Collège
La Salle St Michel
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ELEVE
Nom :
. . .Prénoms :
. . . .Date et lieu de naissance :
. . . . . . . . . .Nationalité :
. . .Sexe ❏ F ❏ M
Ville et arrondissement Dép.
L’élève a-t-il des frères et sœurs à Saint-Michel ou ayant effectué leur scolarité à Saint-Michel ? ❏ OUI ❏ NON 1 – Prénom
………2 – Prénom
………3 – Prénom
………Classe ou Année :
………Classe ou Année :
………Classe ou Année :
………RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
1. Situation familiale : ❏ Mariés ❏ Divorcés ❏ Autre cas (précisez)
. . .Nombre d’enfants :
………En cas de divorce mode de garde : Père ❏ Mère ❏ Alternée ❏
2. Personne(s) responsable(s) de l’enfant :
❏ PARENTS ❏ PERE ❏ MERE ❏ TUTEUR(S) ❏ AUTRES (précisez)
. . . .PERE MERE
Nom et prénom (dont nom de jeune fille de la mère)
Profession
Nom de l’employeur Secteur d’activité Téléphone professionnel Numéro de portable E-mail
Actuellement le candidat est en classe de :
. . . .L’élève fréquente un établissement d’enseignement : ❏ Public ❏ Privé catholique ❏ Autre privé
Nom et adresse de cet établissement :
………………
SCOLARITE ANTERIEURE
Etablissements fréquentés les 4 dernières années :
Année Classe Etablissement Ville
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3. Adresse des parents :
❏ Madame et Monsieur ❏ Monsieur ❏ Madame
Nom/Prénom :
. . .Téléphone domicile Portable Adresse :
………………
Code postal : Ville :
………4. En cas de séparation ou de divorce, adresse de l’autre parent :
❏ Monsieur ❏ Madame
Nom/Prénom :
. . .Téléphone domicile Portable Adresse :
………………
