Les salmonelloses non typhoïdiques chez l'enfant: À propos de 41 cas

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Article original

Les salmonelloses non typhoïdiques chez l’enfant : à propos de 41 cas Forty-one pediatric cases of non-typhoidal salmonellosis

F. Ailal *, A.A. Bousfiha, Z. Jouhadi, F. Adnane, A. Abid

Service de pédiatrie 1, hôpital d’enfants, CHU Ibn-Rochd, 20150 Casablanca, Maroc

Reçu le 17 septembre 2003 ; accepté le 23 février 2004 Diponible sur internet le 30 avril 2004

Résumé

Les salmonelloses non typhoïdiques constituent chez le nourrisson un facteur important de mortalité infantile dans les pays en voie de développement.

Objectif. –Nous avons voulu analyser le profil épidémioclinique, thérapeutique et évolutif des salmonelloses non typhoïques au Maroc.

Méthode. –Étude rétrospective de 41 cas, recensés dans le service de pédiatrie de l’hôpital d’enfants de Casablanca entre 1994 et 2002 Résultats. –Il s’agissait de 20 salmonelloses digestives, 16 septicémies et dix infections neuroméningées. Dix malades ont été recensés dans le cadre d’une épidémie de crèche àSalmonella typhimuriumrésistant. Cinquante pour cent des cas avaient moins de trois mois. Les trois malades âgés de un à trois ans avaient un déficit immunitaire primitif. La fièvre et les troubles digestifs étaient présents dans 97 % des cas, une diarrhée aiguë liquidienne dans 89 % et une déshydratation aiguë dans 55 %. Le germe était isolé dans le sang chez 25 malades, dans les selles chez dix malades et dans le LCR chez neuf malades. Les sérotypes isolés étaient :S. typhimurium(53,6 %),Salmonella enteritidis(44 %) et Salmonella agona (1 cas). La résistance aux antibiotiques concernait surtout S. typhimurium (34 %) lors d’une épidémie de crèche.

L’évolution a été favorable dans 80 %, mais deux cas de méningites ont évolué vers des séquelles neurologiques majeures. Six décès sont survenus dans des formes septicémiques chez des nourrissons hypotrophes de moins de trois mois.

Abstract

Non-typhoidal Salmonella (NTS) infections are a major cause of infantile death in developing countries.

Objective. –The aim of this study was to determine the epidemiologic and therapeutic data, as well as the evolution of NTS in Morocco.

Method. –This retrospective study was made on 41 patients hospitalized for NTS between 1994 and 2002 in the Casablanca University Hospital Pediatric ward.

Results. –Twenty cases of digestive salmonellosis were diagnosed, 16 cases of septicemia, and 10 cases of meningitis. Ten patients were hospitalized after an outbreak of resistantSalmonella typhimuriumin a nursery. Fifty percent of the patients were less than 3 months of age.

The three patients between 1 and 3 years of age presented with primary immunodeficiency. Fever, vomiting, and diarrhea were noted in 97%

of the cases. The stools were watery in 89% and severe dehydration in 55% of the cases. Salmonella strains were identified in blood in 25 cases, from stools in 10 cases, and from CSF in nine cases. The following Salmonella serotypes were identified:S. typhimurium (53.6%), S. enteritidis(44%), andS. agona(2.4%). Resistance to antibiotics was noted, especially forSalmonella typhimurium(34%) in the nursery outbreak. The evolution was favorable in 80%, but two children with meningitis developed severe neurological sequels, and six hypotrophic infants under 3 years of age died after septicemia.

Mots clés :Salmonellose mineure ; Enfant ; Maroc

Keywords:Non-typhoidal Salmonellosis; Child; Morocco

* Auteur correspondant. 1270 bis, boulevard Mohammed-VI, CP 20150, Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail :failal@hotmail.com (F. Ailal).

Médecine et maladies infectieuses 34 (2004) 206–209

www.elsevier.com/locate/medmal

doi:10.1016/j.medmal.2004.02.004

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1. Introduction

Les salmonelloses non typhoïdiques représentent un pro- blème de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement[1]. Dans ces derniers, elles constituent chez le nourrisson un facteur important de mortalité infantile. Par ailleurs, au cours des der- nières années, l’antibiothérapie a subi une grande évolution liée à l’émergence de souches résistantes aux antibiotiques classiques[2,3]. Le but de cette étude rétrospective est d’analyser le profil épidémioclinique, thérapeutique et évolutif d’une série de malades infectés par une Salmonella non typhoïques recensés dans un service des maladies infectieuses pédiatriques à Casablanca entre 1994 et 2002.

2. Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 41 cas de salmonelloses non typhoïdiques colligées au service des maladies infectieuses pédiatriques de l’hôpital d’enfants de Ca- sablanca durant une période de huit ans de 1994 à 2002. Les malades retenus pour l’étude avaient présenté une sympto- matologie clinique infectieuse grave ou jugée comme telle, ayant nécessité leur hospitalisation. Le bilan infectieux réa- lisé a permis de confirmer le diagnostic par la mise en évidence de salmonella dans les selles, le sang ou le LCR.

Pour chaque malade, les divers paramètres ont été consignés sur un questionnaire préalablement établi.

3. Résultats

Parmi les 41 cas, 63 % des infections étaient survenues durant la saison chaude (juin à octobre) et dix malades étaient admis entre août–septembre 1994 dans le cadre d’une épidé- mie de crèche à Salmonella typhimurium productrice de bêtalactamase à spectre élargi (Blase positif). La majorité des malades étaient des nourrissons avec dans 82 % des cas un âge de moins de six mois et dans 50 % un âge moins de trois mois. La prédominance masculine était retrouvée avec un sex-ratio de 1,3. Un terrain prédisposant était noté notamment : l’âge inférieur à trois mois (50 %), l’hypotrophie (35 %), allaitement artificiel chez des jeunes nourrissons (90 %), séjour dans une crèche (14 cas), antécédents d’hospitalisation (5 cas) et déficit immunitaire primitif chez les trois malades dont l’âge variait entre un et trois ans, il s’agissait de deux cas de déficit en HLA classe II et un cas de déficit très probable en Interleukine 12 ou Interféron gamma devant l’association de salmonellose à répétition et une tuberculose multifocale chez un enfant de trois ans. Le tableau clinique d’admission était fait de salmonellose digestive dans 20 cas, septicémique dans 16 cas et neuroméningée dans dix cas. La durée des symptômes avant l’hospitalisation a varié d’un à trois jours dans 83 % des cas et elle dépassait parfois dix

jours dans les cas de déficit immunitaire primitif. La diarrhée associée ou non à des vomissements était notée dans 97 % des cas. Les dix malades ayant l’atteinte neuroméningée présentaient une hypotonie (10 cas), des convulsions (6 cas) et une fontanelle antérieure bombante (8 cas). La diarrhée était liquidienne dans 89 % et dysentérique dans 11 %. La fièvre était fréquente, supérieure à 39 °C dans 39 %. Une déshydratation sévère ou modérée était observée dans 55 % des cas. Sur le plan biologique, une hyperleucocytose dépas- sant 15 000 a été notée dans 73 % des cas et une anémie hypochrome microcytaire inférieure à 10 g/100 ml dans 35 % des cas. Sur le plan bactériologique, le germe était isolé dans le sang chez 25 malades, dans les selles chez dix malades et dans le LCR chez neuf malades. Chez un malade, ayant une atteinte neuroméningée avec de multiples abcès cérébraux et une méningite secondaire, la Salmonella a été isolée à l’hé- moculture. Les sérotypes isolés étaient :S. typhimuriumdans 22 cas (53,6 %) ,Salmonella entéritidisdans 18 cas (44 %) et Salmonella agona dans un cas (2,4 %). Cinquante-quatre pour cent des infections àS. typhimuriums’étaient compli- quées de septicémie contre 27 % pour laS. entéritidis. La résistance aux antibiotiques concernait essentiellement la S. typhimurium, qui était Blase positif avec une sensibilité uniquement aux fluoroquinolones et à l’amikacine chez 14 malades dont dix entrant dans le cadre d’une épidémie de crèche et quatre cas d’infection nosocomiale. On a noté aussi dans trois cas deS. typhimuriumune résistance à l’ampicilline. En revanche, laS. enteritidisétait résistante à l’ampicilline dans un seul cas. LaS. agonaisolée chez un seul malade était également sensible à l’ampicilline. Si on élimine les cas entrant dans le cadre de l’épidémie de crèche, 15 % des Salmonellas étaient résistantes à l’ampicilline.

Le traitement des malades était d’abord symptomatique, avec rétablissement de l’état hémodynamique en cas de col- lapsus et réhydratation intraveineuse en cas de déshydrata- tion. L’antibiothérapie de première intention était à base d’amoxicilline dans 15 cas, d’amoxicilline–acide clavulani- que dans quatre cas, de céphalosporines de troisième généra- tion dans 14 cas, associés dans tous les cas à un aminoside.

Sept nourrissons de la crèche avaient reçu d’emblée les quinolones associés à l’amikacine devant un tableau de diar- rhée et état septicémique durant la période de l’épidémie de crèche àS. typhimuriumBlase positif. Cette antibiothérapie de première intention a été adaptée secondairement en fonc- tion de l’antibiogramme.

L’évolution était favorable chez 33 malades (80 %), avec guérison sans séquelles, malgré la présence de complications dans les cas de méningite à type d’empyème cérébral (2 cas) et hydrocéphalie (2 cas). En revanche, deux autres atteintes neuroméningées ont évolué vers des séquelles neurologiques sévères. Par ailleurs, nous déplorons six décès survenus dans des formes septicémiques chez des nourrissons hypotrophes de moins de trois mois et dont le germe responsable était le S. typhimurium, qui était Blase positif dans quatre cas.

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4. Discussion

Les salmonelles non typhoïdiques (SNT) ont une inci- dence élevée en milieu pédiatrique où elles sévissent à l’état endémique avec des épidémies essentiellement en période estivale, notées dans notre étude et rapportées par d’autres [4,5]. Ces salmonelloses représentent la première cause des toxi-infections alimentaires collectives. En France, en 1992, les œufs et les ovo-produits étaient incriminés dans 67 % des cas, suivis des viandes et volailles (18 %), puis poissons et fruits de mer (6 %)[6]. Elles peuvent aussi être responsables d’épidémies de crèche ou d’infections nosocomiales, qui sont en rapport le plus souvent avec des salmonelles multiré- sistantes en particulierS. typhimurium[7]. Cela a été noté dans notre service lors de l’épidémie de crèche àS. typhimu- rium Blase positif survenue en août–septembre 1994. Les sérotypes les plus fréquemment identifiés lors des différentes études étaient lesS. entéritidisetS. typhimurium. En effet, lors d’une enquête multicentrique[8]en France sur les salmonelloses en 1990, on a identifié 197 souches dont 88 S. typhimurium(44 %) et 39S. entéritidis(20 %). Une autre étude au CHU de Pointe-à-Pitre[5] entre 1992 et 1995, a permis d’isoler parmi 317 souches une S. enteritidis dans 40,1 %, uneS. panamadans 15,5 % et uneS. typhimurium dans 9,7 %. Au Kenya[9], de 1994 à 1995, il y’avait une prédominance desS. enteritidis (41 %) et S. typhimurium (38 %). Cela concorde avec notre série, où laS. typhimurium est notée dans 53,6 % etS. entéritidisdans 44 %. Mais, si on élimine l’épidémie de crèche, laS. enteritidisoccuperait le premier rang (66,6 %). Contrairement à ces données, une étude faite en Tunisie à l’hôpital d’enfant a montré la prédo- minance d’autres sérotypes notamment Salmonella mban- daka(55,4 %), suivi deS. enteritidis(15,2 %) etS. typhimu- rium(9,8 %)[4]. L’identification dans notre série du germe essentiellement dans l’hémoculture par rapport à la coproculture (25/10), alors que les salmonelles non typhoïdiques sont isolées essentiellement à la coproculture[5], souligne le fait que notre série comporte essentiellement des formes septicé- mique ou bactériémiques et la coproculture n’est pas faite de façon systématique devant tout cas de diarrhée aiguë. Cette étude ne reflète pas par conséquent la réalité de l’épidémio- logie des gastro-entérites à SNT à Casablanca. D’autres études seront nécessaires afin d’améliorer la connaissance de l’écologie médicale de ces salmonelloses. La symptomatolo- gie de ces salmonelloses varie selon la virulence du sérotype considéré et la susceptibilité de l’hôte[10]. En effet, dans cette série, 52 % des infections àS. typhimuriums’étaient compliquées de septicémie contre 27 % pour laS. enteritidis et les six décès étaient dus auS. typhimurium dont quatre sécréteurs de Blase. En outre, neuf méningites sur dix étaient àS. enteritidiset l’autre malade présentait uneS. typhimu- riumsensible ayant entraîné plusieurs décharges septiques à l’origine de multiples abcès cérébrales avec méningite secondaire. Cela suppose que laS. typhimuriuma un caractère virulent et invasif engendrant la septicémie. Alors que la S. enteritidisprovoque plus des bactériémies avec inocula-

tion méningée secondaire. Concernant le terrain, les SNT sont responsables des formes bactériémiques dans moins de 5 % des cas chez l’hôte immunocompétent et dans environ 20 % des cas chez le patient immunodéprimé[8,11,12]. Ces bactériémies surviennent essentiellement chez le jeune nourrisson et l’hypotrophe, ce qui était le cas de la majorité des malades de notre série dont 50 % étaient âgés de moins de trois mois et 35 % étaient hypotrophiques. La prise d’antibiotiques serait aussi un facteur prédisposant à la bactériémie.

Cela a été rapporté dans une étude rétrospective aux États- Unis [13], sur 144 cas de bactériémie à Salmonella non typhoïdique et qui avait permis de montrer que la persistance de la bactériémie est essentiellement liée à la prise d’antibio- thérapie soit avant l’hospitalisation (34 % des malades) ou dés l’admission à l’hôpital (52 % des malades) contre 31 % seulement de bactériémie persistante lorsque l’antibiothéra- pie n’est pas démarrée à l’admission. L’immunodépression congénitale ou acquise essentiellement cellulaire est aussi un facteur prédisposant à la bactériémie[7]. Le sida a par exem- ple multiplié la fréquence des méningites à SNT par 7 au Malawi[12,14]. Chez ces malades, il y’a une pauvreté des manifestations digestives et une fréquence élevée des récidi- ves[6]. Cela est noté chez les trois patients présentant un déficit immunitaire primitif dans notre série, dont un cas de susceptibilité génétique très probable aux mycobactéries en- vironnementales devant l’association de plusieurs épisodes de dysenterie à SNT à une tuberculose multifocale. En effet, dans cette entité particulière de déficit en Interleukine 12 ou Interféron gamma, on trouve le plus souvent des infections à SNT[15]. La drépanocytose prédispose aussi à la bactérié- mie avec essentiellement des localisations osseuses et articu- laires[7]. En matière de traitement des infections à SNT, il n’y a pas de consensus tant pour les indications que pour le choix des antibiotiques. D’une façon générale, les gastro- entérites à SNT sans signe de dissémination ne nécessitent de traitement antibiotique que chez les nourrissons de moins de trois mois, chez le dénutri, l’immunodéprimé ou chez le drépanocytaire[16,17]. En fait, la pression de sélection des antibiotiques exercée au niveau du tube digestif favorise l’émergence de souches résistantes. Cette résistance est liée à la production des bêtalactamases. L’antibiotique idéal doit donc présenter une bonne diffusion tissulaire, une bonne pénétration intra-macrophagique, se trouver en concentra- tion importante et prolongée au site infectieux et exercer une bactéricidie sur les bactéries en phase de croissance et surtout en phase de quiescence. Les céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones qui sont malheureusement limitées par leur toxicité articulaire en pédiatrie, répondent à la plupart de ces exigences[16,18]. Dans une étude prospective sur cinq ans pour étudier la résistance bactérienne en Italie[2]et parmi 218 diarrhées aiguës à SNT (10 % de 2008 diarrhées aiguës), les auteurs ont trouvé une importante résis- tance aux tétracyclines (60,6 %), à l’ampicilline (46,8 %) et au chloramphénicol (21,6 %). La résistance au ceftriaxone (1,8 %) et ciprofloxacine (8,7 %) était moindre. Les auteurs avaient conclu sur le fait que le traitement de première inten-

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tion est représenté par les céphalosporines de troisième géné- ration. Dans notre contexte les 15 % de résistance à l’ampicilline, si on élimine les cas d’épidémie de crèche, nous incitent aussi à démarrer le traitement par les céphalospori- nes de troisième génération devant toute suspicion de SNT chez le jeune nourrisson...

La gravité de ces septicémies chez le jeune nourrisson et le risque de décès par choc septique ou d’apparition de localisations secondaires notamment neuroméningées avec parfois des séquelles neurologiques graves[19,20], nous obligent à penser à la possibilité de salmonellose non typhoïdique devant toute diarrhée aiguë essentiellement chez le jeune nourrisson et à démarrer au moindre doute les céphalosporines de troisième génération en attendant les résultats du bilan infectieux. Par ailleurs, la présence dans cette série d’une épidé- mie de crèche à Salmonella multirésistante, nous incite à l’emploi raisonné des antibiotiques, ainsi qu’à l’amélioration des conditions d’hygiène pour limiter la sélection de ces germes multirésistants et leur dissémination.

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