L assurance de l art et de l art de vivre

Questionnaire Proposition

Proposal Form

L’assurance de l’art et de l’art de vivre

AXA Art France. AXA Art – 61 rue de Courcelles – 75008 Paris Tel. : + 33 (0)1 44 15 85 85 – Fax. : +33 (0)1 42 67 20 79

www.axa-art.fr

Société anonyme d’assurance à directoire de surveillance au capital de 767 798,90 m RCS Paris B 393 377 726 Entreprise régie par le code des assurances

07/01/07 - 02736_QUE_2007_J.Toret_06 15 01 14 41

Les informations présentées n’ont pas de valeur contractuelle.

Copyright © 2006 Designed by J.Toret . Lounge chair vdm : Vitra / Foto : Hans Hansen - Vitra Design Museum / Foto : Richard Bryant - Vitra Design Museum / Foto : Thomas Dix - Vitra / Foto : Marc Eggimann - Vitra / Foto : Hans Hansen - Vitra Design Museum / Foto : Thomas Dix (exhibition in Vitra Design Museum, Weil am Rhein) Eames : Vitra Design Museum / Foto : Thomas Dix (exhibition in Vitra Design Museum, Weil am Rhein) - Crédits photo © 2004 TEFAF - © 2005 TEFAF - © 2006 TEFAF - All rights reserved - © Pieter de Vries International Fine Art Photography - © Bram Saeys / Hollandse Hoogte - © Diane Bradford - All rights reserved.

Objets d’art et de collection €

Works of art and collectors’ items

Bijoux, montres, pierres précieuses, pierreries et perles €

Jewelry, watches, precious stones, gems and pearls

Fourrures €

Furs

Collection de vins et spiritueux €

Wines and spirits

Armes de chasse €

Hunting weapons

Embellissements du locataire €

Tenant improvements

Expertise existante OUI à nous fournir NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes - to be supplied to us No Year of appraisal

A. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR AGREEE – Movable property in Agreed Value

Nom Prénom

Last name First name

Profession

(fonction exercée, secteur d’activité...) Occupation (position held, field of business)

Situation de famille Age

Marital Status Age

Adresse de correspondance

Postal Address

Adresse du risque

(ne pas remplir si identique à l’adresse de correspondance) Insured location if different from above

Propriétaire Copropriétaire Locataire

Owner Co-owner Tenant

Si oui, votre propriétaire possède-t-il plusieurs logements dans l’immeuble. If yes, does your landlord own several apartments in the building?

LES BIENS MOBILIERS - MOVABLE PROPERTY

LE PROPOSANT - APPLICANT

B. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR CONVENTIONNELLE – Movable property in Contractual Value

Matériels Hi-Tech € Facture existante OUI NON Année

Hi-Tech equipment Invoice Yes No Year

Meubles Design € Facture existante OUI NON Année

Designer furniture Invoice Yes No Year

Instruments de musique € Facture existante OUI NON Année

Musical instruments Invoice Yes No Year

Équipement de sport € Facture existante OUI NON Année

Sports equipment Invoice Yes No Year

Équipement de loisir € Facture existante OUI NON Année

Leisure equipment Invoice Yes No Year

C. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR DECLARÉE – Movable property in Declared Value

Montant total du contenu à garantir en valeur déclarée (incluant le fonds ordinaire du logement et les meubles et objets meublants) dont :

Total amount of movable property to be insured in Declared Value (including general household contents, furniture and furnishings) including:

€

a) Montant garanti au titre des meubles et objets meublants €

Amount insured for furniture and furnishings

b) Objets en métaux précieux : les bijoux, joaillerie, diamants, pierreries, les fourrures €

Valuables: jewelry, jewels, diamonds, gems, furs

Il s’agit d’une sous-limitation incluse dans la valeur totale des capitaux choisis au titre du montant total du contenu garanti en valeur déclarée.

This is a sub-limit included in the total value of the capital amount selected as the total amount of movable property insured at Declared Value

c) Contenu des dépendances (dans le cas où le montant de la garantie acquis d’office se révèle insuffisant).

Montant total à garantir €

Movable property in outbuildings (when the basic coverage amount is insufficient) - Total amount to be insured

RISQUE ISOLÉ S’agit-il d’un risque isolé (à plus de 100 mètres d’une habitation voisine régulièrement habitée) ? OUI NON

Isolated risk Is the risk located more than 100 meters from a regularly inhabited neighboring building? Yes No

PROTECTION Système de détection vol agréé OUI NON

Security Certified theft detection system Yes No

Relié à télésurveillance OUI NON

System linked to remote surveillance Yes No

Contrat d’entretien en cours OUI NON

Current maintenance contract Yes No

PROTECTION MÉCANIQUE Type de protection des portes extérieures

Mechanical protection Protection of outside doors

Type de protection des fenêtres

Type of window protection

PROTECTION INCENDIE Extincteurs OUI NON Autres types de protection

Fire protection Fire extinguishers Yes No Other forms of protection

AUTRES PROTECTIONS Gardien OUI NON Si oui, propriété gardiennée en permanence OUI NON

Other protection Security guard Yes No If yes, permanent guard Yes No

Interphone OUI NON Digicode OUI NON

Intercom Yes No Digicode Yes No

Présence d’un coffre-fort OUI NON

Safe Yes No

LA PROTECTION - SECURITY

Résidence principale Résidence secondaire – précisez dans ce cas la durée d’inhabitation en mois

Main residence Secondary residence – specify length of occupation in months

Appartement Étage

Apartment Floor

Maison

House

Style ou type de construction Date de la construction

(même approx.)

Style and type of construction Date of construction (even approx.)

Maison individuelle -

Detached house

Maison de maître, petit château -

Estate, small castle

Grande propriété, Hôtel particulier -

Large property, private mansion

Construction ou style particulier

(bois colombage, toit de chaume, maison d’architecte) Construction or particular style (half-timbering, thatch roof, architect designed house)

Inscrit ou répertorié aux monuments historiques

Listed or registered as historic building

Surface développée 1. des bâtiments à usage principal d’habitation m

²

Built-up Surface Buildings used primarily for housing

2. des dépendances habitables

(chambres de service, annexes…)

m

²

Outbuildings fit for habitation (rooms for domestic staff, extensions, etc.)

3. des dépendances non habitables

(caves, garages, remises, greniers, terrains de sport…)

m

²

Outbuildings unfit for habitation (cellars, garages, sheds, attics, sports grounds, etc.)

4. de la piscine m

²

Pool house

5. des vérandas, verrières m

²

Verandas, glass roofs

Valeur de reconstruction des bâtiments

(même approx.)

€

Building reconstruction value (even approx.)

Valeur de reconstruction des dépendances

(même approx.)

€

Outbuilding reconstruction value (even approx.)

Valeur des embellissements

(même approx.)

€

Value of enhancements (even approx.)

Travaux en cours ou prévus OUI NON

Work in progress or scheduled Yes No

Merci de joindre à cette proposition des photos et plans du logement.

Please provide pictures and plans of housing

LES BIENS IMMOBILIERS - IMMOVABLE PROPERTY

TOUS RISQUES BIJOUX – FOURRURES – ALL RISKS JEWELRY - FURS €

Expertise existante OUI NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes No Year of appraisal

Territorialité France Union Européenne/Suisse Monde entier

Territorial scope France European Union/Switzerland Worldwide

Autres garanties facultatives souhaitées

Other optional coverage requested

GARANTIES FACULTATIVES – OPTIONAL COVERAGE

ASSUREUR ACTUEL DERNIÈRE PRIME PAYÉE

Current insurer Last paid premium

Sinistralité

(date, nature et montant des sinistres intervenus au cours des cinq dernières années : si dégât des eaux, l’assuré est-il responsable ?)

:

Claims ratio over last five years (date, type and amount: in the case of water damages, is the policyholder liable?)

Votre assuré a-t-il fait l’objet d’une résiliation par un assureur au cours des cinq dernières années ? OUI NON

Did another insurance company terminate your contract over the last five years? Yes No

Si oui, quelles sont les raisons ?

If yes, why?

LES ANTÉCÉDENTS - INSURANCE RECORD

Franchise souhaitée par sinistre : 450 € ⁷⁵⁰ € ^1.000 € ^Néant

Preferred deductible by claim None

FRANCHISE - DEDUCTIBLE

Depuis quand assurez-vous ce client à cette adresse ?

How long have you insured this client at this address?

Autres précisions ?

Other details

AUTRES PRECISIONS SUR LE RISQUE – OTHER DETAILS ON RISK

Le souscripteur déclare qu’à sa connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable, qu’il soit rempli de sa main ou non, sont exacts.

The underwriter hereby represents that to his/her knowledge the information given in this preliminary questionnaire is accurate, whether completed by him/her or not.

Il reconnaît qu’en signant ce document, il n’est pas tenu de contacter l’assurance, de même que nous ne sommes pas tenus d’assurer le risque à garantir.

The underwriter acknowledges that the signature of this document does not obligate him/her to contact the insurer, nor does it obligate the insurer to cover the risk.

Toutefois, dans le cas où un contrat d’assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire serviront de base à l’établissement de ce contrat et seront considérées comme en faisant partie intégrante.

However, in the event the insurance contract is accepted, this application and the statements made herein will be used as a basis to draw up the contract and will be considered to be an integral part thereof.

DECLARATIONS - STATEMENT

Date d’effet souhaitée

Requested date of effect

Signature Date

Informatique et liberté : en application de la loi n°78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

Computerization and freedom: pursuant to French Law No. 78-17 dated January 6, 1978 relating to data processing, computer files and freedom, policyholders have the right to access and rectify any data concerning them held by insurers in their files for their use.

Raison sociale du Courtier ou cachet - Broker information

Code

Objets d’art et de collection €

Works of art and collectors’ items

Bijoux, montres, pierres précieuses, pierreries et perles €

Jewelry, watches, precious stones, gems and pearls

Fourrures €

Furs

Collection de vins et spiritueux €

Wines and spirits

Armes de chasse €

Hunting weapons

Embellissements du locataire €

Tenant improvements

Expertise existante OUI à nous fournir NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes - to be supplied to us No Year of appraisal

A. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR AGREEE – Movable property in Agreed Value

Nom Prénom

Last name First name

Profession

(fonction exercée, secteur d’activité...) Occupation (position held, field of business)

Situation de famille Age

Marital Status Age

Adresse de correspondance

Postal Address

Adresse du risque

(ne pas remplir si identique à l’adresse de correspondance) Insured location if different from above

Propriétaire Copropriétaire Locataire

Owner Co-owner Tenant

Si oui, votre propriétaire possède-t-il plusieurs logements dans l’immeuble. If yes, does your landlord own several apartments in the building?

LES BIENS MOBILIERS - MOVABLE PROPERTY

LE PROPOSANT - APPLICANT

B. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR CONVENTIONNELLE – Movable property in Contractual Value

Matériels Hi-Tech € Facture existante OUI NON Année

Hi-Tech equipment Invoice Yes No Year

Meubles Design € Facture existante OUI NON Année

Designer furniture Invoice Yes No Year

Instruments de musique € Facture existante OUI NON Année

Musical instruments Invoice Yes No Year

Équipement de sport € Facture existante OUI NON Année

Sports equipment Invoice Yes No Year

Équipement de loisir € Facture existante OUI NON Année

Leisure equipment Invoice Yes No Year

C. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR DECLARÉE – Movable property in Declared Value

Montant total du contenu à garantir en valeur déclarée (incluant le fonds ordinaire du logement et les meubles et objets meublants) dont :

Total amount of movable property to be insured in Declared Value (including general household contents, furniture and furnishings) including:

€

a) Montant garanti au titre des meubles et objets meublants €

Amount insured for furniture and furnishings

b) Objets en métaux précieux : les bijoux, joaillerie, diamants, pierreries, les fourrures €

Valuables: jewelry, jewels, diamonds, gems, furs

Il s’agit d’une sous-limitation incluse dans la valeur totale des capitaux choisis au titre du montant total du contenu garanti en valeur déclarée.

This is a sub-limit included in the total value of the capital amount selected as the total amount of movable property insured at Declared Value

c) Contenu des dépendances (dans le cas où le montant de la garantie acquis d’office se révèle insuffisant).

Montant total à garantir €

Movable property in outbuildings (when the basic coverage amount is insufficient) - Total amount to be insured

RISQUE ISOLÉ S’agit-il d’un risque isolé (à plus de 100 mètres d’une habitation voisine régulièrement habitée) ? OUI NON

Isolated risk Is the risk located more than 100 meters from a regularly inhabited neighboring building? Yes No

PROTECTION Système de détection vol agréé OUI NON

Security Certified theft detection system Yes No

Relié à télésurveillance OUI NON

System linked to remote surveillance Yes No

Contrat d’entretien en cours OUI NON

Current maintenance contract Yes No

PROTECTION MÉCANIQUE Type de protection des portes extérieures

Mechanical protection Protection of outside doors

Type de protection des fenêtres

Type of window protection

PROTECTION INCENDIE Extincteurs OUI NON Autres types de protection

Fire protection Fire extinguishers Yes No Other forms of protection

AUTRES PROTECTIONS Gardien OUI NON Si oui, propriété gardiennée en permanence OUI NON

Other protection Security guard Yes No If yes, permanent guard Yes No

Interphone OUI NON Digicode OUI NON

Intercom Yes No Digicode Yes No

Présence d’un coffre-fort OUI NON

Safe Yes No

LA PROTECTION - SECURITY

Résidence principale Résidence secondaire – précisez dans ce cas la durée d’inhabitation en mois

Main residence Secondary residence – specify length of occupation in months

Appartement Étage

Apartment Floor

Maison

House

Style ou type de construction Date de la construction

(même approx.)

Style and type of construction Date of construction (even approx.)

Maison individuelle -

Detached house

Maison de maître, petit château -

Estate, small castle

Grande propriété, Hôtel particulier -

Large property, private mansion

Construction ou style particulier

(bois colombage, toit de chaume, maison d’architecte) Construction or particular style (half-timbering, thatch roof, architect designed house)

Inscrit ou répertorié aux monuments historiques

Listed or registered as historic building

Surface développée 1. des bâtiments à usage principal d’habitation m

²

Built-up Surface Buildings used primarily for housing

2. des dépendances habitables

(chambres de service, annexes…)

m

²

Outbuildings fit for habitation (rooms for domestic staff, extensions, etc.)

3. des dépendances non habitables

(caves, garages, remises, greniers, terrains de sport…)

m

²

Outbuildings unfit for habitation (cellars, garages, sheds, attics, sports grounds, etc.)

4. de la piscine m

²

Pool house

5. des vérandas, verrières m

²

Verandas, glass roofs

Valeur de reconstruction des bâtiments

(même approx.)

€

Building reconstruction value (even approx.)

Valeur de reconstruction des dépendances

(même approx.)

€

Outbuilding reconstruction value (even approx.)

Valeur des embellissements

(même approx.)

€

Value of enhancements (even approx.)

Travaux en cours ou prévus OUI NON

Work in progress or scheduled Yes No

Merci de joindre à cette proposition des photos et plans du logement.

Please provide pictures and plans of housing

LES BIENS IMMOBILIERS - IMMOVABLE PROPERTY

TOUS RISQUES BIJOUX – FOURRURES – ALL RISKS JEWELRY - FURS €

Expertise existante OUI NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes No Year of appraisal

Territorialité France Union Européenne/Suisse Monde entier

Territorial scope France European Union/Switzerland Worldwide

Autres garanties facultatives souhaitées

Other optional coverage requested

GARANTIES FACULTATIVES – OPTIONAL COVERAGE

ASSUREUR ACTUEL DERNIÈRE PRIME PAYÉE

Current insurer Last paid premium

Sinistralité

(date, nature et montant des sinistres intervenus au cours des cinq dernières années : si dégât des eaux, l’assuré est-il responsable ?)

:

Claims ratio over last five years (date, type and amount: in the case of water damages, is the policyholder liable?)

Votre assuré a-t-il fait l’objet d’une résiliation par un assureur au cours des cinq dernières années ? OUI NON

Did another insurance company terminate your contract over the last five years? Yes No

Si oui, quelles sont les raisons ?

If yes, why?

LES ANTÉCÉDENTS - INSURANCE RECORD

Franchise souhaitée par sinistre : 450 € ⁷⁵⁰ € ^1.000 € ^Néant

Preferred deductible by claim None

FRANCHISE - DEDUCTIBLE

Depuis quand assurez-vous ce client à cette adresse ?

How long have you insured this client at this address?

Autres précisions ?

Other details

AUTRES PRECISIONS SUR LE RISQUE – OTHER DETAILS ON RISK

Le souscripteur déclare qu’à sa connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable, qu’il soit rempli de sa main ou non, sont exacts.

The underwriter hereby represents that to his/her knowledge the information given in this preliminary questionnaire is accurate, whether completed by him/her or not.

Il reconnaît qu’en signant ce document, il n’est pas tenu de contacter l’assurance, de même que nous ne sommes pas tenus d’assurer le risque à garantir.

The underwriter acknowledges that the signature of this document does not obligate him/her to contact the insurer, nor does it obligate the insurer to cover the risk.

Toutefois, dans le cas où un contrat d’assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire serviront de base à l’établissement de ce contrat et seront considérées comme en faisant partie intégrante.

However, in the event the insurance contract is accepted, this application and the statements made herein will be used as a basis to draw up the contract and will be considered to be an integral part thereof.

DECLARATIONS - STATEMENT

Date d’effet souhaitée

Requested date of effect

Signature Date

Informatique et liberté : en application de la loi n°78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

Computerization and freedom: pursuant to French Law No. 78-17 dated January 6, 1978 relating to data processing, computer files and freedom, policyholders have the right to access and rectify any data concerning them held by insurers in their files for their use.

Raison sociale du Courtier ou cachet - Broker information

Code

Objets d’art et de collection €

Works of art and collectors’ items

Bijoux, montres, pierres précieuses, pierreries et perles €

Jewelry, watches, precious stones, gems and pearls

Fourrures €

Furs

Collection de vins et spiritueux €

Wines and spirits

Armes de chasse €

Hunting weapons

Embellissements du locataire €

Tenant improvements

Expertise existante OUI à nous fournir NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes - to be supplied to us No Year of appraisal

A. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR AGREEE – Movable property in Agreed Value

Nom Prénom

Last name First name

Profession

(fonction exercée, secteur d’activité...) Occupation (position held, field of business)

Situation de famille Age

Marital Status Age

Adresse de correspondance

Postal Address

Adresse du risque

(ne pas remplir si identique à l’adresse de correspondance) Insured location if different from above

Propriétaire Copropriétaire Locataire

Owner Co-owner Tenant

Si oui, votre propriétaire possède-t-il plusieurs logements dans l’immeuble. If yes, does your landlord own several apartments in the building?

LES BIENS MOBILIERS - MOVABLE PROPERTY

LE PROPOSANT - APPLICANT

B. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR CONVENTIONNELLE – Movable property in Contractual Value

Matériels Hi-Tech € Facture existante OUI NON Année

Hi-Tech equipment Invoice Yes No Year

Meubles Design € Facture existante OUI NON Année

Designer furniture Invoice Yes No Year

Instruments de musique € Facture existante OUI NON Année

Musical instruments Invoice Yes No Year

Équipement de sport € Facture existante OUI NON Année

Sports equipment Invoice Yes No Year

Équipement de loisir € Facture existante OUI NON Année

Leisure equipment Invoice Yes No Year

C. LES BIENS MOBILIERS A GARANTIR EN VALEUR DECLARÉE – Movable property in Declared Value

Montant total du contenu à garantir en valeur déclarée (incluant le fonds ordinaire du logement et les meubles et objets meublants) dont :

Total amount of movable property to be insured in Declared Value (including general household contents, furniture and furnishings) including:

€

a) Montant garanti au titre des meubles et objets meublants €

Amount insured for furniture and furnishings

b) Objets en métaux précieux : les bijoux, joaillerie, diamants, pierreries, les fourrures €

Valuables: jewelry, jewels, diamonds, gems, furs

Il s’agit d’une sous-limitation incluse dans la valeur totale des capitaux choisis au titre du montant total du contenu garanti en valeur déclarée.

This is a sub-limit included in the total value of the capital amount selected as the total amount of movable property insured at Declared Value

c) Contenu des dépendances (dans le cas où le montant de la garantie acquis d’office se révèle insuffisant).

Montant total à garantir €

Movable property in outbuildings (when the basic coverage amount is insufficient) - Total amount to be insured

RISQUE ISOLÉ S’agit-il d’un risque isolé (à plus de 100 mètres d’une habitation voisine régulièrement habitée) ? OUI NON

Isolated risk Is the risk located more than 100 meters from a regularly inhabited neighboring building? Yes No

PROTECTION Système de détection vol agréé OUI NON

Security Certified theft detection system Yes No

Relié à télésurveillance OUI NON

System linked to remote surveillance Yes No

Contrat d’entretien en cours OUI NON

Current maintenance contract Yes No

PROTECTION MÉCANIQUE Type de protection des portes extérieures

Mechanical protection Protection of outside doors

Type de protection des fenêtres

Type of window protection

PROTECTION INCENDIE Extincteurs OUI NON Autres types de protection

Fire protection Fire extinguishers Yes No Other forms of protection

AUTRES PROTECTIONS Gardien OUI NON Si oui, propriété gardiennée en permanence OUI NON

Other protection Security guard Yes No If yes, permanent guard Yes No

Interphone OUI NON Digicode OUI NON

Intercom Yes No Digicode Yes No

Présence d’un coffre-fort OUI NON

Safe Yes No

LA PROTECTION - SECURITY

Résidence principale Résidence secondaire – précisez dans ce cas la durée d’inhabitation en mois

Main residence Secondary residence – specify length of occupation in months

Appartement Étage

Apartment Floor

Maison

House

Style ou type de construction Date de la construction

(même approx.)

Style and type of construction Date of construction (even approx.)

Maison individuelle -

Detached house

Maison de maître, petit château -

Estate, small castle

Grande propriété, Hôtel particulier -

Large property, private mansion

Construction ou style particulier

(bois colombage, toit de chaume, maison d’architecte) Construction or particular style (half-timbering, thatch roof, architect designed house)

Inscrit ou répertorié aux monuments historiques

Listed or registered as historic building

Surface développée 1. des bâtiments à usage principal d’habitation m

²

Built-up Surface Buildings used primarily for housing

2. des dépendances habitables

(chambres de service, annexes…)

m

²

Outbuildings fit for habitation (rooms for domestic staff, extensions, etc.)

3. des dépendances non habitables

(caves, garages, remises, greniers, terrains de sport…)

m

²

Outbuildings unfit for habitation (cellars, garages, sheds, attics, sports grounds, etc.)

4. de la piscine m

²

Pool house

5. des vérandas, verrières m

²

Verandas, glass roofs

Valeur de reconstruction des bâtiments

(même approx.)

€

Building reconstruction value (even approx.)

Valeur de reconstruction des dépendances

(même approx.)

€

Outbuilding reconstruction value (even approx.)

Valeur des embellissements

(même approx.)

€

Value of enhancements (even approx.)

Travaux en cours ou prévus OUI NON

Work in progress or scheduled Yes No

Merci de joindre à cette proposition des photos et plans du logement.

Please provide pictures and plans of housing

LES BIENS IMMOBILIERS - IMMOVABLE PROPERTY

TOUS RISQUES BIJOUX – FOURRURES – ALL RISKS JEWELRY - FURS €

Expertise existante OUI NON Année d’expertise

Professional appraisal Yes No Year of appraisal

Territorialité France Union Européenne/Suisse Monde entier

Territorial scope France European Union/Switzerland Worldwide

Autres garanties facultatives souhaitées

Other optional coverage requested

GARANTIES FACULTATIVES – OPTIONAL COVERAGE

ASSUREUR ACTUEL DERNIÈRE PRIME PAYÉE

Current insurer Last paid premium

Sinistralité

(date, nature et montant des sinistres intervenus au cours des cinq dernières années : si dégât des eaux, l’assuré est-il responsable ?)

:

Claims ratio over last five years (date, type and amount: in the case of water damages, is the policyholder liable?)

Votre assuré a-t-il fait l’objet d’une résiliation par un assureur au cours des cinq dernières années ? OUI NON

Did another insurance company terminate your contract over the last five years? Yes No

Si oui, quelles sont les raisons ?

If yes, why?

LES ANTÉCÉDENTS - INSURANCE RECORD

Franchise souhaitée par sinistre : 450 € ⁷⁵⁰ € ^1.000 € ^Néant

Preferred deductible by claim None

FRANCHISE - DEDUCTIBLE

Depuis quand assurez-vous ce client à cette adresse ?

How long have you insured this client at this address?

Autres précisions ?

Other details

AUTRES PRECISIONS SUR LE RISQUE – OTHER DETAILS ON RISK

Le souscripteur déclare qu’à sa connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable, qu’il soit rempli de sa main ou non, sont exacts.

The underwriter hereby represents that to his/her knowledge the information given in this preliminary questionnaire is accurate, whether completed by him/her or not.

Il reconnaît qu’en signant ce document, il n’est pas tenu de contacter l’assurance, de même que nous ne sommes pas tenus d’assurer le risque à garantir.

The underwriter acknowledges that the signature of this document does not obligate him/her to contact the insurer, nor does it obligate the insurer to cover the risk.

Toutefois, dans le cas où un contrat d’assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire serviront de base à l’établissement de ce contrat et seront considérées comme en faisant partie intégrante.

However, in the event the insurance contract is accepted, this application and the statements made herein will be used as a basis to draw up the contract and will be considered to be an integral part thereof.

DECLARATIONS - STATEMENT

Date d’effet souhaitée

Requested date of effect

Signature Date

Informatique et liberté : en application de la loi n°78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

Computerization and freedom: pursuant to French Law No. 78-17 dated January 6, 1978 relating to data processing, computer files and freedom, policyholders have the right to access and rectify any data concerning them held by insurers in their files for their use.

Raison sociale du Courtier ou cachet - Broker information

Code