Année 2017 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Favre Elodie
Née le 20 mars 1989 à Orléans (45)
Dépistage de l’artériopathie oblitérante asymptomatique des membres inférieurs par l'index de pression systolique en médecine
générale
Étude qualitative par théorisation ancrée auprès de 29 médecins
Présentée et soutenue publiquement le 30 mars 2017 devant un jury composé de :
Président du Jury : Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine – Tours
Membres du Jury :
Professeur Daniel ALISON, Radiologie et imagerie Médicale, Faculté de Médecine – Tours
Professeur Denis ANGOULVANT, Cardiologie, Faculté de Médecine – Tours
Professeur Emmanuel RUSCH, Épidémiologie, économie de la santé et
prévention, Faculté de Médecine – Tours
2
29/11/2016
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Pr. Patrice DIOT
VICE-DOYEN
Pr. Henri MARRETASSESSEURS
Pr. Denis ANGOULVANT, Pédagogie Pr. Mathias BUCHLER, Relations internationales Pr. Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Pr. Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Pr. François MAILLOT, Formation Médicale Continue
Pr. Patrick VOURC’H, Recherche
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DOYENS HONORAIRES
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PROFESSEURS EMERITES
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Pr. Loïc DE LA LANDE DE CALAN Pr. Noël HUTEN
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PROFESSEURS HONORAIRES
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ROLLAND – A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – B. TOUMIEUX – J. WEILL
3 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
ALISON Daniel ... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... Cardiologie
ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie clinique
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EHRMANN Stephan ... Réanimation FAUCHIER Laurent ... Cardiologie
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GUYETANT Serge ... Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ... Hématologie, transfusion
HAILLOT Olivier ... Urologie HALIMI Jean-Michel ... Thérapeutique HANKARD Régis ... Pédiatrie
HERAULT Olivier ... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ... Radiologie et imagerie médicale LABARTHE François ... …...Pédiatrie
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d’urgence
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LEBEAU Jean-Pierre
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5
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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BLANCHARD Emmanuelle ... Biologie cellulaire
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
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MONJAUZE Cécile ... Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald ... Biologie cellulaire
RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale
CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 ESCOFFRE Jean-Michel ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GILOT Philippe ... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
6 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier MONDON Karl ... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle ... Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier
Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
7
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
8
Résumé :
Titre : Dépistage de l’artériopathie oblitérante asymptomatique des membres inférieurs par l’index de pression systolique en médecine générale
Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un marqueur avéré du risque cardiovasculaire. Au stade asymptomatique, cette affection n’est pas dépistée en pratique courante. L’objectif principal de ce travail était d’étudier l’opinion des médecins généralistes (MG) sur l’utilisation de l’index de pression systolique (IPS) dans le dépistage de l’AOMI en consultation de médecine générale.
Méthode : Une étude qualitative a été conduite. Des entretiens semi directifs ont été menés auprès de 29 MG exerçant en région Centre-Val de Loire. Ces entretiens ont été retranscrits puis analysés à l’aide du logiciel QSR Nvivo 10
®selon les principes de la théorisation ancrée.
Résultats : La réalisation de l’IPS nécessiterait une consultation dédiée. Cette consultation paraît impossible à mettre en place à cause des demandes multiples et imprévisibles des patients. La plupart des MG interrogés préféraient déléguer cet examen aux spécialistes d’organe. Certains MG doutaient de l’utilité de ce dépistage, les patients concernés ayant souvent déjà eu un écho-doppler. Ils estimaient par ailleurs que ce dépistage n’entraînait pas de modification thérapeutique et n’avait pas d’effet sur la morbimortalité. L’AOMI est, d’après les MG, une maladie négligée : par eux-mêmes qui confessaient un défaut de formation, et par la population qui en ignore souvent l’existence. Ils préconisaient une sensibilisation de celle-ci par les autorités de santé.
Conclusion : Ce travail met en évidence certains obstacles à la réalisation de ce dépistage systématique ciblé. Tenir compte de ces obstacles est un préalable incontournable à toute réflexion sur un dépistage systématique.
Mots Clés : artériopathies oblitérantes, index de pression systolique, dépistage,
médecins généralistes, recherche qualitative.
9
Abstract:
Title: Screening of peripheral arterial asymptomatic diseases with ankle-brachial index in general medicine.
Background: Cardiovascular diseases are the second most common cause of death in France. Peripheral arterial disease is one of the main markers of cardiovascular risk.
In its asymptomatic stage, this disease is not screened for in usual practice. Before recommending a systematic screening using the ankle-brachial index measurement, barriers and facilitators to an implementation should be explored.
Methods: A qualitative study with a grounded theory analysis was conducted. Semi structured interviews were conducted with 29 general practitioners (GPs) in France, in the region of Centre-Val de Loire. All of them had been involved in a pilot study including systematic ankle-brachial index measurement of patients. Interviews were fully transcribed and analysed using QSR Nvivo 10
®software.
Results: The realization of an ankle-brachial index would require a dedicated visit.
Such a consult seemed impossible to organise, as patients would come with multiple and unpredictable demands. Some GPs questioned the usefulness of this screening as they did not think it would lead to changes in treatments nor affect cardiovascular mortality. According to GPs, peripheral arterial disease was a neglected disease: by themselves who confessed a lack of training and by the public, mostly unaware. Finally, they often delegated the screening and diagnoses processes to other specialists, mainly cardiologists.
Conclusion: This study revealed important barriers to screening in general practice, regarding organisation and awareness. These barriers should be addressed before recommending systematic screening.
Key words: arterial occlusive diseases, ankle-brachial index, screening, general
practitioners, qualitative research.
10
Remerciements :
A Monsieur le Professeur Lebeau, merci pour avoir accepté de diriger et de présider
ce travail de thèse. Je vous remercie pour votre confiance, vos corrections, d’avoir supporté mes mails intempestifs et de m’avoir fait découvrir la recherche qualitative.
A Monsieur le Professeur Alison, merci pour votre participation à ce projet. Je vous
suis très reconnaissante de l’intérêt que vous y accordez. Soyez assuré de ma respectueuse considération.
A Monsieur le Professeur Angoulvant,
merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je vous remercie pour l’intérêt que vous y accordez. Soyez assuré de ma reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Rusch, merci de me faire l’honneur de juger ce travail. Je
vous remercie pour l’intérêt que vous y accordez. Soyez assuré de ma reconnaissance.
A mes maîtres de stages, Clotilde, Mickaël et Jean-Benoît qui m’ont fait aimer la médecine générale dans le Loir et Cher.
A François, merci pour ton aide précieuse qui a permis de réaliser ce travail.
A mes parents et grands-parents, merci pour vos encouragements tout au long de mes études.
A mes frères, merci pour votre soutien. Romain, j’espère que ton année sera couronnée de succès.
A Perrine, Capucine, Amélie, Anne Laure et Emilie, merci pour tous ces moments partagés ensemble. J’espère qu’il y en aura d’autres !
A Elodie, merci pour ta relecture !
A Aurore et Salomé, merci pour toutes ces années d’amitié.
A Bruno, merci pour le bonheur que tu m’apportes chaque jour.
11
Table des matières :
Liste des professeurs 2
Serment d’Hippocrate 7
Résumé 8
Remerciements 10
Table des matières 11
Liste des abréviations 12
Introduction 13
Matériel et Méthode 14
Résultats 16
Discussion 23
Conclusion 28
Références 29
Annexe 1 32
12
Liste des abréviations :
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ASALEE : Action de santé libérale en équipe
AVC : Accident vasculaire cérébral ARS : Agence régionale de santé
DAMAGE : Dépistage de l’artériopathie des membres inférieurs asymptomatique en médecine générale
F : Femme
FDRCV : Facteurs de risque cardiovasculaire FMC : Formation médicale continue
g : gramme G : Groupe
GPs : General practitioners H : Homme
HAS : Haute Autorité de santé
HDL-c : High density lipoprotein-cholesterol IDSP : Infirmières déléguées à la santé publique IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IPS : Index de pression systolique
LDL-c : Low density lipoprotein-cholesterol MDS : Maison de santé
MG : Médecins généralistes
MSU : Maître de stage universitaire
S : Seul
13
Introduction
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France
1. En 2015, 3,7 millions de français sont en affection longue durée pour une maladie cardiovasculaire
2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est responsable d’une morbidité sévère altérant la qualité de vie des patients
3. L’AOMI est par ailleurs un marqueur avéré du risque cardiovasculaire
4. Son diagnostic précoce est donc essentiel.
Cette maladie est asymptomatique dans 75 % des cas, ce qui rend son diagnostic précoce difficile
5. L’examen clinique ne permet pas d’exclure l’AOMI asymptomatique
6. Il existe un dépistage fiable basé sur la mesure de l’index de pression systolique (IPS)
7. A l’aide d’un tensiomètre et d’un doppler de poche, l’IPS s’obtient en divisant la pression systolique la plus élevée des trois mesures au niveau de la cheville sur la pression systolique humérale la plus élevée. Ce test est réalisable en une dizaine de minutes
8. Un IPS inférieur à 0,9 signe une AOMI et est le témoin d’un risque cardiovasculaire proche de celui du patient claudicant avec le même IPS
3. L’IPS reflète l’atteinte générale du réseau artériel chez les patients à haut risque cardiovasculaire qui pourraient ainsi bénéficier d’un traitement pour éviter les complications de l’athérosclérose
9.
Ce test fiable, peu couteux et simple d’utilisation
10est peu utilisé par les médecins généralistes en France. Selon une étude, 29 % des patients artériopathes bénéficieraient d’un dépistage par l’IPS en médecine générale
11. On ne connaît pas les raisons de cette faible utilisation. Cette connaissance permettrait de mieux appréhender les freins et les leviers à l’utilisation de l’IPS en médecine générale.
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer l’acceptabilité du dépistage de l’AOMI
asymptomatique par l’IPS en médecine générale et de répertorier les freins à sa mise
en place.
14
Matériel et méthode
Ce travail fait partie du projet DAMAGE (Dépistage de l’Artériopathie des Membres inférieurs Asymptomatique en médecine GEnérale) conduit en collaboration par le Département universitaire de médecine générale de Tours, le Département de santé publique de Tours et l’Agence régionale de santé. L’objectif du projet est d’évaluer la faisabilité et l’efficacité médico-économique du dépistage de l’AOMI par l’IPS en médecine générale.
Une étude qualitative par théorisation ancrée a été conduite au sein de l’étude pilote du projet.
Le projet DAMAGE : étude pilote Médecins
Des médecins généralistes volontaires de la région Centre-Val de Loire ont été informés de l’étude par les organisateurs de l’étude ou lors d’une journée de formation médicale continue, organisée à Tours. Les médecins ont reçu une formation théorique au dépistage puis pratique à l’utilisation de l’IPS au cours d’une séance de formation standardisée, conduite par deux professeurs de l’Université de Tours. Le matériel nécessaire au dépistage (tensiomètre et doppler) était remis aux médecins directement ou par voie postale. Les médecins qui incluaient au moins dix patients pouvaient conserver ce matériel comme rémunération pour leur participation. Le recrutement des médecins généralistes a été décrit dans un précédent travail
12. Intervention
Les médecins recrutés devaient inclure des hommes de plus de 50 ans ou des femmes
de plus de 60 ans avec un tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, et au moins
un des autres facteurs de risque cardiovasculaire suivants : antécédent familial
d’infarctus du myocarde ou de mort subite (avant 55 ans chez un parent masculin au
1
erdegré ou 65 ans chez un parent féminin au 1
erdegré), ou d’accident vasculaire
cérébral avant 45 ans ; dyslipidémie (LDL-c > 1,6 g/l et/ou HDL-c < 0.4g/l) ;
hypertension artérielle depuis au moins 6 mois, équilibré ou non.
15
Population
Tous les médecins participants à l’étude pilote du projet DAMAGE ont été invités à participer également à cette étude qualitative.
Recueil des données
Des entretiens individuels semi directifs ont été menés du 16/09/2014 au 11/12/2014, par un interviewer unique, étudiant en master de gestion en santé. La trame initiale des entretiens est accessible en annexe 1. Les entretiens ont été intégralement retranscrits, et l’anonymat préservé.
Analyse des données
L’analyse des données a été conduite selon les principes de la théorisation ancrée
13,14. Une microanalyse a d’abord été menée pour expliciter au mieux les présupposés des analystes. La microanalyse a consisté à expliciter en commun mot à mot un extrait de verbatim pour dégager les différents a priori et anticiper leurs influences sur l’analyse
13. Les différentes étapes de l’analyse inductive ont ensuite été suivies : codage initial puis matriciel, création et caractérisation des catégories, et élaboration du modèle explicatif.
L’ensemble du processus a été mené à l’aide du logiciel QSR Nvivo 10
®. Aspects éthiques
Le consentement éclairé écrit du médecin interrogé a été recueilli avant chaque entretien. Cette étude qualitative interrogeant des médecins sur leurs opinions à propos d’une pratique professionnelle conforme aux recommandations ne relevait pas d’une autorisation du Comité de protection des personnes. Ce projet a été déclaré à la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
L’étude pilote du projet DAMAGE a bénéficié d’un financement de l’ARS de la Région
Centre-Val-de-Loire.
16
Résultats
Médecins et entretiens
Les 29 médecins généralistes ont accepté de participer aux entretiens. Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau 1.
Le lieu d’exercice était défini comme urbain lorsque la ville avait une population de plus de 2000 habitants, dans le cas contraire, il était qualifié de rural.
Il y avait 28 médecins installés et un médecin remplaçant.
Onze médecins sont rentrés dans l’étude par la FMC de Tours, les autres médecins ont été informés de l’étude par les promoteurs.
L’interviewer a interrogé les praticiens à leur cabinet sauf pour 4 d’entre eux : un l’a été à son domicile, deux à la faculté de médecine de Tours et un dans un bureau annexe.
La suffisance des données a été atteinte après l’analyse de 20 entretiens. Néanmoins,
et comme le prévoyait le protocole, tous les médecins ayant participé à l’étude pilote
de DAMAGE – soit 29 – ont été interviewés.
17 Entretien Sexe Tranche
d'âge
Mode d’exercice
Type de cabinet
MSU Pratique antérieure
de l’IPS
Activité spécifique
1 F [31-40[ Rural MDS Oui Non
2 F [31-40[ Urbain G Non Non
3 H [50-60[ Urbain G Oui Non addictologie
4 H [60-++[ Urbain S Oui Non médecin
pompier
5 H [50-60[ Urbain MDS Oui Non
6 H [50-60[ Rural G Non Non
7 H [50-60[ Urbain S Oui Non
8 F [31-40[ Rural MDS Non Non
9 F [50-60[ Rural S Oui Non
10 H [60-++[ Urbain G Oui Non cardiovasculaire
11 F [31-40[ Urbain MDS Non Non gynécologie
12 H [50-60[ Urbain MDS Oui Non
13 H [60-++[ Urbain MDS Oui Oui gériatrie
14 H [50-60[ Rural MDS Oui Non
15 H [40-50[ Rural MDS Oui Non
16 F [40-50[ Rural MDS Oui Non
17 F [60-++[ Urbain G Oui Non
18 H [60-++[ Urbain G Non Non
19 F [50-60[ Urbain G Oui Non
20 F [40-50[ Urbain G Oui Oui
21 H [50-60[ Urbain MDS Oui Non homéopathie
22 H [50-60[ Urbain S Non Non médecin du
sport
23 H [31-40[ Urbain G Non Oui
24 H [40-50[ Rural MDS Oui Oui
25 H [31-40[ Rural MDS Oui Oui échographie
26 F [40-50[ Urbain MDS Oui Non
27 H [40-50[ Urbain G Oui Non
28 H [50-60[ Rural MDS Oui Non
29 F [40-50[ Urbain G Non Non
Tableau 1. Caractéristiques des médecins interrogés
MSU : Maître de stage des universités
H : homme ; F : femme ;
S : exerce seul ; G : exerce en groupe ; MDS : exerce en Maison de santé
18
Une consultation dédiée ?
Les médecins ont estimé que ce dépistage nécessiterait une consultation dédiée :
« mais par contre ils sont revenus après la consultation, sur la consultation c’est pas possible, enfin moi je ne trouve pas » (26). C’est notamment la gestion du temps qui l’imposait : « La question c’est de trouver 10 et 10, 20 minutes sur le patient, sur la consultation donc soit organiser une consultation supplémentaire… » (7). La consultation dédiée était néanmoins difficile à mettre en place car le patient avait souvent d’autres demandes lors de cette consultation : « C'est vrai qu'on nous dit : « faire un score, ça nous prend pas vraiment de temps », mais si, au sein d'une consultation, ça prend trop de temps, on a beau dire, on était bien rodé, on va s'habituer […], les gens nous parlent, ils nous posent d'autres questions, une consultation de médecine générale, c'est assez complexe parce qu'il y a souvent plusieurs motifs de consultation » (22). Le travail du médecin généraliste est imprévisible ce qui complique la programmation d’un examen : « il faut faire au jour le jour, la médecine ça se fait au jour le jour, et nous on a du mal à se projeter effectivement dans un processus, c'est ce qu'on nous demande de faire je sais bien, mais des gens qui viennent au jour le jour faut s'en occuper aussi, et ça prend beaucoup de temps » (6).
Ils ont de plus insisté sur la polyvalence de leur métier qui rend le dépistage moins prioritaire : « le problème c'est qu'en médecine générale, je m'en rends compte qu'on veut tout faire, qu'il y a tellement de choses à faire, que dans une consultation on ne peut pas tout inclure, il y a l'AOMI, mais il y a tellement de choses à côté » (8) ; « je pense que c'est un manque de temps, moi j'avoue que, vu l'amplitude de boulot, quand je rentre chez moi à 10h-10h30 le soir, on n’a pas envie de faire certaines choses, on est saturé » (5). Les médecins estimaient qu’une cotation de la réalisation de l’IPS serait nécessaire : « on vend le produit au médecin sans naturellement rémunération d'un acte technique codifié correspondant à la pratique donc on ne récompense pas le médecin qui fait l'effort de faire du dépistage » (10).
Ou un usage alternatif ?
Les médecins ont en revanche eu recours au doppler pour éliminer une urgence : « j'ai
eu d'autres personnes aussi, je m'en suis servi pour d'autres personnes, si on a le
19
signal, on est rassuré, on n'a pas besoin de le faire aller aux urgences, […] donc oui je pense que c'est très utile, c'est un geste qui prend pas beaucoup de temps, pour le dépistage c'est vrai que ça prend plus de temps mais pour le diagnostic c'est vraiment très bien » (11).
Ils ont également utilisé le doppler à des fins pédagogiques : « lorsque les gens ont une arythmie cardiaque je leur fais un écho doppler obstétrical pour qu'ils écoutent leurs bruits du cœur […]. On va plus marquer un esprit en lui montrant que ça bat de façon irrégulière […] Avoir pu faire entendre une artère pédieuse d'un côté qui passe bien et de l'autre côté on n’entend rien, il y a une artère qui marche pas avec 3,50 g de cholestérol et il fume » (4). Ils ont dans ce cadre insisté sur l’importance des explications données aux patients : « on voit les patients régulièrement, un bilan à chaque fois, pas quatre quoi, on ne fait pas forcément un bilan à chaque fois, on prend le temps d’expliquer » (23) et sur la bonne acceptation de l’examen par les patients :
« Les gens sont très demandeurs de technologie, ça les rassure » (18).
Des doutes sur le dépistage Un dépistage utile ?
Le médecin généraliste est concerné par le dépistage : « qu’on était effectivement nous plutôt en première ligne, que voilà on pouvait, si on pouvait, si c'était faisable » (15). Ils ont exprimé leur doute vis-à-vis des tests de dépistage en général : « les IPS, après ça fait longtemps qu'on en parle, mais ce qui me rassurerait en faisant ça c'est de savoir que c'est pertinent, parce qu’il y a des dépistages qui existent qui ne sont pas forcément pertinents, en tout cas qui ne sauvent pas de vie » (23).
Ils se questionnaient sur l’impact de l’IPS sur la morbimortalité : « après si la donnée n'est pas là […] j'aurais aimé le savoir à ce moment-là, […] puisque les gens qui ont un IPS bas, ils ont une survie qui est diminuée, de savoir si les interventions ça, le fait d'intervenir et de le faire, ça diminuait le risque au moins cardiovasculaire » (23).
Un test fiable ?
Certains médecins ont testé le matériel : « Comme je vous l'ai dit, je l'ai fait beaucoup
plus tard, après m'être fait un petit peu une idée sur plusieurs patients » (6). Ils ont
exprimé des doutes sur la pertinence des résultats obtenus avec l’IPS : « je tombe sur
des résultats qui ne correspondent pas, ça m'interpelle un petit peu, […] et je me dis
20
là il doit y avoir quelque chose, et pourtant quand j'envoyais à l'angiologue, les résultats ne correspondaient pas, il y a souvent une divergence, j'étais un petit peu interpellé » (6). Les médecins privilégiaient l’examen clinique : « je me suis rendue compte donc que quand je le faisais et que j'interrogeais bien les gens, je leur demandais : « est-ce que vous marchez bien ? » et qu'il n'y avait rien, qu'il n'y avait pas de douleur, qu'ils n'étaient pas gênés […] et quand je faisais l'examen il n'y avait rien » (9). Ils ont aussi parlé de l’absence d’impact immédiat de l’IPS sur la prise en charge thérapeutique :
« Oui voilà, pour moi ce n’est pas sur l'IPS qu'on va mettre une statine, […] c'est pareil c'est pas sur un IPS que je vais mettre un IEC » (16).
Une maladie négligée ?
Les praticiens ont conscience de la gravité de l’AOMI : « L'AOMI est le témoin de l'état général des artères et les risques sont les mêmes. Si vous faites de l'artérite vous risquez de faire un AVC ou un accident vasculaire cardiaque » (3). L’étude a permis de majorer la sensibilisation des médecins : « parce que de temps en temps je regarde sur des courriers de cardio, je faisais moins attention avant par contre, ça c'est vrai, j'ai vu marqué IPS » (26).
Ils ont expliqué n’être pas assez formés, sensibilisés : « je pense qu'il y a un manque de formation sur l'artériopathie, ce qui à ce moment-là pour revenir effectivement, peut être un élément freinateur quant à l'utilisation des IPS » (23). Ils pensent qu’il faudrait une implication des autorités de santé auprès de la population qui méconnaît souvent cette pathologie : « Il faudrait à la fois une implication des pouvoirs publics pour que tout le monde y trouve un intérêt, et il faudrait que les patients se disent : ah ba tiens c'est pas inintéressant de se faire soigner pour ça » (3), « alors il y a des gens qui ne connaissent absolument pas le sujet » (24).
Un dépistage confié à un autre spécialiste
Les médecins envoyaient aux spécialistes les patients qui avaient des facteurs de
risque cardiovasculaire : « j'ai quand même assez régulièrement l'habitude, chez les
gens fumeurs qui fument quand même beaucoup, pour mes cardiaques ou pour mes
diabétiques de faire faire systématiquement des écho-dopplers artériels » (5) ; « et
c'est vrai que c'est une mesure que font systématiquement les doppleristes, comme
Madame G, […]. J'ai l'habitude d'envoyer régulièrement chez elle, elle fait des mesures
21
systématiques de l'IPS » (5). Ils trouvaient que cet examen était bien réalisé par les
spécialistes : « c'est pas pour botter en touche mais c'est vrai que je pense que sur ce
terrain-là, la logique ça serait quand même de leur laisser aux cardios la possibilité de
faire le coup d'écho, un peu vite fait, parce que c'est pas très compliqué, c'est pas très
long pour eux » (26).
22 Patient Comment gérer cette
activité supplémentaire ? Quelle utilité du dépistage ?
MG
Consultation dédiée Consultation
« classique »
Prise en charge non modifiée
IPS en cas d’urgence Adressage au
spécialiste
Usage pédagogique
de l’IPS Echo-doppler
déjà réalisé FDRCV
présents
Manque de formation à
l’AOMI
Les motifs de consultation
Figure1. Modèle explicatif des résultats
23
Discussion
Résultat principal
Ce travail a permis de mettre en évidence des freins importants à la mise en place d’un dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique par l’IPS en consultation de médecine générale. Ces freins conduisent le plus souvent à déléguer l’examen à un autre spécialiste. Ils sont de deux ordres : liés à l’exercice lui-même, à son organisation d’une part, et liés au statut figuré de la maladie et de son dépistage d’autre part.
Sur le plan organisationnel, l’IPS nécessiterait une consultation dédiée. C’est un constat qui conclut souvent la réflexion à propos d’actes spécifiques de dépistage ou de prévention en médecine générale
15. Or, une telle consultation se révèle le plus souvent impossible à mettre en place. Même si le médecin est prêt à le faire, il en va rarement de même du patient. Les patients ont souvent plusieurs demandes au cours d’une consultation
16. Ils ne vont pas abandonner ces demandes au prétexte que la consultation est censée être dédiée à un acte particulier, et le médecin ne pourra refuser de les entendre. Ceci rend compte également du constat que le doppler a été plus utilisée pour éliminer une urgence suite à une plainte du patient que pour un dépistage à l’initiative du médecin.
Le dépistage systématique en général est un sujet délicat. Tous ne sont d’ailleurs pas recommandés par la HAS
17. Il est nécessaire, mais pas suffisant, que le test de dépistage soit efficace (sensibilité élevée et spécificité acceptable). Le dépistage n’est cependant pertinent que si la maladie est grave, avec une incidence élevée et s’il existe un traitement. Enfin, l’effet sur la morbimortalité doit être démontré et la balance bénéfice-risque favorable. Les médecins généralistes de cette étude se disaient conscients de la gravité de l’artériopathie. Ils doutaient en revanche de l’impact thérapeutique engendré par le diagnostic d’une AOMI asymptomatique. Ils se sont à juste titre interrogés sur l’existence d’une baisse de la mortalité grâce à ce dépistage.
En réalité, le dépistage d’une AOMI asymptomatique peut permettre d’initier un
traitement antiagrégant plaquettaire, une statine et un inhibiteur du système rénine-
angiotensine. Il peut aussi conduire à la recherche et la découverte d’autres
localisations athéromateuses responsables d’une mortalité importante
3. Néanmoins, il
n’a pas été directement démontré que le dépistage de l’AOMI asymptomatique
réduisait les risques de survenue d’évènements cardiovasculaires, ou la mortalité, ou
24
améliorait la qualité de vie
5. A ce dernier titre seulement, les doutes des médecins quant à l’intérêt du dépistage étaient justifiés.
L’AOMI est une maladie sous diagnostiquée
18dont l’estimation des conséquences cardiovasculaires à long terme est sous-évaluée par les médecins généralistes
19. Dans une étude
20, seulement 42 % des médecins généralistes savent que la mesure de l’IPS est recommandée par la HAS. La population méconnaît cette pathologie et son caractère fréquemment asymptomatique complique la prise de conscience de la maladie. Dans 33 % des cas, même la présence de symptômes n’entraînait pas de consultation du patient auprès de son médecin généraliste
21. Une sensibilisation de la population par les autorités de santé et une diffusion de ce test de dépistage pourrait améliorer la prise en charge générale de cette pathologie.
Comparaison avec les données de la littérature
Une étude descriptive a été menée en Ile de France chez 165 médecins généralistes en 2014
20. Les médecins étaient interrogés par des questionnaires distribués lors du congrès de médecine générale en 2012 à Paris. Un praticien sur 5 émettait des doutes sur la pertinence du dépistage. La pertinence perçue de l’IPS augmentait graduellement par l’information et la formation des médecins. L’intérêt de la mesure par l’IPS dans la relation médecin patient était reconnu par 7 médecins sur 10. L’IPS s’est avéré facile à réaliser mais chronophage. Les médecins généralistes se disaient insuffisamment formés. Ces résultats différaient de ceux de notre étude, peut-être en partie parce que les médecins que nous avons interrogés avaient reçu une formation pratique et théorique sur l’IPS. Malgré cela, ils ont eux aussi émis des doutes quant à l’intérêt de ce dépistage. Ils ont de plus expliqué avoir un métier plus basé sur le relationnel que sur l’acte technique. Ces deux études mettent en lumière l’absence de connaissance de la cotation de l’IPS : EQQM006 (21,12 €). Il semble peu probable que cette cotation seule permette de motiver les médecins généralistes à réaliser ce dépistage mais cela pourrait constituer un facteur encourageant si cet acte peut être cumulé à celui de la consultation.
Le faible recours à l’IPS était expliqué dans une thèse
22par le coût du matériel, la
méconnaissance des indications, le manque de maîtrise du geste, la durée de l’acte
et le recours systématique à l’écho-doppler des membres inférieurs pour confirmer le
diagnostic. Seul ce dernier élément a été retrouvé dans la présente étude : le fait que
25
l’IPS suffise au diagnostic d’AOMI asymptomatique n’a pas éliminé ce recours systématique, ni l’adressage à un autre spécialiste qui l’accompagne.
En 2001 aux Etats Unis, l’étude PARTNERS a formé et sensibilisé des médecins généralistes à l’AOMI. Cette étude a permis d’établir une base de données sur la prévalence de L’AOMI
23. Cette maladie était méconnue de la population et des médecins malgré une forte prévalence. Une seconde étude a interrogé les médecins généralistes ayant participé à l’étude PARTNERS
8. Son objectif était de savoir si les médecins généralistes utilisaient plus l’IPS après avoir participé à l’étude PARTNERS.
Avant PARTNERS, 68 % des médecins généralistes participants n’avaient jamais effectué d’IPS. Après l’étude, la fréquence de la mesure de l’IPS est passée de 12 à 43 % par semaine. Les médecins ont trouvé cet outil très utile pour le diagnostic et le dépistage de l’AOMI asymptomatique. Le facteur limitant principal de l’IPS était le temps nécessaire à sa réalisation. Certains de ces résultats concordent avec ceux de notre étude, notamment en ce qui concerne le manque de sensibilisation de la population et des médecins vis-à-vis de l’AOMI et la difficulté à réaliser ce dépistage lors de la consultation habituelle.
Forces et faiblesses
Un étudiant en sociologie a réalisé les entretiens. C’était sa première expérience en tant qu’intervieweur. Sa méconnaissance de la pathologie et du travail de médecin généraliste a pu faire omettre certaines données. Il a conduit seul les entretiens, sans observateur pour noter les éléments non-verbaux. L’analyse des entretiens n’a été réalisée qu’après les 29 entretiens ce qui n’a pas permis de modifier la trame au fur et à mesure de l’analyse. Les entretiens ont eu lieu pendant les horaires de consultation des médecins (sauf pour 4 d’entre eux) ce qui a pu les amener à écourter les entretiens.
Les médecins inclus dans cette étude pilote étaient volontaires, majoritairement
maîtres de stage, sans souci de représentativité. Ils ne représentent ni la population
de MG, ni celle des MSU. 11 praticiens sur 29 ont d’ailleurs été recrutés lors de la FMC
organisée à Tours sur l’AOMI, et étaient donc intéressés par le sujet. 5 des 29
médecins de l’étude pratiquaient déjà l’IPS avant l’étude. La population interrogée était
cependant assez homogène concernant l’âge et le sexe. Les médecins avaient
majoritairement un exercice urbain et travaillaient en groupe ou en Maison de santé.
26
On peut penser que si ces médecins n’ont pas été convaincus par l’utilité de ce dépistage, les résultats iraient dans le même sens si un échantillon représentatif de l’ensemble des médecins généralistes avait été interrogé.
La théorisation ancrée est une méthode de référence des études qualitatives
24,25. Elle permet un aller-retour constant et progressif entre les données recueillies sur le terrain et la théorisation. Elle a permis d’expliciter les opinions des médecins généralistes et surtout de construire un modèle théorique, c’est-à-dire une image de la réalité qui tienne compte de toutes les données analysées
14. C’est à partir d’un tel modèle qu’une réflexion stratégique sur l’implémentation efficiente d’un dépistage est possible.
La subjectivité des analystes est à la fois une nécessité pour construire un modèle de réalité subjective et un frein à l’explicitation des seules interactions sociales et professionnelles du groupe observé (en l’occurrence les MG). Pour contrôler au mieux cette subjectivité, deux techniques ont été mises en œuvre. D’une part, une micro- analyse initiale a permis d’expliciter les convictions des analystes sur le sujet
13. D’autre part, l’analyse et le codage initial des verbatims ont été réalisés en aveugle par deux analystes
26. Il faut noter que le modèle explicatif qui découle des résultats ne ressemble en rien à ce qu’avait anticipé la micro-analyse et les discussions initiales, c’est-à-dire aux résultats escomptés à l’origine de l’étude.
Perspectives
Le médecin généraliste n’a pas la possibilité d’organiser une consultation dédiée pour
réaliser l’IPS. Ce fait incontournable impose la recherche d’une solution alternative que
pourrait fournir la délégation de tâches, notamment dans le cadre des Maisons de
santé et autres organisations de professionnels de soins premiers. En 2004 est né le
dispositif ASALEE (Action de santé libérale en équipe) qui permet une coopération
interprofessionnelle entre les médecins généralistes et les infirmières déléguées à la
santé publique (IDSP). Le but du dispositif ASALEE est le développement de nouvelles
tâches par l’infirmière, des modifications dans l’organisation du médecin et de son
cabinet ainsi qu’une amélioration du suivi du patient
27. La réalisation de l’IPS pourrait
être déléguée aux IDSP du dispositif ASALEE. Il existe un développement de ce
dispositif en France, qui a démontré son efficacité pour la prise en charge de maladies
chroniques telles que le diabète
28,29. Des médecins généralistes de la Région Centre-
Val de Loire ont déjà commencé à déléguer des actes de dépistage dans ce cadre.
27
Il est par ailleurs nécessaire que la recommandation d’un dépistage repose sur des bases scientifiques solides et indiscutables. Des travaux visant à démontrer une balance bénéfice-risque favorable sur des critères cliniques pertinents sont nécessaires.
Enfin, une sensibilisation de la population par les autorités de santé semble être un
élément fondamental à la mise en place de tout dépistage. Avec les préalables d’un
fondement scientifique solide et d’une organisation des soins premiers qui permettent
une réalisation efficiente, une information large et loyale de la population est
indispensable.
28
Conclusion
La réalisation de l’IPS nécessite une consultation dédiée. Les patients ont souvent d’autres demandes au cours de la consultation ce qui empêche sa réalisation.
L’analyse de ces entretiens a mis en évidence des obstacles rédhibitoires à la mise en place immédiate de ce dépistage en médecine générale. D’une part, la réalisation de l’IPS nécessite une consultation dédiée, quasi impossible à organiser pour le médecin généraliste. La délégation de cette tâche à des infirmières spécifiquement formées serait une solution possible. D’autre part, l’engagement des médecins généralistes nécessite que tout doute soit levé quant à l’intérêt du dépistage pour le patient et pour la population. Des essais cliniques devraient pour cela être conduits.
Si ces deux préalables sont acquis, il faudra enfin sensibiliser la population à la
maladie méconnue que reste l’AOMI.
29
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32
Annexe 1 : La trame des entretiens :
Vous avez participé à l’étude Damage, quelles ont été vos impressions ?
Dans quel contexte êtes-vous rentrés dans l’étude ? Et comment s’est déroulée cette étude ?
Pourquoi avez-vous participé à cette étude ?
Comment avez-vous mis en place ce test de dépistage dans votre cabinet ? Etait-ce possible de réaliser ce dépistage lors de la consultation habituelle ? Comment avez-vous inclus les patients ? Qu’en pensez-vous ?
Comment le patient a réagi quand vous lui avez proposé ce test de dépistage ? Avez-vous eu des refus de la part de certains patients ?
Qu’avez-vous pensé du questionnaire en ligne ? Manquait-il certaines questions ? Est-ce que vous avez inclus ce test de dépistage dans votre pratique ?
Que pensez-vous de la fiabilité de ce test de dépistage ?
Que pensez-vous des émoluments proposés pour la participation à cette étude ? Si vous faisiez partis du groupe de médecins organisant l’étude, auriez-vous procédé différemment ?
Aviez-vous d’autres suggestions concernant cette étude ?
Si on vous proposait le même type d’étude, sur un autre sujet, est-ce que vous y participeriez ?
Quels sont selon vous les freins et les leviers au dépistage en médecine générale ?
33 Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen
De la Faculté de Médecine de Tours Tours, le
Favre Elodie
35 pages – 1 tableau – 1 figure
Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France.
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un marqueur avéré du risque cardiovasculaire. Au stade asymptomatique, cette affection n’est pas dépistée en pratique courante. L’objectif principal de ce travail était d’étudier l’opinion des médecins généralistes (MG) sur l’utilisation de l’index de pression systolique (IPS) dans le dépistage de l’AOMI en consultation de médecine générale.
Méthode : Une étude qualitative a été conduite. Des entretiens semi directifs ont été menés auprès de 29 MG exerçant en région Centre-Val de Loire. Ces entretiens ont été retranscrits puis analysés à l’aide du logiciel QSR Nvivo 10®selon les principesde la théorisation ancrée.
Résultats : La réalisation de l’IPS nécessiterait une consultation dédiée. Cette consultation paraît impossible à mettre en place à cause des demandes multiples et imprévisibles des patients. La plupart des médecins interrogés préféraient déléguer cet examen aux spécialistes d’organe. Certains médecins doutaient de l’utilité de ce dépistage, les patients concernés ayant souvent déjà eu un écho-doppler. Ils estimaient par ailleurs que ce dépistage n’entraînait pas de modification thérapeutique et n’avait pas d’effet sur la morbimortalité. L’AOMI est, d’après les MG, une maladie négligée : par eux-mêmes qui confessaient un défaut de formation, et par la population qui en ignore souvent l’existence. Ils préconisaient une sensibilisation de celle-ci par les autorités de santé.
Conclusion : Ce travail met en évidence certains obstacles à la réalisation de ce dépistage systématique ciblé. Tenir compte de ces obstacles est un préalable incontournable à toute réflexion sur un dépistage systématique.
Mots Clés : artériopathies oblitérantes, index de pression systolique, dépistage, médecins généralistes, recherche qualitative.
Jury :
Président du Jury : Professeur Jean-Pierre LEBEAU Membres du Jury : Professeur Daniel ALISON Professeur Denis ANGOULVANT Professeur Emmanuel RUSCH
