, dans les dix jours qui suivent le délai de trente jours précité, soit quarante jours après l’envoi de la lettre recommandée de mise en demeure.
Pour éviter la résiliation de l’adhésion, le règlement complet de la cotisation doit être envoyé avant l’expiration du délai de quarante jours.
De plus, conformément aux dispositions de l’article L 141-3 du Code des assurances, le souscripteur peut exclure un adhérent du bénéfice du contrat, s’il cesse d’acquitter sa cotisation ou si le lien qui les unit est rompu. Votre adhésion sera résiliée au terme d’un délai de quarante jours à compter de l’envoi, dix jours après la date d’échéance du paiement des cotisations, d’une lettre de mise en demeure.
TITRE 3 - LES DISPOSITIONS RELATIVES À LA GARANTIE
Lorsqu’un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d’accident, la garantie prévoit le versement des prestations définies dans votre certificat d’adhésion qui s’ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme, dans la limite des frais réels engagés.
Les prestations de remboursement de frais de santé ont un caractère indemnitaire. L’assureur peut donc exercer toute action contre les tiers responsables de la situation du bénéficiaire pour recouvrer les sommes engagés (article L 131-2 du Code des assurances).
Article 12 – LES BENEFICIAIRES DE LA GARANTIE
Vous et le cas échéant vos ayants droit bénéficiez de la garantie. Les ayants droit sont les membres de votre famille définis ci-après :
• Votre conjoint : il est votre époux ou épouse ni divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d’un régime obligatoire. Est assimilé à votre conjoint, dans le cas où sa situation ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, votre partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ou à défaut votre concubin, s’il bénéficie d’un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra nous être communiqué.
• Vos enfants, et ceux de votre conjoint ou de votre partenaire lié par un PACS, ou de votre concubin : - s’ils sont à votre charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans, - s’ils ont moins de 28 ans et s’ils remplissent une des conditions suivantes :
▪ être affiliés au régime de la Sécurité sociale des étudiants ;
▪ suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance ;
▪ être à la recherche d’un premier emploi, inscrit au pôle emploi et avoir terminé leurs études depuis moins de 6 mois ;
▪ les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi,
- quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.
En cas de changement de situation de famille, il est appliqué les dispositions suivantes :
• en cas de mariage ou de pacte civil de solidarité, le conjoint ou le partenaire a la faculté d'adhérer au contrat, la date d'effet étant fixée au premier jour du trimestre qui suit la date de la demande.
• en cas de concubinage, le concubin a la faculté d’adhérer au contrat, la date d’effet étant fixée au premier jour du trimestre qui suit la date de la demande ;
• en cas de naissance d'un enfant, la garantie est accordée pour cet enfant, à effet de sa date de naissance sous réserve du respect du délai de notification précisée ci-après. Si la notification est effectuée dans les soixante jours qui suivent la date de la naissance, la garantie est acquise dés la date de naissance. Dans le cas contraire, l’assurance court à compter du jour où l’assureur en a connaissance.
Dans chacun de ces cas, il n’y aura pas d’adhésion rétroactive sauf en cas de naissance d’un enfant selon les modalités décrites ci-dessus.
Article 13 – MODIFICATIONS DE LA GARANTIE
Vous avez la possibilité de modifier la formule retenue lors de votre adhésion au 1er janvier de chaque année sous réserve que celle-ci reste identique pour tous les bénéficiaires. La demande de changement doit être faite par écrit, au plus tard deux mois avant le 1er janvier de l’année au cours de laquelle les modifications sont envisagées.
13.1 - Le changement pour une formule inférieure
Toute modification doit être faite pour un minimum de deux années consécutives.
13.2 - Le changement pour une formule supérieure
Toute modification doit être faite pour un minimum de deux années consécutives et pour la formule immédiatement supérieure.
La demande de changement doit être faite au plus tard jusqu’à votre 70ème anniversaire.
13.4 - Cas particuliers
Vous pouvez aussi modifier votre garantie, pour une formule immédiatement supérieure, en cours d’adhésion, y compris après l’âge de 70 ans, à l’occasion d’un changement de votre situation de famille (dans les conditions prévues à l’article « Les bénéficiaires de la garantie »), sous réserve de nous en faire la demande dans les deux mois qui suivent la nouvelle situation.
Article 14 – RISQUES COUVERTS – RISQUES EXCLUS
Nous couvrons tous les risques d’accident ou de maladie, à l’exclusion des risques définis ci-après, étant précisé que ces exclusions ne s’appliquent pas à la garantie visées à l’article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de « responsable » :
Les accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent de mutilation volontaire,
Les frais engagés pendant les périodes d’attente,
Les accidents et maladies occasionnés par une guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, rixe, actes de terrorisme, dans lesquels le bénéficiaire a pris une part active, étant précisé que les cas de légitime défense et d’assistance à personne en danger sont garantis ;
Les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique non-consécutifs à un accident ;
Les conséquences d’une maternité non pathologique ; il est toutefois précisé qu’au cas où l’accouchement donnerait lieu à un acte chirurgical couvert par le présent contrat, les frais de séjour seraient pris en charge à compter du 1er jour ;
Les accidents ou maladies dus à la transmutation du noyau de l’atome.
Les frais antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation ;
Les frais dont la date effective des soins est antérieure à la date d’entrée en vigueur ou postérieure à celle de cessation de garantie.
Article 15 – DELAIS D’ATTENTE
Le contrat ne prévoit pas de délais d’attente.
Article 16 – NOS REMBOURSEMENTS DE FRAIS DE SANTE
Les remboursements présentés intègrent les remboursements de la Sécurité sociale, sauf mention contraire, que ce soit en secteur conventionné ou non conventionné.
Si vous consultez un médecin non conventionné avec la Sécurité sociale, nous appliquons la garantie sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale et non par rapport au tarif d’autorité.
Nos prestations sont calculées acte par acte et ne peuvent excéder les frais réellement exposés ; elles sont, en tout état de cause, limitées à la différence entre les frais exposés et les prestations correspondantes de la sécurité sociale et de tout autre organisme.
Nous remboursons les soins dont la date figurant sur le bordereau de la Sécurité sociale est comprise entre la date de début et la date de fin de garantie.
Nous vous remboursons, en fonction des montants et limites décrits dans votre certificat d’adhésion, les frais engagés par les bénéficiaires, s’ils font l’objet d’une prescription médicale. Ces frais doivent avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme assimilé.
Toutefois, certains frais qui figurent dans la nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits et prestations, et qui n’ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale, ouvrent droit à prestation lorsque la mention en est expressément faite dans le tableau de garantie. Ces frais doivent avoir été réalisés en France.
Nous ne prenons pas en charge les frais ayant fait l’objet d’un refus administratif de la Sécurité sociale, sauf mention contraire faite dans la notice d’information Votre contrat est émis conformément aux dispositions des articles L 871-1 et L 322-2 du Code de la Sécurité sociale.
En conséquence :
• Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et de ses prescriptions ;
• Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d’honoraires pour non-respect du parcours de soins ou refus d’accès au dossier médicale, ni la participation forfaitaire prévue au titre II de l’article L 322.2 du code de la Sécurité sociale ;
• Il prend en charge deux prestations de prévention parmi celles définies par l’arrêté du 8 juin 2006 pris pour l’application de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale.
Et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et règlementaire. La garantie du contrat est automatiquement adaptée en cas de modification de celles-ci.
Excepté le cas visé ci-dessus, les dépassements d’honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s’ils figurent sur le décompte de la Sécurité sociale et s’ils sont prévus dans le tableau de garantie.
TITRE 4 - LES PRESTATIONS
Article 17 – COMMENT OBTENIR VOS REMBOURSEMENTS COMPLEMENTAIRES ?
Nous prenons en charge les frais tels que définis dans le tableau de garantie et réalisés entre la date de début et la date de fin de garantie.
Les prestations
(voir tableau de garantie à la fin de la notice) Les documents à nous transmettre
La médecine courante L’original du décompte de la Sécurité sociale
La médecine douce L’original du décompte de la Sécurité sociale et/ou l’original de la facture
La pharmacie :
• Les médicaments pris en charge par la Sécurité sociale
• Les médicaments non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin
L’original du décompte de la Sécurité sociale (sauf si le bénéficiaire utilise le tiers- payant),
L’original des factures pour la pharmacie non prise en charge par la Sécurité sociale
La prévention
• Les vaccins prescrits non remboursés par la Sécurité sociale
• Le dépistage de l’hépatite B
• Le détartrage sus et sous gingival (en 2 séances maximum)
La prescription médicale et l’original de la facture L’original du décompte de la Sécurité sociale L’original du décompte de la Sécurité sociale
Les frais de transport L’original du décompte de la Sécurité sociale
Le dentaire L’original du décompte de la Sécurité sociale
Pour les prothèses, les implants et piliers de bridge et actes de parodontologie,
Les prestations
(voir tableau de garantie à la fin de la notice) Les documents à nous transmettre
L’optique L’original du décompte de la Sécurité sociale
Pour les lunettes ou l’implant intraoculaire multifocal : l’original de la facture mentionnant la correction visuelle et le type de verre ; le devis préalable s’il conditionne la prestation
Pour les lentilles : l’original de la prescription médicale datant de moins de 2 ans (ou une photocopie en cas de renouvellement) pour les lentilles qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale et l’original de la facture
L’auditif
• Les prothèses auditives L’original du décompte de la Sécurité sociale
En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée Les appareillages et prothèses diverses
(autres que les prothèses dentaires et auditives)
L’original du décompte de la Sécurité sociale
En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée L’hospitalisation médicale et chirurgicale
• Les frais de séjour
• Les honoraires médicaux et chirurgicaux
• Le forfait journalier
• La chambre particulière
• Le lit d’accompagnement d’un adulte de plus de 65 ans
Ces frais doivent être exposés exclusivement en hôpital ou en clinique. Pour l’hospitalisation à domicile, nous prenons en charge les soins nécessaires au bénéficiaire dans le cadre d’un traitement et d’une surveillance médicale.
• En secteur privé :
– L’original du « bordereau 615 C» acquitté, s’agissant d’établissements conventionnés privés tenus à cette facturation
– L’original de la facture dans les autres cas
• En secteur public :
L’avis des sommes à payer, accompagné de l’attestation de paiement Dans les deux cas ci-dessus :
Les notes de dépassements d’honoraires
Nous prenons en charge les frais exposés dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale, consécutifs à une hospitalisation de plus de 30 jours ou à une intervention chirurgicale ayant donné lieu à exonération du ticket modérateur par la Sécurité sociale.
Nos remboursements sont limités à 30 jours par année civile :
• pour les séjours en établissements privés en raison d’une maladie nerveuse ou mentale ;
• pour les soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation.
Les frais d’hospitalisation liés à un accouchement ne sont pas pris en charge Les cures thermales
• Les frais médicaux • Les frais de séjour • Les frais de transport
L’original du décompte de la Sécurité sociale L’original des factures
Frais pharmaceutiques
En ce qui concerne les frais pharmaceutiques, si vous disposez d’une attestation Tiers Payant, celle-ci doit être présentée obligatoirement à la pharmacie avec votre carte "vitale" (et éventuellement son attestation en cours de validité). En cas de cessation de votre adhésion, vous devez nous la restituer.
Quelques informations supplémentaires :
Nous conservons les pièces justificatives que le bénéficiaire nous transmettra.
A défaut de pièces justificatives, nous considérons que les dépenses réelles n’ont pas excédé le tarif de la Sécurité sociale.
La facture doit comporter la mention « acquittée » et détailler les prestations, le prix et la date à laquelle ces prestations ont été réalisées.
Nous pouvons vous demander, si besoin, tout autre pièce, examen ou acte nécessaire à l’application de votre garantie et, notamment, la preuve de la qualité d’ayant droit de l’adhérent.
Article 18 – LA GARANTIE
Les remboursements présentés intègrent les remboursements de la Sécurité sociale, sauf mention contraire, que ce soit en secteur conventionné ou non conventionné.
Si vous consultez un médecin non conventionné avec la Sécurité sociale, nous appliquons la garantie sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale et non par rapport au tarif d’autorité.
Pour votre information, le PMSS 2012 (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) est de 3 031 €.
Santé Famille 1 Santé Famille 2 Santé Famille 3
Les remboursements en optique et prothèses dentaires sont limités à 50% de la garantie durant les 12 mois suivant le changement de formule, lorsque vous changez de formule pour une formule plus élevée, pour la partie de garantie supplémentaire.
Toutefois ces limitations sont supprimées dans les deux cas suivants :
- en cas de frais consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d’adhésion (on entend par « accident » toute atteinte corporelle provenant d’une cause extérieure et survenant de manière soudaine, imprévisible et indépendante de la volonté du bénéficiaire de la garantie).
- en cas de changement de situation de famille Quelques définitions
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond Mensuel des cotisations de la Sécurité Sociale fixé par décret chaque année en fonction de l ‘évolution moyenne des salaires. A titre indicatif le PMSS 2012 est de 3 031 euros.
Tiers payant : disposition particulière prévue à la mise en place du contrat, permettant à l’adhérent et à ses ayants droit de se faire délivrer, sans avance de frais, des produits pharmaceutiques prescrits par ordonnance et pris en charge par la Sécurité sociale ou de ne pas avancer le ticket modérateur pour les dépenses engagées auprès des laboratoires de biologie, des cabinets de radiologie, des auxiliaires médicaux, des centres de soins, et des hôpitaux publics pour les soins externes.
MR : Montant remboursé par la Sécurité sociale FR : Montant des frais réels engagés par l’assuré
Santé Famille 1 Santé Famille 2 Santé Famille 3
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TITRE 3 - LES SERVICES AXA
Nous vous proposons avec notre filiale Itélis des services d’information médicale et sociale ainsi que des services spécifiques pour les garanties optique, dentaire et audioprothèse.
Article 18 – LES SERVICES D’INFORMATION MEDICALE ET SOCIALE
Un centre d’appel téléphonique est à disposition des adhérents, et est accessible grâce au numéro suivant : 01 72 59 51 60.
. Une équipe de conseillers santé les met en relation avec des médecins, chirurgiens-dentistes, opticiens, diététiciens…, qui les informent et répondent à toutes les questions médicales ou administratives qu’ils peuvent leur poser et plus particulièrement dans les domaines suivants :
• La prévention : vaccinations, prévention bucco-dentaire, allergies, diététique, problèmes de vision et d’audition, dépistage et prévention des cancers…
• Le mode de vie : les facteurs de risques et l’hygiène de vie, notamment tabac, drogue, alcool, pollution, alimentation, sédentarité, sport…
• La nutrition : régimes, comportement alimentaire, obésité, diététique pour les enfants, les adolescents et les adultes…
• Les adresses utiles : associations de patients, centres de consultations et de dépistage, centres spécialisés en thermalisme, rééducation, désintoxication, anti-poison, anti-tabac, anti-douleur…
• Les nouvelles techniques médicales : soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, maladies génétiques et chroniques, médecines douces, traitements de la stérilité, transplantations et greffes, chirurgie esthétique, opération de la myopie, défibrillateur cardiaque implantable…
• Les examens paramédicaux : nature des divers examens et analyses (radiologie, biologie, scanners, IRM, échographie…) et préparation,
• Les démarches administratives : aide au maintien à domicile des personnes âgées et prise en charge de la dépendance, aides financières en cas d’hospitalisation, protection sociale, structures d’accueil médicalisées.
Ces informations sont communiquées par une équipe spécialisée. Cette équipe s'engage à respecter les règles de déontologie et de confidentialité médicale. Elle ne fait ni diagnostic individualisé, ni recommandation de prescription médicale.
Article 20 – LES SERVICES EN OPTIQUE, DENTAIRE ET AUDIOPROTHESE
Le service optique, dentaire et audioprothèse est accessible du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00 et le samedi de 9h00 à 13h00.
Il met à la disposition des bénéficiaires la compétence de spécialistes (opticiens, chirurgiens-dentistes, conseillers santé), afin de les aider à mieux analyser l’offre qui leur est faite au moment de l’achat de lunettes correctrices ou de la réalisation de prothèses dentaires ou auditives.
Les bénéficiaires ont accès aux services suivants :
• Informations à caractère général
Le service communique des informations à caractère général sur les prothèses dentaires, sur les verres et les lentilles optiques, leurs traitements, les techniques utilisées dans le secteur, les audioprothèses.
Cette mission d’information s’inscrit dans une démarche de prévention pour le domaine dentaire, mais également optique.
• Etudes de devis et simulation de remboursement
La mission du service consiste à analyser des devis préalablement remplis par les praticiens afin de déterminer de manière objective, à partir de bases de données tarifaires et selon les caractéristiques techniques, si les prix demandés sont conformes à la moyenne des prix pratiqués dans la zone géographique du bénéficiaire.
En optique et auditif, les experts, avec l’accord de l’adhérent, proposent une aide à la négociation afin de s’accorder sur les tarifs de la prestation (par téléphone et/ou par courrier).
Le service réalise également des simulations de remboursement de la Sécurité sociale et des garanties frais de santé du bénéficiaire, en se fondant sur les bases de remboursement de la Sécurité sociale, les formules de garanties et l’état des consommations.
• Accès à un réseau de professionnels de santé partenaires (optique, dentaire, audioprothèse)
Itelis a signé en France métropolitaine des accords de partenariat avec des professionnels de santé qui se sont engagés à :
Proposer en priorité une offre adaptée au besoin médical du bénéficiaire, et à des tarifs négociés,
Respecter des normes de qualité et de service clients,
En se rendant chez les partenaires, les assurés bénéficient des engagements suivants :
Des tarifs négociés,
Un devis clairement défini et chiffré,
Et des services complémentaires :
… Chez 1600 opticiens partenaires
Le tiers payant à hauteur de la garantie du contrat,
L’accueil, les conseils et les compétences techniques de professionnels diplômés d’Etat,
Un large choix de montures de toutes matières et de toutes formes, des verres aux normes CE provenant des meilleurs fabricants,
Le contrat adaptation « verres progressifs », le contrat lentilles avec garantie d’adaptation,
Les opérations gratuites d’entretien courant,
La garantie casse pendant deux ans sans franchise.
… Chez 3200 chirurgiens-dentistes partenaires
Le tiers payant à hauteur de la garantie, pour les prothèses dentaires,
Une qualité d’accueil, d’écoute et de conseils, notamment en matière de prévention bucco-dentaire,
Un confort maximum lors des séances de soins, ainsi que le respect des règles d’hygiène et de sécurité.
… Dans 700 points de vente d’audioprothèses
Des tarifs préférentiels sur le petit équipement,
Une extension de garanties à 4 ans,
Une garantie perte, vol, casse, sur une gamme d’appareil,
Des essais d’appareillages, des packs piles annuels négociés.
Pour connaître les partenaires les plus proches, les adhérents utilisent l’outil de géo localisation mis à disposition sur le site du gestionnaire santé ou appellent leur gestionnaire santé au numéro figurant sur leur attestation de tiers payant santé.
Pour bénéficier chez un partenaire des accords négociés, les adhérents doivent présenter leur attestation de tiers payant santé.
En optique et dentaire, une prise en charge sera fournie aux professionnels de santé membre du réseau d’Itélis sous 48 H après réception des devis.
Article 21 – LES SERVICES D’ASSISTANCE
Nous mettons en œuvre des services d’assistance pour les bénéficiaires de la garantie, en cas d’hospitalisation supérieure à 48h suite à une atteinte corporelle grave, ou en cas d’hospitalisation dans un service de maternité pour une durée supérieure à 5 jours.
L’atteinte corporelle grave est l’accident ou la maladie à caractère soudain et imprévisible dont la nature risque de porter atteinte à la vie du bénéficiaire ou d’engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de son état si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement.
Pour ouvrir droit à nos prestations, l’atteinte corporelle grave doit être constatée par une autorité médicale.
Le domicile est le lieu de résidence, qui figure sur la déclaration d’impôt sur le revenu du bénéficiaire. Pour ouvrir droit à nos services, il doit être situé en France métropolitaine.
• Si le bénéficiaire est victime d’une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de son domicile, nous organisons et prenons en charge son rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix et dés que son état de santé le lui permet.
La décision de rapatrier le bénéficiaire est prise en fonction des seuls impératifs médicaux.
Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l’annulation de la présente garantie.
• Si le bénéficiaire est hospitalisé plus de 48h suite à une atteinte corporelle grave, ou plus de 5 jours dans un service de maternité : Nous organisons et prenons en charge les services d’assistance suivants :
L’acheminement d’un proche à son chevet, si aucun proche ne réside à proximité du bénéficiaire (moins de 50 km), un titre de transport aller retour est mis à la disposition d’un proche pour qu’il puisse se rendre à son chevet.
La garde des enfants et petits- enfants, dès le premier jour d’hospitalisation, le bénéficiaire peut demander que la garde des enfants et petits- enfants âgés de moins de 15 ans, soit assurée (maximum 30 heures réparties sur 15 jours)
Les services d’une aide- ménagère
Dans les 8 jours suivant son hospitalisation, le bénéficiaire peut demander que les tâches domestiques à domicile soient prises en charge (maximum 30 heures réparties sur 15 jours).
• Si le bénéficiaire décède dans un rayon de plus de 200 km du domicile, nous organisons le rapatriement du corps ou des cendres du bénéficiaire du lieu du décès jusqu'au lieu d'inhumation situé en France Métropolitaine.
