DAFOP/DIBAP 2016-2017 CUI-CAE/AESH/AED
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A retourner à la DAFOP lors de l’envoi de votre premier Ordre de Mission (OM)
2 G rue du général Delaborde – 21019 DIJON Cedex
Ce document va servir à créer votre profil informatique pour permettre au service financier de rembourser vos frais de déplacements et de repas. Il est donc IMPERATIF que ce document soit entièrement complété et renvoyé avec votre 1er OM, et les pièces à fournir.
NOM D’USAGE : ………NOM DE NAISSANCE :……….………..………
Prénom :………
Date de naissance : ……….. Lieu de naissance : ……….………
N° INSEE (Sécurité Sociale) : ………...
Situation de famille : (entourer la mention utile)
- célibataire - marié(e) - veuf (ve) - divorcé (e) - séparé (e) - concubinage - PACS
Statut: AED CUI-CAE AESH CDD
Etablissement d’exercice: ………
Adresse personnelle complète : ……….………
……….
Téléphone : ……….
Mail académique : ………..
Mail personnel : ………..
Pièces à fournir :
- RIB original nominatif avec vos NOM ET PRENOM laissant apparaitre votre ADRESSE personnelle actuelle. Si l’adresse n’apparait pas, merci d’ajouter un chèque barré.
- Une copie de votre carte nationale d’identité (CNI)
Date : Signature :
Partie réservée à l’administration Numen : ………..
Autre: ………..
Annexe 7
