Mucoceles fronto-orbitaires A propos de 12 cas et revue de la litterarure.

(1)

ANNEE: 200 THESE N°:

Mucoceles fronto-orbitaires

A propos de 12 cas et revue de la litterarure

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………..

PAR

Mr. Omar ESSAID Né le 20 Avril 1982 à Rabat

De L’Ecole Royale du Service de Santé Militaire - Rabat

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Mucolcèle Ŕ Extension intra-orbitaire Ŕ Exophtalmie Ŕ TDM Ŕ Voie sourciliére - Ostéomucocèle.

JURY Mr. M. BOUCETTA PRESIDENT Professeur de Neuro-Chirurgie Mr. B. MOUSTARCHID RAPPORTEUR Professeur de Neuro-Chirurgie Mr. A. BOUZIDI

Professeur d'Anatomie Pathologique

Mr. A. MESSARY

Professeur Agrégé d'O.R.L

Mr. My. R. EL MAAQILI

(2)

J

(3)

HASSAN ΙΙ

Que dieu l’accueille en sa sainte

miséricorde

.

A sa Majesté le Roi

MOHAMED VІ

Chef suprême et chef d’état-major

général des forces armées royales,

Roi du MAROC et garant de son

intégrité territoriale

Que dieu glorifie son règne et le

préser

ve.

(4)

(5)

A son altesse royale le prince

héritier Moulay HASSAN

(6)

A Mr. le Médecin Général

de brigade

ALI ABROUQ

Professeur d’oto-rhino-laryngologie

de VAL-de-GRACE.

Inspecteur des services de santé des

FAR.

En témoignage de notre grand respect

et notre profonde considération.

(7)

A Mr le médecin colonel major

M.HACHIM

Professeur du CHU médecine interne.

Médecin chef de l’HMI-MV, Rabat

En témoignage de notre grand respect

(8)

A MR LE MEDECIN COLONEL MAJOR

M. ATMANI

PROFESSEUR DE REANIMATION ANESTHESIE

Directeur de l’ERSSM et de l’ERMIM

En témoignage de notre grand respect

(9)

A Monsieur le LT-colonel d’administration

L’MGHARI

Chef de bureau de sécurité de l’ERSSM

A Monsieur le Commandant

d’administration K. SAADI,

Chef des services administratifs de l’ERSSM

A Monsieur le Capitaine d’administration

M. LAALOU

Chef de bureau études de l’ERSSM

En témoignage de notre grand respect et notre

profonde considération.

(10)

A mes très chers parents,

Aux deux êtres qui m'ont prodigué tant d'amour,

d'affection et de bonheur, qui ont fait tant de sacrifice pour mon

éducation, mes études et mon bien être, qui m'ont comblé

par leur soutien et leur générosité durant toute mon existence

et qui continuent toujours à m'entourer de leur ample affection.

Aucun mot, aucune phrase ne peut exprimer mes sentiments

profonds d’amour, de respect et de reconnaissance

que je porte pour vous. Sans vos prières, votre soutien,

votre dévouement, et vos conseils précieux,

je n’aurais pu surmonter le stress de ces longues années d’étude.

Vous êtes pour moi l’exemple de droiture,

de patience et de persévérance.

Seul Dieu tout puissant pourra vous récompenser.

Mon plus vif espoir est de vous voir à mes côtés

le plus longtemps possible.

Etre votre fils est un don de Dieu, merci d’être là pour moi.

Que ce modeste travail puisse être le résultat

de vos efforts et de vos sacrifices et un début

de mes récompenses envers vous.

Puisse Dieu vous protéger et vous accorder

une bonne santé et une longue vie.

(11)

A Mes Frères Et Sœurs

Aucune dédicace ne peut exprimer la profondeur des

sentiments d’amour, d’attachement que j’éprouve à votre

égard.

Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde

affection en souvenirs de notre indéfectible union.

Je souhaite à chacun de vous bonheur, santé et réussite.

Puisse Dieu vous protéger et renforcer notre fraternité.

(12)

leurs époux et épouses

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Que ce travail soit le témoin de toute mon affection

et de mon attachement.

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A mes chers amis:

Mohammed Benayad , Tahiri Adil ,Tarik ,

yasser ,omar, Mounia, Amal, Jawad

A tous ceux que j'ai omis de citer,

Pour notre amitié d'hier, d'aujourd'hui et de demain.

.

Au souvenir des bons moments passés ensemble.

A notre profonde amitié.

Je vous dédie ce travail en témoignage des souvenirs

inoubliables.

(15)

R

(16)

A notre Maître et Présidente de thèse,

Monsieur le Professeur BOUCETTA.M

Professeur de neurochirurgie

Chef du service de neurochirurgie

A l'hôpital militaire d'instruction

Mohammed V – Rabat-

Qu’une sommité de votre ordre ait accepté avec amabilité et

bienveillance, de présider le jury de cette thèse est soi même un objet

de fierté.

Vous m’avez accueilli avec simplicité, bonté et gentillesse.

Vous êtes pour moi l’exemple de droiture et de sérieux dans l’exercice

de la profession médicale.

Soyez assuré de ma plus haute considération.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde et

respectueuse gratitude.

(17)

A notre maître et Rapporteur de thèse

Monsieur le Professeur MOUSTARCHID. B

Professeur de neurochirurgie

A l'hôpital militaire d'instruction

Mohammed V – Rabat-

Nous vous remercions cher Maître de la bienveillance que vous

nous avez réservé en nous inspirant ce travail. Vous n’avez jamais

hésité à nous réserver une large part de votre temps pour nous

diriger et nous conseiller dans l’élaboration de ce travail.

Notre reconnaissance n’a d’égal que notre admiration pour vos

qualités intellectuelles et humaines.

Nous vous prions, cher Maître, de recevoir nos remerciements

renouvelés ainsi que les assurances de notre très haute considération

et grande estime.

(18)

A notre Maître et Juge de thèse,

Monsieur le Professeur BOUZIDI.A

Professeur d’anatomie pathologique

Chef du service d’anatomie pathologique

A l'hôpital militaire d'instruction

Mohammed V– Rabat -

Cher maître, le grand honneur que vous nous faites en acceptant

de siéger dans ce jury est pour nous l'occasion de vous assurer notre

admiration et notre profond respect. Nous vous en remercions

infiniment.

Qu’il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma

gratitude et mes remerciements.

(19)

Monsieur le Professeur ELMAAQUILI.R

Professeur agrégé de neurochirurgie

A l'hôpital Avicenne– Rabat-

Je vous remercie chaleureusement d’avoir pris sur votre temps

en acceptant de siéger parmi ce respectable jury.

Vos qualités humaines, votre compétence et votre courtoisie ont

suscité en moi une grande admiration.

Veuillez trouver ici, le témoignage de ma profonde gratitude

et ma grande considération.

(20)

A notre maître et juge de thèse

Monsieur le professeur MESSARY.A

Professeur agrégé d’ORL

Hôpital militaire d'instruction

Mohamed V de Rabat

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(21)

Spécialiste en Neurochirurgie

A l’hôpital militaire d’instruction

Mohammed V

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INTRODUCTION ... 1 RAPPEL EMBRYOLOGIQUE ... 4 RAPPEL ANATOMIQUE ... 8 PHYSIOPATHOLOGIE ET L’ETIOPATOGENIE ... 30 ETUDE CLINIQUE ... 36

I. Epidémiologie et forme topographique ... 37 II. Les manifestations cliniques ... 38 III. Evolution et extension loco-régionale ... 40 IV. Les complications ... 42

ETUDE PARACLINIQUE ... 47 I. Radiologie standard ... 48 II. TDM ... 48 II. IRM ... 53 IV. Echographie ... 56 V. Scintigraphie osseuse ... 57 VII. Endoscopie nasale ... 57

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ... 59 LE TRAITEMENT ... 62

I .But ... 63 II. Les moyens thérapeutiques ... 63 A.Voie endoscopique ... 64

1. Son but ... 64

2. Les différentes interventions possibles ... 65

3. Principes ... 66

4. Limites de l’endoscopie ... 67 5. Difficultés de la chirurgie par voie endoscopique : ... 68

(25)

b. Incision intra-sourcilière ... 70 c. Incision paralatéronasale ... 71 d. Incision supra-sourcilière bilatérale ... 71 e. Incision frontale ou mi-frontale ... 72 f. Incision bicoronale. ... 73 2 .Volets osseux ... 75 a. Volet de la paroi antérieure du sinus frontal : ... 75 b. Volet frontonasal : ... 77 C. voie combinée : externe et endonasale ... 77 D. Indications et contre indications : ... 78 III. Les complications de la chirurgie: ... 79 A. Complications de la chirurgie endonasale : ... 79 B. Complications de la chirurgie par voie externe : ... 82

MATERIELS ET METHODES ... 84 RESULTATS ... 87 I. EPIDEMIOLOGIE : ... 91 A. La fréquence : ... 91 B. L’âge: ... 91 C. Le sexe : ... 91 D. Les ATCD et les pathologies associées : ... 92 II. L’ETUDE CLINIQUE : ... 93 1. Signes ophtalmologiques : ... 95 2. Les signes rhinologiques : ... 96 3. Les signes neurologiques : ... 96 4. L’examen des autres appareils : ... 96

(26)

B. La Tomodensitométrie (TDM) : ... 98 IV. L’ETUDE THERAPEUTIQUE : ... 105

A. Indication : ... 105 B. La technique opératoire : ... 105

DISCUSSION ... 114

I. Epidémiologie ... 115 II. Les manifestations cliniques ... 121 III. La radiologie et l’imagerie ... 128 IV. L’anatomie pathologique ... 135 V. Traitement ... 138 VI. Evolution ... 146

CONCLUSION ... 151 RESUMES ... 154 BIBLIOGRAPHIE ... 161

(27)

AIO : Angle interne de l’œil. ATCD : Antécédent.

AV : Acuité visuelle.

BAV : Baisse de l’acuité visuelle. CNF : Canal nasofrontal.

FO : Fronto-orbitaire.

HE : Hématoxyline et éosine.

ICAM-l : Inter-cellular adhésion molecul 1.

IL-l : Interleukine-l.

IRM : Imagerie par Résonance Magnétique.

MEF : Mucocèle fronto-ethmoïdale.

Nb : Nombre.

PGE2 : Prostaglandine E2.

PLN : Paralatéronasale.

SE : Spin-écho.

TDM : Tomodensitométrie.

TNF : Tumeur nécrosis factor alpha.

67Ga : Gallium 67.

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Une mucocèle est une formation pseudokystique bénigne aseptique développée à partir d’une cavité nasosinusienne. Elle possède un caractère expansif et présente une évolution pseudotumorale secondaire à l’obstruction d’un sinus ou d’une cellule aréique [1].

Les localisations les plus fréquentes sont frontales et fronto-ethmoïdales, les formes sphénoïdales sont plus rares (9,5 à 17 % des mucocèles sinusiennes) [2].

L’incidence des mucocèles toutes localisations confondues est en augmentation, cet accroissement serait lié pour certains au développement de la chirurgie endonasale génératrice de mucocèle secondaire [3, 4, 5, 6].

Les manifestations cliniques des mucocèles sont essentiellement en rapport avec le développement expansif extrasinusien. D’apparition retardée par rapport à la constitution de la mucocèle, il s’agit généralement de manifestations algiques ou ophtalmologiques extrarhinologiques. L’évolution des techniques d’imagerie (TDM et IRM) permet actuellement un diagnostic précis et précoce, pouvant parfois précéder l’apparition de la symptomatologie clinique. La mucocèle fronto-orbitaire est une forme définit par l’extension vers l’orbite, conditionnant le plus souvent une exophtalmie. Sans traitement l’évolution peut être émaillée par des complications infectieuses (pyomucocèle), méningite, méningo-encéphalite…

La présentation en TDM et en IRM des mucocèles est assez typique ; leur diagnostic peut toutefois être plus difficile si celles-ci sont associées à des remaniements postchirurgicaux, ou si elles se présentent, du fait de leur volume, comme une tumeur de la base du crâne. Elles peuvent également être associées à des pathologies sinusiennes telles que tumeurs, mycoses et polypose [1].

Le traitement des mucocèles est toujours chirurgical. Les voies externes, jusqu'au là les plus utilisées, sont de plus en plus remplacées par les voies

(30)

endonasale endoscopiques. En effet le développement de cette chirurgie en parallèle avec les progrès de la technologie, ont permis l'abord, le drainage et la marsupialisation de la plupart des mucocèles sinusiennes.

Le traitement des mucocèles fronto-orbitaires est chirurgical. Autrefois les abords externes très larges ont été utilisés, ceci était dû probablement à l’application des principes d’une chirurgie tumorale pour une lésion bénigne. Le développement de l’imagerie et techniques chirurgicales, sont à l’origine du concept mini-invasif. La chirurgie endoscopique s’est développée de façon spectaculaire permettant de traiter certains formes topographiques des mucocèles fronto-ethmoïdaux, en parallèle la chirurgie a connu une miniaturisation permettant le même objectif avec suites simples.

Ce travail loin de vouloir être exhaustif s’est fixé comme objectif de présenter une expérience locale de management de 12 cas de mucocèles fronto-orbitaires traitées par voie sourcilière plus ou moins étendue vers l’angle interne de l’œil selon l’extension de la mucocèle (voie paralatéronasale à minima).

Ce travail se compose de deux grand chapitre, le premier théorique relatant les donnés anatomo-pathologiques, cliniques, neuroradiologiques et thérapeutiques des mucocèles fronto-orbitaires.

Le second est de rapporter notre expérience en relatant nos résultats.

En fin une discussion permettant de comparer nos résultats aux donnés de la littérature.

(31)

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Un rappel embryologique est nécessaire permettant de comprendre la morphologie complexe des sinus de la face et leur unité de drainage.

Les gouttières olfactives apparaissent à la 5e semaine chez l’embryon. Elles vont se creuser dans le massif facial pour donner la cavité nasale primitive vers la 9e semaine. L’hypothèse la plus probable est que ce soit la muqueuse de cette cavité nasale primitive qui, par une activité «lytique», lyse les structures anatomiques adjacentes afin de « creuser » la cavité nasale puis les sinus paranasaux. C’est cette origine qui explique que l’ensemble des sinus paranasaux se draine dans la cavité nasale à partir de laquelle ils se sont développés. On peut remarquer, qu’il existe plusieurs bourgeons muqueux «lytiques » ayant des trajets différents. Pour une même cavité nasale droite ou gauche il existe donc plusieurs sous-ensembles de cavités sinusiennes qui ont un même bourgeon comme origine et qui se drainent en un même méat au sein de la cavité nasale. Les deux sous-ensembles principaux sont :

- sinus maxillaire, ethmoïde antérieur, sinus frontal. - ethmoïde postérieur, sinus sphénoïdal.

Il existe trois bourgeons principaux :

Le bourgeon inférieur, le plus bas situé va creuser le méat inférieur et la face inférieure du cornet inférieur.

Le bourgeon intermédiaire va, d’une part creuser la face supérieure du cornet inférieur et la face inférieure du cornet moyen (c’est-à-dire le méat moyen), d’autre part se diviser en :

- Un bourgeon ascendant : le recessus ethmoïdo-frontal qui creusera l’ethmoïde antérieur et le sinus frontal.

- Un bourgeon descendant qui creusera le sinus maxillaire. Le cul-de-sac entre ces deux bourgeons de division du bourgeon intermédiaire constitue

(33)

l’infundibulum. Cet exemple du bourgeon intermédiaire permet de comprendre deux notions fondamentales :

- D’une part, l’unité de drainage du sinus maxillaire, de l’ethmoïde antérieur, et du sinus frontal ;

- D’autre part, la signification d’une racine cloisonnante qui représente au sein de l’ethmoïde la limite entre des cellules ayant pour origine un bourgeon différent. Ces bourgeons, avant de creuser l’ethmoïde, ont isolé une structure (racine cloisonnante) au sein de la cavité nasale qui donne son nom à la limite entre les cellules ethmoïdales à l’origine et au drainage différents. La racine cloisonnante du cornet moyen limite les cellules ethmoïdales antérieures creusées par le bourgeon intermédiaire et les cellules ethmoïdales postérieures creusées par le bourgeon supéro-postérieur.

Le bourgeon supéro-postérieur va creuser les cellules ethmoïdales postérieures, le sinus sphénoïdal et le méat supérieur [7].

Le sinus frontal provient du développement d’une cellule ethmoïdale antérieure entre les deux tables de l’os frontal à partir de sillons muqueux frontaux (jusqu’à quatre) présents au niveau du hiatus semi-lunaire [8, 9]. Il se développe initialement comme une poche muqueuse dans ou près du récessus frontal du méat moyen, à partir du quatrième ou cinquième mois fœtal. Cette poche muqueuse peut provenir d’un des sillons frontaux, d’une des cellules les plus antérieures de l’infundibulum ou de la paroi du récessus frontal lui-même. Puis il reste quiescent.

Brunner [10] déﬁnit précisément l’évolution de chaque sillon frontal :

Le premier donnerait naissance à l’agger nasi, le deuxième au sinus frontal proprement dit et les troisième et quatrième sillons seraient responsables du

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développement du reste de l’ethmoïde antérieur et se draineraient dans la partie supérieure du méat moyen au niveau du hiatus semi-lunaire.

La deuxième pneumatisation se réalise entre 6 mois et 2 ans. Elle est d’abord latérale dans le processus orbitaire de l’os frontal puis, à partir de la deuxième année, elle est aussi verticale, atteignant le rebord orbitaire supérieur vers 8 ans et l’écaille frontale vers l’âge de 10 ans. La taille déﬁnitive est atteinte vers l’adolescence, mais le sinus frontal peut n’atteindre sa taille déﬁnitive que vers 40 ans [8].

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I. L’ETAGE ANTERIEUR DE LA BASE DU CRANE :

Formé par trois os : l’éthmoïde, le frontal et le sphénoïde, il est limité : En avant ; par le plan de séparation de la voûte et de la base.

En arrière : par le limbus sphénoïdalis (au milieu) et les petites ailes du sphénoïde (de chaque côté).

Figure 1: Vue superieure de l’étage anterieure de la base du crâne

Il présente :

1. Sur la ligne médiane : d’avant en arrière Le trou borgne (forament caecum)

L’apophyse crista galli, où se fixe la faux du cerveau de chaque côté, les gouttières olfactives, perforées par trous olfactifs de la lame criblée, et donnant ouverture à des orifices ; à droite et à gauche.

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Trou ethmoïdal antérieur (foramen ethmoïdale anterius), dans la partie antérieure de la suture ethmoïdo-frontale.

Trou ethmoïdal postérieur (foramen ethmoïdal postérius), dans la partie postérieure de cette suture

- Le jugum sphénoïdale : en arrière des gouttières olfactives,

- Le limbus sphénoïdalis : crête transversale tendue entre les bords supérieures des deux trous optiques.

2. Latéralement : d’avant en arrière

Les bosses orbitaires, formant la voûte des orbites, et parcourues par de nombreuses éminences mamilaires et impressions digitales ; sur elles, reposent les deux lobes frontaux du cerveau ;

Les sutures fronto-alaires ( à direction transversale ; La face supérieure des petites ailes du sphénoïde.

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Figure 2: schéma d’une coupe sagittale médiane du crâne [12].

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Figure 3: Anatomie du sinus frontal. 1. Sinus frontal ; 2. bec nasofron-tal ; 3. cornet moyen ;

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II. LES SINUS

Les sinus paranasaux sont des diverticules des fosses nasales, auxquelles ils sont rattachés par un orifice étroit. En continuité avec la muqueuse, ils peuvent être atteints par une infection d’origine nasale qui réalise, dans une ou plusieurs cavités, une sinusite.

On distingue :

Le sinus frontal, Le sinus sphénoïdal,

Pairs et peu symétriques, ils ont des dimensions très variables que mettent en évidence chez le vivant les radiographies de face et de profil des os de la face.

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RADIO-ANATOMIE DES SINUS DE LA FACE :

Figure 4: Radio-anatomie tomodensitométrique (TDM) des cavités naso-sinusiennes. Les

reconstructions multiplans obtenues par acquisition hélicoïdale permettent une étude détaillée des cavités aréiques naso-sinusiennes.

A, B, C. Reconstructions frontales par les sinus frontaux (A), les méats moyens (B) et les

méats supérieurs (C).

D. Reconstruction sagittale par le toit ethmoïdofrontal.

E, F. Reconstructions transverses par les méats moyens (E) et les masses latérales

ethmoïdales (F).

G. Reconstruction transverse en fenêtre tissulaire après injection iodée par les orbites et les

loges caverneuses.

1. Sinus maxillaire ; 2. canal lacrymo-nasal ; 3. cellule unciformienne ; 4. sinus frontal ; 5. Cellule méatique ; 6. cornet moyen ; 7. foramen infra-orbitaire ; 8. cornet inférieur ; 9. méat inférieur ; 10. Méat moyen ; 11. racine d’attache du cornet moyen ; 12. cellule bullaire ; 13. fente olfactive ; 14. Toit ethmoïdofrontal ; 15. lame criblée ; 16. canal infundibulaire ; 17. ostium maxillaire ; 18. Processus unciformien ; 19. cellule ethmoïdale postérieure ; 20. cornet supérieur ; 21. méat supérieur ; 22. Ostium sphénoïdal ; 23. sinus sphénoïdal ; 24. racine cloisonnante du cornet moyen ; 25. racine de la bulle ; 26. canal nasofrontal ; 27. racine de l’unciforme ; 28. sinus caverneux ; 29. nerf optique ; 30. Masse latérale ethmoïdale ; 31. globe oculaire ; 32. lobe temporal. [13]

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Figure 5: Radio-anatomie en imagerie par résonance magnétique (IRM) des cavités naso-sinusiennes.

L’IRM ne permet pas une analyse détaillée des structures osseuses ﬁnes, mais expose plus précisément les rapports sinusiens avec les structures orbitaires, les espaces profonds de la face, et les structures méningées et encéphaliques. Les variations de contraste dans l’image, selon les séquences d’acquisition, permettent une étude plus discriminante des tissus et du contenu naso-sinusien.

A, B. Coupes frontales par les méats moyens en pondération T1 (A) et T2 (B). C. Coupe transverse par le sinus maxillaire en pondération T1.

D. Coupe sagittale par le toit ethmoïdofrontal en pondération T1.

1. Cornet inférieur ; 2. ostium maxillaire ; 3. méat moyen ; 4. muscle droit interne ; 5. canal infundibulaire ; 6. toit ethmoïdofrontal ; 7. lobe frontal ; 8. racine d’attache du cornet moyen ; 9. Cellule ethmoïdale ; 10. processus unciforme ; 11. cornet moyen ; 12. sinus maxillaire ; 13. méat inférieur ; 14. oropharynx ; 15. muscle ptérygoïdien ; 16. graisse rétromaxillaire ; 17. graisse jugale ; 18. Muscle masséter ; 19. oriﬁce choanal ; 20. rhinopharynx ; 21. langue ; 22. sinus frontal ; 23. nerf optique ; 24. hypophyse ; 25. sinus sphénoïdal. [13]

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III. LE SINUS FRONTAL :

En forme de pyramide triangulaire, à base inférieure, le sinus frontal est creusé dans l’épaisseur de l’os frontal, à la jonction de l’écaille et de la partie horizontale.

Il communique avec la fosse nasale correspondante par le canal fronto-nasal.

Résultant du développement d’une cellule ethmoïdale antérieure, il n’apparait que vers l’âge de 2 ans, s’enfonce entre les deux tables du frontal, et n’atteint sa taille que vers 18 ans.

Figure 6: Rapports du canal naso-frontal (cnf). F. sinus frontal Ŕ cm et cs. Cornet moyen et supérieur Ŕ S. sphénoïde. [11]

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 Dimension et capacité :

Plus étendu chez l’homme que la femme, le sinus frontal est surtout caractérisé par sa variabilité d’un côté à l’autre, qui entraine l’asymétrie de la cloison intersinusienne ; la radiographie de face du crâne montre la fréquence de ces variations.

Les dimensions moyennes sont les suivantes : Hauteur = 20 à 25 mm

Largeur = 25 à 27 mm Profondeur = 10 à 15mm

Et la capacité est de 4 à 5 cm 3.Mais, à côté de type moyen, on observe deux autres types de sinus :

 Petits sinus : surtout chez la femme, confondus souvent avec celle ethmoïdale ; perdant tout rapport avec la région sourcilière, ils n’occupent que l’angle supéro-interne de l’orbite, en arrière de l’apophyse orbitaire interne du frontal ; à l’extrême, il peut avoir agénésie complète de l’un des sinus.

 Grand sinus : surtout chez l’homme, où la cavité s’étend dans tous les sens :

En haut : jusqu’au-dessus des bosses frontales, Latéralement : jusqu’à l’apophyse orbitaire externe. En arrière : jusqu’au tiers postérieur de l’orbite.

En dedans : jusqu’à l’épine nasale du frontal, et même jusqu’à la racine du nez.

Ces divers prolongements rendent plus facile l’accès au sinus frontal, mais augmente les risques de propagation à distance d’une sinusite.

 La cavité sinusale est fort irrégulière, surtout lorsque le sinus est de grande taille, car des cloisons osseuses incomplètes divisent la cavité en une

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série de logettes, fréquente dans la partie haute et dans la partie postéro-inférieure.

Mince à l’état normal et peu adhérente au squelette, la muqueuse qui la recouvre est formée par un épithélium pavimenteux cilié, elle contient des glandes à mucus, surtout groupées à la base du sinus, et point de départ de kystes.

Figure 7 : Tractus de drainage du sinus frontal.[52]

 Le canal fronto-nasal met en communication le sinus avec la fosse nasale correspondante.

Oblique en bas, en dedans, et en arrière, il est creusé dans l’épaisseur de la masse latérale de l’ethmoïde.

Ses dimensions moyennes (longueur = 15 à 18 mm, diamètre = 2 à3 mm) varient suivant le développement des cellules ethmoïdales antérieures, au milieu duquel il descend, lorsque ces cellules sont atrophiées, il peut être réduit à un court canal de 3mm, qui s’ouvre dans le méat moyen. L’orifice supérieur en

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forme d’entonnoir, est situé à un centimètre de la ligne médiane, qui s’ouvre dans le méat moyen.

L’orifice inférieur, ou ostium méatique, s’ouvre au sommet du méat moyen, le plus souvent dans la gouttière uncibullaire (ou hiatus ethmoïdal).placée au milieu des orifices ethmoïdales, il est très difficile à repérer, ce qui rend aléatoire son cathétérisme.

IV. L’ORBITE OSSEUSE :

Les orbites sont deux cavités osseuses, large et profondes, placées symétriquement de chaque côté de la racine du nez, entre l’étage antérieur de la base du crâne, et le massif facial supérieur ; elles contiennent les globes oculaires et leurs annexes.

Chaque orbite peut être comparée à nue pyramide quadrangulaire, aux faces concaves et aux angles arrondis. Son axe n’est pas sagittal, mais oblique en arrière et en dedans, en direction du dos de la selle turcique (l’angle déterminé par les axes des orbites est de 42°). Ses dimensions moyennes sont les suivantes :

Profondeur = 45 à 50 mm,

Hauteur (à la partie antérieur) = 35 mm, Largeur (à la partie antérieur) = 40 mm,

Le globe oculaire, très à l’aise dans la cavité, n’en occupe que la portion antérieure, élargie, alors que les muscles, les vaisseaux et les nerfs sont situés dans la loge postérieure, qui se rétrécit progressivement d’avant en arrière. On décrit à l’orbite osseuse quatre parois (supérieur, inférieur, externe, interne) quatre angles, une base (antérieure), et un sommet (postérieur).

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Figure 8: vue frontale et légèrement latérale de l’orbite droite. [12]

 Parois :

Parois supérieure ou voûte (crânienne) : Oblique en arrière et en bas, elle est formée :

- Dans ses ¾ antérieur : par la paroi horizontale du frontal, - Dans son ¼ postérieur : par la petite aile du sphénoïde.