Fiche unique de renseignements Centre de loisirs / Ecoles. Année Scolaire Avez-vous fait une demande de dérogation : Oui

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Année Scolaire 2022 - 2023

Enf

Avez-vous fait une demande de dérogation :  Oui  Non

Demande faite auprès de la Mairie :  Saint-Bonnet  Pérignat-ès-Allier

Pour toutes correspondances via le portail famille. Merci d’entourer le courriel choisi Une seule adresse mail par dossier est requise

J’accepte de communiquer mon adresse postale et courriel aux associations de parents d’élèves

 OUI  NON

Situation familiale :  Séparés  Mariés  concubins/PACS  Célibataires  Veuf-ve

En cas de litiges concernant uniquement la garde de l’enfant, merci de bien vouloir nous faire parvenir une copie du jugement.

Nom : ………..…

Prénom : ……….……

Date et lieu de Naissance :

……….………

Classe : ………..………

Nom et numéro du médecin traitant :

……….………….

Nom et numéro de l’assurance :

………..………

………..

………..

Noms / Prénoms / dates de naissances :

1- ……….….

2- ……….…….

3- ……….

4- ………..……

5- ………..………

6- ………..……

Nombre d’enfants à l’école élémentaire : ….…………

Nombre d’enfants à l’école maternelle : ………...

Enfant Frères et Sœurs

Responsables légaux (Joindre deux fiches de renseignements si facturations séparées)

Nom / Prénom :

….………

Adresse :

………

………

Profession : ………

Employeur : ………

Mail

………

……….

Portable : ……….

Professionnel : ………

Nom /Prénom :

………..…………

Adresse :

………

………

Profession : ………

Employeur :……….

Mail

………

……….

Portable : ……….

Professionnel : ………

Dérogation scolaire pour les habitantshors RPI :

2 N° de sécurité sociale :

………..

N° Allocataire  CAF  MSA : ……… ………

Numéros des personnes à contacter en cas d’urgence autre que les parents

: (Noms, prénoms, numéros de téléphones)

1- ……….

2- ………

3- ………

Personnes autorisées à venir récupérer l’enfant

à l’école maternelle et au centre de loisirs (Noms, prénoms, numéros de téléphones, lien avec l’enfant) :

Pour les mineurs venant récupérer un enfant scolarisé en élémentaire merci de nous fournir une autorisation écrite.

1- ……….………2- ………..………

3- ……….….. 4- ………..………...

5- ……….……6- ………..

7- ……… 8- ……….

9- ……….10- ………..

Votre enfant a-t-il l’autorisation de partir seul du centre de loisirs

(Uniquement à partir de la classe de CE2):  OUI  NON

Pour rappel : à l’heure de la sortie des classes, les enfants dès la classe de CP restent sous la responsabilité de l’enseignant jusqu’au portail. L’enfant peut à ce moment- là être récupéré ou rentré seul à son domicile.

La responsabilité parentale prend effet dès le portail de l’établissement franchi.

J’autorise l’accueil de loisirs à photographier mon enfant au cours des activités périscolaires et

extrascolaires et à utiliser les clichés dans les supports de communications municipaux (site la mairie, Facebook) ou autres  OUI  NON

INFORMATIONS PRATIQUES

Centre de loisirs 5 Rue de la Sagne 63800 Pérignat-ès- Allier

Tél : 04.73.69.56.30 ou 06.84.33.99.60 Mail : alshperignat@gmail.com

Informations générales

Droit à l’image

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Fiche sanitaire de liaison

Enfant :

Nom : ……….. Prénom :……… Date de naissance : ……….

Adresse :………

………

Renseignements médicaux : Attention : Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'enfant doit-il suivre un

traitement médical

?  Oui  Non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).

L'enfant a-t-il déjà eu les

maladies

suivantes ?

Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche

 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non  oui  non Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu

 oui  non  oui  non  oui  non  oui  non

Allergies : Médicamenteuses  Oui  Non Asthme  Oui  Non Alimentaires  Oui  Non Autres  Oui  Non

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir : ...

………..

………..

Votre enfant bénéficie-t-il d’un

projet d’accueil individualisé (PAI)

pour des allergies, maladies particulières :  OUI  NON

Remplir avec soin la fiche sanitaire et joindre obligatoirement, dès que possible une copie du PAI avec la photocopie de l’ordonnance ainsi que son mode d’utilisation. N’hésitez pas à venir nous rencontrer pour exposer la marche à suivre concernant le suivi ou le problème de santé votre enfant.

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :

………

………

Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... : ………...

……….

En cas d’urgence, l’équipe éducative prendra contact avec les services de secours et en informera aussitôt les parents.

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Responsable légal de l'enfant :

Nom : ……….. Prénom : ………

Adresse : ………

……….

Tél. domicile :……….Travail : ………. Portable :………..

Je soussigné, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Signature

précédée de la mention « Lu et approuvé » : Date : ……….

________________________________________________________________________________

Je soussigné(e) ……….atteste sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement intérieur de :

□

De l’école maternelle/élémentaire consultable sur le site de l’école https://sitesecoles63.ac-clermont.fr/0630604p/ à la rubrique infos pratiques/ règlementation.

□

Du centre de loisirs consultable sur le site de la mairie de Pérignat sur allier http://www.perignat-es-allier.fr/ à la rubrique centre de loisirs/dossiers et inscriptions.

Je certifie en avoir compris les termes et les accepte sans réserve.

Le …../…../…… Signature, précédée de la mention « lu et approuvé »

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PREMIERE INSCRIPTION

Pièces à fournir obligatoirement :

 Fiche de renseignements remplie et signée

□ Justificatif de domicile

 Photocopie des vaccinations du carnet de santé (les deux pages)

 Attestation d’assurance (responsabilité civile, individuelle accident et extrascolaire)

□ Copie de la carte de mutuelle

 Copie de l’attestation de sécurité sociale

 Copie du livret de famille

□ Copie de la carte d’identité des deux parents

 Attestation de quotient familial CAF ou MSA ou Dernier avis d’imposition du foyer fiscal (familles n’ayant pas de numéro CAF)

□ Dérogation scolaire pour les habitants hors communes

 Boite de mouchoir (A donner au centre de loisirs)

SI RENOUVELLEMENT

Nous fournir exclusivement la fiche de renseignements mise à jour et les documents ayant changés dans l’année (Attestation sécurité sociale, attestation d’assurance, carte de mutuelle) Attention les attestations CAF/MSA, sont à fournir chaque année pour le mois de février pour le calcul des tarifs.

Toutes informations concernant le centre de loisirs doivent se faire par mail : ne pas utiliser les cahiers de liaison des écoles pour nous faire parvenir des modifications de planning.

Attention, le délai de traitement de dossier peut atteindre plusieurs jours.

Merci de bien vouloir anticiper vos démarches en prenant les dispositions adéquates.